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Panoramica sui disturbi piastrinici

Di

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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Risorse sull’argomento

Le piastrine sono frammenti cellulari che intervengono nel sistema emostatico. La trombopoietina aiuta a controllare il numero di piastrine circolanti stimolando il midollo osseo a produrre megacariociti, che a loro volta rilasciano piastrine dal loro citoplasma. La trombopoietina è prodotta nel fegato a una velocità costante e il suo livello circolante è determinato dalla misura in cui le piastrine circolanti vengono rimosse, e probabilmente anche dai megacariociti del midollo osseo. Le piastrine circolano per 7-10 giorni. Una quota pari a circa un terzo delle piastrine è transitoriamente sequestrata nella milza.

La conta piastrinica è compresa normalmente tra 140 000 e 440 000/microL. Tuttavia, la conta può variare lievemente in base alle fasi del ciclo mestruale, può diminuire nelle ultime fasi della gravidanza (trombocitopenia gestazionale) e aumentare in risposta a citochine infiammatorie (trombocitosi secondaria o reattiva). Le piastrine vengono infine distrutte attraverso apoptosi, un processo indipendente dalla milza.

I disturbi piastrinici comprendono

Ciascuna di queste condizioni, perfino quelle in cui le piastrine sono elevate, possono causare alterazioni dei processi di formazione dei coaguli emostatici e quindi sanguinamento.

Il rischio di sanguinamento è inversamente proporzionale alla conta piastrinica e alla funzione piastrinica (vedi tabella Conta piastrinica e rischio di sanguinamento). Quando la funzione piastrinica è ridotta (p. es., a causa di uremia o uso di aspirina), il rischio di emorragia aumenta.

Tabella
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Conta piastrinica e rischio di sanguinamento

Conta piastrinica

Rischio di sanguinamento*

≥ 50 000/microL

Minimo

20 000-50 000/microL

Sanguinamento minore dopo traumi

< 20 000/microL

Sanguinamento spontaneo

< 5000/microL

Grave sanguinamento spontaneo potenzialmente pericoloso per la vita

*Una funzione piastrinica ridotta (p. es., a causa di uremia o uso di aspirina) aumenta il rischio di sanguinamento per ogni intervallo di conta piastrina considerato.

Eziologia

Trombocitemia e trombocitosi

La trombocitemia essenziale è una neoplasia mieloproliferativa (precedentemente disturbo mieloproliferativo) che comporta una sovrapproduzione di piastrine dovuta a un'anomalia clonale di una cellula staminale emopoietica. Non esiste alcuna correlazione tra la conta piastrinica e il rischio di trombosi, ma alcuni pazienti con trombocitosi estrema (ossia, > 1 000 000/mcL) sviluppano un sanguinamento dovuto alla perdita dei multimeri del fattore di von Willebrand ad alto peso molecolare.

La trombocitosi reattiva è una sovrapproduzione piastrinica in risposta a un altro disturbo. Le cause possono essere diverse tra cui un'infezione acuta, malattie infiammatorie croniche (p. es., artrite reumatoide, malattia infiammatoria intestinale cronica, tubercolosi e sarcoidosi), carenza di ferro e alcuni tumori maligni. La trombocitosi reattiva non è generalmente associata a un aumentato rischio di trombosi o sanguinamento.

Trombocitopenia

Le cause di trombocitopenia possono essere classificate in base al meccanismo (vedi tabella Classificazione della trombocitemia) e comprendono

  • Riduzione della produzione di piastrine

  • Aumento del sequestro splenico delle piastrine con normale sopravvivenza delle piastrine

  • Aumento della distruzione o del consumo di piastrine (per cause immunologiche e non immunologiche)

  • Diluizione delle piastrine

Tabella
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Classificazione delle trombocitopenie

Causa

Condizioni

Megacariociti midollari ridotti o assenti

Farmaci ad attività mielosoppressiva (p. es., idrossiurea, interferone alfa-2b, chemioterapici)

Ridotta produzione piastrinica nonostante la presenza di megacariociti a livello midollare

Trombocitopenia alcol-indotta

Uso di Bortezomib

Sequestro piastrinico associato a splenomegalia

Cirrosi con splenomegalia congestizia

Mielofibrosi con metaplasia mieloide

Distruzione immunologica

Collagenopatie

Trombocitopenia associata ad infezione da HIV

Malattie linfoproliferative

Trombocitopenia neonatale alloimmune

Porpora post-trasfusionale

Sarcoidosi

Distruzione non immunologica

Alcune infezioni sistemiche (p. es., epatite, mononucleosi infettiva, infezione da cytomegalovirus, o dengue)

Trombocitopenia associata a sindrome da distress respiratorio acuto

Diluizione

Una sostituzione massiva di globuli rossi o un'exsanguinotrasfusione (la maggior parte delle trasfusioni di globuli rossi usa globuli rossi concentrati che non contengono molte piastrine vitali)

Un gran numero di farmaci può causare trombocitopenia, solitamente innescando una distruzione di tipo immune.

Complessivamente, le cause specifiche più frequenti di trombocitopenia sono

  • Farmaci che provocano distruzione immuno-mediata delle piastrine (i farmaci più comuni sono l'eparina e il trimetoprim/sulfametossazolo, raramente chinino [porpora da cocktail])

  • Farmaci che causano mielosoppressione dose-dipendente (p. es., i farmaci più comuni sono gli agenti chemioterapici, l'etanolo)

  • Infezione sistemica

  • Malattie immuni (p. es., trombocitopenia immune)

Disfunzioni piastriniche

Le disfunzioni piastriniche possono essere dovute a difetti intrinseci delle piastrine o a fattori estrinseci che alterano la funzione di piastrine normali. Le disfunzioni possono essere ereditarie o acquisite. Le disfunzioni piastriniche ereditarie comprendono la malattia di von Willebrand, il più comune difetto emorragico ereditario, e i difetti intrinseci delle piastrine, che sono molto meno comuni. I disturbi acquisiti della disfunzionalità piastrinica sono solitamente dovuti a malattie (p. es., insufficienza renale) o all'uso di aspirina o altri farmaci.

Sintomatologia

I disturbi piastrinici determinano un caratteristico quadro emorragico:

  • Petecchie cutanee multiple (solitamente più evidenti agli arti inferiori)

  • Piccole ecchimosi sparse nelle sedi soggette a traumi di lieve entità

  • Sanguinamento delle mucose (orofaringeo, nasale, gastrointestinale o genitourinario)

  • Eccessivo sanguinamento dopo interventi chirurgici

Manifestazioni dei disturbi piastrinici

Il sanguinamento massivo a carico del tratto gastrointestinale e quello a carico del sistema nervoso centrale possono essere letali. Tuttavia, il sanguinamento intra-tissutale (p. es., ematomi viscerali profondi o emartri) si verifica raramente in caso di trombocitopenia, invece, i pazienti di solito hanno emorragie immediate e superficiali che seguono alla ferita. Il sanguinamento intra-tissutale (che spesso si verifica anche il giorno successivo al trauma) suggerisce un disturbo della coagulazione (p. es., l'emofilia).

Diagnosi

  • Presenza di petecchie e sanguinamento dalle mucose

  • Emocromo con formula e conta piastrinica, studi della funzione coagulativa, esame morfologico dello striscio periferico di sangue

  • Eventuale aspirato midollare

  • Eventuale dosaggio del fattore e dell'attività del fattore von Willebrand

I disturbi piastrinici devono essere sospettati nei pazienti che presentano petecchie e sanguinamento dalle mucose. Devono essere eseguiti emocromo con conta piastrinica, studi della funzione coagulativa e un esame morfologico del sangue su striscio periferico. L'aumento della conta piastrinica e la trombocitopenia sono diagnosticabili basandosi sulla conta piastrinica; lo studio della coagulazione è normale a meno di una concomitante coagulopatia. In pazienti con valori normali dell'emocromo, della conta piastrinica, del rapporto internazionale normalizzato (INR) e del tempo di tromboplastina parziale si può sospettare una disfunzione piastrinica.

Consigli ed errori da evitare

  • Sospettare una disfunzione della parete del vaso piastrinica in pazienti con petecchie e/o emorragie ma valori normali sia della conta piastrinica che dei test di coagulazione.

Trombocitopenia

L'esame dello striscio periferico è importante nei pazienti con trombocitopenia poiché la conta piastrinica automatizzata a volte mostra pseudotrombocitopenia a causa dell'aggregazione piastrinica causata da una reazione con il reagente etilendiamminotetraacetico presente in alcune provette di raccolta del sangue. Inoltre, si possono vedere gli schistociti, che possono indicare porpora trombotica trombocitopenica, sindrome emolitico-uremica, o coagulazione intravascolare disseminata (vedi tabella Caratteristiche dello striscio di sangue periferico in caso di trombocitopenia).

L'aspirato midollare è indicato se lo striscio periferico mostra anomalie aggiuntive alla trombocitopenia, come la presenza di globuli rossi nucleati o di globuli bianchi anormali o immaturi. L'aspirato midollare valuta il numero e l'aspetto dei megacariociti ed è il test fondamentale per molte malattie che causano insufficienza midollare. Se il midollo osseo è normale ma la milza è ingrandita, l'aumentato sequestro splenico è la causa più probabile della trombocitopenia. Se il midollo osseo è normale e la milza non è ingrandita, la causa più probabile è l'eccessiva distruzione piastrinica.

Tuttavia, la normalità nel numero e nell'aspetto dei megacariociti non sempre indica una normale produzione di piastrine. Per esempio, in pazienti con trombocitopenia autoimmune, la produzione di piastrine può essere diminuita nonostante l'aspetto normale e il numero aumentato dei megacariociti. In realtà, l'esame del midollo osseo è raramente necessario in pazienti che si presentano con le caratteristiche tipiche della trombocitopenia autoimmune.

La frazione immatura delle piastrine nel sangue periferico è, talvolta, una misura utile nei pazienti con trombocitopenia, poiché è elevata quando il midollo osseo produce piastrine e non aumentata quando la produzione midollare delle piastrine è ridotta, in modo simile alla conta dei reticolociti nell'anemia.

Il dosaggio degli anticorpi antipiastrine di solito non è clinicamente utile. La ricerca degli anticorpi anti-HIV è necessaria nei pazienti a rischio di infezione da HIV.

Tabella
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Caratteristiche dello striscio di sangue periferico in caso di trombocitopenia

Globuli rossi e bianchi normali

Trombocitopenia indotta da farmaci

Trombocitopenia HIV-correlata

Porpora post-trasfusionale

Frammentazione dei globuli rossi (schistociti)

Tumori metastatici

Preeclampsia complicata da coagulazione intravascolare disseminata

Anomalie dei globuli bianchi

Polimorfonucleati ipersegmentati nelle anemie megaloblastiche

Cellule immature o aumento di linfociti maturi nella leucemia

Marcata diminuzione dei granulociti nell'aplasia midollare

Numerose piastrine giganti (di dimensioni simili a quelle dei globuli rossi)

Sindrome di Bernard-Soulier

Disturbi legati al gene per la catena pesante 9 della miosina non muscolare (MYH9)

Altre trombocitopenie congenite

Anomalie dei globuli rossi, globuli rossi nucleati e granulociti immaturi

Mielodisplasia

Agglomerato piastrinico

Pseudotrombocitopenia

Sospetta disfunzione piastrinica

Nei pazienti con disfunzione piastrinica, si può sospettare l'effetto di un farmaco quando i sintomi iniziano solo dopo che i pazienti hanno iniziato ad assumere un farmaco potenzialmente dannoso (p. es., clopidogrel o ticagrelor). La disfunzione piastrinica causata da farmaci può essere grave, ma test specifici sono raramente necessari.

Le forme ereditarie si possono sospettare quando il paziente riferisce facilità alle ecchimosi, alle emorragie dopo estrazioni dentarie, chirurgia, parto, o circoncisione; o mestruazioni molto abbondanti. Nel sospetto di una forma ereditaria, studi sull'antigene del fattore von Willebrand e sull'attività del fattore di von Willebrand sono eseguiti di routine.

Nei pazienti con sospetta disfunzione ereditaria, i test di aggregazione piastrinica possono identificare un difetto nel modo in cui la piastrina risponde a vari agonisti piastrinici ( adenosina difosfato [ADP], collagene, trombina) e quindi dimostrano il tipo di difetto piastrino esistente.

La disfunzione piastrinica causata da malattie sistemiche è in genere lieve e di scarsa importanza clinica. In questi pazienti, il problema clinico è il disturbo sistemico sottostante, e i test ematologici non sono necessari.

Trattamento

  • Sospendere i farmaci che interferiscono con la funzione delle piastrine

  • In rari casi trasfusioni di piastrine

  • Raramente farmaci antifibrinolitici

Nei pazienti con trombocitopenia o disfunzioni piastriniche, devono essere evitati i farmaci che possono compromettere ulteriormente la funzione piastrinica, in particolare l'aspirina e gli altri FANS. I pazienti che stanno già assumendo tali farmaci devono prendere in considerazione farmaci alternativi, come l'acetaminofene (paracetamolo), o semplicemente interromperne l'assunzione.

I pazienti possono necessitare di trasfusioni piastriniche, ma soltanto in situazioni limitate. Le trasfusioni profilattiche vanno usate con parsimonia poiché possono perdere di efficacia in caso di somministrazioni ripetute, a causa dello sviluppo di alloanticorpi antipiastrine.

Nella disfunzione piastrinica o nella trombocitopenia causata da una ridotta produzione, le trasfusioni o i farmaci antifibrinolitici (p. es., acido aminocaproico, acido tranexamico) sono riservati ai pazienti con

  • Emorragia attiva

  • Trombocitopenia grave (p. es., conta piastrinica < 10 000/mcL)

  • Necessità di una procedura invasiva

Nella trombocitopenia causata da distruzione piastrinica, le trasfusioni sono riservate ai casi con rischio di vita o nelle emorragie del sistema nervoso centrale.

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