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Artrite reumatoide

Di

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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Risorse sull’argomento

L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi. Caratteristicamente, le articolazioni periferiche (p. es., polsi, metacarpofalangee) sono infiammate simmetricamente, con conseguente progressiva distruzione delle strutture articolari, in genere accompagnata da sintomi sistemici. La diagnosi si basa su specifici criteri clinici, laboratoristici e di diagnostica per immagini. Il trattamento comporta farmaci, terapie fisiche, e, a volte, interventi chirurgici. I farmaci antireumatici modificanti la malattia contribuiscono a controllare i sintomi e rallentare la progressione della malattia.

L'artrite reumatoide colpisce circa l'1% della popolazione. Le donne sono colpite con una frequenza da 2 a 3 volte maggiore degli uomini. L'esordio può avvenire a qualsiasi età, il più delle volte tra i 35 e i 50 anni, ma può avvenire anche durante l'infanzia (vedi Artrite idiopatica giovanile) o in età avanzata.

Eziologia

Benché l'artrite reumatoide implichi reazioni autoimmuni, la causa precisa è sconosciuta; possono contribuire vari fattori. È stata identificata una predisposizione genetica e, nelle popolazioni bianche, localizzata a un epitopo condiviso nel locus HLA-DR β1 degli antigeni di istocompatibilità di classe II. Fattori ambientali ignoti o non confermati (p. es., infezioni virali, fumo di sigaretta) si pensa possano svolgere un ruolo nell'innescare e mantenere l'infiammazione delle articolazioni.

Fisiopatologia

Le anomalie immunologiche prevalenti comprendono immunocomplessi prodotti da cellule del rivestimento sinoviale e dai vasi sanguigni infiammati. Le plasmacellule producono anticorpi (p. es., fattore reumatoide, anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato) che compongono gli immunocomplessi, ma un'artrite destruente può comparire anche in loro assenza. Anche i macrofagi migrano nella sinoviale colpita nelle fasi precoci della malattia; l'aumento delle cellule derivate dai macrofagi è correlato all'infiammazione vascolare. I linfociti che infiltrano il tessuto sinoviale sono principalmente cellule T CD4+. Macrofagi e linfociti producono citochine e chemochine proinfiammatorie (p. es., tNF-alfa, fattore stimolante le colonie di granulociti e macrofagi, varie IL, interferone-gamma) nella sinoviale. I mediatori dell'infiammazione rilasciati e i vari enzimi contribuiscono alle manifestazioni sistemiche e articolari dell'artrite reumatoide, compresa la distruzione della cartilagine e delle ossa.

Nell'artrite reumatoide sieropositiva, l'evidenza accumulata suggerisce che gli anticorpi anti-CCP compaiono molto prima di qualsiasi segno di infiammazione (1). Inoltre, gli anticorpi contro la proteina anticarbamilata (anti-CarP) (2) predicono una maggiore progressione radiologica nei pazienti con artrite reumatoide anti-CCP-negativa. La progressione verso l'artrite reumatoide nella fase preclinica dipende dalla diffusione degli epitopi autoanticorpali in cui è presente la risposta immunitaria al rilascio di autoantigeni con successiva infiammazione (3).

Nelle articolazioni cronicamente affette, la sinoviale normalmente sottile prolifera, si ispessisce e sviluppa molte pliche villose. Le cellule sinoviali di rivestimento producono materiali vari, tra cui collagenasi e stromelisina, che contribuiscono alla distruzione della cartilagine, e IL-1 e TNF-alfa, che stimolano la distruzione della cartilagine, l'assorbimento osseo mediato da osteoclasti, l'infiammazione sinoviale e le prostaglandine (che potenziano l'infiammazione). Sono anche presenti depositi di fibrina, fibrosi e necrosi. Il tessuto sinoviale iperplastico (panno) libera questi mediatori infiammatori che erodono la cartilagine, l'osso subcondrale, la capsula articolare e i legamenti. I leucociti polimorfonucleati in media rappresentano circa il 60% dei globuli bianchi del liquido sinoviale.

Noduli reumatoidi si sviluppano nel 30% circa dei pazienti con artrite reumatoide. Essi sono dei granulomi costituiti da un'area centrale necrotica circondata da macrofagi istiocitici a palizzata, il tutto avvolto da linfociti, plasmacellule e fibroblasti. Noduli e vasculiti possono svilupparsi anche negli organi viscerali.

Riferimenti della fisiopatologia

Sintomatologia

L'esordio dell'artrite reumatoide è generalmente insidioso, spesso inizia con sintomi sistemici e articolari. I sintomi sistemici comprendono rigidità mattutina delle articolazioni colpite, affaticamento e malessere generalizzato nel pomeriggio, anoressia, astenia generalizzata e occasionalmente febbricola. I sintomi articolari comprendono dolore, tumefazione e rigidità. Occasionalmente, la malattia inizia bruscamente, imitando una sindrome virale acuta.

La malattia progredisce più rapidamente durante i primi 6 anni, in particolare nel primo anno; l'80% dei pazienti sviluppa qualche anomalia articolare permanente entro 10 anni. Il decorso è imprevedibile nei singoli pazienti.

I sintomi articolari sono caratteristicamente simmetrici. Tipicamente la rigidità dura > 60 minuti dopo il risveglio mattutino, ma può comparire dopo qualsiasi periodo prolungato di inattività (chiamato gelling [congelamento]). Le articolazioni colpite divengono dolenti, con comparsa di eritema, calore, tumefazione e limitazione del movimento. Le articolazioni coinvolte comprendono principalmente le seguenti:

  • Polsi e articolazioni metacarpofalangee dell'indice (2o) e del medio (3o) (colpiti con particolare frequenza)

  • Articolazioni interfalangee prossimali

  • Articolazioni metatarsofalangee

  • Spalle

  • Gomiti

  • Anche

  • Ginocchia

  • Caviglie

Tuttavia, virtualmente ogni articolazione, eccetto le interfalangee distali, può essere coinvolta. Lo scheletro assiale è raramente coinvolto, eccetto per il rachide cervicale superiore. L'ispessimento sinoviale è distinguibile. Le articolazioni vengono spesso mantenute in flessione per ridurre al minimo il dolore, causato dalla distensione della capsula articolare.

Si possono sviluppare rapidamente deformità fisse, in particolare retrazione in flessione; è tipica la deviazione ulnare delle dita con scivolamento ulnare dei tendini estensori a livello delle metacarpofalangee, come tipiche sono le deformità a collo di cigno e la deformità a bottoniera ( Deformità ad asola (o bottoniera) e a collo di cigno). Può anche verificarsi instabilità articolare secondariamente alla distensione della capsula articolare. La sindrome del tunnel carpale può derivare dalla sinovite del polso, che va a comprimere il nervo mediano. Possono svilupparsi cisti poplitee (di Baker), che causano tumefazione e dolorabilità del polpaccio, suggestive di una trombosi venosa profonda.

Deformità ad asola (o bottoniera) e a collo di cigno

Deformità ad asola (o bottoniera) e a collo di cigno

Manifestazioni extra-articolari

I noduli reumatoidi sottocutanei non sono abitualmente un segno precoce, ma si sviluppano, alla fine, in una percentuale di pazienti che arriva fino al 30%, generalmente nelle sedi di pressione e di irritazione cronica (p. es., la superficie estensoria dell'avambraccio, le articolazioni metacarpofalangee, l'occipite). Noduli viscerali (p. es., noduli polmonari), solitamente asintomatici, si verificano nell'artrite reumatoide grave. I noduli polmonari dell'artrite reumatoide non possono essere distinti dai noduli polmonari di altra eziologia senza biopsia.

Altre manifestazioni extra-articolari comprendono vasculite, che causa ulcere alle gambe, o mononeurite multipla, versamenti pleurici o pericardici, infiltrati o fibrosi polmonari, pericardite, miocardite, linfoadenopatia, sindrome di Felty, sindrome di Sjögren, scleromalacia ed episclerite. Il coinvolgimento del rachide cervicale può causare una sublussazione atlanto-assiale e una compressione del midollo spinale; la sublussazione può peggiorare con l'estensione del collo (p. es., durante l'intubazione endotracheale). Soprattutto, l'instabilità cervicale il più delle volte è asintomatica.

Esempi di noduli reumatoidi

Diagnosi

  • Criteri clinici

  • Fattore reumatoide, anticorpi anti-CCP, velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva

  • RX

Si deve sospettare un'artrite reumatoide nei pazienti con artrite poliarticolare, simmetrica, in particolare se sono coinvolti i polsi e la 2a e 3a articolazione metacarpo-falangea. I criteri di classificazione servono da guida per stabilire la diagnosi di artrite reumatoide e sono utili per definire le popolazioni di trattamento standardizzate a fini di studio. I criteri includono i risultati dei test di laboratorio per fattore reumatoide, anti-CCP, e velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva (vedi tabella Criteri di classificazione per l'artrite reumatoide). Devono essere escluse altre cause di poliartrite simmetrica, in particolare l'epatite C. I pazienti devono essere sottoposti a ricerca di fattore reumatoide nel siero, RX della mano e del polso, RX basali delle articolazioni colpite per documentare le future alterazioni erosive. Diagnosi alternative vanno investigate in quei pazienti che hanno sintomi lombari importanti.

Tabella
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Criteri di classificazione per l'artrite reumatoide a

Reperto

Punteggio

Criteri di valutazione:

  • Almeno 1 articolazione con sinovite clinica certa (gonfiore)

  • Sinovite non meglio spiegata da un'altra patologia

I criteri della classificazione per l'artrite reumatoide rappresentano un algoritmo basato su punteggi. I punteggi per le categorie A-D vanno sommati; un punteggio ≥ 6 (il più alto possibile è 10) è necessario per classificare il paziente come affetto da artrite reumatoide definita.a

A. Coinvolgimento articolareb

1 grande articolazionec

0

2-10 grandi articolazioni

1

1-3 piccole articolazionid (con o senza coinvolgimento di grandi articolazioni)

2

4-10 piccole articolazioni (con o senza coinvolgimento di grandi articolazioni)

3

> 10 articolazionie (almeno 1 piccola articolazione)

5

B. Sierologia (è necessario almeno 1 risultato del test per la classificazione)

Fattore reumatoide negativo e anti-CCP negativo

0

Fattore reumatoide basso positivof o anti-CCP basso positivo

2

Fattore reumatoide alto positivog o anti-CCP alto positivo

3

C. Reagenti di fase acuta (almeno 1 risultato del test è necessario per la classificazione)

Proteina C-reattiva normale e velocità di eritrosedimentazione normale

0

Proteina C-reattiva o velocità di eritrosedimentazione anomala

1

D. Durata dei sintomi (sulla base del racconto del paziente)

< 6 settimane

0

≥ 6 settimane

1

aI pazienti con un punteggio di < 6 possono essere riesaminati nel tempo: essi potrebbero soddisfare i criteri per artrite reumatoide cumulativamente nel tempo.

bArticolazioni distali interfalangee, le prime articolazioni carpometacarpali e le prime articolazioni metatarso-falangee sono escluse dalla valutazione.

cGrandi articolazioni sono spalle, gomiti, anche, ginocchia e caviglie.

dPiccole articolazioni sono le articolazioni metacarpofalangee, le interfalangee prossimali, dalla seconda alla quinta articolazione metatarsofalangea, articolazioni interfalangee dei pollici, polsi.

eQueste articolazioni possono includere altre articolazioni non specificamente elencate altrove (p. es., temporo-mandibolare, acromioclavicolare, sterno-clavicolare).

fBasso positivo indica livelli tra 1 e 3 volte più alti del limite superiore della norma.

gAlto positivo indica livelli di almeno 3 volte più alti del limite superiore della norma.

Anti-CCP = anticorpi anti-proteina citrullinata; (pCr o CRP) = proteina C-reattiva; FR = fattore reumatoide.

Adattato da Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 62 (9):2569–2581, 2010.

Il fattore reumatoide, anticorpi contro le gamma-globuline umane, è presente nel 70% circa dei pazienti con artrite reumatoide. Tuttavia, il fattore reumatoide, spesso in titoli bassi (i livelli possono cambiare tra laboratori), compare in pazienti con altre malattie, tra cui altre connettivopatie (p. es., lupus eritematoso sistemico), malattie granulomatose, infezioni croniche (p. es., epatite virale, endocardite batterica, tubercolosi), e tumori. Un basso titolo di fattore reumatoide può anche essere presente nel 3% della popolazione generale e nel 20% degli anziani. Titoli di fattore reumatoide molto alti possono riscontrarsi in pazienti con infezione da epatite C e talvolta in pazienti con altre infezioni croniche. Un titolo di fattore reumatoide misurato con agglutinazione su lattice > 1:80 o un test positivo anti-CCP corroborano la diagnosi di artrite reumatoide nel contesto clinico appropriato, ma altre cause vanno escluse.

Gli anticorpi anti-CCP hanno un'elevata specificità (90%) e sensibilità (circa 77-86%) per l'artrite reumatoide e, come il fattore reumatoide, correlano con una prognosi peggiore. I valori del fattore reumatoide e dell'anti-CCP non variano con l'attività della malattia. Gli anticorpi anti-CCP sono in particolare assenti nei pazienti con epatite C che possono avere un titolo di fattore reumatoide positivo.

Le radiografie durante i primi mesi della malattia mostrano soltanto tumefazione delle parti molli. Successivamente, possono divenire visibili osteoporosi periarticolari, restringimento dello spazio articolare (cartilagine articolare) ed erosioni marginali. Le erosioni spesso si sviluppano entro il primo anno, ma possono comparire in qualunque momento. La RM sembra più sensibile e rileva più precocemente infiammazione ed erosioni articolari. Inoltre, segnali anomali dell'osso subcondrale (p. es., lesioni del midollo osseo, edema del midollo osseo) nella regione del ginocchio suggeriscono una malattia progressiva.

Se si diagnostica un'artrite reumatoide, ulteriori esami contribuiscono a rilevare le complicanze e le anomalie inaspettate. Si deve richiedere un emocromo con formula leucocitaria. Nell'80% dei pazienti compare un'anemia normocromica (o leggermente ipocromica) normocitica; l'Hb è solitamente > 10 g/dL. Se l'Hb è 10 g/dL, si devono ipotizzare una carenza di ferro sovrapposta o altre cause di anemia. La neutropenia compare nell'1-2% dei casi, spesso con splenomegalia (sindrome di Felty). Gli indici di flogosi (p. es., trombocitosi, velocità di eritrosedimentazione elevata, proteina C-reattiva elevata) riflettono l'attività della malattia. Spesso compare una lieve ipergammaglobulinemia policlonale. La velocità di eritrosedimentazione è elevata nel 90% dei pazienti con malattia attiva.

Le misure convalidate dell'attività della malattia includono il punteggio di attività della malattia dell'artrite reumatoide DAS-28 e l'indice di attività della malattia clinica dell'artrite reumatoide.

L'esame del liquido sinoviale è necessario in ogni versamento di nuova insorgenza, per escludere altre patologie e differenziare l'artrite reumatoide da altre artriti infiammatorie (p. es., artrite settica e da cristalli). Nell'artrite reumatoide, durante l'infiammazione articolare attiva, il liquido sinoviale è torbido, giallo, sterile e generalmente ha 10 000-50 000 GB/mcL; predominano tipicamente i polimorfonucleati, ma > 50% delle cellule può essere costituito da linfociti e altre cellule mononucleate. I cristalli sono assenti.

Diagnosi differenziale

Molte patologie possono simulare l'artrite reumatoide:

Il fattore reumatoide è aspecifico ed è spesso presente in molte malattie autoimmuni; la presenza di anticorpi anti-CCP è più specifica per l'artrite reumatoide. Per esempio, l'epatite C può essere associata a un'artrite clinicamente simile all'artrite reumatoide e con fattore reumatoide positivo; tuttavia l'anti-CCP è negativo.

Alcuni pazienti con artrite da cristalli possono soddisfare i criteri per artrite reumatoide; tuttavia, l'esame del liquido sinoviale deve chiarire la diagnosi. La presenza di cristalli rende improbabile l'artrite reumatoide. Un interessamento articolare e noduli sottocutanei possono derivare da gotta, colesterolo e amiloidosi oltre che da artrite reumatoide; occasionalmente può essere necessaria aspirazione o biopsia dei noduli.

Il lupus eritematoso sistemico abitualmente può essere distinto se vi sono lesioni cutanee sulle aree esposte alla luce, perdita di capelli, lesioni della mucosa orale e nasale, assenza di erosioni articolari in artropatie anche di lungo corso, liquido sinoviale che spesso presenta < 2000 GB/mcL (prevalentemente cellule mononucleate), anticorpi contro DNA a doppia catena, nefropatia e bassi livelli sierici di complemento. A differenza dell'artrite reumatoide, le deformità nel lupus eritematoso sistemico sono solitamente riducibili e mancano erosioni e danno osseo o cartilagineo negli studi di imaging.

Un'artrite simile all'artrite reumatoide può anche comparire in altre patologie reumatologiche (p. es., poliarterite, sclerosi sistemica, dermatomiosite, o polimiosite), o possono essere presenti caratteristiche di più di una malattia, suggerendo una sindrome sovrapposta o una connettivite mista.

Sarcoidosi, malattia di Whipple, reticoloistiocitosi multicentrica e altre malattie sistemiche possono anch'esse coinvolgere le articolazioni; altre caratteristiche cliniche e le biopsie tissutali talora contribuiscono a differenziare queste condizioni. La febbre reumatica acuta presenta un carattere migrante del coinvolgimento articolare e solitamente vi è evidenza di una precedente infezione streptococcica (esame colturale o variazione del titolo antistreptolisina-O); per contro, l'artrite reumatoide nel tempo tende a coinvolgere ulteriori articolazioni.

L'artrite reattiva può essere differenziata per la presenza di precedenti sintomi gastrointestinali o genitourinari; interessamento asimmetrico e dolore al calcagno sull'inserzione del tendine d'Achille, alle sacroiliache, alle grandi articolazioni degli arti inferiori; congiuntiviti; irite; ulcere buccali non dolorose, afte; balanite circinata; cheratoderma blenorragico sulle piante dei piedi o altrove.

L'artrite psoriasica tende a essere asimmetrica e non è in genere associata a fattore reumatoide, ma in assenza di lesioni ungueali o cutanee, la differenziazione clinica può essere difficile. Il coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali e l'artrite gravemente mutilante sono fortemente suggestivi, così come la presenza di un dito con tumefazione diffusa (dito a salsiccia). La distinzione tra artrite psoriasica e artrite reumatoide è importante perché la risposta a specifici farmaci differisce.

La spondilite anchilosante può essere differenziata in base al coinvolgimento articolare vertebrale e assiale, all'assenza di noduli sottocutanei e alla negatività del fattore reumatoide. L'allele HLA-B27 è presente nel 90% dei pazienti bianchi con spondilite anchilosante.

L'artrosi può essere differenziata in base alle articolazioni coinvolte, all'assenza di noduli reumatoidi, di manifestazioni sistemiche o di livelli significativi del fattore reumatoide e a una conta dei globuli bianchi nel liquido sinoviale < 2000/mcL. L'artrosi delle mani coinvolge tipicamente le articolazioni interfalangee distali, la base delle dita e le articolazioni interfalangee prossimali e può coinvolgere le articolazioni metacarpofalangee ma tipicamente risparmia il polso. L'artrite reumatoide non colpisce le interfalangee distali.

Prognosi

L'artrite reumatoide riduce l'aspettativa di vita di 3-7 anni: cardiopatia, infezioni e sanguinamento gastrointestinale sono le cause della maggior parte dell'eccesso di mortalità; possono essere inoltre responsabili i trattamenti farmacologici, l'insorgenza di cancro e le patologie concomitanti. L'attività della malattia va controllata per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari in tutti i pazienti con artrite reumatoide. (Vedi anche the European League Against Rheumatism's (EULAR) recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with RA and other forms of inflammatory joint disorders.)

Almeno il 10% dei pazienti, infine, risulta gravemente invalidato, nonostante il trattamento completo. I caucasici e le donne hanno una prognosi peggiore, così come i pazienti con noduli sottocutanei, età avanzata all'insorgenza della malattia, infiammazione in 20 articolazioni, erosioni precoci, fumo di sigaretta, innalzamento della velocità di eritrosedimentazione e livelli elevati del fattore reumatoide o anti-CCP.

Trattamento

  • Misure di supporto (p. es., cessazione del fumo, alimentazione, riposo, terapie fisiche, analgesici)

  • Farmaci che modificano la progressione della malattia

  • FANS se necessari come antidolorifici

Il trattamento dell'artrite reumatoide implica un equilibrio di riposo ed esercizio fisico, una nutrizione adeguata, terapie fisiche, farmaci e talora chirurgia. (Vedi anche the American College of Rheumatology's 2015 guidelines for the treatment of rheumatoid arthritis e the European League Against Rheumatism's 2013 update EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis with Synthetic and Biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs.)

Misure per cambiare lo stile di vita

L'allettamento completo è raramente indicato, anche per brevi periodi; tuttavia, va incoraggiato un programma che comprenda un ragionevole riposo.

Una normale dieta nutriente è appropriata. Raramente i pazienti hanno esacerbazioni associate a certi cibi; nessun cibo specifico ha mostrato in modo riproducibile di esacerbare l'artrite reumatoide. L'uso di cibi e di diete "miracolose" è diffuso, deve essere scoraggiato. Sostituire acidi grassi omega-3 (nell'olio di pesce) agli acidi grassi alimentari omega-6 (nelle carni) allevia parzialmente i sintomi in alcuni pazienti, riducendo transitoriamente la produzione di prostaglandine infiammatorie e modificando possibilmente il microbioma intestinale. Smettere di fumare può aumentare l'aspettativa di vita.

Terapie fisiche

Le docce di posizione (splint) riducono l'infiammazione locale e possono alleviare sintomatologie dolorose importanti o neuropatie compressive. Il freddo può essere applicato per ridurre il dolore articolare e il gonfiore. Sono spesso utili calzature ortopediche o sportive con un buon sostegno del calcagno e dell'arco plantare; le barre di scarico metatarsale, applicate posteriormente (prossimali) alle articolazioni metatarso-falangee dolenti, riducono il dolore sotto carico. Calzature modellate possono essere necessarie in caso di gravi deformità. La terapia occupazionale e i dispositivi di auto-assistenza consentono a molti pazienti con artrite reumatoide debilitante di svolgere le comuni attività quotidiane.

L'esercizio fisico deve essere eseguito fintanto che è tollerato. Durante l'infiammazione acuta, esercizi di mobilizzazione passiva contribuiscono a prevenire le retrazioni in flessione. La terapia termica può essere applicata per alleviare la rigidità. Gli esercizi di mobilizzazione svolti in acqua tiepida sono utili perché il calore migliora la funzione muscolare, riducendo la rigidità e lo spasmo muscolare. In ogni caso, le retrazioni possono essere prevenute e la forza muscolare può essere ripristinata con maggior successo dopo che l'infiammazione inizia a recedere; l'esercizio attivo (che comprende deambulazione e specifici esercizi per le articolazioni coinvolte) volto a ripristinare la massa muscolare e a conservare la mobilità articolare, non deve essere stancante. Le retrazioni in flessione possono richiedere esercizio intenso, applicazione di gessi o immobilizzazione (p. es., con stecche) in posizioni progressivamente più estese mediante stiramento. I bagni di paraffina possono riscaldare le dita e facilitare il loro movimento.

Massaggi eseguiti da terapisti qualificati, trazioni e termoterapia profonda con diatermia o ultrasuoni possono essere utili in aggiunta a terapie con farmaci antinfiammatori.

Chirurgia

La chirurgia può essere presa in considerazione se la terapia farmacologica non ha successo. La chirurgia deve sempre essere considerata in termini di patologia globale e di aspettative del paziente. Per esempio, deformità di mani e arti superiori limitano l'uso delle stampelle durante la rieducazione; ginocchia e piedi gravemente affetti limitano i benefici di un intervento all'anca. Si devono determinare obiettivi ragionevoli per ciascun paziente, e si deve prendere in considerazione la funzionalità; la correzione della deformità ulnare delle dita può non migliorare la funzionalità della mano. L'intervento può essere realizzato quando la malattia è attiva.

L'artroplastica con impianto di protesi articolari è indicata se il danno limita gravemente la funzione; la sostituzione di anca e ginocchio rappresenta la procedura più costantemente efficace. Anche e ginocchia protesiche non possono tollerare un'attività fisica intensa (p. es., atletica agonistica). L'asportazione delle articolazioni metatarso-falangee sublussate e dolenti può aiutare notevolmente la deambulazione. L'artrodesi del pollice può fornire stabilità per la prensione. Un'artrodesi cervicale può essere necessaria per una sublussazione C1-C2 con grave dolore o potenziale compressione midollare. La sinoviectomia artroscopica o a cielo aperto può alleviare l'infiammazione articolare, ma solo temporaneamente, a meno che non sia possibile controllare l'attività della malattia.

Farmaci per l'artrite reumatoide

L'obiettivo è ridurre l'infiammazione per prevenire le erosioni, la progressiva deformità e la perdita della funzione articolare. I farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia sono utilizzati precocemente e spesso in associazione. Altre classi di farmaci, inclusi gli agenti biologici, come gli antagonisti del TNF-alfa, un inibitore del recettore IL-1, i bloccanti IL-6, agenti di deplezione delle cellule B, i modulatori di molecole costimolatorie delle cellule T e gli inibitori della Janus chinasi, sembrano rallentare la progressione dell'artrite reumatoide. I FANS sono d'aiuto per il dolore dell'artrite reumatoide, ma non prevengono le erosioni o la progressione della malattia, possono aumentare il rischio cardiovascolare e pertanto devono essere usati solo come terapia aggiuntiva. Vengono aggiunti corticosteroidi sistemici a basso dosaggio (prednisone < 10 mg 1 volta/die) per controllare gravi sintomi poliarticolari, generalmente con l'obiettivo di sostituirli con un farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia. I corticosteroidi depot intra-articolari possono controllare sintomi gravi monoarticolari o anche oligoarticolari, ma con l'uso cronico possono avere effetti metabolici avversi, anche in dosi basse.

Le associazioni ottimali di farmaci non sono ancora chiare. Tuttavia, alcuni dati suggeriscono che alcune associazioni di farmaci di classi diverse (p. es., metotrexato più altri farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia, un corticosteroide in dosi rapidamente scalari più un farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia, metotrexato più un antagonista del TNF-alfa o un antagonista del TNF-alfa più un farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia [Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs]) sono più efficaci dell'uso dei soli DMARD in sequenza o in associazione. In generale, i farmaci biologici non sono somministrati in combinazione a causa dell'aumento della frequenza di infezioni. Un esempio di terapia inizialeè

  • Metotrexato 7,5 mg somministrato per via orale 1 volta/settimana (con acido folico 1 mg per via orale 1 volta/die).

  • Se tollerata e non adeguata, la dose di metotrexato è aumentata, dopo un intervallo di 3 o 5 settimane, a un massimo di 25 mg per via orale o per via iniettiva 1 volta/settimana.

  • Se la risposta non è adeguata, deve essere aggiunto un agente biologico; in alternativa, una terapia tripla con metotrexato, idrossiclorochina e sulfasalazina è un'opzione.

La leflunomide può essere usata al posto del metotrexato o in aggiunta al metotrexato con un attento monitoraggio dei risultati del test della funzionalità epatica e dell'emocromo.

FANS

L'aspirina non è più utilizzata per l'artrite reumatoide perché le dosi efficaci sono spesso tossiche. Si deve somministrare soltanto un FANS alla volta ( Trattamento con FANS dell'artrite reumatoide), benché i pazienti possano anche assumere aspirina a dosi 325 mg/die per il suo effetto antiaggregante cardioprotettivo. Poiché la risposta massimale ai FANS può richiedere fino a 2 settimane, le dosi devono essere incrementate con una frequenza non superiore a tale intervallo. Le dosi dei farmaci a dosaggio flessibile possono essere aumentate fino a che la risposta è massima o viene raggiunto il dosaggio massimale. Tutti i FANS controllano i sintomi dell'artrite reumatoide e riducono l'infiammazione, ma non alterano il decorso della malattia; ossia, sono solo utilizzati in aggiunta ad altri farmaci.

I FANS inibiscono gli enzimi cicloossigenasi e pertanto riducono la produzione di prostaglandine. Alcune prostaglandine sotto il controllo della cicloossigenasi-1 hanno importanti effetti in molte parti del corpo (ossia, proteggono la mucosa gastrica e inibiscono l'adesività piastrinica). Altre prostaglandine sono indotte dall'infiammazione e sono prodotte dalla cicloossigenasi-2. Gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, detti anche coxib (p. es., celecoxib), sembrano avere un'efficacia paragonabile ai FANS non selettivi e hanno una probabilità leggermente minore di causare tossicità gastrointestinale; tuttavia, non hanno minore probabilità di causare tossicità renale. Il celecoxib 200 mg per via orale 1 volta/die ha un profilo di sicurezza cardiovascolare paragonabile a quello dei FANS non selettivi. Non è chiaro se il celecoxib a dose intera (200 mg per via orale 2 volte/die) abbia rischi cardiovascolari paragonabili ai FANS non selettivi.

FANS diversi dai coxib probabilmente devono essere evitati nei pazienti con pregressa ulcera gastroduodenale o dispepsia. Altri possibili effetti avversi di tutti i FANS comprendono cefalea, confusione e altri sintomi a carico del sistema nervoso centrale, aumento della pressione arteriosa, peggioramento dell'ipertensione, edema e ridotta funzionalità piastrinica; tuttavia, il celecoxib non ha un significativo effetto antipiastrinico. I FANS aumentano il rischio cardiovascolare ( Analgesici non oppiacei). I livelli di creatinina possono innalzarsi in modo reversibile a causa dell'inibizione delle prostaglandine renali; meno frequentemente, può insorgere una nefrite interstiziale. I pazienti con orticaria, rinite o asma causate da aspirina possono presentare gli stessi problemi anche con questi altri FANS, ma il celecoxib può non causare questi problemi.

I FANS devono essere usati alla dose più bassa possibile per mitigare i loro effetti avversi.

Tabella
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Trattamento con FANS dell'artrite reumatoide

Farmaco

Dosaggio usuale (orale)

Dose giornaliera massima raccomandata

FANS non selettivi

Diclofenac

75 mg 2 volte/die o 50 mg 3 volte/die

100 mg 1 volta/die a rilascio prolungato

150 mg

Etodolac

300-500 mg 2 volte/die

1200 mg

Fenoprofene

300-600 mg 4 volte/die

3200 mg

Flurbiprofene

100 mg 2 volte/die o 3 volte/die

300 mg

Ibuprofene

400-800 mg 4 volte/die

3200 mg

Indometacina

25 mg da 3 volte/die a 4 volte/die

75 mg 2 volte/die a rilascio prolungato

200 mg

Ketoprofene

50-75 mg 4 volte/die

200 mg 1 volta/die a rilascio prolungato

300 mg

Meclofenamato

50 mg 3 volte/die o 4 volte/die

400 mg

Meloxicam*

7,5 mg 1 volta/die

15 mg

Nabumetone

1000-2000 mg/die in 1 dosaggio unico o in dosaggi suddivisi (500–1000 mg 2 volte/die)

2000 mg

Naprossene

250-500 mg 2 volte/die

1500 mg

Oxaprozina

1200 mg 1 volta/die

1800 mg

Piroxicam

20 mg 1 volta/die

20 mg

Sulindac

150-200 mg 2 volte/die

400 mg

Tolmetina

400 mg 3 volte/die

1800 mg

FANS cicloossigenasi-2 selettivi

Celecoxib

200 mg 1 o 2 volte/die

400 mg

*La specificità cicloossigenasi-2 di questo farmaco non è chiara.

COX = cicloossigenasi.

Farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia tradizionale

( Altri farmaci usati per il trattamento dell'artrite reumatoide per informazioni specifiche su dosaggio ed effetti avversi dei farmaci per il trattamento dell'artrite reumatoide.)

Questi farmaci antireumatici sembrano rallentare la progressione dell'artrite reumatoide e sono indicati in quasi tutti i pazienti con artrite reumatoide. Essi differiscono l'uno dall'altro chimicamente e farmacologicamente. Molti richiedono settimane o mesi per avere un effetto. Circa due terzi dei pazienti migliorano complessivamente e le remissioni complete stanno diventando più frequenti. Con molti farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia si rileva una riduzione del danno nelle diagnostiche per immagini, il che presumibilmente riflette una riduzione dell'attività della malattia. I pazienti devono essere pienamente informati dei rischi dei farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia e sono da sorvegliare eventuali segni di tossicità.

Tabella
icon

Altri farmaci usati per il trattamento dell'artrite reumatoide

Farmaco

Dose

Effetti avversi

Farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia tradizionale

Idrossiclorochina

5 mg/kg per via orale 1 volta/die (p. es., con la prima colazione o la cena) o in 2 dosi divise (p. es., 2,5mg ogni 12 h)

Solitamente dermatite lieve

Miopatia

Opacità corneale (generalmente reversibile)

Occasionalmente degenerazione irreversibile della retina

Leflunomide

20 mg per via orale 1 volta/die o, se compaiono effetti avversi, ridotti a 10 mg 1 volta/die

Reazioni cutanee

Disfunzione epatica

Alopecia

Diarrea

Neuropatia periferica

Metotrexato

Dose orale singola 1 volta/settimana, iniziando con 7,5 mg e aumentando gradualmente secondo le necessità, fino a un massimo di 25 mg

Dosi > 20 mg/settimana somministrate preferibilmente sottocute per assicurare la biodisponibilità

Fibrosi epatica (dose-correlata, spesso reversibile)

Nausea

Malessere generale

Mielosoppressione

Stomatite

Raramente polmonite

Sulfasalazina*

500 mg per via orale alla sera, aumentati a 500 mg al mattino e 1000 mg la sera, per poi salire a 1000-1500 mg 2 volte/die

Mielosoppressione

Sintomi gastrici

Neutropenia

Emolisi

Epatite

Corticosteroidi, iniezioni intra-articolari

Metilprednisolone acetato

Dipende dall'articolazione

Con l'uso a lungo termine: raramente infezione nel sito di iniezione

Triamcinolone acetonide

Dipende dall'articolazione

Triamcinolone esacetonide

10-40 mg, a seconda dell'articolazione

Corticosteroidi, sistemici

Prednisone

Prednisolone

Si deve evitare di superare i 7,5 mg per via orale 1 volta/die (salvo in pazienti con gravi manifestazioni sistemiche)

Con l'uso a lungo termine:

  • Aumento di peso

  • Diabete

  • Ipertensione

  • Osteoporosi

  • Cataratta

Farmaci immunomodulatori, citotossici o immunosoppressori

Azatioprina

1 mg/kg (50-100 mg) per via orale 1 volta/die o 2 volte/die, aumentati di 0,5 mg/kg/die dopo 6-8 settimane, poi ogni 4 settimane fino a un massimo di 2,5 mg/kg/die

Tossicità epatica

Mielosoppressione

Aumento del rischio di cancro (p. es., linfoma, tumori cutanei non melanomi)

Con la ciclosporina, compromissione della funzione renale, ipertensione e rischio di diabete

Ciclosporina (un farmaco immunomodulatore)

50 mg per via orale 2 volte/die, non superare 1,75 mg/kg per via orale 2 volte/die

Agenti biologici

Abatacept

Inizialmente una dose di carico EV di 500 mg EV per pazienti di peso < 60 kg, 750 mg EV per pazienti di peso compreso tra 60 e 100 kg e 1 g EV per pazienti con peso > 100 kg, quindi 2 e 4 settimane, quindi ogni 4 settimane

o

125 mg sottocute 1 volta/settimana con o senza una dose di carico EV 1 settimana prima

Tossicità polmonare

Predisposizione a infezioni

Cefalea

Infezioni delle alte vie respiratorie

Mal di gola

Nausea

Rituximab

1 g EV al basale e a 2 settimane (il metilprednisolone 60-125 mg EV viene somministrato con ciascuna dose di rituximab per prevenire reazioni di ipersensibilità)

Quando il farmaco viene somministrato:

  • Lieve prurito nella sede di iniezione

  • Eruzioni cutanee

  • Lombalgia

  • Ipertensione o ipotensione

  • Febbre

Dopo che il farmaco è somministrato:

  • Leggero aumento del rischio di infezione e forse di cancro

  • Ipogammaglobulinemia

  • Neutropenia

  • Riattivazione dell'epatite B

Inibitori dell'IL-6

Sarilumab

200 mg sottocute 1 volta ogni 2 settimane

Il dosaggio può essere ridotto a 150 mg 1 volta ogni 2 settimane

Neutropenia

Trombocitopenia

Aumento delle transaminasi

Tocilizumab

8 mg/kg EV 4 ogni settimana, a un massimo di 800 mg/dose

o

162 mg sottocute ogni settimana, seguiti da un aumento a settimana basato sulla risposta clinica in pazienti di peso < 100 kg

162 mg sottocute ogni settimane in pazienti di peso > 100 kg

Potenziale rischio di infezione (in particolare microrganismi opportunisti)

Neutropenia

Trombocitopenia

Perforazione gastrointestinale

Anafilassi

Aumento delle transaminasi

Inibitore del recettore dell'IL-1

Anakinra

100 mg sottocute 1 volta/die

Reazioni nella sede di iniezione

Immunosoppressione

Neutropenia

Antagonisti del TNF-alfa

Adalimumab

40 mg sottocute 1 volta ogni 1-2 settimane

Potenziale rischio di riattivazione dell'infezione (in particolare tubercolosi e infezioni fungine)

Riattivazione dell'epatite B

Tumori della pelle non melanomi

Ac anti-nucleo con o senza manifestazioni cliniche del lupus eritematoso sistemico

Patologie neurologiche demielinizzanti

Insufficienza cardiaca

Certolizumab pegol

400 mg sottocute (come 2 iniezioni sottocute di 200 mg) 1 volta e poi ripetere a 2 settimane e 4 settimane, seguiti da 200 mg sottocute ogni 2 settimane (o 400 mg sottocute ogni 4 settimane)

Etanercept

Etanercept-szzs (biosimilare)

50 mg sottocute 1 volta/settimana

Golimumab

50 mg sottocute 1 volta ogni 4 settimane

Infliximab

Infliximab-dyyb (biosimilare)

Un'infusione di 3 mg/kg EV in soluzione fisiologica, inizialmente, a 2 settimane e a 6 settimane, con iniezioni successive ogni 8 settimane (la dose può essere aumentata a 10 mg/kg)

Inibitori di Janus chinasi

Baricitinib

2 mg per via orale 1 volta/die

Rischio di infezione, in particolare riattivazione del virus della varicella-zoster

Tumori della pelle non melanomi

Ipercolesterolemia

Tromboembolismo venoso

Tofacitinib

5 mg per via orale 2 volte/die

Rischio di infezione, in particolare riattivazione del virus della varicella-zoster

Tumori della pelle non melanomi

Ipercolesterolemia

*La sulfasalazina di solito è somministrata sotto forma di compresse gastroresistenti.

Durante gli aumenti di dosaggio dell'azatioprina, sono monitorati emocromo, AST e ALT.

Questi farmaci sono agenti biologici.

JAK = Janus chinasi.

Quando si scelgono i farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia, devono essere considerati i seguenti principi:

  • Le associazioni di farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia possono essere più efficaci di un singolo farmaco. Per esempio, un'associazione di idrossiclorochina, sulfasalazina e metotrexato è più efficace del solo metotrexato o degli altri due farmaci insieme.

  • L'associazione di un farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia con un altro farmaco, come metotrexato più un antagonista del TNF-alfa o un corticosteroide a dose rapidamente decrescente, può essere più efficace dell'uso dei soli farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia.

Il metotrexato è un antagonista dei folati con effetto immunosoppressivo a dose elevata. È antinfiammatorio alle dosi utilizzate nell'artrite reumatoide. È molto efficace e ha un'azione relativamente rapida (beneficio clinico spesso entro 3 o 4 settimane). Il metotrexato deve essere usato con cautela, se mai usato, in pazienti con disfunzione epatica e insufficienza renale. Si deve evitare l'alcol. La somministrazione di supplementi di folato, 1 mg per via orale 1 volta/die, riduce la probabilità di effetti avversi. Ogni 8 settimane si devono realizzare un emocromo e dosaggi di AST, ALT, albumina e creatinina. Quando utilizzato precocemente in corso di artrite reumatoide, l'efficacia può uguagliare gli agenti biologici. Raramente, è necessaria una biopsia epatica se i test di funzionalità epatica sono persistentemente superiori di due volte o più al limite di norma e se il paziente deve continuare a utilizzare il metotrexato. Dopo la sospensione del metotrexato può verificarsi una grave ripresa dell'artrite. Paradossalmente, i noduli reumatoidi possono ingrossarsi con la terapia con metotrexato.

Anche l'idrossiclorochina può controllare i sintomi di un'artrite reumatoide lieve. L'esame del fundus e la valutazione del campo visivo devono essere eseguiti prima dell'inizio ed ogni 12 mesi durante il trattamento. Il farmaco va sospeso se non si ha miglioramento dopo 9 mesi.

La sulfasalazina può alleviare i sintomi e rallentare lo sviluppo del danno articolare. Essa è in genere somministrata sotto forma di compresse gastroresistenti. Una risposta deve comparire entro 3 mesi. La protezione gastrica e la riduzione della dose possono migliorarne la tollerabilità. Dal momento che la neutropenia può verificarsi precocemente, si deve eseguire un emocromo dopo 1-2 settimane e quindi ogni 12 settimane circa durante il trattamento. Si devono dosare AST e ALT a intervalli di circa 6 mesi e a ogni aumento della dose.

La leflunomideinterferisce con un enzima coinvolto nel metabolismo delle pirimidine. Essa è all'incirca altrettanto efficace del metotrexato, ma ha minor probabilità di sopprimere il midollo osseo, causare anomalie della funzione epatica o polmonite. L'alopecia e la diarrea sono abbastanza comuni al momento dell'inizio della terapia, ma possono risolversi con la prosecuzione della stessa.

I composti di oro parenterali non sono più comunemente utilizzati.

Corticosteroidi

I corticosteroidi sistemici riducono l'infiammazione e gli altri sintomi più rapidamente e in misura maggiore rispetto agli altri farmaci. Essi sembrano anche rallentare l'erosione ossea. Tuttavia, non possono prevenire la distruzione articolare, e i loro benefici clinici spesso si riducono con il tempo. Inoltre, spesso delle riacutizzazioni seguono la sospensione dei corticosteroidi durante la fase attiva della malattia. A causa dei loro effetti avversi a lungo termine, alcuni medici raccomandano di somministrare i corticosteroidi per il mantenimento della funzione solo fino a quando un altro farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia è divenuto efficace.

I corticosteroidi possono essere utilizzati per gravi manifestazioni articolari o sistemiche di artrite reumatoide (p. es., vasculite, pleurite, pericardite). Controindicazioni relative comprendono patologia ulcerosa gastroduodenale, ipertensione, infezioni non trattate, diabete mellito e glaucoma. Il rischio di tubercolosi latente va preso in considerazione prima di iniziare una terapia corticosteroidea.

Le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi depot possono temporaneamente contribuire a controllare il dolore e la tumefazione in articolazioni particolarmente dolenti. Il triamcinolone esacetonide può sopprimere l'infiammazione per il periodo più lungo. Anche triamcinolone acetonide e metilprednisolone acetato sono efficaci. Nessuna singola articolazione deve essere iniettata con un corticosteroide più di 3-4 volte all'anno, in quanto iniezioni troppo frequenti possono accelerare la distruzione articolare (benché non esistano dati specifici nell'uomo per sostenere tale effetto). Poiché gli esteri iniettabili di corticosteroidi sono cristallini, l'infiammazione locale aumenta transitoriamente entro poche ore nel < 2% dei pazienti trattati. Sebbene l'infezione si verifichi solo < 1:40 000 pazienti, essa va ipotizzata qualora comparisse dolore > 24 h dopo l'iniezione.

Farmaci immunomodulatori, citotossici e immunosoppressori

Il trattamento con azatioprina o ciclosporina (un farmaco immunomodulatore) fornisce un'efficacia simile ai farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia. Tuttavia, questi farmaci sono più tossici. Pertanto, essi sono utilizzati soltanto per pazienti in cui il trattamento con farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia è fallito o per ridurre la necessità di corticosteroidi. Sono raramente utilizzati, tranne che in presenza di complicanze extra-articolari. Per la terapia di mantenimento con azatioprina, deve essere utilizzata la più bassa dose efficace. Basse dosi di ciclosporina possono essere efficaci da sole o in associazione con metotrexato ma viene usata raramente. La ciclosporina è probabilmente meno tossica dell'azatioprina. La pemolina non è più consigliata a causa della sua tossicità.

Agenti biologici

Modificatori della risposta biologica, diversi dagli antagonisti del TNF-alfa, possono essere utilizzati per mirare alle cellule B o T. Questi agenti tipicamente non sono associati tra loro.

Il rituximab è un anticorpi anti-CD 20 che riduce il numero delle cellule B. Esso può essere utilizzato in pazienti refrattari. La risposta è spesso ritardata, ma può durare fino a 6 mesi. Il ciclo può essere ripetuto dopo 6 mesi. Lievi effetti avversi sono frequenti ed è possibile che contemporaneamente si debbano somministrare analgesici, corticosteroidi, difenidramina o un'associazione di essi. L'uso del rituximab è in genere limitato ai pazienti che non sono migliorati dopo l'utilizzo di un inibitore del TNF-alfa e del metotrexato. La terapia con rituximab è stata associata a leucoencefalopatia multifocale progressiva, reazioni mucocutanee, leucopenia ritardata e riattivazione di epatite B.

L'abatacept, un Ig solubile di fusione con l'Ag 4 associato al linfocita T citotossico (CTLA-4), è indicato per i pazienti con artrite reumatoide che presentano una risposta inadeguata ad altri farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia.

L'anakinra è un ricombinante del recettore IL-1. L'IL-1 è fortemente coinvolto nella patogenesi dell'artrite reumatoide. L'infezione e la leucopenia possono essere effetti collaterali. È usato meno spesso perché deve essere somministrato ogni giorno.

Anche gli antagonisti del TNF-alfa (p. es., adalimumab, etanercept, etanercept-szzs, golimumab, certolizumab pegol, infliximab e infliximab-dyyb) rallentano la progressione delle erosioni e riducono il numero di nuove erosioni. Benché non tutti i pazienti rispondano, molti hanno una rapida e notevole sensazione di benessere, talora già dopo la prima iniezione. L'infiammazione è spesso drasticamente ridotta. Questi farmaci sono spesso aggiunti alla terapia con metotrexato per aumentare l'effetto e possibilmente per prevenire lo sviluppo di anticorpi neutralizzanti il farmaco.

Informazioni recenti suggeriscono la loro sicurezza durante la gravidanza con inibitori del TNF e anakinra. Gli antagonisti del TNF-alfa devono essere interrotti prima di interventi di chirurgia maggiore per diminuire il rischio di infezione perioperatoria. Etanercept, infliximab e adalimumab possono essere utilizzati con o senza metotrexato. Gli inibitori del TNF possono predisporre allo scompenso cardiaco e quindi sono relativamente controindicati nell'insufficienza cardiaca al 3 e 4 stadio. Il rischio di linfoma non è aumentato nei pazienti con artrite reumatoide che sono trattati con inibitori del TNF (1).

Il sarilumab è un inibitore di IL-6. È disponibile per gli adulti con artrite reumatoide da moderata a grave che hanno avuto una risposta inadeguata o sono intolleranti a uno o più farmaci antireumatici che modificano l'andamento della malattia.

Il tocilizumab è un inibitore dell'IL-6 e ha efficacia clinica nei pazienti che hanno risposto in modo incompleto ad altri agenti biologici.

Il baricitinib è un inibitore della Janus chinasi orale. È indicato per gli adulti con artrite reumatoide moderata o grave in fase attiva che hanno avuto una risposta inadeguata a uno o più antagonisti del TNF.

Il tofacitinib è un inibitore della Janus chinasi, che viene somministrato per via orale con o senza terapia concomitante con metotressato per i pazienti che non rispondono al solo metotrexato o altri agenti biologici.

Benché vi sia qualche differenza fra questi farmaci, il problema più grave sono le infezioni, in particolare la riattivazione della tubercolosi. I pazienti devono essere sottoposti a screening per la tubercolosi con test alla tubercolina o con quantiferon. Altre infezioni gravi possono verificarsi tra cui sepsi, infezioni fungine invasive e le infezioni dovute ad altri patogeni opportunisti.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Minozzi S, Bonovas S, Lytras T, et al: Risk of infections using anti-TNF agents in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: A systematic review and meta-analysis. Expert Opin Drug Saf15(sup1):11–34, 2016. doi: 10.1080/14740338.2016.1240783.

Punti chiave

  • L'artrite reumatoide è una malattia infiammatoria sistemica.

  • La manifestazione più caratteristica è una poliartrite simmetrica che coinvolge le articolazioni periferiche come i polsi e le articolazioni metacarpofalangee e metatarsofalangee, spesso con sintomi generali.

  • Le manifestazioni extra-articolari comprendono noduli reumatoidi, vasculite causante ulcere alle gambe o mononeurite multipla, versamenti pleurici o pericardici, noduli polmonari, infiltrati o fibrosi polmonari, pericardite, miocardite, linfoadenopatia, sindrome di Felty, sindrome di Sjögren, scleromalacia ed episclerite.

  • Eseguire RX ma diagnosticare primariamente attraverso criteri clinici e risultati delle indagini di laboratorio, tra cui autoanticorpi (fattore reumatoide sierico e anticorpi anti-peptide citrullinato) e reagenti della cellofase acuta (velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva).

  • L'artrite reumatoide riduce l'aspettativa di vita da 3 a 7 anni (p. es., a causa di emorragia gastrointestinale, infezioni o malattie del cuore) e provoca grave disabilità nel 10% dei pazienti.

  • Trattare praticamente tutti i pazienti precocemente e soprattutto con farmaci che modificano l'attività di malattia.

  • I farmaci che modificano l'attività di malattia comprendono farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs) tradizionali (in particolare metotrexato), agenti biologici quali antagonisti del TNF-alfa o altri agenti biologici non-TNF, e altri farmaci che sono immunomodulatori, citotossici o immunosoppressori.

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