Le piastrine sono frammenti cellulari circolanti che intervengono nel sistema emostatico. La trombopoietina aiuta a controllare il numero di piastrine circolanti stimolando il midollo osseo a produrre megacariociti, che a loro volta rilasciano piastrine dal loro citoplasma. La trombopoietina è prodotta nel fegato a una velocità costante e il suo livello circolante è determinato da quanto è legato alle piastrine circolanti e possibilmente ai megacariociti del midollo osseo e dalla misura in cui le piastrine circolanti vengono eliminate. Le piastrine circolano per 7-10 giorni. Una quota pari a circa un terzo delle piastrine è transitoriamente sequestrata nella milza.
La conta piastrinica è compresa normalmente tra 140 000 e 440 000/mcL (140-440 × 109/L). Tuttavia, la conta può variare lievemente in base alle fasi del ciclo mestruale, può diminuire nelle ultime fasi della gravidanza (trombocitopenia gestazionale) e aumentare in risposta a citochine infiammatorie (trombocitosi secondaria o reattiva). Le piastrine vengono infine distrutte attraverso apoptosi, un processo indipendente dalla milza.
I disturbi piastrinici comprendono
Aumento anomalo delle piastrine (trombocitemia e trombocitosi reattiva)
Diminuzione delle piastrine (trombocitopenia)
Disfunzioni piastriniche
Ciascuna di queste condizioni, perfino quelle in cui le piastrine sono nettamente elevate, possono causare alterazioni dei processi di formazione dei coaguli emostatici e quindi sanguinamento.
Il rischio di sanguinamento è inversamente proporzionale alla conta piastrinica e alla funzione piastrinica (vedi tabella Conta piastrinica e rischio di sanguinamento). Quando la funzione piastrinica è ridotta (p. es., a causa di uremia, o uso di FANS o di aspirina), il rischio di emorragia aumenta.
Eziologia dei disturbi piastrinici
Trombocitemia e trombocitosi
La trombocitemia essenziale è una neoplasia mieloproliferativa (precedentemente chiamata disturbo mieloproliferativo) che comporta una sovrapproduzione di piastrine dovuta a un'anomalia clonale di una cellula staminale emopoietica. Non esiste alcuna correlazione tra la conta piastrinica e il rischio di trombosi, ma alcuni pazienti con trombocitosi estrema (ossia, > 1 000 000/mcL [> 1000 × 109/L]) sviluppano un sanguinamento dovuto alla perdita dei multimeri del fattore di von Willebrand ad alto peso molecolare (malattia di von Willebrand acquisita di tipo 2B).
La trombocitosi reattiva è una sovrapproduzione piastrinica in risposta a un altro disturbo. Le cause possono essere diverse tra cui un'infezione acuta, malattie infiammatorie croniche (p. es., artrite reumatoide, malattia infiammatoria intestinale cronica, tubercolosi e sarcoidosi), carenza di ferro e alcuni tumori maligni. La trombocitosi reattiva non è generalmente associata a un aumentato rischio di trombosi o sanguinamento.
Trombocitopenia
Le cause di trombocitopenia possono essere classificate in base al meccanismo (vedi tabella Classificazione della trombocitopenia) e comprendono
Riduzione della produzione di piastrine
Aumento del sequestro splenico delle piastrine con normale sopravvivenza delle piastrine
Aumento della distruzione o del consumo di piastrine (per cause immunologiche e non immunologiche)
Diluizione delle piastrine
Un gran numero di farmaci può causare trombocitopenia, solitamente innescando una distruzione di tipo immune.
Complessivamente, le cause specifiche più frequenti di trombocitopenia sono
Gravidanza (trombocitopenia gestazionale; Sindrome HELLP [hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets])
Farmaci che causano distruzione piastrinica immuno-mediata (comunemente, eparina, trimetoprim/sulfametossazolo, raramente chinina [porpora da cocktail] o abciximab), e raramente vaccinazioni (p. es., influenza, herpes zoster, morbillo, parotite e rosolia, COVID-19)
Farmaci che causano mielosoppressione dose-dipendente (p. es., i farmaci più comuni sono gli agenti chemioterapici, l'etanolo)
Infezione sistemica
Disturbi immunitari (p. es., trombocitopenia immune, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, lupus eritematoso sistemico)
Disfunzioni piastriniche
Le disfunzioni piastriniche possono essere dovute a difetti intrinseci delle piastrine o a fattori estrinseci che alterano la funzione di piastrine normali. Le disfunzioni possono essere ereditarie o acquisite. Le disfunzioni piastriniche ereditarie comprendono la malattia di von Willebrand, il più comune difetto emorragico ereditario, e i difetti intrinseci delle piastrine, che sono molto meno comuni. I disturbi acquisiti della disfunzionalità piastrinica sono solitamente dovuti a malattie (p. es., insufficienza renale) o all'uso di aspirina o altri farmaci.
Sintomatologia dei disturbi piastrinici
I disturbi piastrinici determinano un caratteristico quadro emorragico:
Petecchie cutanee multiple (solitamente più evidenti agli arti inferiori)
Piccole ecchimosi sparse nelle sedi soggette a traumi di lieve entità o in quelle di venipuntura
Sanguinamento delle mucose (orofaringeo, nasale, gastrointestinale o genitourinario)
Eccessivo sanguinamento dopo interventi chirurgici
Ampio sanguinamento mestruale
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Il sanguinamento massivo a carico del tratto gastrointestinale e quello a carico del sistema nervoso centrale sono rari ma possono essere letali. Tuttavia, il sanguinamento intra-tissutale (p. es., ematomi viscerali profondi o emartri) si verifica raramente in caso di trombocitopenia, invece, i pazienti di solito hanno emorragie immediate e superficiali che seguono alla ferita. Il sanguinamento intra-tissutale (che spesso si verifica anche il giorno successivo al trauma) suggerisce un disturbo della coagulazione (p. es., l'emofilia).
Diagnosi dei disturbi piastrinici
Manifestazione clinica di petecchie e sanguinamento dalle mucose
Emocromo con formula e conta piastrinica, studi della funzione coagulativa, esame morfologico dello striscio periferico di sangue
Eventuale aspirato midollare
Talvolta antigene di von Willebrand, attività di legame piastrinico e studi con multimeri
I disturbi piastrinici devono essere sospettati nei pazienti che presentano petecchie e sanguinamento dalle mucose. Devono essere eseguiti emocromo con conta piastrinica, studi della funzione coagulativa e un esame morfologico del sangue su striscio periferico. L'aumento della conta piastrinica e la trombocitopenia sono diagnosticabili basandosi sulla conta piastrinica. Lo studio della coagulazione è normale a meno di una concomitante coagulopatia. In pazienti con valori normali dell'emocromo, della conta piastrinica, del rapporto internazionale normalizzato (INR) e del tempo di tromboplastina parziale, si sospetta una disfunzione piastrinica o della parete vasale.
Consigli ed errori da evitare
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Trombocitopenia
L'esame dello striscio periferico è importante nei pazienti con trombocitopenia poiché la conta piastrinica automatizzata a volte mostra pseudotrombocitopenia a causa dell'aggregazione piastrinica causata dal reagente etilendiamminotetraacetico presente in alcune provette di raccolta del sangue. Inoltre, si possono vedere gli schistociti, che possono indicare emolisi valvolare, porpora trombotica trombocitopenica, sindrome emolitico-uremica, o coagulazione intravascolare disseminata (vedi tabella Caratteristiche dello striscio di sangue periferico in caso di trombocitopenia).
L'aspirato midollare è spesso indicato se lo striscio periferico mostra anomalie aggiuntive alla trombocitopenia, come la presenza di globuli rossi nucleati o di globuli bianchi anormali o immaturi. L'aspirato midollare valuta il numero e l'aspetto dei megacariociti ed è il test fondamentale per molte malattie che causano insufficienza midollare. Se il midollo osseo è normale ma la milza è ingrandita, l'aumentato sequestro splenico è la causa più probabile della trombocitopenia. Se il midollo osseo è normale e la milza non è ingrandita, la causa più probabile è l'eccessiva distruzione piastrinica.
Tuttavia, la normalità nel numero e nell'aspetto dei megacariociti non sempre indica una normale produzione di piastrine. Per esempio, in molti pazienti con trombocitopenia immunitaria, la produzione di piastrine può essere diminuita nonostante l'aspetto normale e il numero aumentato dei megacariociti. In realtà, l'esame del midollo osseo è raramente necessario in pazienti che si presentano con le caratteristiche tipiche della trombocitopenia immune.
La frazione immatura delle piastrine nel sangue periferico è, talvolta, una misura utile nei pazienti con trombocitopenia, poiché è elevata quando il midollo osseo produce piastrine e non aumentata quando la produzione midollare delle piastrine è ridotta, in modo simile alla conta dei reticolociti nell'anemia.
La misurazione degli anticorpi antipiastrinici può essere clinicamente utile in alcuni pazienti per distinguere la trombocitopenia immune (ITP) da altre cause di trombocitopenia (1). Il test per l'HIV viene eseguito in pazienti con o a rischio di infezione da HIV, epatite B o C, o coinfezione da HIV ed epatite.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Sospetta disfunzione piastrinica
Nei pazienti con disfunzione piastrinica, si può sospettare l'effetto di un farmaco quando i sintomi iniziano solo dopo che i pazienti hanno iniziato ad assumere un farmaco potenzialmente dannoso (p. es., ticarcillina, prasugrel, clopidogrel, ticagrelor, abciximab). La disfunzione piastrinica causata da farmaci può essere grave, ma test specifici sono raramente necessari.
Le forme ereditarie si possono sospettare quando il paziente riferisce facilità alle ecchimosi, alle emorragie dopo estrazioni dentarie, chirurgia, parto, o circoncisione; o mestruazioni molto abbondanti. Nel sospetto di una forma ereditaria, studi dell'antigene del fattore von Willebrand e dell'attività del fattore di von Willebrand sono eseguiti di routine.
Nei pazienti con sospetta disfunzione ereditaria, i test di aggregazione piastrinica possono identificare un difetto nel modo in cui la piastrina risponde a vari agonisti piastrinici (adenosina difosfato [ADP], collagene, trombina) e quindi dimostrano il tipo di difetto piastrino esistente.
La disfunzione piastrinica causata da malattie sistemiche è in genere lieve e di scarsa importanza clinica. In questi pazienti, il problema clinico è il disturbo sistemico sottostante, e i test ematologici non sono necessari.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
Trattamento dei disturbi piastrinici
Sospendere i farmaci che interferiscono con la funzione delle piastrine
In rari casi trasfusioni di piastrine
Raramente farmaci antifibrinolitici
Nei pazienti con trombocitopenia o disfunzioni piastriniche, devono essere evitati i farmaci che possono compromettere ulteriormente la funzione piastrinica, in particolare l'aspirina e gli altri FANS. I pazienti che stanno già assumendo tali farmaci devono prendere in considerazione farmaci alternativi, come l'acetaminofene (paracetamolo), o semplicemente interromperne l'assunzione.
I pazienti possono necessitare di trasfusioni piastriniche, ma soltanto in situazioni limitate. Le trasfusioni profilattiche vanno usate con parsimonia poiché possono perdere di efficacia in caso di somministrazioni ripetute, a causa dello sviluppo di alloanticorpi antipiastrine.
Nella disfunzione piastrinica o nella trombocitopenia causata da una ridotta produzione, le trasfusioni, gli agonisti del recettore per la trombopoietina (p. es., romiplostim, eltrombopag, avatrombopag), o i farmaci antifibrinolitici (p. es., acido aminocaproico, acido tranexamico) sono riservati ai pazienti con
Emorragia attiva
Trombocitopenia grave (p. es., conta piastrinica < 10 000/mcL [< 10 × 109/L])
Necessità di una procedura invasiva
Nella trombocitopenia causata da distruzione piastrinica, le trasfusioni sono riservate ai casi con rischio di vita o nelle emorragie del sistema nervoso centrale o oculari.
