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Dengue

(Febbre spaccaossa [o rompiossa, breackbone]; Febbre di Dandy)

Di

Thomas M. Yuill

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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La dengue è una malattia trasmessa da zanzare, causata da un flavivirus. La febbre dengue si manifesta generalmente con la comparsa improvvisa di febbre elevata, cefalea, mialgie, artralgie e linfadenopatie generalizzate, seguite da un rash cutaneo che compare in associazione a un secondo rialzo termico, dopo un periodo di apiressia. Possono verificarsi sintomi respiratori, come tosse, faringodinia e rinorrea. La dengue può anche causare febbre emorragica potenzialmente fatale con una diatesi emorragica e shock. La diagnosi richiede esami sierologici e PCR (reazione a catena della polimerasi). La terapia è sintomatica e, per la dengue emorragica, comprende una meticolosa somministrazione di fluidi per il mantenimento del volume intravascolare.

La dengue è endemica nelle aree del mondo a clima tropicale, cioè, le latitudini comprese tra circa 35° nord e 35° sud. Le epidemie sono più frequenti nel Sud-Est Asiatico ma possono anche interessare i Caraibi, incluso Portorico e le isole Vergini (Stati Uniti), Oceania e il subcontinente indiano; più di recente, si è registrato un incremento nell'incidenza della Dengue in America Centrale e in Sud America. Ogni anno, solo da circa 100 a 200 casi vengono importati negli Stati Uniti con il ritorno di turisti, ma da 50 a 100 milioni di casi si verificano in tutto il mondo, con circa 20 000 morti. La trasmissione locale limitata si è verificata più recentemente nelle Hawaii, in Florida e in Texas.

L'agente responsabile, un flavivirus con 4 sierogruppi distinti, si trasmette tramite puntura delle zanzare Aedes. Il virus circola nel sangue degli esseri umani infetti da 2 a 7 giorni; le zanzare Aedes in questo periodo possono acquisire il virus quando si nutrono di esseri umani.

Sintomatologia

Dopo un periodo di incubazione di 3-15 giorni, si manifestano improvvisamente febbre, brivido, cefalea, dolore retrorbitario con i movimenti oculari, lombalgia e grave prostrazione. Durante le prime ore si presentano anche dolori di elevata intensità alle gambe e alle articolazioni, che giustificano la denominazione di febbre spaccaossa (o rompiossa, breackbone). La temperatura sale rapidamente fino a 40° C con bradicardia relativa. Si osservano comunemente iniezione della congiuntiva bulbare e palpebrale e arrossamento cutaneo transitorio o esantema maculare rosa-chiaro (particolarmente a carico del volto). Spesso i linfonodi cervicali, epitrocleari e inguinali sono aumentati di volume.

La febbre e gli altri sintomi persistono per 48-96 h, seguiti da un abbassamento rapido della temperatura con sudorazione profusa. A questo punto i pazienti passano un periodo di evidente benessere di circa 24 h, dopo il quale può ripresentarsi la febbre (aspetto a sella), tipicamente con un'elevazione termica inferiore rispetto alla precedente. Allo stesso tempo, un rash maculopapulare pallido si diffonde dal tronco alle estremità e al viso.

Possono verificarsi mal di gola, sintomi gastrointestinali (p. es., nausea, vomito), e sintomi emorragici. Alcuni pazienti sviluppano la febbre emorragica dengue. I sintomi neurologici sono rari e possono includere l'encefalopatia e convulsioni; alcuni pazienti sviluppano Sindrome di Guillain Barré.

I casi lievi di dengue, che di solito non manifestano linfadenopatia, guariscono in < 72 h. Nelle forme più gravi, l'astenia può durare diverse settimane. Il decesso è raro. L'immunità verso il ceppo infettante è persistente, mentre l'immunità ad ampio spettro, verso altri ceppi, dura solo 2-12 mesi.

Una malattia più grave può derivare dall'esacerbazione dell'infezione anticorpo-dipendente, in cui i pazienti hanno un anticorpo non neutralizzante di una precedente infezione con un sierotipo di dengue e quindi contraggono un'altra infezione con un sierotipo di dengue diverso.

Diagnosi

  • Test sierologici in fase acuta e in convalescenza

La dengue va sospettata in pazienti che vivono o che hanno viaggiato in aree endemiche se sviluppano febbre improvvisa, cefalea retro-orbitale grave, mialgie e adenopatie, soprattutto associati al caratteristico rush cutaneo o a una febbre ricorrente. La diagnosi differenziale deve escludere altre eziologie, in particolare malaria e leptospirosi.

Gli studi diagnostici comprendono test sierologici acuti e convalescenti, l'individuazione dell'antigene, e il rilevamento del genoma virale dalla PCR (reazione a catena della polimerasi) del sangue. La sierologia utilizza test di inibizione dell'emoagglutinazione e di fissazione del complemento, ma sono possibili reazioni crociate con anticorpi diretti verso altri flavivirus, in particolare contro il virus Zika. I test di neutralizzazione della riduzione della placca sono più specifici e sono considerati gli esami più accurati per la diagnosi sierologica. Il rilevamento dell'antigene è disponibile in alcune parti del mondo (non negli Stati Uniti) e solitamente la PCR (reazione a catena della polimerasi) si esegue solo in laboratori con speciali competenze.

Anche se raramente eseguite e difficili, le colture possono essere effettuate utilizzando zanzare Toxorhynchites inoculate o linee cellulari specializzate in laboratori competenti.

L'emocromo può evidenziare leucopenia a partire dal 2o giorno di febbre; dal 4o o 5o giorno la conta dei globuli bianchi può scendere a 2000-4000/mcL con appena il 20-40% di granulociti. L'esame delle urine può mostrare albuminuria moderata e alcuni cilindri. Vi può essere anche una trombocitopenia.

Trattamento

  • Terapia di supporto

La terapia della dengue è sintomatica. L'acetaminofene (paracetamolo) può essere utilizzato, ma non i FANS, compresa l'aspirina, che devono essere evitati per il rischio di sanguinamento. L'aspirina aumenta il rischio della sindrome di Reye nei bambini e deve essere evitata proprio per questo motivo.

Prevenzione

Nelle aree endemiche si devono prevenire le punture di zanzara. Per impedire l'ulteriore trasmissione da parte delle zanzare, i pazienti con Dengue devono essere isolati con zanzariere fino a che non si sia risolto il 2o picco febbrile.

Parecchi vaccini tetravalenti sono in fase di valutazione. Un vaccino tetravalente, il Dengvaxia®, è stato autorizzato in Messico nel dicembre 2015 e successivamente nelle Filippine e in molti altri paesi per l'uso in persone di età compresa tra 9 e 45 anni che vivono in aree endemiche (che negli Stati Uniti comprendono i territori delle Samoa americane, di Guam, di Porto Rico, e delle Isole Vergini Americane). Il vaccino riduce il rischio di ospedalizzazione e di malattia grave nei riceventi sieropositivi. Tuttavia, vaccinare i bambini che non hanno mai avuto la dengue sembra comportare il rischio di una malattia più grave se i bambini si infettano con la dengue più tardi; questo effetto ha portato le autorità sanitarie filippine a fermare la vaccinazione contro la dengue in quel paese. La World Health Organization (1) e l'US Food and Drug Administration raccomandano di fare uno screening pre-vaccinazione per evidenziare i segni sierologici d'infezione pregressa da dengue e quindi vaccinare solo i pazienti sieropositivi. Vengono somministrate tre dosi a intervalli di 6 mesi.

Riferimenti di prevenzione

Punti chiave

  • Il virus dengue si trasmette tramite puntura delle zanzare Aedes.

  • La febbre dengue provoca in genere febbre improvvisa, grave cefalea retro-orbitale, mialgie, adenopatia, una caratteristica eruzione cutanea, ed estremo dolore alle gambe e alle articolazioni durante le prime ore.

  • La febbre dengue può anche causare febbre emorragica potenzialmente fatale con una diatesi emorragica e shock (febbre dengue emorragica e sindrome da shock dengue).

  • Sospettare di febbre dengue se i pazienti vivono o hanno viaggiato in aree endemiche se hanno sintomi tipici; diagnosticare con test sierologici, i test antigene, o PCR (reazione a catena della polimerasi) di sangue.

Febbre dengue emorragica

(Febbre emorragica delle Filippine, della Thailandia o del sud-est asiatico, Sindrome da shock dengue)

La febbre emorragica associata alla dengue con la sindrome da shock dengue è una variante che si manifesta soprattutto nei bambini < 10 anni che vivono in aree dove la dengue è endemica. La febbre emorragica associata alla dengue spesso richiede una precedente infezione dal virus dengue.

La febbre emorragica associata alla dengue è una malattia su base immunopatologica; gli immunocomplessi dengue virus-Ac innescano il rilascio di mediatori vasoattivi da parte dei macrofagi. I mediatori aumentano la permeabilità vascolare, causando fuoriuscite vascolari, manifestazioni emorragiche, emoconcentrazione e versamenti sierose, che portano al collasso circolatorio (ossia, sindrome da shock dengue).

Sintomatologia

La febbre emorragica dengue spesso esordisce con un improvviso rialzo termico associato a cefalea ed è inizialmente indistinguibile dalla dengue classica. I segnali di pericolo che predicono la possibile progressione alla dengue grave sono

  • Dolore e dolorabilità addominale gravi

  • Vomito persistente

  • Ematemesi

  • Epistassi o sanguinamento delle gengive

  • Feci nere (melena)

  • Edema

  • Letargia, confusione, o irrequietezza

  • Epatomegalia, versamento pleurico o ascite

  • Notevole cambiamento della temperatura (da febbre a ipotermia)

Lo shock e la progressione della patologia si possono manifestare rapidamente da 2 a 6 giorni dopo l'esordio clinico.

La tendenza al sanguinamento si manifesta come segue:

  • Di solito come porpora, petecchie, ecchimosi nei siti di iniezione

  • A volte come ematemesi, melena, o epistassi

  • Occasionalmente come emorragia subaracnoidea

Broncopolmonite con o senza versamenti pleurici bilaterali. Si può anche manifestare miocardite.

La mortalità è solitamente < 1% nei centri esperti ma per il resto può variare fino al 30%.

Diagnosi

  • Criteri clinici e di laboratorio

La febbre emorragica dengue va sospettata nei bambini che presentano i criteri clinici per la diagnosi definiti dall'OMS:

  • Febbre improvvisa che rimane alta da 2 a 7 giorni

  • Manifestazioni emorragiche

  • Epatomegalia

Le manifestazioni emorragiche comprendono almeno un test del laccio positivo e petecchie, porpora, ecchimosi, sanguinamenti gengivali, ematemesi o melena. La prova del laccio viene effettuata gonfiando un manicotto fino a una pressione arteriosa a metà tra sistolica e diastolica per 15 min. Si conta il numero di petecchie che si formano all'interno di un cerchio di 2,5 cm di diametro; > 20 petecchie suggeriscono fragilità capillare.

Devono essere effettuati emocromo, test di coagulazione, esame delle urine, test di funzionalità epatica e test sierologici per la dengue. Le anomalie di coagulazione comprendono

  • Trombocitopenia (≤ 100 000 piastrine/mcL)

  • Un tempo di protrombina prolungato

  • Tempo di tromboplastina parziale prolungato

  • Diminuzione del fibrinogeno

  • Aumento dei prodotti di degradazione della fibrina

Vi può essere ipoproteinemia, lieve proteinuria e aumento dei livelli di aspartato aminotransferasi (AST). I titoli dell'anticorpo della fissazione del complemento contro i flavivirus sono solitamente alti (la dimostrazione di un innalzamento di 4 volte o più nei reciproci titoli anticorpali di IgG o IgM verso gli antigeni del virus ≥ 1 dengue in campioni appaiati di siero).

La malattia è probabile nei pazienti che rispondono ai criteri clinici dell'Organizzazione Mondiale della Sanità con in più trombocitopenia ( 100 000/mcL) o emoconcentrazione (aumento dell'ematocrito 20%) si presume abbiano la malattia (vedi Centers for Disease Control and Prevention's Dengue Virus: Clinical Guidance).

Trattamento

  • Terapia di supporto

I pazienti con febbre emorragica dengue richiedono un trattamento per mantenere l'euvolemia. Vanno assolutamente evitate sia l'ipovolemia (che può causare shock) che l'iperidratazione (che può causare una sindrome da distress respiratorio acuto). La diuresi e il grado di emoconcentrazione possono essere utilizzati per monitorare il volume intravascolare.

Nessun antivirale si è dimostrato capace di migliorare la prognosi.

Punti chiave

  • La dengue emorragica si verifica principalmente nei bambini < 10 anni che vive in zone in cui la dengue è endemica e richiede una precedente infezione con il virus della dengue.

  • La dengue emorragica può inizialmente assomigliare alla dengue classica, ma alcuni risultati (p. es., forti dolori e dolore addominali, vomito persistente, ematemesi, epistassi, melena) indicano possibile progressione a dengue grave.

  • Diagnosticare in base a criteri clinici e laboratoriali.

  • Il mantenimento di euvolemia è cruciale.

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