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Cellulite

Di

Wingfield E. Rehmus

, MD, MPH, University of British Columbia

Ultima modifica dei contenuti feb 2021
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La cellulite è un'infezione batterica acuta della cute e del tessuto sottocutaneo causata nella maggior parte dei casi da streptococchi o stafilococchi. I sintomi e i segni sono dolore, calore, eritema in rapida diffusione e edema. Può verificarsi febbre e i linfonodi regionali possono gonfiarsi nelle infezioni più gravi. La diagnosi si basa sul quadro clinico; le colture possono aiutare, ma il trattamento, con antibiotici, non deve essere ritardato in attesa di tali risultati. Se il trattamento è tempestivo la prognosi è eccellente.

Eziologia della cellulite

Le cause più frequenti di cellulite sono

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

Nella maggior parte dei casi la cellulite è causata da streptococchi beta-emolitici di gruppo A (p. es., Streptococcus pyogenes) e Staphylococcus aureus. La barriera cutanea è generalmente compromessa. Gli streptococchi causano un'infezione generalizzata che si diffonde rapidamente poiché gli enzimi prodotti dai microrganismi (streptochinasi, DNasi, ialuronidasi) distruggono i componenti cellulari che altrimenti conterrebbero e localizzerebbero l'infiammazione. La cellulite stafilococcica è tipicamente più localizzata e solitamente si verifica in ferite aperte o in ascessi cutanei Ascesso cutaneo L'ascesso cutaneo rappresenta una raccolta localizzata di pus nella cute e può presentarsi su qualsiasi superficie cutanea. La sintomatologia è costituita dal dolore e da un rigonfiamento dolente... maggiori informazioni .

Manifestazioni della cellulite streptococcica

Lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA-USA300) è diventato il ceppo predominante di S. aureus meticillino-resistente negli Stati Uniti (S. aureus meticillino-resistente non nosocomiale [CA-MRSA]; 1 Riferimenti relativi all'eziologia La cellulite è un'infezione batterica acuta della cute e del tessuto sottocutaneo causata nella maggior parte dei casi da streptococchi o stafilococchi. I sintomi e i segni sono dolore, calore... maggiori informazioni Riferimenti relativi all'eziologia ). Se si sospetta S. aureus, l'infezione da stafilococco aureus meticillino-resistente deve essere considerata l'eziologia più probabile. I pazienti che sono esposti allo S. aureus meticillino-resistente in un ospedale o in una struttura di cura possono avere un ceppo S. aureus meticillino-resistente che ha un diverso modello di resistenza rispetto a quello dell'S. aureus meticillino-resistente (MRSA)-USA300.

Cause meno comuni di cellulite sono streptococchi del gruppo B (p. es., S. agalactiae) nei pazienti anziani col diabete; bacilli Gram-negativi (p. es., Haemophilus influenzae) nei bambini; e lo Pseudomonas aeruginosa nei pazienti con diabete o neutropenia, in quelli che utilizzano vasche o acque termali calde e nei pazienti ospedalizzati. I morsi degli animali Morsi umani e di mammiferi I morsi umani e di altri mammiferi (principalmente cani e gatti, ma anche scoiattoli, gerbilli, conigli, porcellini d'India e scimmie) non sono rari e occasionalmente causano significative morbilità... maggiori informazioni possono dare origine a cellulite e sono spesso polimicrobici; la Pasteurella multocida è spesso reperibile in ferite da morsi di gatto, e le spp Pasteurella o Capnocytophaga sono generalmente responsabili di infezioni causate da morsi di cane. Le lesioni da immersione in acqua fredda possono determinare una cellulite causata da Aeromonas hydrophila; le lesioni da immersione in acqua salata calda possono determinare una cellulite causata da Vibrio vulnificus Infezioni da Vibrio non colerici I vibrioni non colerici comprendono i batteri Gram-negativi Vibrio parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae, e V. vulnificus; possono causare diarrea, infezione della ferita... maggiori informazioni .

I pazienti immunocompromessi possono essere infettati da microrganismi opportunisti, inclusi i batteri Gram-negativi (come Proteus Infezioni da proteeae Le Proteeae sono una componente della normale flora fecale e spesso causano infezioni nei pazienti in cui la flora normale è stata modificata da terapie antibiotiche. Le Proteeae costituiscono... maggiori informazioni , Serratia Infezioni da Klebsiella, Enterobacter, e Serratia I batteri Gram-negativi Klebsiella, Enterobacter e Serratia sono strettamente correlati alla normale flora intestinale e raramente causano malattia in ospiti normali. La diagnosi si basa sulla... maggiori informazioni , Enterobacter Infezioni da Klebsiella, Enterobacter, e Serratia I batteri Gram-negativi Klebsiella, Enterobacter e Serratia sono strettamente correlati alla normale flora intestinale e raramente causano malattia in ospiti normali. La diagnosi si basa sulla... maggiori informazioni o Citrobacter), i batteri anaerobi Panoramica sui batteri anaerobi I batteri possono essere classificati a seconda del loro bisogno e della loro tolleranza per l'ossigeno: Facoltativi: crescono in condizioni aerobiche o anaerobiche in presenza o assenza di... maggiori informazioni e Helicobacter Infezione da Helicobacter pylori L'Helicobacter pylori è un comune patogeno gastrico che provoca gastrite, malattia ulcerosa gastroduodenale, adenocarcinoma gastrico e linfoma gastrico a basso grado. L'infezione può essere... maggiori informazioni e Fusarium Vari funghi opportunistici Molti lieviti e muffe possono causare infezioni opportunistiche, anche potenzialmente letali in pazienti immunocompromessi. Queste infezioni solo raramente interessano persone immunocompetenti... maggiori informazioni spp. Raramente i micobatteri Infezioni micobatteriche non terrificanti I micobatteri diversi dal bacillo tubercolare possono talvolta infettare l'uomo. Questi microrganismi (chiamati micobatteri non tubercolari) sono comunemente presenti nel suolo e nell'acqua... maggiori informazioni possono causare cellulite.

I fattori di rischio comprendono anomalie cutanee (p. es., traumi, ulcerazioni, infezioni fungine, altra compromissione della barriera cutanea dovuta a una patologia cutanea preesistente), frequenti nei pazienti con insufficienza venosa cronica o linfedema. Le cicatrici da rimozione della vena safena eseguita per interventi di chirurgia cardiaca o vascolare costituiscono una sede consueta di cellulite recidivante, soprattutto in presenza di una tinea pedis. Spesso non è possibile individuare una condizione predisponente o la sede di ingresso.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18

Sintomatologia della cellulite

La sede più comune dell'infezione è negli arti inferiori. Le celluliti sono tipicamente unilaterali; la dermatite da stasi Dermatite da stasi La dermatite da stasi è un'infiammazione, generalmente della pelle degli arti inferiori, dovuta a edema cronico. I sintomi comprendono prurito, desquamazione, e iperpigmentazione. L'ulcerazione... maggiori informazioni Dermatite da stasi si presenta in maniera simile alla cellulite, ma solitamente è bilaterale.

I segni principali sono l'eritema locale e la dolorabilità e, nelle infezioni più gravi, spesso la linfangite e la linfoadenopatia regionale. La cute è calda, rossa ed ematosa, spesso con una superficie di aspetto simile all'arancia. I bordi sono di solito poco delimitati, eccetto nell'erisipela Erisipela L'erisipela è un tipo di cellulite superficiale con interessamento linfatico del derma. La diagnosi è clinica. Il trattamento consiste nella somministrazione di antibiotici orali o EV. (Vedi... maggiori informazioni Erisipela (un tipo di cellulite con margini nettamente demarcati). Le petecchie sono frequenti; è rara la presenza di ampie aree di ecchimosi. Possono svilupparsi e rompersi vescicole e bolle, occasionalmente con necrosi della porzione di cute interessata. La cellulite può simulare una trombosi venosa profonda ma può essere differenziata per uno o più aspetti ( Diagnosi differenziale fra cellulite e trombosi venosa profonda Diagnosi differenziale fra cellulite e trombosi venosa profonda La cellulite è un'infezione batterica acuta della cute e del tessuto sottocutaneo causata nella maggior parte dei casi da streptococchi o stafilococchi. I sintomi e i segni sono dolore, calore... maggiori informazioni  Diagnosi differenziale fra cellulite e trombosi venosa profonda ).

Tabella

Diagnosi differenziale fra cellulite e trombosi venosa profonda

Caratteristica

Cellulite

Trombosi venosa profonda

Temperatura cutanea

Calda

Normale o fredda

Colorito cutaneo

Rosso

Normale o cianotico

Superficie cutanea

Buccia d'arancia

Liscia

Linfangite e linfoadenopatia regionale

Frequenti

Assente

La febbre, i brividi, la tachicardia, la cefalea, l'ipotensione e il delirium (di solito indicano un'infezione grave) possono precedere i reperti cutanei di diverse ore, ma molti pazienti non presentano alcun segno clinico di malattia. È frequente la leucocitosi. La cellulite con rapida diffusione dell'infezione, rapido aumento del dolore, ipotensione, delirium, o desquamazione cutanea, in particolare se presenti bolle e febbre, suggerisce che l'infezione è diventata pericolosa per la vita.

Diagnosi della cellulite

  • Esame

  • Talvolta emocolture

  • Talvolta colture dei tessuti

La diagnosi di cellulite si fonda sull'esame obiettivo. La dermatite da contatto Dermatite da contatto La dermatite da contatto è un'infiammazione della pelle causata dal contatto diretto con sostanze irritanti (dermatite da contatto irritante) o allergeni (dermatite allergica da contatto). I... maggiori informazioni Dermatite da contatto e la dermatite da stasi Dermatite da stasi La dermatite da stasi è un'infiammazione, generalmente della pelle degli arti inferiori, dovuta a edema cronico. I sintomi comprendono prurito, desquamazione, e iperpigmentazione. L'ulcerazione... maggiori informazioni Dermatite da stasi sono spesso diagnosticate erroneamente come cellulite, causando così un sovratrattamento. La dermatite da contatto spesso può essere differenziata dalla presenza di prurito, dalla presenza di lesioni limitate al sito di contatto, dall'assenza di segni sistemici e, talvolta, dalla sede unilaterale. La dermatite da stasi può a volte essere differenziata dalle caratteristiche della dermatite stessa (p. es., desquamazione, reperti eczematosi, lichenificazione), dall'evidenza di stasi venosa e dalla localizzazione bilaterale. Altri disturbi da considerare includono il linfoma cutaneo a cellule T, la dermatite nummulare Dermatite nummulare La dermatite nummulare è un'infiammazione cutanea caratterizzata da lesioni eczematose discoidi o a forma di moneta. La diagnosi è clinica. Il trattamento può comprendere corticosteroidi topici... maggiori informazioni Dermatite nummulare , e l'infezione da tinea Tinea corporis (tigna del corpo) La tinea corporis è un'infezione dermatofitica di viso, tronco e arti. La diagnosi si basa sull'aspetto clinico e sull'esame delle scarificazioni cutanee in un preparato a fresco con idrossido... maggiori informazioni Tinea corporis (tigna del corpo) .

Le colture della cute e delle ferite (quando sono presenti le ferite) non sono generalmente indicate nella cellulite in quanto raramente identificano il microrganismo infettante. Le emocolture sono utili nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti che presentano segni di infezione sistemica (p. es., febbre e leucocitosi) per identificare o escludere una batteriemia Batteriemia La batteriemia è la presenza di batteri nel flusso sanguigno. Può verificarsi spontaneamente durante le infezioni tissutali o per la permanenza di cateteri urinari o EV, dopo interventi odontoiatrici... maggiori informazioni . Può essere necessaria la coltura del tessuto colpito nei pazienti immunocompromessi se essi non rispondono alla terapia empirica o se le emocolture non riescono a identificare un microrganismo, così come per i pazienti con cellulite localizzata nella sede di specifiche lesioni (p. es., ferite da morsi di animali, lesioni penetranti). L'ascesso Ascesso cutaneo L'ascesso cutaneo rappresenta una raccolta localizzata di pus nella cute e può presentarsi su qualsiasi superficie cutanea. La sintomatologia è costituita dal dolore e da un rigonfiamento dolente... maggiori informazioni deve essere escluso in base ai reperti clinici, anche se l'ecografia al letto del paziente può essere utile.

Prognosi della cellulite

Sono frequenti le recidive nella stessa area, che a volte causano un danno grave ai vasi linfatici, un'ostruzione linfatica cronica e linfedema.

Trattamento della cellulite

  • Antibiotici

Gli antibiotici sono il trattamento di scelta, e la selezione si basa sulla presenza o assenza di purulenza e di altri fattori di rischio per infezioni gravi e/o resistenti (1 Riferimento relativo al trattamento La cellulite è un'infezione batterica acuta della cute e del tessuto sottocutaneo causata nella maggior parte dei casi da streptococchi o stafilococchi. I sintomi e i segni sono dolore, calore... maggiori informazioni Riferimento relativo al trattamento ). I trattamenti, di solito, non vengono somministrati per un intervallo prestabilito, ma vengono continuati fino a quando non vi è una risposta clinica soddisfacente, ma in genere per non meno di 1 settimana.

L'immobilizzazione e il sollevamento della zona interessata aiutano a ridurre l'edema; medicazioni fredde, umide riducono il malessere locale.

Cellulite non purulenta e non complicata

Per la maggior parte dei pazienti con cellulite non purulenta, l'uso della terapia empirica è efficace contro entrambi gli streptococchi di gruppo A e contro lo S. aureus. È in genere adeguata una terapia orale con dicloxacillina 250 mg o cefalexina 500 mg 4 volte/die per le infezioni lievi. La levofloxacina 500 mg per via orale 1 volta/die o moxifloxacina 400 mg per via orale 1 volta/die funziona bene per i pazienti che hanno scarse probabilità di aderire a più programmi di dosaggio giornaliero; tuttavia, i batteri resistenti ai fluorochinoloni stanno diventando più prevalenti. Nei pazienti allergici alla penicillina, possono essere usate in alternativa clindamicina per via orale 300-450 mg 3 volte/die o macrolidi (claritromicina 250-500 mg 2 volte/die o azitromicina 500 mg per via orale il 1o giorno, poi 250 mg 1 volta/die).

La cellulite lieve causata da punture di mammiferi può essere trattata in ambulatorio con amoxicillina/clavulanato 875 mg per via orale ogni 12 h. Se allergico alla penicillina, utilizzare clindamicina 300-450 mg 3 volte/die più un fluorochinolone per via orale (p. es., ciprofloxacina 500 mg ogni 12 h) o trimetoprim/sulfametossazolo 1 compressa a doppio dosaggio (160 mg trimetoprim/800 mg sulfametossazolo) per via orale 2 volte/die.

La cellulite che si sviluppa dopo l'esposizione ad acqua salmastra o salata deve essere trattata con doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die più ceftazidime 1 g EV ogni 8 h o un fluorochinolone (orale o parenterale a seconda delle circostanze cliniche). La cellulite causata da esposizione ad acqua fresca deve essere trattata con ceftazidima, cefepime 2 g EV ogni 12 h, o un fluorochinolone. È plausibile che i microrganismi infettanti tendano a essere simili sia in acqua salmastra che dolce (p. es., Vibrio spp, Aeromonas spp, Shewanella spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

La cellulite ricorrente può verificarsi in pazienti con fattori di rischio come la tinea pedis, l'obesità, l'insufficienza venosa, l'edema e la dermatite atopica. Questi disturbi devono essere identificati e trattati per ridurre la probabilità di cellulite ricorrente. Gli antibiotici profilattici come la penicillina benzatina 1,2 milioni di unità IM mensili o la penicillina V o l'eritromicina 250 mg per via orale 4 volte al giorno per 1 settimana/mese possono essere considerati per i pazienti che hanno 3-4 episodi di cellulite all'anno nonostante il trattamento delle predisposizioni. Se questi regimi si rivelano infruttuosi, possono essere necessarie colture di tessuti.

S. aureus meticillino resistente e cellulite purulenta o complicata

La cellulite purulenta, considerata ad alto rischio, deve comprendere la copertura per lo S. aureus meticillino-resistente. La copertura per lo S. aureus meticillino-resistente deve essere iniziata anche nei pazienti con:

  • Trauma penetrante

  • Ferite chirurgiche

  • Recente ospedalizzazione o esposizione a casa di cura

  • uso di farmaci EV

  • Vicinanza di infezione a un dispositivo medico impiantato come una protesi articolare

  • Infezioni pregresse del S. aureus meticillino-resistente

  • Nota colonizzazione nasale da Staphylococcus aureus meticillino-resistente

  • Sintomi ad alto rischio per infezioni gravi

I sintomi ad alto rischio per infezioni gravi (p. es., più profonde, invasive, sistemiche) comprendono:

  • Dolore sproporzionato rispetto al riscontro obiettivo

  • Emorragia cutanea

  • Bolle

  • Desquamazione della pelle

  • Anestesia della pelle

  • Rapida progressione

  • Gas nei tessuti

  • Sintomi di tossicità sistemica (febbre o ipotermia, tachicardia, ipotensione, delirium)

Per il sospetto di S. aureus meticillino resistente senza sintomi ad alto rischio, il trattamento ambulatoriale empirico è ragionevole, utilizzando trimetoprim/sulfametossazolo a doppio dosaggio (160 mg trimetoprim/800 mg sulfametossazolo) per via orale 2 volte/die, clindamicina 300-450 mg per via orale 3 volte/die (tuttavia, la resistenza alla clindamicina sta diventando più prevalente), doxicilina 100 mg per via orale 2 volte/die, o linezolid 600 mg per via orale 2 volte/die.

I pazienti che hanno infezioni più gravi, con sintomi ad alto rischio con sospetto o confermato S. aureus meticillino-resistente o che hanno fallito la terapia orale, sono ricoverati e ricevono quanto segue:

Altri quattro farmaci sono ora disponibili per le infezioni batteriche acute della pelle e della struttura della pelle da S. aureus (compreso lo S. aureus meticillino-resistente). Questi farmaci devono essere utilizzati solo per la cellulite complessa o che non risponde ad altri regimi antibiotici:

  • Oritavancina 1200 mg EV 1 volta, somministrata in 3 h

  • Dalbavancina 1500 mg EV 1 volta, o 1000 mg EV 1 volta, poi 500 mg EV 1 settimana dopo la prima dose infusi per 30 minuti

  • Tedizolid 200 mg per via orale o EV 1 volta/die per 6 giorni

  • Delafloxacina 300 mg EV ogni 12 h o 450 mg per via orale ogni 12 h per 5-14 giorni

La cellulite in un paziente con neutropenia richiede una terapia empirica con vancomicina in aggiunta agli antibiotici anti-pseudomonas (p. es., tobramicina 1,5 mg/kg EV ogni 8 h e piperacillina 3 g EV ogni 4 h) finché non sono disponibili i risultati dell'emocoltura. La coltura tissutale deve essere presa fortemente in considerazione per l'identificazione del microrganismo causale a causa dell'aumentato rischio di infezione fungina. La coltura deve essere presa in considerazione per i pazienti immunocompromessi se essi non rispondono alla terapia empirica o se le emocolture non riescono a identificare un microrganismo e per i pazienti con cellulite localizzata nella sede di specifiche lesioni (p. es., ferite da morsi di animali, lesioni penetranti).

Riferimento relativo al trattamento

Punti chiave sulla cellulite

  • Gli agenti patogeni più comuni che causano la cellulite diffusa sono S. pyogenes e S. aureus.

  • Lo S. aureus meticillino-resistente deve essere considerato in presenza di alcuni fattori di rischio (p. es., cellulite purulenta, trauma penetrante, infezione della ferita, colonizzazione nasale), in particolare in caso di epidemia o di elevata prevalenza locale.

  • Per differenziare la cellulite della gamba da una trombosi venosa profonda è necessario verificare la presenza di calore al termotatto, eritema, texture a buccia d'arancia, e linfoadenopatia.

  • Può essere necessaria la coltura del tessuto per i pazienti immunocompromessi se essi non rispondono alla terapia empirica o se le emocolture non riescono a identificare un organismo e per i pazienti con cellulite localizzata nella sede di specifiche lesioni (p. es., ferite da morsi di animali, lesioni penetranti).

  • La terapia con antibiotici va diretta contro i patogeni più probabili in specifiche condizioni cliniche.

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