Il disturbo ossessivo-compulsivo è caratterizzato da ossessioni, compulsioni, o entrambi. Le ossessioni sono idee, immagini o impulsi di fare qualcosa irresistibili e persistenti. Le compulsioni sono pulsioni patologiche ad agire d'istinto che provocano ansia eccessiva e angoscia, se si tenta di resistervi. Le ossessioni e le compulsioni provocano grande angoscia e interferiscono con l'attività scolastica o sociale. La diagnosi avviene in base a criteri clinici. Il trattamento si basa sulla terapia comportamentale e sugli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
(Vedi anche Disturbo ossessivo-compulsivo negli adulti.)
L'età media di insorgenza del disturbo ossessivo-compulsivo va dai 19 a 20 anni; circa il 21% dei casi inizia prima dei 10 anni (1).
Il disturbo ossessivo-compulsivo comprende diverse patologie correlate, comprese
Tricotillomania (strapparsi i capelli)
Alcuni bambini, in particolare i ragazzi, hanno anche un disturbo da tic.
Riferimento generale
1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al: Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 62(6):593-602, 2005. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.593
Eziologia
Gli studi suggeriscono che vi è una componente familiare (1). Le reti geniche del disturbo ossessivo-compulsivo sono molto complesse e comprendono quelle coinvolte nella trasmissione sinaptica, nello sviluppo neurologico e nei sistemi immunitario e infiammatorio (2). Gli studi di neuroimaging indicano un possibile problema con i circuiti cortico-striatali-talamici (3).
Vi sono prove che alcuni casi con esordio acuto (notturno) sono stati associati a infezione (4, 5). Le sindromi associate a streptococchi beta-emolitici di gruppo A sono chiamate sindromi da malattia autoimmune neuropsichiatrica pediatrica associata a streptococchi di gruppo A. Quelle associate ad altre infezioni sono chiamate sindromi neuropsichiatriche pediatriche a esordio acuto. È stato anche riportato che la sovraregolazione e la proliferazione di monociti circolanti "immaturi" che possono entrare nel cervello e aumentare il rilascio di citochine proinfiammatorie svolgono un ruolo nel disturbo ossessivo-compulsivo pediatrico (6-8).
La ricerca in questa area è in corso ed è controversa, e nel caso si sospetti una malattia autoimmune neuropsichiatrica pediatrica associata a streptococchi di gruppo A o una sindrome neuropsichiatrica pediatrica a esordio acuto è raccomandata la consulenza di uno specialista di questi disturbi.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Hanna GL, Himle JA, Curtis GC, et al: A family study of obsessive-compulsive disorder with pediatric probands. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Gen 2005;134B(1):13-19, 2005. doi: 10.1002/ajmg.b.30138
2. Saraiva LC, Cappi C, Simpson HB, et al: Cutting-edge genetics in obsessive-compulsive disorder. Fac Rev 9:30, 2020. doi: 10.12703/r/9-30
3. Fitzgerald KD, Welsh RC, Stern ER, et al: Developmental alterations of frontal-striatal-thalamic connectivity in obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(9):938-948.e3, 2011. doi: 10.1016/j.jaac.2011.06.011
4. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J: The immunobiology of Tourette's disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: A way forward. J Child Adolesc Psychopharmacol 20(4):317-331, 2010. doi: 10.1089/cap.2010.0043
5. Esposito S, Bianchini S, Baggi E, et al: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: An overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 33:2105-2109, 2014.
6. Rodriguez N, Morer A, Gonzalez-Navarro EA, et al: Inflammatory dysregulation of monocytes in pediatric patients with obsessive-compulsive disorder. J Neuroinflammation 14(1):261, 2017. doi: 10.1186/s12974-017-1042-z
7. Wohleb ES, McKim DB, Sheridan JF, et al: Monocyte trafficking to the brain with stress and inflammation: A novel axis of immune-to-brain communication that influences mood and behavior. Front Neurosci 8:447, 2014. doi: 10.3389/fnins.2014.00447
8. Cosco TD, Pillinger T, Emam H, et al: Immune aberrations in obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Mol Neurobiol 56(7):4751-4759, 2019. doi: 10.1007/s12035-018-1409-x
Sintomatologia
Tipicamente, il disturbo ossessivo-compulsivo ha un esordio graduale, insidioso. La maggior parte dei bambini inizialmente nasconde la propria sintomatologia e riferisce di aver combattuto con i sintomi per anni prima che venisse posta la diagnosi definitiva.
Le ossessioni sono tipicamente vissute come preoccupazioni o paure di essere in pericolo (p. es., contrarre una malattia mortale, peccare e andare all'inferno, ferire se stessi o gli altri). Le compulsioni sono atti volontari e intenzionali, effettuati di solito per neutralizzare o compensare paure ossessive; essi comprendono i comportamenti di controllo; il lavarsi eccessivamente, il contare, o il disporre, e molti altri. Le ossessioni e le compulsioni possono avere una qualche connessione logica (p. es., lavarsi le mani per evitare una malattia) oppure possono essere fuori da ogni logica e idiosincrasiche (p. es., contare fino a 50 più e più volte per evitare che il nonno abbia un infarto). Se ai bambini viene impedito di eseguire le loro compulsioni, diventano eccessivamente ansiosi e preoccupati.
La maggior parte dei bambini ha un certo grado di consapevolezza che le loro ossessioni e compulsioni siano fuori dalla norma. Numerosi bambini affetti sono imbarazzati e riservati. I sintomi più frequenti comprendono
Presenza di mani spellate e screpolate (il segno di presentazione in bambini che le lavano compulsivamente)
Passare periodi di tempo eccessivamente lunghi nel bagno
Fare i compiti molto lentamente (a causa di un'ossessione per gli errori)
Correggere molto i compiti
Fissarsi in comportamenti ripetitivi o strani, come controllare che le porte siano chiuse, masticare per un dato numero di volte, oppure evitare di toccare alcune cose
Fare frequenti e noiose richieste di rassicurazione, a volte per decine o addirittura centinaia di volte/die, chiedendo, p. es., "Credi che ho la febbre? Può arrivare un tornado? Pensate che la macchina partirà? Che succede se arriviamo in ritardo? Che succede se il latte è amaro? Che succede se entra un ladro?"
Diagnosi
Valutazione psichiatrica
Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR)
La diagnosi del disturbo ossessivo-compulsivo si basa sull'anamnesi. Una volta stabilita una relazione confortevole con un terapeuta non giudicante, il bambino con il disturbo ossessivo-compulsivo solitamente rivela molte ossessioni e compulsioni correlate. Tuttavia, solitamente sono necessari diversi incontri per stabilire anzitutto la fiducia.
La diagnosi del disturbo ossessivo-compulsivo necessita che le ossessioni e le compulsioni devono provocare grande angoscia e interferire con l'attività scolastica o sociale.
I bambini con un disturbo ossessivo-compulsivo hanno spesso sintomi di altri disturbi d'ansia, tra cui attacchi di panico, problemi di separazione, e specifiche fobie. Questa sovrapposizione di sintomi a volte confonde la diagnosi. La diagnosi differenziale può essere difficile nei seguenti casi:
Psicosi a esordio precoce: a differenza degli adulti, i bambini non sempre distinguono la natura irreale dei sintomi del disturbo ossessivo-compulsivo.
Disturbo dello spettro autistico: nell'autismo possono manifestarsi interessi e compulsioni intensi. A differenza del disturbo ossessivo-compulsivo, dove questi possono essere trovati invadenti e problematici, i bambini con autismo preferiscono queste attività.
Disturbi complessi da tic: i tic complessi possono essere difficili da distinguere dalle convulsioni.
Sono stati sviluppati i criteri diagnostici per la malattia autoimmune neuropsichiatrica pediatrica associata a streptococchi di gruppo A e la sindrome neuropsichiatrica pediatrica a esordio acuto (1, 2).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, et al: Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Adolesc Psychopharmacol 25(1):3-13, 2015. doi: 10.1089/cap.2014.0084
2. Swedo SE, Leckman JF, Rose NR: From research subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome). Pediatr Therapeutics 2:1-8, 2012. doi: 10.4172/2161-0665.1000113
Trattamento
Terapia cognitivo-comportamentale: esposizione graduale e prevenzione della risposta (1).
In genere inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (2)
La terapia cognitivo-comportamentale è utile se i bambini sono motivati e possono effettuare compiti e deve essere il trattamento di prima linea.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono i farmaci più efficaci e sono generalmente ben tollerati (vedi tabella Farmaci per il trattamento a lungo termine di disturbi d'ansia e correlati); tutti sono ugualmente efficaci.
Per il disturbo ossessivo-compulsivo grave, è raccomandata una combinazione di inibitori della ricaptazione della serotonina e terapia cognitivo-comportamentale (3).
Per il disturbo ossessivo-compulsivo refrattario al trattamento, le seguenti strategie potrebbero essere considerate:
Prova di un altro inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina
Aumento degli inibitori della ricaptazione della serotonina con un antipsicotico atipico (4–6) o meno spesso litio (7), riluzolo (8), N-acetilcisteina (9, 10)
Clomipramina
La clomipramina (11) può essere più efficace e avere un tasso di risposta migliore rispetto agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina nei bambini ma non negli adulti (12). La clomipramina può avere un più alto rischio di effetti avversi, tra cui gli effetti avversi anticolinergici e cardiaci, e convulsioni.
La stimolazione magnetica transcranica è approvata per gli adulti dall'FDA (Food and Drug Administration), e sono in corso i test per l'uso nei bambini.
Se i criteri per sindrome neuropsichiatrica pediatrica a esordio acuto/malattia autoimmune neuropsichiatrica pediatrica associata a streptococchi di gruppo A sono soddisfatti, i medici possono provare gli antibiotici (come i beta-lattamici, che riducono l'attività glutammatergica). Tuttavia, se i sintomi persistono, i trattamenti tipici per il disturbo ossessivo-compulsivo sono utili e devono essere implementati.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Uhre CF, Uhre VF, Lonfeldt NN, et al: Systematic review and meta-analysis: Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(1)59:64-77, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.08.480
2. Geller DA, Biederman J, Stewart SE, et al: Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 160(11):1919-1928, 2003. doi: 10.1176/appi.ajp.160.11.1919
3. Sanchez-Meca J, Rosa-Alcazar AI, Iniesta-Sepulveda M, et al: Differential efficacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. J Anxiety Disord 28(1):31-44. doi: 10.1016/j.janxdis.2013.10.007
4. Fitzgerald KD, Stewart CM, Tawile V, et al: Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitor treatment of pediatric obsessive compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharm 9(2):115-123, 1999. doi: 10.1089/cap.1999.9.115
5. Figueroa Y, Rosenberg DR, Birmaher B, et al: Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 8(1):61-67, 1998. doi: 10.1089/cap.1998.8.61
6. Simeon JG, Thatte S, Wiggins D: Treatment of adolescent obsessive-compulsive disorder with a clomipramine-fluoxetine combination. Psychopharmacol Bull 26(3):285-290, 1990.
7. McDougle CJ, Price LH, Goodman WK, et al: A controlled trial of lithium augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: Lack of efficacy. J Clin Psychopharmacol 11(3):175-184, 1991.
8. Grant PJ, Joseph LA, Farmer CA, et al: 12-week, placebo-controlled trial of add-on riluzole in the treatment of childhood-onset obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 39(6):1453-1459, 2013. doi: 10.1038/npp.2013.343
9. Afshar H, Roohafza H, Mohammad-Beigi HM, et al: N-acetylcysteine add-on treatment in refractory obsessive-compulsive disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 32(6):797-803, 2012. doi: 10.1097/JCP.0b013e318272677d
10. Sarris J, Oliver G, Camfield DA, et al: N-acetyl cysteine (NAC) in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A 16-week, double-blind, randomised, placebo-controlled study. CNS Drugs 29(9):801-809, 2015. doi: 10.1007/s40263-015-0272-9
11. DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Beiderman J, et al: Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder—A multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31(1):45-49, 1992. doi: 10.1097/00004583-199201000-00008
12. Mundo E, Maina G, Uslenghi C: Multicentre, double-blind, comparison of fluvoxamine and clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 15(2):69-76, 2000. doi: 10.1097/00004850-200015020-00002
Prognosi
In circa il 5% dei bambini, il disturbo passa dopo pochi anni e in circa il 40%, si rimette nella prima età adulta. Il trattamento può quindi essere fermato. In altri bambini, il disturbo tende a cronicizzare, ma continuando la terapia si può mantenere solitamente un livello di funzionalità normale. Circa il 5% dei bambini non risponde alla terapia ed è fortemente compromesso.
Punti chiave
I bambini tipicamente vivono le ossessioni come preoccupazioni o paure di essere in pericolo (p. es., contrarre una malattia mortale, peccare e andare all'inferno, ferire se stessi).
Le compulsioni (p. es., lavaggio eccessivo, conteggio, organizzazione) sono fatte deliberatamente, di solito per neutralizzare o compensare le paure ossessive.
Non essere in grado di eseguire le loro compulsioni rende i bambini eccessivamente ansiosi e preoccupati.
Stabilire una relazione confortevole con il bambino e mantenere un atteggiamento non giudicante in modo tale che il bambino si senta in grado di rivelare le ossessioni e le compulsioni correlate.
Provare la terapia cognitivo-comportamentale se i bambini sono motivati e possono effettuare compiti, ma i farmaci (solitamente inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) possono essere necessari.
