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Endocardite infettiva

Di

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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L'endocardite infettiva è un'infezione dell'endocardio, di solito batterica (frequentemente, streptococchi o stafilococchi) o talora fungina. Può causare febbre, soffi cardiaci, petecchie, anemia, fenomeni embolici e vegetazioni endocardiche. Le vegetazioni possono causare insufficienza o stenosi valvolare, ascessi miocardici o aneurismi micotici. La diagnosi richiede l'isolamento dei microrganismi nel sangue e di solito un ecocardiogramma. Il trattamento consiste in una prolungata terapia antimicrobica e qualche volta nell'intervento chirurgico.

Il termine endocardite in genere indica infezioni dell'endocardio (ossia, endocardite infettiva). La definizione comunque può comprendere anche endocarditi non infettive, in cui dei trombi sterili di piastrine e di fibrina si depositano sulle valvole cardiache e sull'adiacente endocardio. Le endocarditi nate come non infettive a volte portano allo sviluppo di un'endocardite infettiva. Entrambe possono comportare fenomeni embolici e peggiorare la performance cardiaca.

La diagnosi di endocardite infettiva è di solito basata su un insieme di segni clinici piuttosto che sul risultato di un singolo test definitivo.

Le endocarditi infettive possono insorgere a qualsiasi età. Gli uomini ne sono affetti all'incirca con una frequenza doppia rispetto alle donne. I tossicodipendenti, i pazienti immunocompromessi e i pazienti con valvole cardiache protesiche e altri dispositivi intracardiaci sono a più alto rischio.

Eziologia

Il cuore in condizioni di normalità è relativamente resistente all'infezione. I batteri e i funghi non aderiscono facilmente alla superficie endocardica e il flusso sanguigno continuo aiuta a prevenire la loro colonizzazione sulle strutture endocardiche. Pertanto, 2 fattori sono tipicamente necessari per l'endocardite:

  • Un'anormale predisposizione dell'endocardio

  • Presenza di microrganismi nel sangue (batteriemia)

Raramente, una massiccia batteriemia o dei microrganismi particolarmente virulenti causano un'endocardite su valvole normali.

Fattori endocardici

L'endocardite di solito interessa le valvole cardiache. I maggiori fattori predisponenti sono le patologie cardiache congenite, la malattia valvolare reumatica, le valvole aortichebicuspidi o calcifiche, ilprolasso valvolare mitralico, lacardiomiopatia ipertrofica e precedente endocardite. Le protesi valvolari e gli altri dispositivi intracardiaci rappresentano un rischio particolare. Occasionalmente, trombi murali, difetti del setto interventricolare e un dotto arterioso pervio possono diventare siti infetti. L'effettivo nido di infezione è di solito una vegetazione sterile di fibrina-piastrine che si forma quando le cellule endoteliali danneggiate rilasciano il fattore tissutale.

L'endocardite infettiva si verifica il più delle volte nelle sezioni cardiache sinistre (p. es., valvola mitrale o aortica). Circa il 10 e il 20% dei casi è a carico delle sezioni cardiache di destra (valvola tricuspide o polmonare). I tossicodipendenti EV hanno un'incidenza nettamente superiore di endocarditi del versante cardiaco destro (dal 30 al 70% circa).

Microrganismi

I microrganismi che infettano l'endocardio possono avere origine da sedi infette distanti (p. es., ascessi cutanei, device interni, infezione delle vie urinarie) o avere un'evidente zona di ingresso come un catetere venoso centrale o un accesso venoso periferico. Quasi ogni impianto di materiale estraneo (p. es., dispositivi protesici o ancora apparati per dialisi peritoneale) è a rischio di colonizzazione batterica, diventando così una sorgente di batteriemia e quindi di endocardite. L'endocardite può anche derivare da batteriemia asintomatica, come quella che tipicamente si verifica durante le procedure invasive odontoiatriche, mediche o chirurgiche. Perfino lavarsi i denti e masticare può causare batteriemia (di solito da streptococco viridans) nei pazienti con gengiviti.

I microrganismi causali variano in base al sito di infezione, fonte di batteriemia e altri fattori di rischio correlati al sito di ingresso (p. es., droghe EV), ma, nel complesso, streptococchi e Staphylococcus aureus causano dall'80 al 90% dei casi. Enterococchi, bacilli Gram-negativi, microrganismi HACEK (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, e Kingella kingae), e funghi causano la maggior parte delle restanti endocarditi.

La malattia si sviluppa in 3 fasi:

  • Batteriemia: presenza di microrganismi nel sangue

  • Adesione: il microrganismo aderisce all'endotelio anomalo o danneggiato attraverso le molecole di adesione superficiali

  • Colonizzazione: proliferazione del microrganismo insieme a infiammazione, che porta a una vegetazione matura

Molti dei microrganismi responsabili producono un biofilm di polisaccaridi che li proteggono dalle difese immunitarie dell'ospite e impedisce la penetrazione di antibiotici

Fisiopatologia

L'endocardite ha conseguenze locali e sistemiche.

Conseguenze locali

Le conseguenze locali dell'endocardite infettiva comprendono

  • Ascesso del miocardio con distruzione tissutale e a volte anomalie del sistema di conduzione (di solito, nel caso di ascessi del setto interventricolare inferiore)

  • Un'improvvisa, grave insufficienza valvolare che causa scompenso cardiaco e morte (abitualmente dovuta alle lesioni mitrali e aortiche)

  • Aortite dovuta a una diffusione dell'infezione per contiguità

Le infezioni delle protesi valvolari comportano generalmente ascessi dell'anello valvolare, vegetazioni stenosanti, ascessi miocardici e aneurismi micotici che si manifestano con stenosi valvolare, deiscenza e disturbi di conduzione.

Conseguenze sistemiche

Le conseguenze sistemiche dell'endocardite sono principalmente dovute a

  • Embolizzazione del materiale infetto dalla valvola cardiaca

  • Fenomeni immuno-mediati (principalmente nell'infezione cronica)

Le lesioni del cuore destro tipicamente producono emboli settici polmonari, che possono causare infarto polmonare, polmonite o empiema. Le lesioni del cuore sinistro possono embolizzare in qualsiasi organo, specialmente reni, milza e sistema nervoso centrale. Gli aneurismi micotici si possono formare in tutte le grandi arterie. Sono frequenti gli emboli cutanei e retinici. La glomerulonefrite diffusa può essere causata dal deposito di immunocomplessi.

Classificazione

L'endocardite infettiva può presentare un'evoluzione asintomatica, subacuta o un'evoluzione più acuta, fulminante, con un'alta probabilità di generare un rapido scompenso.

L'endocardite batterica subacuta, sebbene aggressiva, si sviluppa abitualmente in maniera insidiosa e progredisce lentamente (ossia, in settimane o mesi). Spesso non è evidente alcuna fonte di infezione o porta di ingresso dei germi. L'endocardite batterica subacuta è causata più comunemente dagli streptococchi (specialmente viridans, microaerofilo, anaerobico, streptococchi nonenterococchi di gruppo D ed enterococchi) e meno comunemente da S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva (precedentemente noto come Streptococcus defectivus), Granulicatella spp e dal fastidioso Haemophilus spp. L'endocardite batterica subacuta si sviluppa spesso su valvole anormali dopo una batteriemia asintomatica dovuta a infezioni periodontoiatriche, gastrointestinali o genitourinarie.

L'endocardite batterica acuta generalmente si sviluppa all'improvviso e progredisce rapidamente (ossia, nell'arco di vari giorni). La sorgente di infezione o porta di ingresso è spesso evidente. Quando i batteri sono virulenti o la carica batterica è massiccia, l'endocardite batterica acuta può interessare delle valvole normali. L'agente abitualmente responsabile è lo S. aureus, lo streptococco emolitico di gruppo A, i pneumococchi o i gonococchi.

L'endocardite su protesi valvolare si verifica nel 2-3% dei pazienti entro 1 anno dall'intervento di sostituzione valvolare e nello 0,5%/anno successivamente. È più frequente dopo la sostituzione della valvola aortica rispetto a quella mitralica e colpisce in eguale misura le valvole meccaniche o le bioprotesi. Le infezioni a rapida comparsa (< 2 mesi dopo l'intervento chirurgico) sono causate soprattutto dalla contaminazione durante l'intervento stesso da parte di batteri resistenti agli antimicrobici (p. es., S. epidermidis, difteroidi, bacilli coliformi, Candida spp, Aspergillus spp). Le infezioni a esordio tardivo sono causate soprattutto dalla contaminazione con microrganismi a bassa virulenza durante gli interventi chirurgici o da batteriemie transitorie asintomatiche, il più delle volte da streptococchi; S. epidermidis; difteroidi; e i fastidiosi bacilli Gram-negativi, Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, e Cardiobacterium hominis.

Sintomatologia

La sintomatologia varia in base alla classificazione, ma non è specifica.

Endocardite batterica subacuta

Inizialmente i sintomi dell'endocardite batterica subacuta sono vaghi: febbricola (< 39° C), sudorazione notturna, stanchezza, malessere generale e perdita di peso. Si possono inoltre verificare brividi e artralgie. La sintomatologia dell'insufficienza valvolare può rappresentare il primo indizio. All'inizio, 15% dei pazienti presenta febbre o un soffio ma, alla fine, quasi tutti sviluppano entrambi. L'esame obiettivo può essere negativo o comprendere pallore, febbre, modificazione di un soffio preesistente o sviluppo di un nuovo soffio da rigurgito e tachicardia.

Gli emboli retinici possono provocare lesioni emorragiche retiniche rotonde o ovalari con piccoli centri pallidi (macchie di Roth). Le manifestazioni cutanee sono petecchie (sulla parte superiore del tronco, le congiuntive, le mucose e le estremità distali), dolorosi noduli sottocutanei eritematosi sulle punta delle dita (noduli di Osler), macchie emorragiche non dolenti sulle palme o sulle piante dei piedi (lesioni di Janeway) ed emorragie a scheggia sotto le unghie. Circa il 35% dei pazienti presenta effetti sul sistema nervoso centrale, che includono attacchi ischemici transitori, ictus, encefalopatie tossiche e, se l'interessamento del sistema nervoso centrale è micotico, rottura di aneurisma, ascesso cerebrale ed emorragia subaracnoidea. Gli emboli renali possono causare dolore al fianco e, di rado, ematuria macroscopica. Gli emboli splenici possono essere causa di dolore al quadrante superiore sinistro dell'addome. Una prolungata infezione può causare splenomegalia o ippocratismo delle dita delle mani e dei piedi.

Manifestazioni cutanee dell'endocardite infettiva
Emorragia congiuntivale nell'endocardite infettiva

Endocardite batterica acuta ed endocardite valvolare protesica

La sintomatologia dell'endocardite batterica acuta e dell'endocardite valvolare protesica è simile a quella dell'endocardite batterica subacuta, ma il decorso è più rapido. La febbre è quasi sempre presente all'inizio e i pazienti presentano uno stato tossico; a volte si sviluppa uno shock settico. Un soffio cardiaco è presente inizialmente in circa il 50-80% e, alla fine, nel 90% dei casi > 90%. Di rado, si verifica una meningite purulenta.

Endocardite destra

Un embolo polmonare settico può provocare tosse, dolore toracico pleuritico e a volte emottisi. Un soffio da rigurgito tricuspidale è tipico.

Diagnosi

  • Emocolture

  • Ecocardiografia e talvolta altre metodiche di imaging

  • Criteri clinici

Dal momento che la sintomatologia è aspecifica, varia notevolmente e la malattia si può sviluppare in modo subdolo, la diagnosi di certezza richiede una grande prudenza. Le endocarditi devono essere sospettate nei pazienti con febbre e senza evidente focolaio infettivo, in particolare se è presente un soffio cardiaco. Il sospetto di endocardite deve essere molto alto se le emocolture risultano positive in pazienti con anamnesi positive per valvulopatia, che hanno avuto con certezza recenti procedure invasive o che siano noti per tossicodipendenza EV. I pazienti con una documentata batteriemia devono essere esaminati a fondo e ripetutamente per la comparsa di nuovi soffi valvolari e segni di embolia.

Oltre alle emocolture positive, non vi sono dati di laboratorio specifici. Le infezioni conclamate spesso causano anemia normocromica normocitica, elevata conta dei globuli bianchi, aumento della VES, aumento dei livelli di immunoglobuline e la presenza dei immunocomplessi circolanti e del fattore reumatoide, ma questi reperti non sono di alcuna utilità diagnostica. L'analisi delle urine spesso mostra ematuria microscopica e, occasionalmente, cilindri di globuli rossi, piuria o batteriuria.

Identificazione dei microrganismi

  • L'identificazione del microrganismo e della sua sensibilità agli antimicrobici è fondamentale nella scelta del trattamento.

Se si sospetta un'endocardite, 3 campioni di sangue per la coltura (20-mL ciascuna) devono essere ottenuti durante le 24 h (se la manifestazione clinica suggerisce un'endocardite batterica acuta, 2 colture entro le prime 1-2 h). Ogni set di colture deve essere ottenuto da un sito di prelievo venoso separato, nuovo (ossia, non da preesistenti cateteri vascolari). Le colture di sangue non hanno bisogno di essere raccolte durante brividi o febbre perché la maggior parte dei pazienti ha una batteriemia continua. Quando l'endocardite è presente e non è stata intrapresa precedentemente alcuna terapia antibiotica, tutte e 3 le emocolture in genere sono positive per il fatto che la batteriemia è costante; almeno 1 coltura risulta positiva nel 99% dei casi. Il rapido uso di una terapia antibiotica empirica deve essere evitato nei pazienti con lesioni valvolari acquisite o congenite o lesioni in siti di oggetto di shunt; tutto ciò allo scopo di evitare una coltura negativa per endocardite. Qualora sia stata somministrata una precedente terapia antibiotica, le emocolture devono venir comunque eseguite, ma risultano negative.

L'emocoltura può richiedere 3-4 settimane di incubazione per alcuni microrganismi; tuttavia, alcuni sistemi brevettati effettuano un automatizzato controllo della coltura in grado di identificare le colture positive entro una settimana. Altri microrganismi (p. es., Aspergillus) possono non dare positività colturale. Alcuni microrganismi (p. es., Coxiella burnetii, Bartonella spp, Chlamydia psittaci, Brucella spp) richiedono sierodiagnosi; altri ancora (p. es., Legionella pneumophila) richiedono terreni di coltura speciali o la PCR (polymerase chain reaction) (p. es., Tropheryma whippelii). Le emocolture negative possono indicare che l'infezione è stata soppressa da una precedente terapia antibiotica o è sostenuta da agenti che non si sviluppano nei comuni terreni di coltura o un'altra diagnosi (p. es., endocardite non infettiva, mixoma atriale con fenomeni embolici, vasculite).

Diagnostica per immagini

Deve essere eseguito un ecocardiogramma, inizialmente transtoracico e se necessario, successivamente, transesofageo (ecocardiografia transesofagea). L'ecocardiografia transesofagea è più sensibile (ossia, in grado di scovare vegetazioni che sono troppo piccole per essere viste sull'ecocardiografia transtoracica).

L'ecocardiografia transesofagea va effettuata quando

  • I pazienti hanno una valvola protesica

  • L'ecocardiogramma transtoracico non è diagnostico

  • La diagnosi di endocardite infettiva è stata stabilita clinicamente (eseguita per rilevare perforazioni, ascessi e fistole)

La TC viene usata occasionalmente quando l'ecocardiografia transesofagea non riesce a definire del tutto gli ascessi paravalvolari e per il rilevamento degli aneurismi micotici. La PET (positron emission tomography) è uno strumento emergente per la diagnosi di endocardite originata da dispositivi protesici e intracardiaci. Le anomalie agli esami TC e PET sono ora incluse come criteri principali nelle linee guida europee.

Criteri diagnostici

L'endocardite infettiva è diagnosticata definitivamente quando i microrganismi sono osservati istologicamente (o dimostrati dalla coltura) in vegetazioni endocardiche ottenute durante l'intervento di cardiochirurgia, l'embolectomia o all'autopsia. Poiché le vegetazioni non sono in genere disponibili per l'esame, ci sono vari criteri clinici per stabilire la diagnosi. Includono i criteri Duke revisionati (con una sensibilità e specificità > 90%, vedi tabelle Requisiti diagnostici per l'endocardite infettiva e Criteri diagnostico-clinici di Duke rivisti per le endocarditi infettive) e i criteri modificati dalla European Society of Cardiology (ESC) 2015 (1).

I criteri dell'European Society of Cardiology sono simili ai criteri modificati di Duke ma includono risultati di imaging estesi a criteri principali come segue:

  • Vegetazione, ascesso, pseudoaneurisma, fistola intracardiaca, perforazione valvolare o aneurisma o nuova deiscenza parziale della valvola protesica identificate mediante ecocardiografia

  • Attività anormale attorno a una valvola protesica (impiantata > 3 mesi prima) rilevata da PET/TC o dalla TC a emissione di fotone singolo con leucociti radiomarcati

  • Lesioni paravalvolari identificate alla TC cardiaca

L'European Society of Cardiology (ESC) differisce anche dai criteri di Duke minori modificati specificando che il rilevamento di fenomeni vascolari silenti mediante l'imaging è sufficiente.

Tabella
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Requisiti diagnostici per l'endocardite infettiva secondo i criteri Duke rivisti

Stato della diagnosi clinica

Criteri

Endocardite definita

Uno dei seguenti:

  • 2 criteri maggiori

  • 1 maggiore e 3 minori

  • 5 minore

Possibile endocardite

Uno dei seguenti:

  • 1 maggiore e 1 minore

  • 3 minore

Endocardite respinta

Uno dei seguenti:

  • Una diagnosi alternativa valida che possa spiegare i riscontri dell'endocardite infettiva

  • Risoluzione di sintomi e segni dopo ≤ 4 giorni di terapia antimicrobica

  • Nessuna evidenza patologica di endocardite infettiva trovata durante l'intervento chirurgico o autopsia

  • Mancanza dei criteri clinici per una possibile endocardite

Adattato da Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings; Duke Endocarditis Service. American Journal of Medicine 96 (3):200–209, 1994.

Tabella
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Criteri diagnostico-clinici di Duke rivisti per le endocarditi infettive

Criteri maggiori

Due emocolture positive per i microrganismi tipici dell'endocardite prelevate a distanza di > 12 h

Tutte e 3 o una maggioranza di 4 o più emocolture positive (con almeno 1 h tra la prima e l'ultima coltura) per microrganismi compatibili con l'endocardite

Evidenza sierologica di Coxiella burnetii (titoli delle IgG > 1:800) o un'emocoltura positiva per la Coxiella burnetii

Segni ecocardiografici di interessamento endocardico:

  • Massa oscillante intracardiaca su una valvola cardiaca, su strutture di supporto, nel percorso di getti di rigurgito o su altro materiale impiantato senza un'altra spiegazione anatomica

  • Ascesso cardiaco

  • Nuova deiscenza di protesi valvolare

  • Nuovo rigurgito valvolare

Criteri minori

Cardiopatie predisponenti

Abuso di sostanze EV

Febbre 38,0° C

Fenomeni vascolari:

  • Embolia arteriosa

  • Embolia polmonare settica

  • Aneurisma micotico

  • Emorragie endocraniche

  • Petecchie congiuntivali

  • lesioni di Janeway

Fenomeni immunologici:

  • Glomerulonefrite

  • Noduli di Osler

  • Macchie di Roth

  • Fattore reumatoide

Evidenza microbiologica di infezione compatibile ma non soddisfacente i criteri maggiori

Evidenza sierologica di infezione da microrganismo compatibile con endocardite

Dati da Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings; Duke Endocarditis Service. American Journal of Medicine 96 (3):200–209, 1994; Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al: Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clinical Infectious Diseases 30:633–638, 2000.

Riferimento di diagnosi

1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36:3075–3123, 2015.

Prognosi

L'endocardite infettiva non trattata è sempre fatale. Persino con trattamento, il decesso è più che probabile e la prognosi è solitamente pessima nei soggetti anziani e nei soggetti che hanno

  • Infezione con microrganismi resistenti

  • Una malattia di base

  • Un lungo ritardo nel trattamento

  • Valvola aortica o coinvolgimento di più valvole

  • Grandi vegetazioni

  • Batteriemia polimicrobica

  • Infezioni della valvola protesica

  • Aneurismi micotici

  • Ascesso dell'anello valvolare

  • Principali eventi embolici

Lo shock settico è più probabile nei pazienti con diabete, insufficienza renale acuta, infezione da S. aureus, vegetazione di dimensioni > 15 mm, e segni di infezione persistente. Il tasso di mortalità per endocardite da streptococco viridans senza complicanze gravi è < 10%, ma praticamente è quasi del 100% se l'agente eziologico è l'Aspergillus in seguito alla chirurgia valvolare protesica.

La prognosi è migliore nelle endocarditi delle sezioni destre rispetto alle sinistre per il fatto che la disfunzione della valvola tricuspide è meglio tollerata, l'embolia sistemica è assente e l'endocardite delle sezioni destre da S. aureus risponde meglio alla terapia antibiotica.

Trattamento

  • Antibiotici per EV (in base al tipo di microrganismo e alla sua predisposizione)

  • A volte lo sbrigliamento della valvola, la riparazione o la sostituzione

  • Valutazione e trattamento dentale (per ridurre al minimo le fonti orali di batteriemia)

  • Rimozione della potenziale fonte di batteriemia (p. es., cateteri interni, dispositivi)

Il trattamento consiste in un ciclo prolungato di terapia antibiotica (1). L'intervento chirurgico può essere necessario per le complicanze meccaniche o in caso di microrganismi resistenti. Caratteristicamente, gli antibiotici vengono somministrati per EV. Poiché devono essere somministrati per 2-8 settimane, è spesso utilizzata la terapia EV domiciliare.

Deve essere trattata ogni evidente sorgente di batteriemia: l'asportazione di tessuto necrotico, il drenaggio degli ascessi e la rimozione di materiali estranei e di dispositivi infetti. Le persone con endocardite infettiva devono essere valutate da un dentista e trattate per malattie orali che possono causare batteriemia e conseguente endocardite. I cateteri EV presenti (in particolare quelli venosi centrali) devono essere sostituiti. Se l'endocardite persiste in un paziente con un catetere venoso centrale recentemente inserito, anche questo catetere deve essere rimosso. I microrganismi all'interno dei biofilm che aderiscono ai cateteri o ad altri dispositivi possono non rispondere alla terapia antibiotica, determinando il fallimento della terapia o la recidiva. Qualora siano utilizzate le infusioni continue invece dei boli intermittenti, le infusioni non devono essere interrotte per lunghi periodi.

Schemi di terapia antibiotica

I farmaci e i dosaggi dipendono dal microrganismo e dalla sua sensibilità all'antibiotico. (per i regimi tipici, vedi tabella Alcuni regimi antibiotici per endocardite negli Stati Uniti).

Sebbene la maggior parte dei pazienti sia sufficientemente stabile per attendere i risultati della coltura, nei pazienti più gravi può essere necessaria una terapia antibiotica empirica prima dell'identificazione del microrganismo. Gli antibiotici non devono essere somministrati fino a che non siano state ottenute emocolture adeguate (2 o 3 campioni da siti diversi per 1 h). Gli antibiotici devono essere ad ampio spettro per coprire tutti i probabili microrganismi, in genere inclusi stafilococchi sensibili e resistenti, streptococchi e enterococchi. I regimi antibiotici empirici devono riflettere i modelli locali di infezione e di resistenza agli antibiotici; tuttavia, esempi tipici di copertura antibiotica ad ampio spettro possono comprendere

  • Valvole native: vancomicina da 15 a 20 mg/kg EV ogni 8-12 h (non superare i 2 g per dose)

  • Valvola protesica: vancomicina da 15 a 20 mg/kg EV ogni 8-12 h (non superare i 2 g per dose) più gentamicina 1 mg/kg ogni 8 h più cefepima 2 g EV ogni 8 h o imipenem 1 g EV ogni 6-8 h (dose massima 4 g/die)

Non appena possibile, il regime empirico deve essere adattato in base ai risultati della coltura.

Tabella
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Alcuni regimi antibiotici per endocardite negli Stati Uniti

Tipo

Farmaco e dosaggio per adulti

Farmaco e dosaggio per adulti allergici alla penicillina

Streptococchi sensibili alla penicillina (concentrazione minima inibente di penicillina G 0,1 mcg/mL)

Per endocardite valvolare nativa: penicillina G 12-18 milioni unità/die EV in continuo o 2-3 milioni di unità ogni 4 h per 4 settimane o, se la gentamicina 3 mg/kg* EV o IM 1 volta/die viene somministrata insieme, per 2 settimane

Per endocardite su protesi valvolare: penicillina G 24 milioni unità/die EV in continuo o 4 milioni di unità ogni 4 h per 6 settimane o, se la gentamicina 3 mg/kg* EV o IM (fino a 80 mg) viene somministrata insieme, per 2 settimane

Ceftriaxone 2 g EV o IM 1 volta/die per 4 settimane per l'endocardite valvolare nativa (6 settimane per endocardite su protesi valvolare) o, se la gentamicina 3 mg/kg* EV o IM 1 volta/die viene somministrata insieme, per 2 settimane se non si ha anamnesi positiva per penicillina anafilassi

o

Vancomicina† 15 mg/kg EV ogni 12 h per 4 settimane per endocardite valvolare nativa (6 settimane per endocardite valvolare protesica)

Streptococchi resistenti alla penicillina (concentrazione minima inibente di penicillina G > 0,1 mcg/mL)

Per endocardite non valvolare: gentamicina 3 mg/kg* EV o IM 1 volta/die per 2 settimane più penicillina G 24 milioni di unità/die EV in continuo o 4 milioni di unità ogni 4 h per 4 settimane

Per endocardite su protesi valvolare: gentamicina 3 mg/kg* EV o IM 1 volta/die per 2 settimane in associazione con penicillina G 24 milioni unità/die EV continua o 4 milioni unità ogni 4 h o ceftriaxone 2 g 1 volta/die EV o IM per 6 settimane

Vancomicina† 15 mg/kg EV ogni 12 h per 4 settimane per endocardite valvolare nativa (6 settimane per endocardite valvolare protesica)

Enterococchi

Per endocardite valvolare nativa ed endocardite su protesi valvolare: ampicillina 2 g EV ogni 4 h più ceftriaxone 2 g EV ogni 12 h per 6 settimane

Per endocardite su valvole nativa ed endocardite su valvola protesica: vancomicina 15 mg/kg ogni 12 h EV più gentamicina 3 mg/kg EV o IM 1 volta/die o gentamicina 1 mg/kg EV o IM ogni 8 h per 6 settimane

o

Per endocardite valvolare nativa ed endocardite su protesi valvolare: linezolid 600 mg per via orale o EV ogni 12 h per 6-8 settimane

o

Per endocardite valvolare nativa ed endocardite su protesi valvolare: daptomicina 10-12 mg/kg EV 1 volta/die per 6-8 settimane

Stafilococchi suscettibili all'ossacillina

Per endocardite valvolare nativa: oxacillina o nafcillina 2 g EV ogni 4 h per 6 settimane

Per endocardite su protesi valvolare: oxacillina o nafcillina 2 g EV ogni 4 h per 6-8 settimane più gentamicina 1 mg/kg* EV ogni 8 h per 2 settimane più rifampicina 300 mg EV o per via orale ogni 8 h per 6-8 settimane

Endocardite valvolare nativa: cefazolina 2 g EV ogni 8 h per 6 settimane se non vi è anamnesi di anafilassi da penicillina (6-8 settimane per l'endocardite su protesi valvolare)

o

Vancomicina† 15 mg/kg EV ogni 12 h per 4 settimane per endocardite valvolare nativa (6-8 settimane per endocardite valvolare protesica)

o

Per endocardite su valvola nativa destra: daptomicina 6 mg/kg EV 1 volta/die per 6 settimane

Stafilococchi resistenti all'oxacillina

Per endocardite valvolare nativa: vancomicina† 15 mg/kg EV ogni 12 h da sola per 6 settimane

Per endocardite su protesi valvolare: Vancomicina† 15 mg/kg EV ogni 12 h per 6-8 settimane, più gentamicina 1 mg/kg EV* ogni 8 h per 2 settimane più rifampicina 300 mg per via orale ogni 8 h per 6-8 settimane per l'endocardite su protesi valvolare

o

Per endocardite su valvola nativa destra: daptomicina 6 mg/kg EV 1 volta/die per 6 settimane

Microrganismi HACEK‡

Ceftriaxone 2 g 1 volta/die EV o IM per 4 settimane per l'endocardite valvolare nativa (6 settimane per l'endocardite su protesi valvolare)

o

Ampicillina 2 g EV ogni 4 h per 4 settimane per l'endocardite valvolare nativa (6 settimane per l'endocardite su protesi valvolare)

o

Ciprofloxacina 1000 mg per via orale 1 volta/die o 400 mg EV ogni 12 h per 4 settimane per l'endocardite valvolare nativa (6 settimane per l'endocardite su protesi valvolare)

Ceftriaxone 2 g EV 1 volta/die per 4 settimane per l'endocardite valvolare nativa (6 settimane per l'endocardite su protesi valvolare) se non vi è anamnesi positiva per penicillina anafilassi

Bacilli non coliformi

Sensibilità collaudato beta-lattamici antibiotici (p. es., ceftriaxone 2 g EV ogni 12-24 h o ceftazidima 2 g EV ogni 8 h) più un aminoglicoside (p. es., gentamicina 2 mg/kg* EV ogni 8 h) per 6 settimane

* Basata sul peso ideale piuttosto che su quello reale nei pazienti obesi.

†Con la vancomicina, si devono controllare i livelli sierici se vengono somministrate dosi > 2 g/24 h.

‡ Microrganismi HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, e Kingella kingae.

CMI = concentrazione minima inibente; EVN = endocardite valvolare nativa; EPV = endocardite su protesi valvolare.

Adattato da Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications; A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132 (15):1435–1486, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296

I tossicodipendenti spesso non aderiscono al trattamento, abusano delle linee di accesso EV e tendono a lasciare l'ospedale troppo presto. Per questi pazienti può essere utilizzata una terapia EV di breve durata o (meno preferibilmente) una terapia orale. Per le endocarditi delle sezioni destre causate da S. aureus meticillino-sensibile risulta efficace nafcillina 2 g EV ogni 4 h più gentamicina 1 mg/kg EV ogni 8 h per 2 settimane è efficace, come pure una somministrazione orale di ciprofloxacina 750 mg 2 volte/die più rifampicina 300 mg 2 volte/die. L'endocardite delle sezioni sinistre non risponde a cicli di 2 settimane.

Per l'endocardite delle sezioni sinistre, le linee guida attuali raccomandano 6 settimane di terapia antibiotica per via parenterale. Tuttavia, un recente studio multicentrico, randomizzato, non in cieco sull'endocardite non complicata delle sezioni sinistre ha rilevato che il passaggio agli antibiotici per via orale (dopo un minimo di 10 giorni di terapia parenterale) non è inferiore alla terapia parenterale continua. Inoltre, la durata della degenza ospedaliera è stata ridotta nei pazienti passati alla terapia per via orale. Questo approccio ha il potenziale per ridurre lo stress psicologico e alcuni dei rischi intrinseci alla terapia parenterale prolungata in regime di ricovero (2).

Chirurgia valvolare

La chirurgia (sbrigliamento, riparazione della valvola o sostituzione della valvola) è talvolta necessaria per il trattamento dell'endocardite infettiva (3). L'intervento chirurgico in genere è indicato in

  • Pazienti con insufficienza cardiaca (in particolare quelli con endocardite valvolare protesica, aortica o mitrale e quelli con edema polmonare o shock cardiogeno)

  • Pazienti con infezione incontrollata (quelli con infezione persistente, infezione da microrganismi fungini o resistenti, endocardite protesica valvolare ricorrente o endocardite complicata da blocco cardiaco, ascesso, aneurisma, fistola o vegetazione ingrandita)

  • Pazienti a rischio di embolia (in particolare quelli con endocardite valvolare protesica, aortica o mitrale e vaste vegetazioni [definite negli Stati Uniti come > 10 mm] o con emboli ricorrenti)

Il timing della chirurgia richiede un parere clinico esperto. Se lo scompenso cardiaco causato da una lesione correggibile sta peggiorando (in particolare quando si tratta di un'infezione da S. aureus, un bacillo Gram-negativo o un fungo), può essere necessario l'intervento chirurgico anche dopo appena 24-72 h di terapia antibiotica.

Nei pazienti con protesi valvolari, l'intervento chirurgico può essere necessario quando

  • L'ecocardiografia transesofagea mostra deiscenza valvolare su un ascesso paravalvolare

  • La disfunzione valvolare scatena l'insufficienza cardiaca

  • Sono rilevati emboli ricorrenti

  • L'infezione è causata da un microrganismo resistente agli antimicrobici

L'endocardite destra di solito è gestita clinicamente. Se è necessario un intervento chirurgico (a causa di insufficienza cardiaca o mancanza di risposta terapeutica), la riparazione della valvola è preferibile rispetto alla sostituzione per evitare future infezioni della valvola protesica a causa dell'uso continuato di farmaci EV.

La chirurgia viene solitamente ritardata per un mese dopo emorragia intracranica o ictus ischemico maggiore.

Risposta al trattamento

Dopo l'inizio della terapia, i pazienti con endocardite da streptococco penicillino-sensibile di solito migliorano e la febbre diminuisce in 3-7 giorni. La febbre può comunque persistere per ragioni diverse dalla persistenza di un'infezione attiva (p. es., allergia al farmaco, flebite o infarto embolico). I pazienti con endocardite da stafilococco tendono a rispondere più lentamente. La diminuzione della dimensione della vegetazione può essere seguita da ecocardiografie seriate. L'ecocardiografia deve essere eseguita al completamento della terapia per stabilire una nuova linea di base per l'aspetto valvolare (comprese le vegetazioni sterili) e l'insufficienza.

Una recidiva si verifica di solito entro 4 settimane. Un nuovo ciclo di terapia antibiotica può essere efficace, ma può essere necessario anche l'intervento chirurgico. Nei pazienti non portatori di protesi valvolari, una recrudescenza di endocardite dopo 6 settimane solitamente è causata da una nuova infezione piuttosto che da una recidiva. Persino dopo una terapia antibiotica efficace, gli emboli sterili e la rottura della valvola si possono verificare fino a 1 anno più tardi. Il rischio di recidiva è significativo, quindi è consigliabile un'igiene dentale e cutanea permanente per tutta la vita. I pazienti che richiedono una terapia antibiotica per qualsiasi motivo devono avere almeno 3 set di emocolture prelevati prima dell'inizio degli antibiotici.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132:1435–1486, 2015.

  • 2. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al: Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 380:415–424, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1808312

  • 3. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.

Prevenzione

Una preventiva visita odontoiatrica e la terapia prima dell'intervento chirurgico per riparare le valvole cardiache o le lesioni cardiache congenite sono raccomandate.

Le misure per ridurre la batteriemia acquisita in assistenza sanitaria mirano a frenare la crescente incidenza di batteriemia iatrogena e successiva endocardite.

L'igiene dentale e cutanea è raccomandata per la popolazione generale ma in particolare per i pazienti a rischio moderato (quelli con valvulopatia nativa) e ad alto rischio.

Pazienti ad alto rischio

L'American Heart Association (AHA) raccomanda la profilassi antibiotica per i pazienti ad alto rischio di un evento avverso nel caso di sviluppo di endocardite infettiva (vedi AHA Guidelines). Tali pazienti comprendono quelli con

  • Valvole cardiache protesiche, comprese le protesi impiantate con transcatetere

  • Materiale protesico utilizzato per la riparazione della valvola cardiaca (p. es., anelli per annuloplastica, corde)

  • Precedente endocardite infettiva

  • Alcune cardiopatie congenite: cardiopatie congenite cianotiche non corrette (compresi shunt palliativi e condotti), cardiopatie congenite corrette durante i primi 6 mesi dopo l'intervento chirurgico se il materiale protesico o il dispositivo che è stato utilizzato o utilizzato per la correzione genera difetti residui o adiacenti al sito di riparazione

  • Trapianto di cuore con valvulopatia

I protocolli profilattici dell'European Cardiovascular Society (ESC) sono trattati nel riferimento 1.

Procedure che richiedono profilassi antibiotica

La maggior parte delle procedure per le quali è necessaria la profilassi per i pazienti ad alto rischio è oro-dentale; procedure che manipolano la gengiva o la regione periapicale dei denti o ancora perforano la mucosa orale. Altre procedure includono quelle procedure del tratto respiratorio in cui la mucosa è incisa, il parto vaginale in alcune pazienti ad alto rischio (pazienti con valvola cardiaca protesica o materiale protesico utilizzato per la riparazione della valvola cardiaca e per pazienti con cardiopatia congenita cianotica non riparata e palliativa) e procedure gastrointestinali, genitourinarie, o procedure muscolo-scheletriche che coinvolgono un'area con un'infezione accertata (vedi tabella Procedure che richiedono la profilassi dell'endocardite antimicrobica). Le linee guida per la profilassi dell'endocardite variano per distribuzione geografica.

Tabella
icon

Procedure che richiedono la profilassi antibiotica dell'endocardite antimicrobica in pazienti ad alto rischio negli Stati Uniti

Tipo

Esempi

Oro-dentale*

Estrazioni dentali

Applicazione di impianti dentari e reimpianto di denti avulsi

Procedure parodontali, compresa la chirurgia, il ridimensionamento, la levigatura radicolare e l'ablazione del tartaro

Pulizia dei denti o degli impianti con sanguinamento previsto da effettuarsi a scopo profilattico

Strumentazione o chirurgia del canale radicolare in sede sottoapicale

Tratto respiratorio

Broncoscopia se mucosa deve essere incisa

Procedure eseguite nel corso di un'infezione preesistente

Tonsillectomia, adenoidectomia o entrambe

Parto vaginale

n/a

Tratto gastrointestinale

Nessuno, a meno che la procedura non venga eseguita nel corso di un'infezione preesistente

Tratto genitourinario

Nessuno, a meno che la procedura non sia effettuata nel corso di un'infezione preesistente (p. es., durante la cistoscopia sono note le infezioni delle vie urinarie da enterococchi)

Muscoloscheletriche

Nessuno, a meno che la procedura non comporti tessuto infetto

Cute

Nessuno, a meno che la procedura non comporti tessuto infetto

*Esempi di procedure oro-dentali che non richiedono profilassi iniezione anestetico per via mucosa infetta e collocamento di attacchi ortodontici.

Dati da Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116 (15):1736–1754, 2007 and Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al: ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 118(23):e714, 2008.

Schemi di profilassi antibiotica

Per la maggior parte dei pazienti, una singola dose subito prima della procedura è efficace. Per le procedure oro-dentali e delle vie respiratorie, viene utilizzato un farmaco efficace contro il gruppo degli streptococchi viridans (vedi tabella Profilassi dell'endocardite raccomandata durante le procedure del tratto oro-dentale o respiratorio). Per il parto vaginale, somministrare ampicillina 2 g EV o IM più gentamicina 1,5 mg/kg (massimo 120 mg) EV somministrata entro 30 minuti prima del parto, seguita da ampicillina 1 g EV o IM (o amoxicillina 1 g [come il triidrato] per via orale) 6 h dopo.

Tabella
icon

Profilassi dell'endocardite raccomandata durante le procedure del tratto oro-dentale o respiratorio*

Via di somministrazione

Farmaco e dosaggio negli adulti (e bambini)

Farmaco e dosaggio negli adulti (e bambini) allergici alla penicillina

Orale (somministrata 1 h prima della procedura)

Amoxicillina 2 g (50 mg/kg)

Clindamicina 600 mg (20 mg/kg)

o

Cefalexina o cefadroxil 2 g (50 mg/kg)

o

Azitromicina o claritromicina 500 mg (15 mg/kg)

Per via parenterale (somministrata 30 minuti prima della procedura)

Ampicillina 2 g (50 mg/kg) IM o EV

Clindamicina 600 mg (20 mg/kg) EV

o

Cefazolina 1 g (25 mg/kg) IM o EV

*Per i pazienti che non presentano un'infezione attiva.

Adattato da Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116(15):1736–1754, 2007.

Per procedure gastrointestinali, genitourinarie e muscoloscheletriche su aree che coinvolgono tessuto infetto, l'antibiotico deve essere selezionato in base al microrganismo noto e alla sua sensibilità. Se l'infezione è presente, ma il microrganismo infettante non è stato identificato, la profilassi antibiotica per i distretti gastrointestinali e genitourinari deve essere mirata innanzitutto contro gli enterococchi (p. es., amoxicillina o ampicillina, o vancomicina e per i pazienti che sono allergici alla penicillina). La profilassi antibiotica per sedi quali cute e apparato muscolo-scheletrico deve essere mirata contro gli stafilococchi e beta-emolitici (p. es., una cefalosporina o vancomicina o clindamicina se l'infezione da stafilococchi meticillino-resistenti è possibile).

Riferimenti di prevenzione

Punti chiave

  • Poiché il cuore normale è relativamente resistente alle infezioni, l'endocardite si verifica soprattutto quando vi è un'anomalia predisponente dell'endocardio.

  • Le anomalie cardiache predisponenti comprendono patologie cardiache congenite, malattia valvolare reumatica, valvole aortiche bicuspidi o calcifiche, prolasso valvolare mitralico, cardiomiopatia ipertrofica, precedente endocardite, e dispositivi intracardiaci.

  • Conseguenze cardiache includono ascessi del miocardio, anomalie del sistema di conduzione, e improvviso, grave rigurgito valvolare.

  • Conseguenze sistemiche comprendono fenomeni immunitari (p. es., glomerulonefrite) e emboli settici, che possono colpire qualsiasi organo, in particolare i polmoni (con endocardite delle cavità destre), i reni, la milza, il sistema nervoso centrale, la cute e la retina (con endocardite delle cavità sinistre).

  • Fare emocolture e diagnosticare utilizzando i criteri clinici di Duke o dell'European Society of Cardiology.

  • Trattare con un ciclo prolungato di terapia antimicrobica; l'intervento chirurgico può essere necessario per le complicanze meccaniche o in caso di microrganismi resistenti.

  • Somministrare profilassi antimicrobica ai pazienti ad alto rischio di prognosi sfavorevole da endocardite infettiva, comprese quelle con protesi valvolari cardiache o la riparazione della valvola cardiaca, endocardite infettiva precedente, alcune malattie cardiache congenite, o che sono sottoposti a trapianto di cuore con valvulopatia.

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