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Cellulite

Di

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Risorse sull’argomento

La cellulite è un'infezione batterica acuta della cute e del tessuto sottocutaneo causata nella maggior parte dei casi da streptococchi o stafilococchi. I sintomi e i segni sono dolore, calore, eritema in rapida diffusione e edema. Può verificarsi febbre e i linfonodi regionali possono gonfiarsi nelle infezioni più gravi. La diagnosi si basa sul quadro clinico; le colture possono aiutare, ma il trattamento, con antibiotici, non deve essere ritardato in attesa di tali risultati. Se il trattamento è tempestivo la prognosi è eccellente.

Eziologia

Le cause più frequenti di cellulite sono

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

Nella maggior parte dei casi la cellulite è causata da streptococchi beta-emolitici di gruppo A (p. es., Streptococcus pyogenes) e Staphylococcus aureus. La barriera cutanea è generalmente compromessa. Gli streptococchi causano un'infezione generalizzata che si diffonde rapidamente poiché gli enzimi prodotti dai microrganismi (streptochinasi, DNasi, ialuronidasi) distruggono i componenti cellulari che altrimenti conterrebbero e localizzerebbero l'infiammazione. La cellulite stafilococcica è tipicamente più localizzata e solitamente si verifica in ferite aperte o in ascessi cutanei.

Manifestazioni della cellulite streptococcica

Lo S. aureus resistente alla meticillina (MRSA-USA300) è diventato il ceppo predominante della comunità negli Stati Uniti (S. aureus meticillino-resistente non nosocomiale [CA-MRSA]; 1). Se si sospetta S. aureus, l'infezione da stafilococco aureus meticillino-resistente deve essere considerata l'eziologia più probabile. I pazienti che sono esposti al S. aureus resistente alla meticillina in un ospedale o in una struttura di cura possono avere un ceppo S. aureus resistente alla meticillina che ha un diverso modello di resistenza rispetto a quello di S. aureus resistente alla meticillina (MRSA)-USA300.

Cause meno comuni di cellulite sono streptococchi del gruppo B (p. es., S. agalactiae) nei pazienti anziani col diabete; bacilli Gram-negativi (p. es., Haemophilus influenzae) nei bambini; e lo Pseudomonas aeruginosa nei pazienti con diabete o neutropenia, in quelli che utilizzano vasche o acque termali calde e nei pazienti ospedalizzati. I morsi degli animali possono dare origine a cellulite; la Pasteurella multocida è reperibile in ferite da morsi di gatto, e il Capnocytophaga spp è responsabile di infezioni causate da morsi di cane. Le lesioni da immersione in acqua fredda possono determinare una cellulite causata da Aeromonas hydrophila; le lesioni da immersione in acqua salata calda possono determinare una cellulite causata da Vibrio vulnificus.

I pazienti immunocompromessi possono essere infettati da microrganismi opportunisti, inclusi i batteri Gram-negativi (come Proteus, Serratia, Enterobacter o Citrobacter), i batteri anaerobi e Helicobacter e Fusarium spp. Raramente i micobatteri possono causare cellulite.

I fattori di rischio comprendono anomalie cutanee (p. es., traumi, ulcerazioni, infezioni fungine, altra compromissione della barriera cutanea dovuta a una patologia cutanea preesistente), frequenti nei pazienti con insufficienza venosa cronica o linfedema. Le cicatrici da rimozione della vena safena eseguita per interventi di chirurgia cardiaca o vascolare costituiscono una sede consueta di cellulite recidivante, soprattutto in presenza di una tinea pedis. Spesso non è possibile individuare una condizione predisponente o la sede di ingresso.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18.

Sintomatologia

La sede più frequente dell'infezione è negli arti inferiori. Le celluliti sono tipicamente unilaterali; la dermatite da stasi si presenta in maniera simile alla cellulite, ma solitamente è bilaterale.

I segni principali sono l'eritema locale e la dolorabilità e, nelle infezioni più gravi, spesso la linfangite e la linfoadenopatia regionale. La cute è calda, rossa ed ematosa, spesso con una superficie di aspetto simile all'arancia. I bordi sono di solito poco delimitati, eccetto nell'erisipela (un tipo di cellulite con margini nettamente demarcati). Le petecchie sono frequenti; è rara la presenza di ampie aree di ecchimosi. Possono svilupparsi e rompersi vescicole e bolle, occasionalmente con necrosi della porzione di cute interessata. La cellulite può simulare una trombosi venosa profonda ma può essere differenziata per uno o più aspetti ( Diagnosi differenziale fra cellulite e trombosi venosa profonda).

La maggior parte delle celluliti non è purulenta. Tuttavia, la cellulite a volte è accompagnata da una o più pustole, foruncoli o ascessi con o senza drenaggio purulento o essudato, e si definisce come purulenta.

La febbre, i brividi, la tachicardia, la cefalea, l'ipotensione e il delirium (di solito indicano un'infezione grave) possono precedere i reperti cutanei di diverse ore, ma molti pazienti non presentano alcun segno clinico di malattia. È frequente la leucocitosi. La cellulite con rapida diffusione dell'infezione, rapido aumento del dolore, ipotensione, delirium, o desquamazione cutanea, in particolare se presenti bolle e febbre, suggerisce che l'infezione è diventata pericolosa per la vita.

Tabella
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Diagnosi differenziale fra cellulite e trombosi venosa profonda

Caratteristica

Cellulite

Trombosi venosa profonda

Temperatura cutanea

Calda

Normale o fredda

Colorito cutaneo

Rosso

Normale o cianotico

Superficie cutanea

Buccia d'arancia

Liscia

Linfangite e linfoadenopatia regionale

Frequenti

Assente

Diagnosi

  • Esame

  • Talvolta emocolture

  • Talvolta colture dei tessuti

La diagnosi di cellulite si fonda sull'esame obiettivo. La dermatite da contatto e la dermatite da stasi sono spesso diagnosticate erroneamente come cellulite, causando così un sovratrattamento. La dermatite da contatto spesso può essere differenziata dalla presenza di prurito, dalla presenza di lesioni limitate al sito di contatto, dall'assenza di segni sistemici e, talvolta, dalla sede unilaterale. La dermatite da stasi può a volte essere differenziata dalle caratteristiche della dermatite stessa (p. es., desquamazione, reperti eczematosi, lichenificazione), dall'evidenza di stasi venosa e dalla localizzazione bilaterale. Altri disturbi da considerare includono il linfoma cutaneo a cellule T, la dermatite nummulare, e l'infezione da tinea.

Le colture della cute e delle ferite (quando sono presenti le ferite) non sono generalmente indicate nella cellulite in quanto raramente identificano il microrganismo infettante. Le emocolture sono utili nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti che presentano segni di infezione sistemica (p. es., febbre e leucocitosi) per identificare o escludere una batteriemia. Può essere necessaria la coltura del tessuto colpito nei pazienti immunocompromessi se essi non rispondono alla terapia empirica o se le emocolture non riescono a identificare un microrganismo, così come per i pazienti con cellulite localizzata nella sede di specifiche lesioni (p. es., ferite da morsi di animali, lesioni penetranti). L'ascesso deve essere escluso in base ai reperti clinici, anche se alcuni studi indicano che l'ecografia al letto del paziente può essere utile (1).

Riferimento di diagnosi

  • 1. Berger T, Garrido F, Green J, et al: Bedside ultrasound performed by novices for the detection of abscess in ED patients with soft tissue infections. Am J Emerg Med 30(8):1569–1573, 2012. doi: 10.1016/j.ajem.2011.08.002.

Prognosi

Nella maggior parte dei casi la cellulite si risolve rapidamente con una terapia antibiotica. Occasionalmente si formano ascessi locali che richiedono l'incisione e il drenaggio. Le complicanze gravi, ma rare, comprendono l'infezione sottocutanea necrotizzante grave e la batteriemia con foci metastatiche di infezione.

Sono frequenti le recidive nella stessa area, che a volte causano un danno grave ai vasi linfatici, un'ostruzione linfatica cronica e linfedema.

Trattamento

  • Antibiotici

Gli antibiotici sono il trattamento di scelta, e la selezione si basa sulla presenza o assenza di purulenza e di altri fattori di rischio per infezioni gravi e/o resistenti. I trattamenti, di solito, non vengono somministrati per un intervallo prestabilito, ma vengono continuati fino a quando non vi è una risposta clinica soddisfacente, ma in genere per non meno di 1 settimana.

L'immobilizzazione e il sollevamento della zona interessata aiutano a ridurre l'edema; medicazioni fredde, umide riducono il malessere locale.

Cellulite non purulenta e non complicata

Per la maggior parte dei pazienti con cellulite non purulenta, l'uso della terapia empirica è efficace contro entrambi gli streptococchi di gruppo A e contro lo S. aureus. È in genere adeguata una terapia orale con dicloxacillina 250 mg o cefalexina 500 mg 4 volte/die per le infezioni lievi. La levofloxacina 500 mg per via orale 1 volta/die o moxifloxacina 400 mg per via orale 1 volta/die funziona bene per i pazienti che hanno scarse probabilità di aderire a più programmi di dosaggio giornaliero; tuttavia, i batteri resistenti ai fluorochinoloni stanno diventando più prevalenti. Nei pazienti allergici alla penicillina, possono essere usate in alternativa clindamicina per via orale 300-450 mg 3 volte/die o macrolidi (claritromicina 250-500 mg 2 volte/die o azitromicina 500 mg per via orale il 1o giorno, poi 250 mg 1 volta/die).

La cellulite lieve causata da punture di mammiferi può essere trattata in ambulatorio con amoxicillina/clavulanato 875 mg per via orale ogni 12 h. Se allergico alla penicillina, utilizzare clindamicina 300-450 mg 3 volte/die più un fluorochinolone per via orale (p. es., ciprofloxacina 500 mg ogni 12 h) o trimetoprim/sulfametossazolo 1 compressa a doppio dosaggio (160 mg trimetoprim/800 mg sulfametossazolo) per via orale 2 volte/die.

La cellulite che si sviluppa dopo l'esposizione ad acqua salmastra o salata deve essere trattata con doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die più ceftazidime 1 g EV ogni 8 h o un fluorochinolone (orale o parenterale a seconda delle circostanze cliniche). La cellulite causata da esposizione ad acqua fresca deve essere trattata con ceftazidima, cefepime 2 g EV ogni 12 h, o un fluorochinolone. È plausibile che i microrganismi infettanti tendano a essere simili sia in acqua salmastra che dolce (p. es., Vibrio spp, Aeromonas spp, Shewanella spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

La tinea pedis non curata può predisporre i pazienti alla cellulite batterica ricorrente degli arti inferiori; il trattamento dell'infezione fungina elimina il focolaio di batteri che possono risiedere nel tessuto infiammato e macerato. Se questa terapia non è efficace o non è indicata, la cellulite recidivante può a volte essere prevenuta con la penicillina benzatina alla dose di 1,2 milioni di unità IM una volta al mese o con la penicillina V o l'eritromicina alla dose di 250 mg per via orale 4 volte/die per 1 settimana/mese. Se questi regimi si rivelano infruttuosi, possono essere necessarie colture di tessuti.

S. aureus meticillino resistente e cellulite purulenta o complicata

La cellulite purulenta, considerata ad alto rischio, deve comprendere la copertura per lo S. aureus resistente alla meticillina. La copertura per lo S. aureus resistente alla meticillina deve essere iniziata anche nei pazienti con:

  • Trauma penetrante

  • Ferite chirurgiche

  • Nota colonizzazione nasale da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina

  • Sintomi ad alto rischio per infezioni gravi

I sintomi ad alto rischio per infezioni gravi (p. es., più profonde, invasive, sistemiche) comprendono:

  • Dolore sproporzionato rispetto al riscontro obiettivo

  • Emorragia cutanea

  • Bolle

  • Desquamazione della pelle

  • Anestesia della pelle

  • Rapida progressione

  • Gas nei tessuti

  • Sintomi di tossicità sistemica (febbre o ipotermia, tachicardia, ipotensione, delirium)

Per il sospetto di S. aureus meticillino resistente senza sintomi ad alto rischio, il trattamento ambulatoriale empirico è ragionevole, utilizzando trimetoprim/sulfametossazolo a doppio dosaggio (160 mg trimetoprim/800 mg sulfametossazolo) per via orale 2 volte/die, clindamicina 300-450 mg per via orale 3 volte/die, o doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die.

Per le infezioni più gravi, o in coloro che hanno fallito la terapia orale, i pazienti vanno ricoverati in ospedale e trattati con oxacillina o nafcillina 1 g EV 6 ogni h, o una cefalosporina (p. es., cefazolina 1 g EV ogni 8 h). Per i pazienti allergici alla penicillina o con sospetta o confermata infezione da S. aureus resistente alla meticillina, i farmaci comprendono

  • La vancomicina 15 mg/kg EV ogni 12 h è il farmaco di scelta ( Resistenza agli antibiotici).

  • Linezolid 600 mg EV ogni 12 h per 10-14 giorni, di solito per S. aureus altamente resistente alla meticillina

  • Daptomicina da 4 a 6 mg/kg EV 1 volta/die

  • Teicoplanina 6 mg/kg EV ogni 12 h per 2 dosi, seguita da 3 o 6 mg/kg EV o IM 1 volta/die (meccanismo d'azione simile a quello della vancomicina; comunemente usata al di fuori degli Stati Uniti per trattare l'S. aureus resistente alla meticillina)

Altri quattro farmaci sono recentemente diventati disponibili per le infezioni batteriche acute della pelle e della struttura della pelle da S. aureus (compreso l'S. aureus resistente alla meticillina). Questi farmaci devono essere utilizzati solo per la cellulite complessa o che non risponde ad altri regimi antibiotici:

  • Oritavancina 1200 mg EV 1 volta, somministrata in 3 h

  • Dalbavancina 1500 mg EV 1 volta, o 1000 mg EV 1 volta, poi 500 mg EV 1 settimana dopo la prima dose infusi per 30 minuti

  • Tedizolide 200 mg per via orale o EV 1 volta/die per 6 giorni

  • Delafloxacina 300 mg EV ogni 12 h o 450 mg per via orale ogni 12 h per 5-14 giorni

La cellulite nei pazienti neutropenici richiede una terapia antibiotica empirica anti-pseudomonas (p. es., tobramicina 1,5 mg/kg EV ogni 8 h e piperacillina 3 g EV ogni 4 h) finché non sono disponibili i risultati dell'emocoltura.

Punti chiave

  • Gli agenti patogeni più comuni che causano la cellulite diffusa sono S. pyogenes e S. aureus.

  • Lo S. aureus resistente alla meticillina deve essere considerato in presenza di alcuni fattori di rischio (p. es., cellulite purulenta, trauma penetrante, infezione della ferita, colonizzazione nasale), in particolare in caso di epidemia o di elevata prevalenza locale.

  • Per differenziare la cellulite della gamba da una trombosi venosa profonda è necessario verificare la presenza di calore al termotatto, eritema, texture a buccia d'arancia, e linfoadenopatia.

  • Non è utile eseguire un tampone cutaneo o della ferita; tuttavia, in caso di infezione grave o complicata, può essere eseguita un'emocoltura o una biopsia cutanea.

  • La terapia con antibiotici va diretta contro i patogeni più probabili in specifiche condizioni cliniche.

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