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Parodontite

(Piorrea)

Di

James T. Ubertalli

, DMD, Hingham, MA

Ultima modifica dei contenuti lug 2020
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Risorse sull’argomento

La parodontite è una malattia infiammatoria orale cronica che distrugge progressivamente le strutture portanti dei denti. Si manifesta solitamente come un peggioramento della gengivite e poi, se non trattata, con la mobilità e la perdita dei denti. Gli altri sintomi sono rari, tranne che in pazienti affetti da HIV o quando si sviluppano ascessi; in questi casi sono frequenti la comparsa di dolore e tumefazione. La diagnosi si basa sull'ispezione, sul sondaggio parodontale e sulle RX. Il trattamento comporta la pulizia dentaria fin sotto le gengive e un vigoroso programma di igiene domiciliare. I casi avanzati possono richiedere antibiotici e chirurgia.

Fisiopatologia

La parodontite di solito si sviluppa quando una gengivite, in genere con abbondante placca e tartaro (una concrezione di batteri, residui di cibo, saliva e muco con sali di calcio e fosfato) sotto il margine gengivale, non è stata adeguatamente trattata. Nella parodontite, si formano tasche profonde nel tessuto parodontale e possono ospitare microrganismi anaerobi che sono più dannosi di quelli di solito presenti nella gengivite semplice. I microrganismi colonizzatori sono Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens e molti bacilli Gram-negativi.

Il microrganismo innesca il rilascio cronico di mediatori dell'infiammazione, come le citochine, le prostaglandine e gli enzimi rilasciati dai neutrofili e dai monociti. L'infiammazione che risulta colpisce il legamento parodontale, la gengiva, il cemento, e l'osso alveolare. Le gengive progressivamente perdono le inserzioni sui denti, ha inizio il riassorbimento osseo, e le tasche parodontali diventano più profonde. Con la perdita progressiva di osso, i denti possono diventare mobili e le gengive recedono. Nelle fasi successive è frequente la migrazione dei denti, e può verificarsi la perdita dei denti.

Fattori di rischio

I fattori di rischio modificabili che contribuiscono alla parodontite comprendono

Affrontare queste condizioni può migliorare i risultati del trattamento della parodontite.

Classificazione

La riclassificazione delle malattie e delle condizioni parodontali fatta nel 2017 dall'American Academy of Periodontology (AAP) distingue 3 forme di parodontite:

  • Parodontite necrotizzante

  • Parodontite come manifestazione diretta di una malattia sistemica

  • Parodontite

Altre designazioni dell'American Academy of Periodontology (AAP) sono ascessi del parodonto, parodontite associata a lesioni endodontiche, e deformità e condizioni acquisite o dello sviluppo.

Gli ascessi parodontali sono accumuli di pus che di solito si verificano in tasche preesistenti, a volte legati a materiale estraneo colpito. Il tessuto può essere rapidamente distrutto, rischiando la perdita dei denti.

La parodontite associata a lesioni endodontiche comprende una comunicazione tra la polpa e i tessuti periodontali.

Nelle condizioni e deformità progressive o acquisite, una cattiva occlusione causante un eccessivo carico funzionale sui denti, associata alla presenza di placca e gengivite, può contribuire alla progressione di un tipo particolare di parodontite caratterizzata da difetti ossei angolari.

Parodontite necrotizzante

La parodontite necrotizzante è una patologia particolarmente virulenta e a rapida progressione caratterizzata da

  • Necrosi o ulcerazione delle papille interdentali

  • Sanguinamento gengivale

  • Dolore

In alcuni pazienti, l'infiammazione coinvolge anche la cavità orale, causando stomatite necrotizzante.

La parodontite necrotizzante si verifica in genere in pazienti con un sistema immunitario compromesso e pertanto viene spesso chiamata parodontite associata ad HIV perché l'HIV è una causa frequente. Clinicamente, ricorda la gengivite ulcero-necrotizzante acuta associata a una parodontite a rapida progressione. I pazienti possono perdere dai 9 ai 12 mm di attacco in meno di 6 mesi.

Parodontite come manifestazione diretta di una malattia sistemica

La parodontite come manifestazione diretta di una malattia sistemica è considerata in pazienti che hanno infiammazione sproporzionata rispetto alla placca o altri fattori locali e che hanno anche una malattia sistemica. Tuttavia, distinguere se una malattia sia causa di parodontite o contribuisca alla parodontite indotta da placca è spesso difficile.

Le malattie sistemiche associate alla malattia ematologica che può manifestarsi come parodontite comprendono

Le malattie sistemiche associate a malattie genetiche che possono manifestarsi come parodontite comprendono

Parodontite

La precedente classificazione (1999) distingueva tra parodontite cronica e aggressiva. Tuttavia, anche se l'età, il tasso di insorgenza e la gravità della parodontite variano significativamente, la fisiopatologia sottostante è ora riconosciuta come simile e l'evidenza attuale non supporta tale distinzione. La gravità della malattia si classifica ora in stadi da I a IV, e la velocità di progressione in gradi da A a C.

La parodontite può iniziare ovunque tra la prima infanzia e l'età adulta più avanzata. Circa l'85% della popolazione è affetta da un grado lieve, mentre i casi più avanzati interessano < 5% della popolazione.

Importanti fattori di gravità comprendono

  • Quantità di perdita di attaccamento (dei tessuti molli ai denti)

  • Profondità delle tasche

  • Quantità di perdita ossea osservata alla RX

Sintomatologia

Il dolore è in genere assente, a meno che non si formi un'infezione acuta in una o più tasche parodontali o sia presente una parodontite associata a HIV. L'inclusione di cibo nelle tasche può causare dolore ai pasti. Sono caratteristici una placca abbondante con arrossamento, tumefazione ed essudato. Le gengive possono essere doloranti e facili al sanguinamento e l'alito può essere maleodorante. All'aumentare della mobilità dentale, in particolare quando solo un terzo della radice è nell'osso, la masticazione diventa dolorosa.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • A volte RX dentarie

L'ispezione di denti e gengive, associata al sondaggio delle tasche e alla misurazione della loro profondità, è in genere sufficiente per la diagnosi. Tasche più profonde di 4 mm indicano la parodontite.

Le RX dentarie rivelano perdita di osso alveolare adiacente alle tasche parodontali.

Trattamento

  • Trattamento dei fattori di rischio

  • Detartrasi e levigatura radicolare

  • A volte antibiotici per via orale, impacchi di antibiotici, o entrambi

  • Chirurgia o estrazione

Il trattamento dei fattori di rischio modificabili come scarsa igiene orale, diabete, e fumo migliora i risultati.

Per tutte le forme di parodontite, la prima fase del trattamento consiste in un'accurata detartrasi (igiene professionale manuale e con strumenti ultrasonici) e levigatura radicolare (la rimozione del cemento e della dentina malati o affetti da tossine, seguita dalla levigatura della radice) per rimuovere la placca e i depositi di tartaro. Un'accurata igiene orale domestica è necessaria e comprende un'attenta spazzolatura e l'uso del filo interdentale per aiutare a pulire. Può comprendere tamponi di clorexidina o risciacqui. Un terapeuta deve aiutare a insegnare al paziente come svolgere queste procedure. Il paziente è riesaminato dopo 3 settimane. Se a questo punto le tasche non sono più profonde di 4 mm, il solo trattamento necessario è la pulizia periodica. A volte un lembo di tessuto gengivale è fatto per consentire l'accesso per pulire e levigare le parti più profonde della radice.

Se persistono tasche più profonde, possono essere utilizzati antibiotici sistemici. Uno schema terapeutico frequente è amoxicillina 500 mg per via orale 3 volte/die per 10 giorni. In aggiunta, un gel contenente doxiciclina o microsfere di minociclina può essere collocato in isolate tasche refrattanti. Questi farmaci si riassorbono in 2 settimane.

Un altro approccio consiste nell'eliminare chirurgicamente la tasca e rimodellare l'osso (riduzione/eliminazione chirurgica della tasca) in modo che il paziente possa pulire la profondità del crevicolo (solco) tra il dente e le gengive. In certi pazienti, si effettua chirurgia rigenerativa ed innesto osseo, per stimolare l'accrescimento dell'osso alveolare. Può essere necessario applicare dei sostegni ai denti mobili e rimodellarne le superfici per eliminare un'occlusione dannosa. Nella patologia in fase avanzata sono spesso necessarie estrazioni. I fattori sistemici che contribuiscono alla patologia devono essere controllati prima di iniziare la terapia periodontale.

Il 90% dei pazienti con parodontopatia ulcerativa necrotizzante dovuta ad HIV (parodontopatia associata ad HIV) risponde al trattamento combinato con levigatura, irrigazione del solco con iodio-povidone (che il dentista applica con una siringa), uso regolare di collutori contenenti clorexidina e antibiotici sistemici, in genere metronidazolo 250 mg per via orale 3 volte/die per 14 giorni.

La parodontite aggressiva localizzata necessita di chirurgia parodontale, più antibiotici per via orale (p. es., amoxicillina 500 mg 4 volte/die o metronidazolo 250 mg 3 volte/die per 14 giorni).

Punti chiave

  • La parodontite è una reazione infiammatoria innescata dai batteri nella placca dentaria.

  • Vi è perdita di osso alveolare, formazione di tasche gengivali profonde, ed infine mobilità dentale.

  • Il trattamento prevede levigatura radicolare e, talvolta, antibiotici e/o interventi chirurgici.

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