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Otite media (acuta)

Di

Richard T. Miyamoto

, MD, MS, Indiana University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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Risorse sull’argomento

L'otite media acuta è un'infezione batterica o virale dell'orecchio medio che in genere accompagna un'infezione delle alte vie respiratorie. Soprattutto nei bambini è presente otalgia, spesso accompagnata da sintomi sistemici (p. es., febbre, nausea, vomito e diarrea). La diagnosi si basa sull'otoscopia. Il trattamento prevede la somministrazione di analgesici, e alle volte di antibiotici.

Sebbene l'otite media acuta possa presentarsi a ogni età, è più frequente tra i 3 mesi e i 3 anni. A questa età, la tuba di Eustachio è strutturalmente e funzionalmente immatura; il suo angolo di inclinazione sul piano orizzontale è meno ampio; e l'angolo tra il muscolo tensore del velo palatino e la porzione cartilaginea della tuba di Eustachio rende meno efficiente il meccanismo di apertura.

L'eziologia dell'otite media acuta può essere virale o batterica. Le infezioni virali sono spesso complicate da infezione batterica secondaria. Nei neonati l'otite media acuta è causata da enterobatteri Gram-negativi, in particolare Escherichia coli, e da Staphylococcus aureus. Nei bambini e negli adolescenti < 14 anni i microrganismi più comuni sono lo Streptococcus pneumoniae, il Moraxella (Branhamella) catarrhalis e ceppi non tipizzabili di Haemophilus influenzae; agenti meno frequenti sono gli streptococchi β-emolitici di gruppo A e lo S. aureus. In pazienti > 14 anni lo S. pneumoniae, gli streptococchi β-emolitici di gruppo A e lo S. aureus sono gli agenti più comuni, seguiti dall'H. influenzae.

Fattori di rischio

La presenza del fumo in casa è un fattore di rischio significativo per l'otite media acuta. Altri fattori di rischio comprendono importante anamnesi familiare di otite media, allattamento artificiale (ossia, invece dell'allattamento al seno), e frequentazione di centri diurni.

Complicanze

Le complicanze dell'otite media acuta sono rare. Raramente, l'infezione dall'orecchio medio si propaga localmente causando mastoidite acuta, petrosite o labirintite. La diffusione endocranica è estremamente rara e in genere causa meningite, ma possono essere altresì possibili complicanze quali l'ascesso cerebrale, l'empiema subdurale, l'ascesso epidurale, la trombosi del seno laterale o l'idrocefalo otitico. Le complicanze endocraniche, specialmente in pazienti immunocompromessi, possono giungere a risoluzione molto lentamente nonostante la terapia antibiotica.

Sintomatologia

Solitamente il quadro esordisce con otalgia, spesso accompagnata da ipoacusia. Nei lattanti vi può essere semplice irritabilità o difficoltà nell'addormentamento. Nei bambini sono spesso presenti febbre, nausea, vomito e diarrea. L'esame otoscopico può evidenziare membrana timpanica estroflessa, iperemica, con caratteri maldefiniti e scomparsa del triangolo luminoso. La mobilità della membrana timpanica, valutata mediante insufflazione d'aria (otoscopia pneumatica), è fortemente ridotta. La perforazione spontanea della membrana timpanica causa otorrea sieroematica o purulenta.

La diffusione endocranica dell'infezione può portare alla comparsa di cefalea intensa, stato confusionale o deficit neurologici focali. La paralisi facciale o la vertigine suggeriscono una diffusione locale al canale di Falloppio o al labirinto.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

La diagnosi di otite media acuta di solito è clinica, basata su insorgenza acuta (entro 48 h), rigonfiamento della membrana timpanica e, soprattutto nei bambini, presenza di segni di effusione dell'orecchio medio al test pneumatico. Tranne che su campioni di essudato prelevati mediante miringotomia, l'esame microbiologico colturale non è generalmente richiesto.

Trattamento

  • Analgesici

  • Talvolta antibiotici

  • Raramente miringotomia

L'analgesia deve essere considerata in caso di necessità, anche per i bambini in età preverbale con manifestazioni comportamentali di dolore (p. es., che si tirano o sfregano l'orecchio, che piangono o piagnucolano eccessivamente). Gli analgesici orali, come l'acetaminofene (paracetamolo) o l'ibuprofene, sono di solito efficaci; nei bambini sono utilizzate dosi in base al peso. Una varietà di agenti topici è disponibile da prescrizione e da banco. Anche se non ben studiati, alcuni agenti topici possono fornire sollievo transitorio, ma probabilmente non per più di 20-30 min. Gli agenti topici non devono essere usati in presenza di una perforazione della membrana timbanica.

Negli Stati Uniti, benché si risolva spontaneamente nell'80% dei casi, viene spesso prescritta la terapia antibiotica ([1]; vedi tabella Antibiotici impiegati nell'otite media). Gli antibiotici alleviano più rapidamente i sintomi (benché gli esiti a distanza di 1 o 2 settimane siano sovrapponibili) e possono ridurre la possibilità di ipoacusia residua e la comparsa di complicanze labirintiche o endocraniche. Tuttavia, la recente comparsa di microrganismi resistenti ha portato le società pediatriche a raccomandare fortemente l'iniziale impiego di antibiotici solo per alcuni bambini (p. es., pazienti più giovani o più gravemente malati, vedi tabella Antibiotici nei bambini con otite media acuta). O in quei pazienti con otite media acuta ricorrente (p. es., 4 episodi in 6 mesi).

Per coloro con i quali ci si possa agevolmente tenere in contatto si può predisporre un periodo di osservazione a scopo precauzionale di 48-72 h, e istituire una terapia antibiotica solo in caso di mancato miglioramento; la prescrizione antibiotica può essere emessa al momento della prima visita per risparmiare tempo e denaro se si prevede un follow up telefonico. La decisione di osservare deve essere discussa con chi accudisce il paziente.

Tabella
icon

Antibiotici impiegati nell'otite media

Farmaco

Dose* (per età)

Commenti

Trattamento iniziale

Amoxicillina

< 14 anni: 40-45 mg/kg ogni 12 h

> 14 anni: 500 mg ogni 8 h

È preferito a meno che il bambino non abbia:

  • Assunto amoxicillina negli ultimi 30 giorni

  • Congiuntivite purulenta

  • Otite media acuta ricorrente non responsiva alla amoxicillina

Regime ad alte dosi per la possibilità di microrganismi resistenti

Allergia alla penicillina

Cefdinir

14 mg/kg 1 volta/die o 7 mg/kg ogni 12 h

Cefuroxima

< 14 anni: 15 mg/kg ogni 12 h

> 14 anni: 500 mg ogni 12 h

Dose massima 1000 mg/die

Cefpodoxima

5 mg/kg ogni 12 h

Ceftriaxone

50 mg/kg IM o EV 1 volta

Ripetibile a 72 h

Considerare in particolare per i bambini con vomito grave o che non deglutiscono antibiotici liquidi

Casi resistenti

Amoxicillina/clavulanato

< 14 anni: 40-45 mg/kg ogni 12 h

14 anni: 500 mg ogni 12 h

Di preferenza; dose basata sulla componente di amoxicillina

Usare la nuova formulazione per limitare il clavulanato a una dose massima di 10 mg/kg/die

Ceftriaxone

50 mg/kg IM o EV 1 volta/die per 3 giorni

Si può usare anche se ha fallito la cefalosporina orale

Da prendere in considerazione se si ipotizza una scarsa compliance alla terapia

Clindamicina

10-13 mg/kg ogni 8 h

Alternativa di 2a linea, considerare l'utilizzo in associazione alla cefalosporina

*La durata della terapia è solitamente di 10 giorni per i bambini < 2 anni e 7 giorni per i bambini più grandi salvo diversa indicazione. I farmaci vengono somministrati per via orale salvo diversa indicazione.

Reattività crociata delle cefalosporine di 2a e 3a generazione con penicillina è molto bassa.

Nessun miglioramento dopo 48-72 h di trattamento, o infezioni resistenti precedenti; amoxicillina utilizzata nei 30 giorni precedenti; o congiuntivite purulenta concomitanti

Dati da Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.

Tabella
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Linee guida per l'utilizzo degli antibiotici nei bambini con otite media acuta*

Età

Otorrea

Sintomi gravi (monolaterali o bilaterali)

Malattia bilaterale

Malattia unilaterale, senza sintomi gravi

< 6 mesi

Antibiotici

Antibiotici

Antibiotici

Antibiotici

dai 6 mesi ai 2 anni

Antibiotici

Antibiotici

Antibiotici

Antibiotici o osservare da 48 a 72 h§

2 anni

Antibiotici

Antibiotici

Antibiotici o osservare da 48 a 72 h§

Antibiotici o osservare da 48 a 72 h§

*Queste linee guida si applicano solo ai bambini che soddisfano i criteri diagnostici per otite media acuta (p. es., acuta [entro 48 h] comparsa di dolore, rigonfiamento della membrana timpanica, e segni di effusione dell'orecchio medio su otoscopia pneumatica).

La sintomatologia comprende temperatura 39° C per via rettale in qualsiasi momento della giornata nelle precedenti 24 h, o da moderata a grave otalgia per > 48 h o giudizio medico che quel bambino è gravemente malato.

Le linee guida riportate nell'articolo di Pediatrics da cui questa tabella è stata derivata non comprendono questo gruppo di età in cui l'osservazione non è stata studiata a fondo. Pertanto è ragionevole continuare a trattare con antibiotici.

§Il processo decisionale deve essere condiviso con i genitori. L'osservazione è opportuna solo se possono essere garantiti un follow up telefonico o ambulatoriale nelle successive 48-72 h; viene istituita terapia antibiotica se non c'è miglioramento.

Modified from Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.

A tutti i pazienti vengono prescritti analgesici (p. es., acetaminofene [paracetamolo], ibuprofene).

Negli adulti i vasocostrittori nasali topici, quali la fenilefrina 0,25% 3 gocce ogni 3 h, migliorano la funzionalità della tuba di Eustachio. Per evitare una congestione nasale di rimbalzo, questi preparati devono essere usati per non > 4 giorni. I decongestionanti per via sistemica (p. es., pseudoefedrina 30-60 mg per via orale ogni 6 h al bisogno) possono essere di aiuto. Gli antistaminici (p. es., clorfeniramina 4 mg per via orale ogni 4-6 h per 7-10 giorni) possono migliorare la funzionalità della tuba di Eustachio in soggetti allergici, ma devono essere riservati ai soggetti realmente allergici.

I vasocostrittori e gli antistaminici non sono di alcuna utilità nei bambini.

La miringotomia può essere eseguita in presenza di una membrana timpanica estroflessa, specialmente se vi sia dolore intenso o persistente, febbre, vomito o diarrea. Si rivalutano regolarmente l'udito del paziente, la timpanometria, l'aspetto e la mobilità della membrana timpanica fino alla completa risoluzione.

Riferimento relativo al trattamento

Prevenzione

La routinaria vaccinazione contro gli pneumococchi (con vaccino pneumococcico coniugato), l'H. influenzae di tipo B e l'influenza riducono l'incidenza di otite media acuta nell'infanzia. I bambini non devono dormire con il biberon. Inoltre, l'eliminazione del fumo passivo dall'ambiente domestico può ridurre l'incidenza. La profilassi antibiotica non è raccomandata per i bambini che hanno episodi ricorrenti di otite media acuta.

L'otite media acuta recidiva e l'otite media secretiva recidiva si possono prevenire con l'inserimento di tubi timpanostomici.

Punti chiave

  • Somministrare analgesici a tutti i pazienti.

  • Gli antibiotici devono essere utilizzati in modo selettivo in base a età del paziente, gravità della malattia e disponibilità di follow up.

  • Gli antistaminici e i decongestionanti non sono raccomandati per i bambini; i decongestionanti per via orale o nasale possono aiutare gli adulti, ma gli antistaminici sono riservati agli adulti con un'eziologia allergica.

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