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Sinusite

Di

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Ultima modifica dei contenuti giu 2020
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La sinusite è l'infiammazione dei seni paranasali dovuta a infezioni virali, batteriche o fungine o a reazioni allergiche. I sintomi comprendono ostruzione e congestione nasale, rinorrea purulenta, e dolore o pressione facciale: talvolta sono presenti malessere, mal di testa, e/o febbre. Il trattamento di una presunta rinite virale acuta comprende inalazione di vapore e vasocostrittori topici o sistemici. La terapia di una sospetta infezione batterica è a base di antibiotici, come amoxicillina/clavulanato o doxiciclina somministrati per 5-7 giorni per la sinusite acuta e fino a 6 settimane per la sinusite cronica. Decongestionanti, spray nasali a base di corticosteroidi e applicazioni di calore umido possono servire ad alleviare i sintomi e a migliorare il drenaggio sinusale. La sinusite ricorrente può richiedere un intervento chirurgico per migliorare il drenaggio sinusale.

Le sinusiti possono essere classificate come acute (completa risoluzione in < 30 giorni); subacute (completa risoluzione in 30-90 giorni); ricorrenti (≥ 4 episodi discretamente acuti per anno, ciascuno completamente risoltosi in < 30 giorni ma con ripetizione ciclica, con almeno 10 giorni tra la risoluzione completa dei sintomi e l'inizio di un nuovo episodio); e croniche (della durata > 90 giorni).

Eziologia

La sinusite acuta nei pazienti immunocompetenti in ambiente extraospedaliero è quasi sempre virale (p. es., rhinovirus, influenza, parainfluenza). Una piccola percentuale sviluppa un'infezione batterica secondaria causata da streptococchi, pneumococchi, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, o stafilococchi. Di tanto in tanto, un ascesso dentale periapicale di un dente mascellare diffonde al seno sovrastante. Le infezioni acute acquisite in ospedale sono in genere batteriche, in genere comprendono Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, e Enterobacter. I pazienti immunocompromessi possono sviluppare una sinusite acuta micotica invasiva ({blank} Sinusite invasiva nei pazienti immunocompromessi).

La sinusite cronica coinvolge molti fattori che concorrono a creare l'infiammazione cronica. Allergie croniche, anomalie strutturali (p. es., polipi nasali), sostanze irritanti ambientali (p. es., inquinamento atmosferico, fumo di tabacco), disfunzioni mucociliari e altri fattori interagiscono con microrganismi infettivi causando sinusite cronica. I patogeni sono comunemente batteri (per esempio nell'ambito di un biofilm sulla superficie della mucosa), ma possono essere funghi. Molti batteri sono stati implicati, tra cui bacilli Gram-negativi e microrganismi anaerobi orofaringei; comune è l'infezione polimicrobica. In alcuni casi, la sinusite mascellare cronica è secondaria ad infezioni dentali. Le infezioni fungine (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) possono essere croniche e tendono a colpire i pazienti anziani e immunodepressi.

La sinusite allergica fungina è una forma di sinusite cronica caratterizzata da diffusa congestione nasale, secrezioni nasali marcatamente viscide e spesso polipi nasali. Si tratta di una reazione allergica alla presenza di funghi topici, spesso Aspergillus, e non è causata da un'infezione invasiva.

La sinusite fungina invasiva è un'infezione aggressiva, talvolta fatale, nei pazienti immunocompromessi, di solito causata da Aspergillus o Mucor.

Fattori di rischio

I fattori di rischio più comuni per la sinusite includono fattori che ostacolano il normale drenaggio del seno (p. es., rinite allergica, polipi nasali, presenza di sondino nasogastrico o nasotracheale), e stati immunocompromessi (p. es., diabete, infezione da HIV). Altri fattori includono i soggiorni prolungati in terapia intensiva, gravi ustioni, fibrosi cistica e discinesia ciliare.

Fisiopatologia

In un'infezione delle alte vie respiratorie, la mucosa nasale tumefatta ostruisce l'ostio di un seno paranasale e l'ossigeno del seno è riassorbito dai capillari della mucosa. La risultante pressione negativa relativa all'interno del seno (sinusite da vuoto) è dolorosa. Se il vuoto persiste, dalla mucosa si forma un trasudato che riempie il seno; il trasudato costituisce un terreno di coltura per i batteri che entrano nel seno attraverso l'ostio o tramite una cellulite diffusa oppure attraverso una tromboflebite nella lamina propria della mucosa. Per combattere l'infezione si verifica una fuoriuscita di siero e leucociti e si sviluppa una pressione positiva dolorosa nel seno ostruito. La mucosa diventa iperemica e edematosa.

Complicanze

La complicanza principale della sinusite è rappresentata dalla diffusione locale dell'infezione batterica, causando cellulite orbitaria o periorbitaria, trombosi del seno cavernoso, ascesso epidurale o cerebrale.

Sintomatologia

La sinusite acuta e quella cronica presentano sintomatologia analoga, tra cui rinorrea purulenta, sensazione di tensione e dolore al volto, congestione e ostruzione nasale, iposmia, alitosi e tosse produttiva (specialmente notturna). Spesso il dolore è più forte nella sinusite acuta. L'area sovrastante il seno affetto può essere dolorante, tumefatta ed eritematosa.

  • La sinusite mascellare causa dolore nella regione mascellare, mal di denti e cefalea frontale.

  • La sinusite frontale provoca dolore nella regione frontale e cefalea frontale.

  • La sinusite etmoidale provoca dolore dietro e tra gli occhi, una cefalea frontale spesso descritta "come se la testa si spaccasse", cellulite periorbitale e lacrimazione.

  • La sinusite sfenoidale causa dolore meno esattamente localizzato riferito all'area frontale o occipitale.

Può essere presente malessere. Febbre e brividi suggeriscono estensione dell'infezione oltre i seni.

La mucosa nasale è rossa e turgida; può essere presente rinorrea purulenta di colore giallo o verde. Un essudato sieropurulento o mucopurulento può essere rilevato nel meato medio in caso di sinusite mascellare, etmoidale anteriore o frontale e nella regione mediale del turbinato medio in caso di sinusite etmoidale posteriore e sfenoidale.

Le manifestazioni delle complicanze includono edema periorbitale e iperemia, proptosi, oftalmoplegia, confusione o diminuzione del livello di coscienza e forte cefalea.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Talvolta TC

Le infezioni dei seni paranasali sono in genere diagnosticate clinicamente. Lo studio di imaging non è indicato nella sinusite acuta a meno che non ci siano complicanze; nei suddetti casi l'esecuzione di una TC è imperativa. Nella sinusite cronica, in genere viene eseguita la TC, e può essere necessaria una RX degli apici dentari nella sinusite mascellare cronica per escludere un ascesso periapicale.

Le colture microbiche sono raramente eseguite perché una coltura valida richiede un campione ottenuto dall'endoscopia sinusale o mediante iniezione del seno; infatti una coltura mediante l'esecuzione di un tampone nasale è inadeguata. Le colture sono in genere eseguite solo quando il trattamento empirico fallisce e nei pazienti immunocompromessi e in alcune cause nosocomiali di sinusite.

Pediatria

La sinusite nei bambini può essere inizialmente difficile da distinguere da un'infezione delle alte vie respiratorie. La sinusite batterica si sospetta quando una rinorrea purulenta persiste per > 10 giorni con senso di stanchezza e tosse. La febbre è infrequente. Può essere presente un dolore facciale localizzato o un fastidio. L'esame del naso rivela una secrezione purulenta e deve escludere la presenza di un corpo estraneo.

La diagnosi di sinusite acuta nei bambini è clinica. L'esecuzione della TC viene evitata a causa dell'esposizione a radiazioni a meno che non ci siano segni di complicanze orbitali o endocraniche (p. es., edema periorbitale, perdita della vista, diplopia, o oftalmoplegia), in presenza di sinusite cronica non responsiva al trattamento o nel dubbio diagnostico di un cancro nasofaringeo, seppur raro (p. es., nei casi di ostruzione unilaterale nasale, dolore, epistassi e gonfiore del viso o in presenza di diminuzione del visus). L'edema periorbitale in un bambino richiede una valutazione puntuale per cellulite orbitale e possibile intervento chirurgico per prevenire la disabilità visiva e l'infezione intracranica.

Trattamento

  • Misure locali per migliorare il drenaggio (p. es., vapori, vasocostrittori topici)

  • A volte gli antibiotici (p. es., amoxicillina/clavulanato, doxiciclina)

Nella sinusite acuta, gli scopi della terapia sono quelli di migliorare il drenaggio e il controllo dell'infezione. Inalazione di vapore, panni caldo-umidi sopra i seni affetti, e bevande calde aiutano a migliorare la vasocostrizione nasale e favoriscono il drenaggio.

I vasocostrittori topici, come la fenilefrina 0,25% spray ogni 3 h o oximetazolina ogni 8-12 h, sono efficaci, ma devono essere usati per un massimo di 5 giorni o per un ciclo ripetuto di 3 giorni di assunzione seguiti da 3 giorni di sospensione fino a risoluzione della sinusite. I vasocostrittori sistemici, come la pseudoefedrina 30 mg per via orale (negli adulti) ogni 4-6 h, sono meno efficaci e devono essere evitati nei bambini piccoli.

L'irrigazione nasale con soluzione fisiologica può aiutare ad attenuare lievemente i sintomi ma è ingombrante e scomoda, ed i pazienti richiedono un adeguato insegnamento per eseguirla correttamente; può però essere utile per i pazienti con sinusiti ricorrenti, che hanno un numero maggiore di probabilità di eseguire bene (e tollerano) la tecnica.

Gli spray nasali corticosteroidei possono contribuire ad alleviare i sintomi, ma di solito devono essere assunti almeno per 10 giorni a garanzia di una giusta efficacia.

Trattamento antibiotico

Sebbene la maggior parte dei casi di sinusite acuta non nosocomiale sia virale e si risolva spontaneamente, in precedenza molti pazienti sono stati trattati con antibiotici a causa della difficoltà nel distinguere clinicamente un'infezione batterica da una virale. Tuttavia, attuali precauzioni, atte a limitare la creazione di microrganismi resistenti agli antibiotici, hanno portato a un uso più selettivo degli antibiotici. L'Infectious Diseases Society of America suggerisce le seguenti caratteristiche per aiutare a identificare i pazienti che devono essere trattati con gli antibiotici:

  • Sintomi ai seni paranasali da lievi a moderati persistenti per ≥ 10 giorni;

  • Sintomi gravi (p. es., febbre ≥ 39° C, dolore importante) per ≥ 3 o 4 giorni;

  • Peggioramento dei sintomi dei seni paranasali dopo un iniziale miglioramento di una tipica infezione virale delle alte vie respiratorie (malattia bifasica)

Poiché molti patogeni sono resistenti ai farmaci utilizzati in precedenza, l'amoxicillina/clavulanato 875 mg per via orale ogni 12 h (25 mg/kg per via orale ogni 12 h nei bambini) rappresenta attualmente il farmaco di prima scelta. Per i pazienti a rischio di resistenza agli antibiotici è previsto un dosaggio maggiore pari a 2 g per via orale ogni 12 h (45 mg/kg per via orale ogni 12 h nei bambini). I pazienti al di sotto dei 2 anni di età o al di sopra dei 65 anni di età sono a rischio di sviluppare resistenze, allo stesso modo i pazienti che hanno assunto antibiotici nel mese precedente o che sono stati ricoverati in ospedale negli ultimi 5 giorni, e coloro che sono immunocompromessi.

Gli adulti con allergia alla penicillina possono assumere in alternativa la doxiciclina o un fluorochinolone (p. es., levofloxacina, moxifloxacina). I bambini con allergia alla penicillina possono assumere levofloxacina o clindamicina più una cefalosporina orale di 3a generazione (cefixima o cefpodoxima).

Se vi è un miglioramento entro 3-5 giorni, la terapia viene proseguita. Adulti senza fattori di rischio di sviluppare resistenza sono trattati per 5-7 giorni complessivamente; altri adulti sono trattati da 7 a 10 giorni. I bambini sono trattati per 10-14 giorni. Se non vi è alcun miglioramento in 3-5 giorni, viene utilizzato un altro farmaco. Macrolidi, trimetoprim/sulfametossazolo, e la monoterapia con una cefalosporina non sono più raccomandati perché determinano resistenza batterica. La chirurgia d'urgenza è necessaria se vi è la perdita della vista o una sua imminente possibilità.

Algoritmo per l'uso di antibiotici in caso di sinusite acuta

Algoritmo per l'uso di antibiotici in caso di sinusite acuta

Adattato da Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infectious Diseases 54 (8):1041-5 (2012).

Nelle riacutizzazioni della sinusite cronica in bambini o adulti, si usano gli stessi antibiotici, ma il trattamento è protratto per 4-6 settimane. La sensibilità dei patogeni isolati dall'essudato del seno interessato e la risposta del paziente al trattamento guidano la terapia successiva.

La sinusite che non risponde alla terapia antibiotica può richiedere un intervento chirurgico (sinusotomia mascellare, etmoidectomia o sinusotomia sfenoidale) per migliorare la ventilazione e il drenaggio e per rimuovere materiale mucopurulento denso, detriti epiteliali e mucosa ipertrofica. Queste procedure sono fatte solitamente per via intranasale con l'aiuto di un endoscopio. La sinusite frontale cronica può essere trattata con obliterazione osteoplastica dei seni frontali o, in pazienti selezionati, per via endoscopica. L'uso di chirurgia assistita da computer per localizzare la patologia e impedire danni alle strutture circostanti (come occhio ed encefalo) è divenuto di uso comune. L'ostruzione nasale che sta contribuendo a un drenaggio insufficiente può anche richiedere un intervento chirurgico.

Punti chiave

  • La maggior parte delle sinusiti acute nei pazienti immunocompetenti è virale.

  • I pazienti immunocompromessi sono a maggiore rischio di infezione aggressiva batterica o fungina.

  • La diagnosi è clinica; TC e colture (ottenute per via endoscopica o attraverso la puntura del seno) sono eseguite principalmente nei casi cronici, refrattari o atipici.

  • Gli antibiotici possono essere sospesi in attesa di un trattamento sintomatico, la cui durata dipende dalla gravità e la tempistica dei sintomi.

  • L'antibiotico di prima linea è l'amoxicillina/clavulanato, con la doxiciclina o i fluorochinoloni respiratori come alternative.

Per ulteriori informazioni

  • Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al: International consensus statement on allergy and rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 6 (Suppl 1): S22-209, 2016. doi: 10.1002/alr.21695.

Sinusite invasiva nei pazienti immunocompromessi

Una sinusite fungina o batterica grave e addirittura fatale può insorgere in pazienti immunocompromessi per diabete scarsamente controllato, neutropenia o infezione da HIV.

Mucormicosi

La mucormicosi (zigomicosi, talvolta anche chiamata ficomicosi) è una micosi dovuta a funghi dell'ordine dei Mucorales, comprendente le specie Mucor, Absidia e Rhizopus. Questa micosi si può sviluppare nei pazienti con diabete scarsamente controllato. È caratterizzata dalla presenza di tessuto nero devitalizzato nella cavità nasale e da segni neurologici secondari a una tromboarterite retrograda nel sistema carotideo.

La diagnosi si basa sulla dimostrazione istopatologica di miceli nel tessuto avascolarizzato. È autorizzata la rapida esecuzione di una biopsia del tessuto intranasale per esame istologico e colturale.

Il trattamento richiede il controllo della patologia sottostante (come la risoluzione della chetoacidosi nel diabete), lo sbrigliamento chirurgico del tessuto necrotico e una terapia EV di amfotericina B.

Aspergillosi e candidosi

Aspergillus e Candida spp dei seni paranasali colpiscono i pazienti immunocompromessi in seguito a terapia con farmaci citotossici o a patologie immunosoppressive, come leucemia, linfoma, mieloma multiplo e AIDS. Queste infezioni possono assumere l'aspetto di tessuto polipoide nel naso così come di mucosa ispessita; è necessario l'esame del tessuto per la diagnosi.

Per controllare queste infezioni spesso fatali sono necessarie un'aggressiva chirurgia dei seni paranasali e una terapia EV con amfotericina B. Se la mucormicosi è esclusa, il voriconazolo, con o senza un'echinocandina (p. es., caspofungina, micafungin, anidulafungina), può essere usato al posto di amfotericina.

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