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Infezione necrotizzante dei tessuti molli

(Cellulite necrotizzante; Fascite necrotizzante; Infezione sottocutanea necrotizzante)

Di

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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L'infezione necrotizzante dei tessuti molli è generalmente causata da una miscela di microrganismi aerobi e anaerobi che determinano necrosi del tessuto sottocutaneo, che di solito comprende la fascia. Nella maggior parte dei casi, questa infezione colpisce le estremità e il perineo. I tessuti interessati diventano rossi, caldi e tumefatti, simulando una cellulite di grado grave, e il dolore è sproporzionato rispetto ai reperti clinici. Durante l'esplorazione chirurgica, ci sono essudato grigio, fascia superficiale friabile e assenza di pus. In assenza di un trattamento tempestivo, l'area diventa gangrenosa. I pazienti presentano segni di malattia acuta. La diagnosi si effettua con l'anamnesi e l'esame obiettivo ed è supportata dall'evidenza di un'infezione ingravescente. Il trattamento comprende gli antibiotici e lo sbrigliamento chirurgico. La prognosi è infausta senza un trattamento precoce e aggressivo.

Eziologia

Esistono tre sottotipi di infezione necrotizzante dei tessuti molli:

  • Tipo I

  • Tipo II

  • Tipo III

L'infezione sottocutanea di tipo 1, che coinvolge tipicamente il tronco e il perineo, è il prodotto dell'infezione polimicrobica che di solito include streptococchi di gruppo A (p. es., Streptococcus pyogenes) e una miscela di batteri aerobi e anaerobi (p. es., Bacteroides sp). Questi microrganismi generalmente raggiungono il tessuto sottocutaneo da un'ulcera contigua o da infezione o dopo un trauma. Gli streptococchi possono arrivare da una sede remota di infezione attraverso il circolo ematico. L'interessamento del perineo (detto anche cancrena di Fournier) rappresenta di solito la complicanza di un recente intervento chirurgico, di un ascesso perirettale, di un'infezione delle ghiandole periuretrali o di un'infezione retroperitoneale che risulta da perforazione di una viscera. I pazienti diabetici sono particolarmente a rischio di infezione necrotizzante dei tessuti molli di tipo I. Le infezioni di tipo I producono spesso gas nei tessuti molli, rendendo la loro manifestazione simile a quella della gangrena gassosa (mionecrosi clostridiale), che è un'infezione monomicrobica (1).

Manifestazioni dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli

L'infezione necrotizzante dei tessuti molli di tipo II è più comunemente causata da streptococchi beta-emolitici di gruppo A; lo Staphylococcus aureus è il secondo agente patogeno più comune. I pazienti tendono a essere più giovani con pochi problemi di salute documentati, ma possono avere una storia di uso di droghe EV, traumi o interventi chirurgici recenti. L'infezione ha il potenziale per una rapida diffusione locale e complicanze sistemiche come lo shock tossico.

L'infezione necrotizzante dei tessuti molli di tipo III è solitamente associata a lesioni acquatiche sostenute nelle zone costiere più calde. Il Vibrio vulnificus è il tipico agente patogeno. Le infezioni di tipo III condividono aspetti clinici con le infezioni di tipo II e possono diffondersi rapidamente.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Stevens DL, Bryant AE: Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 377(23):2253–2265, 2017. doi: 10.1056/NEJMra1600673.

Fisiopatologia

L'infezione dei tessuti molli determina un'ischemia tissutale da occlusione diffusa dei piccoli vasi sottocutanei. L'occlusione dei vasi causa infarto e necrosi cutanea, che facilitano la crescita di anaerobi obbligati (p. es., Bacteroides) e promuovono il metabolismo anaerobio di microrganismi facoltativi (p. es., Escherichia coli), causando gangrena. Il metabolismo anaerobio produce idrogeno e nitrogeno, gas relativamente insolubili che possono accumularsi nei tessuti sottocutanei.

Sintomatologia

Il sintomo principale dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli è il dolore intenso. Nei pazienti con normale sensibilità, un dolore sproporzionato rispetto al quadro clinico può essere un indizio precoce di aggravamento. Tuttavia, nelle aree denervate a causa di una neuropatia periferica, il dolore può essere minimo o assente. Il tessuto colpito è rosso, caldo e tumefatto e va rapidamente incontro a discromia. Possono svilupparsi bolle, crepitio (per la presenza di gas nei tessuti molli) e gangrena. I tessuti sottocutanei (tra cui la fascia adiacente) si necrotizzano, con diffuso indebolimento del tessuto circostante. I muscoli vengono inizialmente risparmiati. I pazienti presentano segni di malattia acuta, con febbre alta, tachicardia, alterazione dello stato mentale che oscilla dalla confusione all'obnubilamento e all'ipotensione. I pazienti possono avere batteriemia o sepsi e possono necessitare di un supporto emodinamico aggressivo. Può svilupparsi una sindrome da shock tossico da streptococco.

Diagnosi

  • Esame obiettivo

  • Sangue e colture delle ferite

La diagnosi di infezione necrotizzante dei tessuti molli, effettuata in base all'anamnesi e all'esame obiettivo, è supportata da leucocitosi, presenza di gas nei tessuti molli all'esame RX, emocolture positive e condizioni metaboliche ed emodinamiche ingravescenti.

Durante l'esplorazione chirurgica, ci sono essudato grigio, fascia superficiale friabile e assenza di pus.

Prognosi

Il tasso di mortalità è di circa il 30% per tutte le cause. L'età avanzata, la presenza di problemi medici sottostanti, un ritardo nella diagnosi e nella terapia e un insufficiente sbrigliamento chirurgico peggiorano la prognosi.

Trattamento

  • Sbrigliamento chirurgico

  • Antibiotici

  • Amputazione se necessario

Il trattamento dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli recente è principalmente chirurgico, e non deve essere ritardato dalle indagini diagnostiche.

Gli antibiotici EV rappresentano una terapia adiuvante, che di solito comprende 2 o più farmaci; un regime empirico in attesa dei risultati della colorazione di Gram e dell'esame colturale comprende penicillina G 4 milioni di unità ogni 4 h associata a clindamicina 600-900 mg ogni 8 h o ceftriaxone 2 g ogni 12 h. L'evidenza di bolle, ecchimosi, fluttuazione, crepitio e diffusione sistemica dell'infezione richiede l'immediata esplorazione chirurgica e lo sbrigliamento. L'incisione iniziale deve essere estesa fino al punto in cui lo strumento o il dito non possono più separare la cute e il tessuto sottocutaneo dalla fascia profonda. L'errore più frequente è un intervento chirurgico insufficiente; bisogna ripetere routinariamente l'operazione ogni 1-2 giorni, con un'ulteriore incisione e sbrigliamento, quando necessario.

Può essere necessaria l'amputazione di un arto.

Consigli ed errori da evitare

  • Se le indagini propendono per un'infezione dei tessuti molli, è necessario organizzare il trattamento chirurgico senza indugio e istituire terapia antibiotica e liquidi EV. L'errore più frequente è un intervento chirurgico insufficiente.

Prima e dopo l'intervento chirurgico può essere necessario infondere grandi quantità di liquidi EV. La scelta degli antibiotici deve essere effettuata e adattata sulla base della colorazione di Gram e della coltura dei tessuti prelevati durante l'intervento. La terapia adiuvante iperbarica con ossigeno può anche essere di beneficio; tuttavia, le prove della sua efficacia non sono esaustive. Per la sindrome da shock tossico streptococcica con infezione sottocutanea necrotizzante sono indicate le immunoglobuline EV.

Punti chiave

  • L'infezione dei tessuti molli si può sviluppare da un'ulcera contigua o da un'infezione, da una diffusione ematogena o dopo un trauma.

  • Sospettare un'infezione sottocutanea necrotizzante in pazienti con reperti caratteristici o dolore sproporzionato rispetto all'esame clinico, in particolare pazienti con diabete o altri fattori di rischio.

  • Disporre la terapia chirurgica e istituire la terapia EV a base di liquidi e antibiotici senza ulteriori ritardi diagnostici.

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