Panoramica sui traumi addominali

Sono stati creati dei gradi di lesione che classificano l'intensità del trauma da un grado 1 (minimo) a un grado di 5 o 6 (massivo); la mortalità e la necessità di un intervento chirurgico di riparazione aumentano con l'aumentare del grado. Esistono scale per il fegato (vedi tabella Gradi di danno epatico), milza (vedi tabella Gradi di danno splenico), e reni (vedi Classificazione delle lesioni renali).

Lesioni contundenti o penetranti che interessano le strutture intraddominali possono anche danneggiare la colonna vertebrale, le costole, e/o il bacino. I pazienti che subiscono una significativa decelerazione presentano spesso lesioni ad altre parti del corpo, tra cui l'aorta toracica.

Le conseguenze ritardate di lesioni addominali comprendono

• Rottura dell'ematoma

• Ascesso intra-addominale

• Occlusione intestinale o ileo

• Perdite biliari e/o biloma

• Sindrome compartimentale addominale

Possono essere una complicanza del trattamento anche gli ascessi, l'occlusione intestinale, la sindrome compartimentale addominale e l'ernia incisionale ritardata e il laparocele.

Ematomi che, a seconda delle dimensioni e della posizione, tipicamente si risolvono in maniera spontanea da diversi giorni a qualche mese. Di solito nei primi giorni dopo un trauma (anche se a volte dopo mesi), ematomi splenici e, meno spesso, ematomi epatici possono rompersi, causando, a volte, importanti emorragie ritardate. Alcune volte gli ematomi della parete intestinale vanno incontro a perforazione, in genere entro 48-72 h dal trauma, rilasciando contenuto intestinale e causando una peritonite, senza causare tuttavia una significativa emorragia. Raramente gli ematomi della parete intestinale possono causare stenosi intestinale, in genere mesi o anni dopo, anche se ci sono casi clinici di occlusione intestinale entro le 2 settimane dal trauma contusivo.

Gli ascessi intraddominali di solito sono il risultato di perforazione misconosciuta di un viscere cavo, ma possono essere anche una complicanza della laparotomia. La percentuale di ascessi intraddominali varia dallo 0% dopo una laparotomia esplorativa a circa il 10% dopo laparotomie terapeutiche, anche se il tasso può arrivare fino al 50% dopo un intervento chirurgico di riparazione di gravi lacerazioni epatiche.

Raramente si sviluppa un'ostruzione intestinale dopo settimane o anni da un trauma a causa di ematomi di parete o aderenze causate da lacerazioni della sierosa intestinale o mesenterica. Più comunemente l'occlusione intestinale è una complicanza di una laparotomia esplorativa. Anche laparotomie non terapeutiche occasionalmente causano aderenze, che si sviluppano nello 0-2% dei casi.

Le perdite biliari e/o biloma sono una rara complicanza del danno epatico e, ancor più raramente, di lesioni del dotto biliare. La bile può essere espulsa dalla superficie del fegato lesionato o da un dotto biliare rotto. Essa può distribuirsi in maniera diffusa in tutta la cavità peritoneale o organizzarsi in una raccolta saccata distinta o biloma. La perdita biliare può causare dolore, una risposta infiammatoria sistemica e/o iperbilirubinemia.

La sindrome compartimentale addominale è analoga alla sindrome compartimentale periferica conseguente a un trauma ortopedico. Nella sindrome compartimentale addominale, le perdite capillari mesenteriche ed intestinali (p. es., a causa di shock, procedure chirurgiche addominali prolungate, danno da ischemia-riperfusione o la sindrome da risposta infiammatoria sistemica [SIRS]) possono causare edema dei tessuti intraddominali. Sebbene ci sia più spazio di espansione nella cavità peritoneale rispetto alle estremità, l'edema incontrollato, e occasionalmente l'ascite, incrementa la pressione intra-addominale (definita come > 20 mmHg), causando dolore, ischemia d'organo e disfunzione. L'ischemia intestinale è peggiorata ulteriormente dalla perdita vascolare, provocando un circolo vizioso. Gli altri organi colpiti comprendono il

• I reni (causando insufficienza renale)

• I polmoni (una pressione addominale elevata può interferire con la respirazione, provocando ipossiemia e ipercapnia)

• Il sistema cardiovascolare (una pressione addominale elevata diminuisce il ritorno venoso dalle estremità inferiori, causando ipotensione)

• Il sistema nervoso centrale (l'aumento della pressione endocranica, verosimilmente dovuto all'aumento della pressione venosa centrale che impedisce un adeguato drenaggio venoso dal cervello, diminuendo la perfusione cerebrale, può peggiorare le lesioni intracraniche)

La sindrome compartimentale addominale avviene tipicamente in condizioni in cui vi è sia una perdita vascolare che un'ipervolemia da rianimazione (solitamente > 10 L). Così, si sviluppa spesso dopo laparotomia per gravi lesioni addominali accompagnate da shock, ma può verificarsi anche in condizioni che non interessano primariamente l'addome, come ustioni gravi, sepsi e pancreatite. Una volta che si verifica una disfunzione multiorgano, l'unico modo per prevenire la mortalità e per decomprimere il contenuto addominale è in genere una laparotomia. La paracentesi di grossi volumi può essere efficace quando vi è ascite significativa.

Le lesioni penetranti per definizione provocano una soluzione di continuo nella pelle, ma il medico deve anche controllare la schiena, i glutei, il perineo, i fianchi, e il torace inferiore, oltre all'addome, in particolare quando sono dovute ad armi da fuoco o a ordigni esplosivi. Le lesioni cutanee sono spesso piccole, con minimo sanguinamento, tuttavia occasionalmente le ferite sono grandi, a volte accompagnate da eviscerazione.

Un trauma contusivo può causare ecchimosi (p. es., ecchimosi lineare o trasversa denominato a segno di cintura), ma questo segno ha una bassa sensibilità e specificità. La distensione addominale dopo un trauma indica in genere una grave emorragia (da 2 a 3 L), ma la distensione può non essere evidente soprattutto nei pazienti che hanno perso più unità di sangue.

L'addome è spesso trattabile. Questo segno è molto inaffidabile perché una contusione della parete addominale può essere dolente e molti pazienti con lesioni intra-addominali possono avere obiettività equivoca se presentano lesioni più dolorose o hanno il sensorio modificato o se le loro ferite sono principalmente retroperitoneali. Anche se non sono molto sensibili, una volta scoperti, i segni peritoneali (p. es., difesa, rimbalzo) suggeriscono fortemente la presenza di sangue intraperitoneale e/o di contenuto intestinale.

L'esplorazione rettale può evidenziare la presenza di sangue coagulato a causa di lesioni penetranti del colon, ci può essere anche sangue nel meato uretrale o ematoma perineale causato da un trauma del tratto genitourinario. Sebbene questi segni siano molto specifici, non sono molto sensibili.

La ferita da corpo penetrante non deve essere sondata (p. es., tampone di cotone, polpastrello). Se è stato lacerato il peritoneo sondando si possono introdurre noxe infettive o causare ulteriori danni.

Le ferite per arma bianca (coltellate) (compreso l'impalamento) all'addome anteriore (tra le due linee ascellari anteriori) in pazienti emodinamicamente stabili senza segni peritoneali possono essere esplorate localmente. Tipicamente, viene fatta l'anestesia locale e la ferita viene aperta sufficientemente per permettere la completa visualizzazione dell'intero tratto. Se è lacerata la fascia anteriore, i pazienti sono ricoverati per ulteriori esami clinici; viene eseguita una laparotomia esplorativa se si presentano i segni peritoneali o c'è instabilità emodinamica. Se la fascia non è lacerata, la ferita viene pulita e suturata e il paziente dimesso. Per valutare i pazienti con una ferita penetrante, in alternativa, in alcuni centri si fanno TC, o, meno comunemente, il lavaggio peritoneale diagnostico. Una TC è raccomandata in caso di ferita penetrante al fianco (tra le linee ascellare anteriore e posteriore) o posteriore (tra le due linee ascellari posteriori) poiché danni alle strutture retroperitoneali alla base di tali aree possono sfuggire all'esame clinico addominale e/o al lavaggio peritoneale diagnostico.

Nelle ferite da arma da fuoco, la maggior parte dei medici esegue una laparotomia esplorativa a meno che la ferita sia chiaramente superficiale o tangenziale e i segni di peritonismo e l'ipotensione siano assenti. Tuttavia, alcuni centri, che utilizzano nei traumi di un solo organo solido (in genere fegato) una gestione non interventistica, fanno ai pazienti stabili con ferite da arma da fuoco una TC. L'esplorazione locale della ferita non è in genere fatta per le ferite da arma da fuoco.

La maggior parte dei pazienti con traumi multipli, lesioni da distrazione e/o alterazioni del sensorio deve eseguire ulteriori approfondimenti diagnostici così come i pazienti con segni evidenti. In genere, i medici utilizzano l'ecografia o TC o entrambe le cose.

L'ecografia (valutazione focalizzata con ecografia in caso di trauma, focused assessment with sonography in trauma [FAST]) può essere eseguita durante la valutazione iniziale senza spostare il paziente in radiologia. Le immagini della valutazione focalizzata con ecografia in caso di trauma (focused assessment with sonography in trauma [FAST]) valutano il pericardio, i quadranti superiori destro e sinistro e la pelvi; l'obiettivo primario è quello di individuare un versamento pericardico o liquido libero intraperitoneale. Una valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]) aggiunge immagini del torace al fine di evidenziare pneumotorace. L'ecografia non espone a radiazioni ed è sensibile per rilevare grandi quantità di liquido addominale, ma non identifica bene lesioni di organi solidi, è scarsamente sensibile nel rilevare una perforazione di viscere ed è limitante nei pazienti obesi e in pazienti con aria nel sottocute (p. es., a causa di pneumotorace).

Valutazione focalizzata estesa...

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La TC è effettuata con agente di contrasto EV e senza mezzo di contrasto orale; questa indagine è molto sensibile nell'individuare liquido libero intra-addominale e lesioni degli organi solidi, ma meno sensibile per piccole perforazioni di visceri (anche se meglio dell'ecografia) e può simultaneamente rilevare lesioni della colonna vertebrale o del bacino. Tuttavia, la TC espone i pazienti a radiazioni, che costituiscono un motivo di preoccupazione nei bambini e nei pazienti che possono richiedere studi seriati (p. es., pazienti stabili con piccole quantità di liquido libero), e necessita di trasporto del paziente dalla rianimazione.

La possibilità di scelta tra ecografia e TC si basa sulle condizioni del paziente. Se il paziente ha bisogno di una TC per valutare un'altra regione del corpo (p. es., colonna cervicale, bacino), essa è probabilmente l'esame di scelta per valutare l'addome. Alcuni medici fanno una scansione con valutazione focalizzata con ecografia in caso di trauma (focused assessment with sonography in trauma [FAST]) durante la fase di rianimazione e procedono a laparotomia se è presente una grande quantità di liquido libero (in pazienti ipotesi). Se i risultati della valutazione focalizzata con ecografia in caso di trauma (focused assessment with sonography in trauma [FAST]) sono negativi o debolmente positivi, i medici procedono con una TC, dopo che il paziente è stabilizzato, nel dubbio di lesioni addominali. Motivi per tale preoccupazione includono l'aumento del dolore addominale o la prevedibile incapacità di monitorare il paziente clinicamente (p. es., i pazienti che necessitano di sedazione profonda o che saranno sottoposti a procedure chirurgiche lunghe).

Nel lavaggio peritoneale diagnostico, viene inserito, attraverso la parete addominale in prossimità dell'ombelico, un catetere per dialisi peritoneale nella cavità pelvica/peritoneale. L'aspirazione di sangue è considerata positiva per lesioni addominali. Se non viene aspirato sangue, viene eseguito lavaggio con 1 L di cristalloidi. Il riscontro di > 100 000 globuli rossi/microL (100 x 10⁹/L) dagli effluenti è molto sensibile per le lesioni addominali. Tuttavia, il lavaggio peritoneale diagnostico è stato largamente sostituito dalla valutazione focalizzata con ecografia in caso di trauma (focused assessment with sonography in trauma [FAST]) e TC. Il lavaggio peritoneale diagnostico ha una bassa specificità, identificando molte lesioni che non richiedono l'intervento di riparazione con un conseguente alto tasso di laparotomie negative. Il lavaggio peritoneale diagnostico non identifica poi le lesioni retroperitoneali. Il lavaggio peritoneale diagnostico può essere utile in situazioni cliniche limitate come quando vi è fluido libero nella pelvi in assenza di una lesione d'organo solido o in pazienti ipotesi con un risultato poco chiaro della valutazione focalizzata con ecografia in caso di trauma (focused assessment with sonography in trauma [FAST]).

I pazienti con improvviso peggioramento del dolore addominale nei giorni successivi a una lesione possono avere una rottura di ematoma d'organo solido o una perforazione ritardata di viscere cavo, in particolare se hanno tachicardia e/o ipotensione. Un Dolore costante in peggioramento entro il primo giorno suggerisce una perforazione di viscere cavo o, se peggiora dopo alcuni giorni, la formazione di ascessi, soprattutto se accompagnata da febbre e leucocitosi. In entrambi i casi, l'imaging con ecografia o TC è richiesto solitamente in pazienti stabili ed è seguito da intervento riparativo.

A seguito di un grave trauma addominale, la sindrome compartimentale addominale deve essere sospettata in pazienti con ridotta produzione di urina, insufficienza respiratoria e/o ipotensione, in particolare se l'addome è teso o disteso (comunque, i reperti obiettivi non sono molto sensibili). Poiché tali fenomeni possono anche essere segni di scompenso dovuto alle lesioni sottostanti, un elevato grado di sospetto è richiesto in pazienti a rischio. La diagnosi richiede la misurazione della pressione intra-addominale, tipicamente con un trasduttore di pressione collegato al catetere vescicale; valori > 20 mmHg sono diagnostici di ipertensione intra-addominale. Quando i pazienti con una tale valore hanno anche segni di disfunzione d'organo (p. es., l'ipotensione, ipossia/ipercapnia, diminuzione della produzione di urina, aumento della pressione endocranica), è necessaria una decompressione chirurgica. Di solito l'addome viene lasciato aperto con la ferita coperta da una medicazione sotto vuoto o con un altro dispositivo temporaneo.

1. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al: Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 68(3):721-733, 2010. doi: 10.1097/TA.0b013e3181cf7d07

L'osservazione (con inizio in terapia intensiva) è spesso appropriata per i pazienti emodinamicamente stabili con lesioni di organi solidi, molte delle quali guariscono spontaneamente. I pazienti con liquido libero visto durante TC, ma senza un danno d'organo identificato possono anche essere osservati nel tempo a condizione che non abbiano segni peritoneali. Tuttavia, il liquido libero senza evidenza di lesioni d'organo solido è anche il più frequente reperto radiografico nelle lesioni di un viscere cavo, anche se questo dato ha una bassa specificità. Poiché l'osservazione non è appropriata nel caso di perforazione di viscere cavo (i pazienti di solito sviluppano una sepsi dovuta a una peritonite), i medici devono essere più aggressivi circa l'esplorazione chirurgica quando i pazienti con liquido libero peggiorano o non riescono a migliorare nel corso di un periodo di osservazione.

Durante l'osservazione, i pazienti vengono esaminati più volte/die (preferibilmente dallo stesso esaminatore) e viene eseguito un emocromo con formula, tipicamente ogni 4-6 h. La valutazione cerca di individuare un'emorragia in corso e la peritonite.

Un'emorragia in corso è suggerita da

• Stato emodinamico in peggioramento

• Necessità di trasfusione (p. es., più di 2-4 unità nel corso di un periodo di 12 h)

• Una diminuzione significativa dell'ematocrito (p. es., da > 10-12 punti di percentuale)

La necessità di trasfusioni ripetute e la variazione dell'ematocrito dipendono piuttosto che dalle lesioni d'organo da altri traumi associati (ossia, che possono aver causato perdita di sangue) nonché dalle riserve fisiologiche del paziente. Tuttavia, i pazienti che abbiano il sospetto di una significativa emorragia in corso, devono essere considerati per un'angiografia con embolizzazione o per una laparotomia immediata.

La peritonite richiede ulteriori indagini con lavaggio peritoneale diagnostico, TC o, in alcuni casi, laparotomia esplorativa.

I pazienti che rimangono stabili sono tipicamente trasferiti in corsia dopo 12 a 48 h, a seconda della gravità della lesione addominale e delle altre lesioni. L'attività e la dieta sono introdotte in base a come le tollerano. In genere, i pazienti possono essere dimessi a casa dopo 2 o 3 giorni. Bisogna limitare l'attività per un minimo di 6 a 8 settimane.

Non è chiaro quali pazienti asintomatici richiedono uno studio di imaging prima di riprendere la piena attività, specialmente quando il trauma si verifica come conseguenza di sollevamento di carichi pesanti, sport da contatto o traumi del torace. Le lesioni dei pazienti ad alto grado sono a più alto rischio di complicanze e devono ripetere prima le indagini di imaging.

Laparotomia è indicata sia per la natura della lesione iniziale che per lo stato clinico (p. es., instabilità emodinamica) o come conseguenza di un successivo scompenso. La maggior parte dei pazienti è sottoposto a singola procedura durante la quale viene controllata l'emorragia e riparata la lesione.

Tuttavia, i pazienti con ampie lesioni intra-addominali che si sottopongono a un iniziale intervento chirurgico prolungato tendono ad avere un decorso complicato, specialmente quando presentano altre gravi lesioni, sono stati in shock per un periodo prolungato o entrambi. Un'estesa e lunga procedura chirurgica comporta che tali pazienti possano sviluppare acidosi, coagulopatia e ipotermia con conseguente disfunzione multiorgano. In questi casi, la mortalità può essere ridotta se il chirurgo esegue inizialmente una procedura molto più breve (chirurgia di controllo dei danni) in cui vengono controllati primariamente l'emorragia e il versamento enterico (p. es., tramite tamponamento, legatura, sopraggitto o cucitura dell'intestino) senza riparazione definitiva e l'addome resta temporaneamente chiuso.

Una chiusura temporanea può essere ottenuta utilizzando un sistema di vuoto in aspirazione realizzato con garze, drenaggi e cerotto o attraverso l'uso di una medicazione a pressione negativa disponibile in commercio. I pazienti sono poi stabilizzati in terapia intensiva e candidati all'intervento definitivo una volta che le funzioni vitali sono stabilizzate (in particolare la correzione del pH e temperatura), di solito entro 24 h, o entro minor tempo se peggiorano nonostante la rianimazione. Poiché i pazienti che necessitano di procedure di controllo dei danni sono i più gravemente compromessi, la mortalità è ancora significativa e le successive complicanze intra-addominali sono frequenti.

Un'emorragia in corso può talvolta essere fermata senza chirurgia mediante l'embolizzazione del vaso sanguinante con una procedura angiografica percutanea (embolizzazione angiografica). L'emostasi è ottenuta iniettando una sostanza trombogenica (p. es., gelatina in polvere) o spirali metalliche nel vaso sanguinante. Anche se non c'è consenso unanime, le indicazioni generalmente accettate per embolizzazione angiografica includono

• Pseudoaneurisma

• Fistola arterovenosa

• Lesioni di organi solidi (in particolare del fegato) o frattura pelvica con sanguinamento abbastanza gravi da richiedere trasfusioni post-rianimazione

L'embolizzazione angiografica non è raccomandata per i pazienti instabili perché la radiologia non è una zona ottimale per fornire supporto rianimatorio. Inoltre, i tentativi prolungati di embolizzazione devono essere evitati nei pazienti in cui il sanguinamento richiede continue trasfusioni; una gestione operativa è più appropriata. Tuttavia, con l'aumento della disponibilità di sale operatorie ibride (sale operatorie con capacità di intervento angiografiche), alcuni pazienti instabili possono essere in grado di sottoporsi ad angiografia e gestione chirurgica in rapida successione, se necessario.

1. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12