L'ematuria è data dalla presenza di globuli rossi nelle urine, in particolare > 3 globuli rossi per campo ad alta risoluzione all'esame del sedimento urinario. L'urina può essere rossa, rosso-sangue o color coca-cola (ematuria macroscopica con ossidazione del sangue trattenuto nella vescica) o di colore meno visibilmente alterato (ematuria microscopica). L'ematuria isolata consiste nella presenza di globuli rossi nelle urine senza altre anomalie dell'urina (p. es., proteinuria, cilindri).
Le urine rosse non sempre sono dovute a globuli rossi. Una colorazione anomala rossa o bruno-rossastra può derivare da:
Emoglobina o mioglobina nelle urine
Porfiria (la maggior parte dei tipi)
Cibo (p. es., bietole, rabarbaro, a volte coloranti alimentari)
Farmaci (più comunemente fenazopiridina, ma talvolta cascara, difenilidantoina, metildopa, fenacetina, fenindione, fenolftaleina, fenotiazina, senna)
Fisiopatologia dell'ematuria isolata
I globuli rossi possono entrare nell'urina da qualsiasi punto lungo il tratto urinario, dai reni, dal sistema collettore e dagli ureteri, dalla prostata, dalla vescica e dall'uretra. Nelle donne, un sanguinamento uterino normale o anomalo può essere erroneamente diagnosticato come ematuria.
Eziologia dell'ematuria isolata
La maggior parte dei casi consiste in un'ematuria microscopica transitoria che è autolimitante e idiopatica. L'ematuria microscopica transitoria è particolarmente comune nei bambini, presente in fino al 5% dei loro campioni di urina. Ci sono numerose cause specifiche (vedi tabella Alcune cause specifiche di ematuria).
Le cause specifiche più frequenti differiscono in parte a seconda dell'età, ma nel complesso le più frequenti sono
Calcoli urinari (negli adulti)
Anomalie anatomiche congenite o acquisite
Tumori maligni
Esercizi vigorosi possono causare un'ematuria transitoria. Cancro e patologia prostatica sono fonte di preoccupazione principalmente in pazienti > 50 anni, benché pazienti più giovani con fattori di rischio possano sviluppare un cancro.
Le patologie glomerulari possono essere una causa a tutte le età. Le glomerulopatie possono rappresentare un disturbo renale primitivo (acquisito o ereditario) o essere secondarie a molte cause, tra cui le infezioni (p. es., infezioni da streptococco beta-emolitico di gruppo A), patologie del tessuto connettivo e vasculite (p. es., lupus eritematoso sistemico a tutte le età, vasculite da deposito di immunoglobulina A [porpora di Schönlein-Henoch] nei bambini) e malattie del sangue (p. es., crioglobulinemia mista, malattia da siero). La nefropatia da IgA è la forma più frequente di glomerulonefrite nel mondo. La malattia della membrana basale sottile e la nefropatia da IgA lieve possono causare ematuria isolata; tuttavia, la maggior parte delle altre cause glomerulari di ematuria è accompagnata da proteinuria.
Lo Schistosoma haematobium, un trematode parassita, causa significativa di malattia in Africa (e, in misura minore, in India e in parte del Medio Oriente), può invadere il tratto urinario, causando ematuria. La schistosomiasi è ipotizzata solo se il soggetto ha trascorso del tempo in aree a diffusione endemica. Il Mycobacterium tuberculosis può anche infettare il tratto urinario inferiore o superiore e causare ematuria, a volte causando stenosi uretrali.
Altre cause di ematuria comprendono
Strumentazione o procedura del tratto urinario (p. es., cateterismo di Foley, biopsia prostatica o renale, litotrissia)
Cistite da radiazioni
Cistite emorragica farmaco-indotta
Eziologia vascolare, che è rara (p. es., infarto renale, embolia della vena renale, malformazione arterovenosa renale)
Valutazione dell'ematuria isolata
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale comprende la durata dell'ematuria ed eventuali episodi precedenti. Vanno rilevati sintomi da ostruzione urinaria (p. es., svuotamento incompleto, nicturia, difficoltà nell'iniziare o terminare la minzione) e sintomi di tipo irritativo (p. es., irritazione, urgenza, frequenza, disuria). I pazienti devono essere interrogati sulla presenza di dolore, sulla sua localizzazione e intensità e se praticano un'attività fisica intensa.
La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi di possibili cause, tra cui dolori articolari ed eruzioni cutanee (malattie del tessuto connettivo), e perdita dell'udito o manifestazioni oculari (nefrite ereditaria, chiamata anche sindrome di Alport). Deve essere annotata anche la presenza di febbre, sudorazione notturna, o perdita di peso.
L'anamnesi patologica remota deve comprendere domande su eventuali infezioni recenti, in particolare mal di gola che può indicare infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A. Devono essere ricercate quelle condizioni note come causa di sanguinamento delle vie urinarie (in particolare, calcoli renali, drepanocitosi o tratto drepanocitico e anomalie glomerulari) insieme a anamnesi di qualsiasi anomalie congenite del tratto urinario. Inoltre, devono essere identificati quei fattori che predispongono a glomerulopatie, come patologie del tessuto connettivo (particolarmente lupus eritematoso sistemico e artrite reumatoide), endocardite, infezioni da shunt e ascessi addominali. Vanno identificati fattori di rischio per cancro del tratto genitourinario, tra cui il fumo (il più significativo), farmaci (p. es., ciclofosfamide, fenacetina), e l'esposizione a sostanze chimiche industriali (p. es., nitrati, nitriti, nitrilotriacetato, tricloroetilene).
L'anamnesi familiare deve identificare parenti con malattia nota del rene policistico, malattia glomerulare, o cancro del tratto genitourinario. I pazienti devono essere interrogati circa viaggi in aree in cui la schistosomiasi è endemica, e i fattori di rischio della tubercolosi devono essere valutati. L'anamnesi farmacologica deve annotare l'uso di anticoagulanti, farmaci antiaggreganti piastrinici (sebbene gli anticoagulanti controllati in sé non causino ematuria) e l'uso significativo di analgesici.
Esame obiettivo
I parametri vitali vanno controllati ricercando febbre e ipertensione.
Il cuore deve essere auscultato alla ricerca di soffi (che suggeriscono endocardite).
L'addome deve essere palpato per la ricerca di masse; bisogna eseguire la percussione dei fianchi per dolorabilità perirenale. Negli uomini, si deve eseguire un'esplorazione digito-rettale per controllare ingrossamento, noduli e dolorabilità della prostata.
Il volto e le estremità devono essere ispezionati per edema (che suggerisce una patologia glomerulare), e la pelle deve essere osservata per eruzioni cutanee (che suggeriscono vasculite, lupus eritematoso disseminato, o vasculite da deposito di immunoglobulina A).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Ematuria macroscopica e proteinuria concomitante
Persistente ematuria microscopica, specialmente nei pazienti anziani
Età > 50 anni
Sintomi sistemici (p. es., febbre, sudorazione notturna, perdita di peso)
Interpretazione dei reperti
Le manifestazioni cliniche delle varie cause si sovrappongono notevolmente, per cui sono spesso necessari esami dell'urina e del sangue. A seconda dei risultati, può essere poi necessaria la diagnostica per immagini. Tuttavia, alcuni reperti clinici offrono degli utili indizi (vedi tabella Alcune cause comuni di ematuria).
Coaguli di sangue nelle urine escludono di fatto una glomerulopatia. Le glomerulopatie sono spesso accompagnate da edema, ipertensione o entrambi; i sintomi possono essere preceduti da un'infezione (in particolare infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A nei bambini).
I calcoli di solito si manifestano con dolore lancinante, di tipo colico. Un dolore meno intenso e più continuo è causato con maggiore probabilità da infezione, cancro, rene policistico, glomerulonefrite e sindrome dolore lombare-ematuria.
Sintomi urinari di tipo irritativo suggeriscono un'infezione vescicale o prostatica, ma possono accompagnare alcuni tipi di cancro (principalmente vescica e prostata).
Sintomi urinari di tipo ostruttivo di solito suggeriscono una patologia prostatica.
Una massa addominale suggerisce un rene policistico o un carcinoma a cellule renali.
Un'anamnesi familiare positiva per nefrite, drepanocitosi o tratto drepanocitico, o rene policistico suggerisce che la causa sia una di queste patologie.
Un viaggio in Africa, Medio Oriente o India suggerisce la possibilità di schistosomiasi.
Sintomi sistemici (p. es., febbre, sudorazione notturna, perdita di peso) possono indicare un cancro o un'infezione subacuta (p. es., tubercolosi) o un disturbo autoimmune (tessuto connettivo).
D'altra parte, alcuni comuni reperti (p. es., ingrossamento della prostata, eccessiva anticoagulazione), sebbene potenziali cause di ematuria, non devono esserne considerati la causa senza ulteriori indagini.
Esami
Prima di procedere con le indagini, eseguire un esame delle urine per distinguere un'ematuria vera da urine di colore rosso. Nelle donne con sanguinamento vaginale, il campione deve essere prelevato utilizzando cateterismo diretto per evitare la contaminazione da parte di una fonte non urinaria di sangue. Urine rosse senza presenza di globuli rossi suggeriscono mioglobinuria o emoglobinuria, porfiria, o ingestione di alcuni farmaci o cibi. In generale, la presenza di ematuria deve essere confermata prelevando un secondo campione.
La presenza di cilindri, proteine o globuli rossi dismorfici (di forma insolita, con spicole, pliche e vescichette) indica una glomerulopatia. Globuli bianchi o batteri suggeriscono un'eziologia infettiva. Tuttavia, poiché in alcuni pazienti con cistite l'analisi delle urine mostra principalmente i globuli rossi, si effettua generalmente un'urinocoltura. Una coltura positiva impone il trattamento con antibiotici. Se l'ematuria si risolve dopo il trattamento e nessun altro sintomo è presente, non sono necessarie altre indagini nei pazienti di età < 50 anni, soprattutto se donne.
Se i pazienti < 35 anni, bambini inclusi, hanno solo ematuria microscopica e non presentano reperti urinari che suggeriscono glomerulopatia, né manifestazioni cliniche che suggeriscano una causa o fattori di rischio per cancro, e una causa benigna identificata (p. es., infezione, trauma lieve), possono essere tenuti in osservazione, ripetendo l'esame delle urine ogni 6-12 mesi. Se una causa benigna non è evidente o l'ematuria è persistente, è indicata l'esecuzione di alcuni test (1), iniziando con un'ecografia o una TC con mezzo di contrasto, talvolta seguita da cistoscopia.
I pazienti di < 50 anni con ematuria macroscopica o sintomi sistemici inspiegabili richiedono un'ecografia o una TC di addome e pelvi.
Se i reperti urinari o clinici suggeriscono una glomerulopatia, si valuta la funzionalità renale misurando azotemia, creatininemia ed elettroliti; eseguendo l'analisi delle urine; e periodicamente determinando il rapporto urinario proteine/creatinina. L'ulteriore valutazione di una glomerulopatia può richiedere esami sierologici, biopsia renale, o entrambi.
Per tutti i pazienti ≥ 35 anni va richiesta una cistoscopia, come pure per i pazienti che hanno < 35 anni ma che presentano fattori di rischio come familiarità per il cancro della vescica o sintomi sistemici (1). Per gli uomini ≥ 50 anni va richiesta la discussione del test per l'antigene prostatico specifico attraverso un processo decisionale condiviso; quelli con livelli elevati richiedono ulteriore valutazione per cancro alla prostata.
Riferimento generale
1. Barocas DA, Boorjian ST, Alvarez RD, et al: Microhematuria: AUA/SUFU guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Trattamento dell'ematuria isolata
Il trattamento è diretto alla causa.
Punti chiave
L'urina rossa va distinta dall'ematuria vera (globuli rossi nelle urine).
L'analisi delle urine e l'esame del sedimento urinario aiutano a distinguere le cause glomerulari da quelle non glomerulari.
Il rischio di malattia grave aumenta con l'invecchiamento e con la durata e il grado di ematuria.
La cistoscopia e la diagnostica per immagini sono in genere necessarie per pazienti > 35 anni o per i pazienti più giovani con sintomi sistemici o fattori di rischio per cancro.
