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Prurito

Di

Julia Benedetti

, MD,

  • Clinical Instructor in Dermatology
  • Harvard Medical School
  • Adjunct Clinical Instructor
  • Tufts University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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Il prurito è un sintomo che può causare significativo fastidio e uno dei motivi più frequenti che porta il paziente a consulto presso un dermatologo. Il prurito porta a grattamento, che può causare infiammazione, degradazione cutanea, e possibile infezione secondaria. La cute può diventare lichenificata, squamosa ed escoriata.

Fisiopatologia

Il prurito può essere scatenato da diversi stimoli, tra cui lieve tocco, vibrazione e fibre di lana. Esistono numerosi mediatori chimici nonché differenti meccanismi attraverso cui compare la sensazione di prurito. Specifici neuroni sensoriali periferici mediano la sensazione di prurito. Questi neuroni sono distinti da quelli che rispondono alla sensibilità tattile o al dolore; contengono un recettore, MrgA3, la cui stimolazione provoca la sensazione di prurito.

Mediatori

L'istamina è il mediatore noto. È sintetizzata e immagazzinata nei mastociti cutanei ed è liberata in risposta a vari stimoli. Altri mediatori (p. es., neuropeptidi) possono causare il rilascio di istamina o agire essi stessi come causa del prurito, spiegando in tal modo perché gli antistaminici migliorano alcuni casi di prurito ma non tutte le sintomatologie pruriginose. Gli oppiacei stimolano la comparsa del prurito a livello centrale oltre al prurito mediato perifericamente da istamina.

Meccanismi

Esistono 4 meccanismi di prurito:

  • Cause dermatologiche: questo meccanismo è tipicamente causato da processi infiammatori o patologici (p. es., orticaria, eczema).

  • Cause sistemiche: questo meccanismo è connesso a patologie di organi diversi dalla cute (p. es., colestasi).

  • Cause neuropatiche: questo meccanismo è connesso a patologie del sistema nervoso centrale o del sistema nervoso periferico (p. es., sclerosi multipla).

  • Cause psicogene: questo meccanismo è connesso a patologie psichiatriche.

L'intenso prurito stimola il vigoroso grattamento, che a sua volta può causare malattie della pelle secondarie (p. es., infiammazione, escoriazioni, infezioni), che possono indurre maggiore prurito attraverso la rottura della barriera cutanea. Anche se il grattarsi può ridurre temporaneamente la sensazione di prurito attivando circuiti neuronali inibitori, porta anche all'amplificazione del prurito a livello cerebrale, esacerbando il ciclo prurito-grattamento.

Eziologia

Il prurito può essere il sintomo di una patologia cutanea primitiva o, più raramente, di una malattia sistemica. Inoltre, i farmaci possono causare prurito (vedi Alcune cause di prurito).

Malattie cutanee

Molte patologie cutanee causano prurito. Le cause più frequenti comprendono

Malattie sistemiche

In una patologia sistemica, il prurito può comparire con o senza manifestazioni cutanee. Tuttavia, quando il prurito è prominente senza alcuna lesione cutanea identificabile, si devono prendere in considerazione con maggior forza patologia sistemica e farmaci. Una malattia sistemica è meno spesso causa di prurito rispetto alle patologie cutanee, ma alcune delle cause più comuni comprendono

Cause sistemiche di prurito meno frequenti comprendono ipertiroidismo, ipotiroidismo, diabete, carenza marziale, dermatite erpetiforme e policitemia vera.

Farmaci

I farmaci possono causare prurito come reazione allergica o scatenando direttamente la liberazione di istamina (più comunemente morfina e alcuni mezzi di contrasto EV).

Tabella
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Alcune cause di prurito

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Patologie cutanee primitive

Presenza di eritema, possibile lichenificazione, cheratosi pilare, xerosi, linee di Dennie-Morgan, palmi iperlineari

In genere un'anamnesi familiare di atopia o dermatite ricorrente cronica

Valutazione clinica

Dermatite secondaria al contatto con un allergene; eritema, vescicole

Valutazione clinica

Prurito localizzato, lesioni circolari con bordi squamosi rilevati, aree di alopecia

Sedi frequenti sono l'area genitale e i piedi negli adulti; cuoio capelluto e corpo nei bambini

Talvolta, fattori predisponenti (p. es., l'umidità, l'obesità)

Esame di raschiatura di lesioni con idrossido di potassio

Zone di ispessimento cutaneo secondarie a un grattamento ripetuto

Lesioni costituite da placche discrete, eritematose, squamose, cute lichenificata ben circoscritta, ruvida

Valutazione clinica

Sedi frequenti sono cuoio capelluto, ascelle, petto o regione pubica

Aree di escoriazione, possibili lesioni puntiformi da morsi recenti, possibile blefarite bilaterale

Visualizzazione delle uova (lendini), e, talvolta, i pidocchi

Placche con squama argentea tipicamente localizzate sulle superfici estensorie di gomiti, ginocchia, cuoio capelluto e tronco

Prurito non necessariamente limitato alle placche

Eventualmente artrite delle piccole articolazioni che si manifesta come rigidità e dolore

Valutazione clinica

Piccole papule eritematose o nerastre a un'estremità di una sottile lesione cunicolare, leggermente squamosa, lunga fino a 1 cm (cunicolo); eventualmente su spazi interdigitali, linea della cintura, superfici flessorie e areole di donne e genitali di uomini

Familiarità o membri di comunità vicini con sintomi analoghi

Intenso prurito notturno

Valutazione clinica

Esame microscopico del raschiamento della cute dai cunicoli

Lesioni evanescenti, circoscritte, rilevate, eritematose di colorito chiaro nella porzione centrale

Può essere acuta o cronica ( 6 settimane)

Valutazione clinica

Xerosi (pelle secca)

Più frequente in inverno

Cute pruriginosa, asciutta, squamosa, per lo più agli arti inferiori

Esacerbata da calore secco

Valutazione clinica

Malattie sistemiche

Reazione allergica, interna (numerose sostanze ingerite)

Prurito generalizzato, eruzione maculopapulare o orticarioide

Può esservi o meno un'allergia nota

Studi di prevenzione

Talvolta prick test cutaneo

Il prurito può precedere tutti gli altri sintomi

Prurito di tipo urente, soprattutto agli arti inferiori (linfoma di Hodgkin)

Prurito dopo il bagno (policitemia vera)

Lesioni cutanee eterogenee, placche, papule, tumori, eritroderma (micosi fungoide)

Emocromo

Striscio periferico

RX torace

Biopsia (midollo osseo per policitemia vera, linfonodo per linfoma di Hodgkin, lesione cutanea per micosi fungoide)

Colestasi

Risultati suggestivi di danni al fegato o colecisti o disfunzione (p. es., ittero, steatorrea, affaticamento, dolore al quadrante superiore destro)

Solitamente il prurito è diffuso e non associato a rush, talvolta si manifesta nell'ultimo trimestre di gravidanza

Valutazione della causa di ittero e test di funzionalità epatica

Pollachiuria, sete, perdita di peso, alterazioni della vista

Glicemia e glicosuria

HbA1C

Affaticamento, cefalea, irritabilità, intolleranza allo sforzo, picacismo, assottigliamento dei capelli

Valutazione emoglobina, ematocrito, indici dei globuli rossi, ferritina sierica, ferro e capacità legante del ferro

Intermittente intenso prurito, intorpidimento, formicolio agli arti, neurite ottica, perdita della vista, spasticità e debolezza, vertigini

RM

Esame del liquido cerebrospinale

Potenziali evocati

Malattia psichiatrica

Escoriazioni lineari, presenza di patologia psichiatrica (p. es., depressione clinica, parassitosi delirante)

Valutazione clinica

Diagnosi di esclusione

Nefropatia

Nefropatia allo stadio terminale

Prurito generalizzato, può peggiorare durante la dialisi, può essere prevalente al dorso

Diagnosi di esclusione

Malattie tiroidee*

Perdita di peso, palpitazioni cardiache, sudorazione, irritabilità (ipertiroidismo)

Aumento di peso, depressione, pelle e capelli secchi (ipotiroidismo)

ormone stimolante la tiroide, T4

Farmaci

Farmaci (p. es., gli oppioidi, la penicillina, gli ACE-inibitori, le statine, gli antimalarici, gli inibitori del fattore di crescita epidermico, l'interleuchina 2, il vemurafenib, l'ipilimumab, e altri agenti anti-neoplastici)

Anamnesi positiva per ingestione

Valutazione clinica

*Il prurito quale sintomo di lamentela del paziente è raro.

HbA1C = glicosilata Hb; KOH = idrossido di potassio; T4 = tiroxina; TSH = ormone stimolante la tiroide.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale potrebbe evidenziare la storia dell'insorgenza del prurito, la localizzazione iniziale, ovviamente, la durata, i caratteri del prurito (p. es., notturno o diurno, intermittente o persistente, variazione stagionale), e se un'eruzione cutanea è presente. Un'accurata raccolta anamnestica relativa all'assunzione di farmaci deve essere eseguita includendo farmaci da prescrizione e da banco con particolare attenzione ai farmaci assunti di recente. L'uso di creme idratanti e altre sostanze a uso topico da parte del paziente (p. es., idrocortisone, difenidramina) deve essere rivalutato. L'anamnesi deve comprendere eventuali fattori che alleviano o aggravano il prurito

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, tra cui

  • Irritabilità, sudorazione, perdita di peso, e palpitazioni (ipertiroidismo)

  • Depressione, pelle secca e aumento di peso (ipotiroidismo)

  • Mal di testa, geofagia, diradamento dei capelli, e intolleranza all'esercizio fisico (anemia da carenza di ferro)

  • Sintomi sistemici di perdita di peso, affaticamento e sudorazioni notturne (tumore)

  • Debolezza, intorpidimento, formicolio e disturbi visivi intermittenti o perdita della vista (sclerosi multipla)

  • Steatorrea, ittero, e dolore al quadrante superiore destro (colestasi)

  • Pollachiuria, sete eccessiva e perdita di peso (diabete)

L'anamnesi patologica remota deve identificare patologie causali (p. es., malattie renali, disturbi colestatici, cancro in trattamento con chemioterapia) e stato emotivo del paziente. L'anamnesi sociale deve concentrarsi sui membri della famiglia con simili forme di prurito e manifestazioni cliniche cutanee (p. es., scabbia, pediculosi); rapporto del prurito con occupazione o esposizione a piante, animali o sostanze chimiche; e anamnesi di viaggi recenti.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo inizia con una rassegna dell'aspetto clinico, ricercando segni di ittero, perdita o aumento di peso e affaticamento. Si deve eseguire un esame approfondito della cute, notando presenza, morfologia, estensione e distribuzione delle lesioni. L'esame cutaneo deve anche prendere nota dei segni di infezione secondaria (p. es., eritema, gonfiore, calore, formazione di croste gialle o color miele).

L'esame deve evidenziare una significativa linfadenopatia suggestiva di cancro. L'esame addominale si deve focalizzare su organomegalia, masse e dolorabilità (colestasi o cancro). L'esame neurologico deve focalizzarsi su ipostenia, spasticità o intorpidimento (sclerosi multipla).

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Sintomi sistemici di perdita di peso, affaticamento e sudorazioni notturne

  • Ipostenia, intorpidimento o formicolii degli arti

  • Dolore addominale e ittero

  • Pollachiuria, sete eccessiva e perdita di peso

Interpretazione dei reperti

Un prurito generalizzato che inizia subito dopo l'uso di un farmaco è verosimilmente dovuto a tale farmaco. Prurito localizzato (spesso con rash cutaneo) che compare nell'area di contatto con una sostanza è probabilmente dovuto a tale sostanza. Tuttavia, molte allergie sistemiche possono essere difficili da identificare perché i pazienti tipicamente hanno consumato diversi cibi e sono stati in contatto con molte sostanze prima di sviluppare prurito. Analogamente, identificare una causa farmacologica in un paziente che assume molti farmaci può essere difficile. Talvolta il paziente ha assunto il farmaco causale per mesi o addirittura anni prima di sviluppare una reazione.

Se non è immediatamente evidente un'eziologia, l'aspetto e la sede delle lesioni cutanee possono suggerire una diagnosi ( Alcune cause di prurito).

Nella minoranza dei pazienti in cui non sono evidenti lesioni cutanee, si deve prendere in considerazione una patologia sistemica. Alcuni disturbi che causano prurito sono evidenti alla valutazione (p. es., insufficienza renale cronica, ittero colestatico). Altre patologie sistemiche che causano ittero sono suggerite dai reperti ( Alcune cause di prurito). Raramente, il prurito è il primo sintomo di importanti malattie sistemiche (p. es., policitemia vera, alcuni tipi di cancro, ipertiroidismo).

Esami

Molte patologie dermatologiche sono diagnosticate clinicamente. Tuttavia, quando il prurito è accompagnato da lesioni cutanee discrete di eziologia incerta, può essere appropriata una biopsia. Quando si sospetta una reazione allergica, ma la sostanza è sconosciuta, spesso si effettuano test cutanei (prick o patch test a seconda dell'eziologia sospetta). Quando si sospetta una patologia sistemica, gli esami sono diretti alla causa sospettata e in genere comprendono: emocromo, misurazioni della funzionalità epatica, renale e tiroidea; e una valutazione appropriata per verificare la presenza di una neoplasia misconosciuta.

Trattamento

Eventuali patologie sottostanti sono trattate. Il trattamento di sostegno comprende (vedi anche tabella Alcuni approcci terapeutici per prurito):

  • Cure cutanee locali

  • Trattamento topico

  • Terapia sistemica

Terapia cutanea

Il prurito da eziologia sconosciuta trae beneficio, durante il bagno, dall'utilizzo dell'acqua tiepida o fredda (ma non calda), con sapone delicato o umidificante, dalla limitazione della durata e frequenza del bagno così come da una frequente lubrificazione, umidificazione dell'aria secca e dall'evitare vestiti irritanti o stretti. Evitare irritanti a contatto (p. es., vestiti di lana) può anche essere utile.

Farmaci per uso topico

I farmaci topici possono aiutare nel prurito localizzato. Le opzioni comprendono lozioni o creme che contengono canfora e/o mentolo, pramoxina, capsaicina, o corticosteroidi. I corticosteroidi sono efficaci per alleviare il prurito causato da infiammazione, ma occorre evitarli nelle condizioni che non hanno alcuna evidenza di infiammazione. Benzocaina, difenidramina e doxepina topiche devono essere evitate perché possono sensibilizzare la cute.

Farmaci sistemici

I farmaci sistemici sono indicati per prurito generalizzato o prurito locale resistente agli agenti topici. Gli antistaminici, soprattutto idrossizina, sono efficaci, in particolare per il prurito notturno, e sono i farmaci più comunemente utilizzati. Gli antistaminici sedativi devono essere usati con cautela in pazienti anziani durante il giorno perché possono portare a cadute; più recenti antistaminici non sedativi, come loratadina, fexofenadina, e cetirizina, possono essere utili per il prurito diurno. Altri farmaci sono doxepina (di solito assunta durante la notte a causa del livello elevato di sedazione), colestiramina (per insufficienza renale, colestasi, e policitemia vera), antagonisti oppiacei come il naltrexone (per prurito biliare), ed eventualmente gabapentin (per prurito uremico).

Agenti fisici che possono essere efficaci per il prurito comprendono fototerapia ultravioletta.

Tabella
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Alcuni approcci terapeutici per prurito

Farmaco/agente

Protocollo abituale

Commenti

Terapia topica

Crema di capsaicina

Applicare regolarmente per il periodo di tempo necessario nell'area localizzata del prurito neuropatico

Può richiedere 2 settimane per produrre effetti

L'olio vegetale può aiutare la rimozione

L'iniziale sensazione di bruciore si allevia con il tempo

Creme o pomate corticosteroidee

Applicare sulla zona interessata 2 volte/die per 5-7 giorni

Evitare il volto e le pliche cutanee umide

Non devono essere usate per periodi prolungati di tempo (> 2 settimane)

Creme che contengono mentolo e/o canfora

Applicare sulla zona interessata, se necessario per il sollievo

Questi preparati hanno un forte odore

Crema di pramoxina

Applicare al bisogno, 4-6 volte/die

Può causare secchezza o irritazione nella sede di applicazione

Unguento a base di tacrolimus o crema a base di pimecrolimus

Applicare sulla zona interessata 2 volte/die per 10 giorni

Non devono essere usate per lunghi periodi di tempo o sui bambini < 2 anni

Terapia con ultravioletti B

1-3 volte/settimana fino alla riduzione del prurito

Il trattamento spesso continua per mesi

Possono verificarsi effetti avversi simili all'ustione solare

Rischio a lungo termine di cancro cutaneo, compreso melanoma

Terapia sistemica

*Cetirizina

5-10 mg per via orale 1 volta/die

Raramente può avere un effetto sedativo in pazienti anziani

Colestiramina (prurito colestatico)

4-16 g per via orale 1 volta/die

L'aderenza può essere scarsa

Causa stipsi ed è di gusto sgradevole

Può interferire con l'assorbimento di altri farmaci

Ciproeptadina

4 mg per via orale 3 volte/die

Sedativa, utile anche quando somministrata prima di coricarsi

Difenidramina

25-50 mg per via orale ogni 4-6 h (non più di 6 dosi in 24 h)

Sedativa, utile anche quando somministrata prima di coricarsi

Doxepina

25 mg per via orale 1 volta/die

Utile negli stati pruriginosi gravi e cronici

Molto sedativa, quindi da assumere alla sera prima di coricarsi

*Fexofenadina

60 mg per via orale 2 volte/die

La cefalea può essere un effetto avverso

Gabapentin (prurito uremico)

100 mg per via orale dopo l'emodialisi

La sedazione può essere un problema

Basse dosi per iniziare e progressivamente aumentate fino all'effetto clinico

Idrossizina

25-50 mg per via orale ogni 4-6 h (non più di 6 dosi in 24 h)

Sedativa, utile anche quando somministrata prima di coricarsi

*Loratadina

10 mg per via orale 1 volta/die

Raramente può avere un effetto sedativo in pazienti anziani

Naltrexone (prurito colestatico)

12,5-50 mg per via orale 1 volta/die

Può indurre sintomi da astinenza in pazienti con tolleranza agli oppiacei

*Antistaminico non sedativo.

Antistaminico sedativo.

Elementi di geriatria

I cambiamenti legati all'età a livello del sistema immunitario e delle fibre nervose possono contribuire all'elevata prevalenza di prurito riscontrata negli adulti più anziani.

L'eczema xerotico è molto diffuso tra i pazienti anziani. Esso è particolarmente probabile se il prurito è principalmente agli arti inferiori.

Un intenso prurito diffuso in un anziano deve sollevare il timore di cancro, soprattutto se non è immediatamente evidente un'altra eziologia.

Nel trattamento dell'anziano, l'uso di antistaminici sedativi può costituire un problema significativo. L'uso di antistaminici non sedativi durante il giorno e di antistaminici sedativi la sera, l'uso liberale di unguenti topici e corticosteroidi (quando appropriato), e il tenere in considerazione la fototerapia ultravioletta possono contribuire a evitare le complicanze della sedazione.

Punti chiave

  • Il prurito è in genere un sintomo di una patologia cutanea o una reazione allergica sistemica, ma può derivare da una patologia sistemica.

  • Se non sono evidenti lesioni cutanee, devono essere indagate cause sistemiche.

  • Occorre osservare la cura della pelle (p. es., limitando i bagni, evitando irritanti, usando regolarmente emollienti, umidificando l'ambiente).

  • I sintomi possono essere alleviati da farmaci topici o sistemici.

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