L'artrite reattiva è una spondiloartropatia acuta che spesso sembra scatenata da un'infezione, abitualmente genitourinario o gastrointestinale. Manifestazioni comuni comprendono artrite asimmetrica di gravità variabile che tende a colpire gli arti inferiori, deformità "a salsicciotto" delle dita delle mani o dei piedi (o di entrambi) grandi versamenti del ginocchio, sintomi sistemici, entesiti, tendiniti e ulcere muco-cutanee, comprese lesioni ipercheratosiche o vescicolo-crostose (cheratoderma blenorragico). La diagnosi è clinica. Il trattamento consiste in FANS e a volte sulfasalazina o immunosoppressori.
La spondiloartropatia associata a uretrite o cervicite, congiuntivite e lesioni muco-cutanee (in precedenza detta sindrome di Reiter) è un tipo di artrite reattiva.
Eziologia dell'artrite reattiva
Due forme di artrite reattiva sono frequenti: una sessualmente trasmessa e l'altra dissenterica.
La forma a trasmissione sessuale compare principalmente negli uomini fra i 20 e i 40 anni. Le infezioni da Chlamydia trachomatis nel tratto genitale sono quelle implicate con maggior frequenza.
Gli uomini e le donne possono contrarre la forma dissenterica dopo infezioni intestinali, principalmente da Shigella, Salmonella, Clostridioides difficile, Yersinia, o Campylobacter.
È stato riportato che l'iniezione Bacille di Calmette-Guerin per il cancro della vescica ha scatenato un'artrite reattiva.
In circa il 40% dei casi, i patogeni infettivi non possono essere identificati.
L'artrite reattiva è l'artrite postinfettiva. Benché vi sia evidenza di antigeni microbici nel liquido sinoviale, non è possibile coltivare microrganismi dal liquido articolare.
Epidemiologia dell'artrite reattiva
La prevalenza dell'allele HLA-B27 nei pazienti è del 63-96%, contro il 6-15% nei controlli delle persone sane e bianche, il che conferma una predisposizione genetica.
Rispetto ai pazienti senza allele HLA-B27, i pazienti con allele HLA-B27 hanno un'artrite più grave, manifestazioni extraarticolari e evoluzioni prolungate.
Sintomatologia dell'artrite reattiva
L'artrite reattiva può variare da un'artrite transitoria monoarticolare a una grave patologia multisistemica. I sintomi sistemici possono comprendere febbre, affaticamento e perdita di peso. L'artrite può essere lieve o grave. Il coinvolgimento articolare è generalmente asimmetrico e oligoarticolare o poliarticolare, comparendo prevalentemente a livello delle dita dei piedi e nelle grandi articolazioni degli arti inferiori e può comprendere grandi versamenti del ginocchio. Può essere presente una lombalgia, generalmente associata a uno stadio grave della malattia. Il danno articolare si verifica raramente. Il coinvolgimento assiale è in genere riportato in pazienti con HLA-B27 positivo e di solito è asimmetrico con sindesmofiti grandi e voluminosi.
Un'entesopatia (infiammazione delle inserzioni tendinee sull'osso, p. es., fascite plantare, periostite digitale, tendinite achillea) è frequente e caratteristica.
Lesioni muco-cutanee (ulcere superficiali piccole, transitorie, relativamente indolori) compaiono normalmente sulla mucosa orale, della lingua e del glande (balanite circinata). Particolarmente caratteristiche sono vescicole (a volte identiche alla psoriasi pustolosa) palmari e plantari e intorno alle unghie, che diventano ipercheratosiche e formano croste (cheratoderma blennorragico). Il cheratoderma blenorragico può anche comprendere eritema, placche e desquamazione. Le unghie possono diventare distrofiche. Un eritema nodoso è stato riportato anche nell'artrite reattiva, soprattutto dopo l'infezione da Yersinia.
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Image courtesy of Karen McKoy, MD.
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Si può sviluppare un'uretrite da 7 a 14 giorni dopo il contatto sessuale (o occasionalmente dopo la dissenteria); febbre modesta, congiuntivite e artrite si sviluppano nelle settimane seguenti. Possono non comparire tutte le caratteristiche, per cui vanno prese in considerazione delle forme incomplete. Negli uomini, l'uretrite è meno dolorosa e produce meno secrezione purulenta rispetto all'uretrite gonococcica acuta, e può essere associata a cistite emorragica o prostatite. Nelle donne l'uretrite e la cervicite possono essere lievi (con disuria o lieve secrezione vaginale) o asintomatiche.
La congiuntivite è la lesione oculare più frequente. Generalmente causa lieve arrossamento oculare e sensazione di sabbia negli occhi, ma possono svilupparsi anche cheratite e uveite anteriore, causando dolore oculare, fotofobia e lacrimazione.
Raramente, si sviluppano complicanze cardiovascolari (p. es., aortite, insufficienza aortica, difetti di conduzione cardiaca), pleurite e sintomi a carico del sistema nervoso centrale o periferico.
Diagnosi dell'artrite reattiva
Artrite tipica
Sintomi di infezione gastrointestinale o genitourinario antecedente
Un'altra manifestazione extra-articolare
L'artrite reattiva va sospettata in pazienti con artrite acuta asimmetrica che colpisce le grandi articolazioni degli arti inferiori o le dita dei piedi, particolarmente se vi è una tendinite o una precedente diarrea o disuria. La diagnosi è da ultimo clinica e richiede la tipica artrite periferica con sintomi di infezione genitourinaria o gastrointestinale o una delle altre manifestazioni extra-articolari. Poiché queste manifestazioni possono comparire in momenti differenti, la diagnosi definitiva può richiedere diversi mesi. I livelli di complemento nel siero e nel liquido sinoviale sono elevati, ma questi riscontri non sono abitualmente diagnostici e non vanno eseguiti.
Un'infezione gonococcica disseminata può simulare da vicino un'artrite reattiva. L'artrocentesi può non essere sufficiente a distinguerle, a causa delle caratteristiche infiammatorie del liquido sinoviale in entrambe le patologie e della difficoltà di ottenere colture di gonococchi da questo liquido. Le caratteristiche cliniche possono aiutare; un'infezione gonococcica disseminata tende a coinvolgere allo stesso modo gli arti superiori e quelli inferiori, a essere più migrante e a non causare lombalgia, e le vescicole tendono a non essere ipercheratosiche. La positività della coltura gonococcica da sangue o lesioni cutanee contribuisce a differenziare le due patologie, cosa che non vale per le colture da uretra o collo uterino, anche se suggestiva. Se la differenziazione rimane difficile, una risposta al trattamento con ceftriaxone dopo circa una settimana può essere necessaria per una diagnosi e per un trattamento simultanei.
L'artrite psoriasica può simulare l'artrite reattiva, causando lesioni cutanee simili, uveite e artrite asimmetrica. Essa, tuttavia, spesso colpisce principalmente gli arti superiori e particolarmente le articolazioni interfalangee distali, può avere un esordio improvviso ma può anche svilupparsi gradualmente, e normalmente non produce ulcere orali o sintomi di infezione genitourinaria o gastrointestinale.
Prognosi dell'artrite reattiva
L'artrite reattiva spesso si risolve in 3-4 mesi, ma una percentuale di pazienti che arriva fino al 50% va incontro a sintomi ricorrenti o prolungati per molti anni, soprattutto se indotta da infezione da clamidia e in pazienti con alleli HLA-B27 positivi. Con una malattia cronica o recidivante possono comparire infiammazione e deformità articolari, vertebrali o sacroiliache. Alcuni pazienti diventano invalidati.
Trattamento dell'artrite reattiva
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
A volte sulfasalazina, doxiciclina, metotrexato, o un'associazione di questi farmaci
Misure di supporto
I FANS (p. es., indometacina, 25-50 mg per via orale 3 volte/die) in genere contribuiscono ad alleviare i sintomi dell'artrite reattiva. Se l'artrite è indotta da un'infezione da C. trachomatis, la doxiciclina, 100 mg per via orale 2 volte/die per un periodo fino a 3 mesi, può accelerare il recupero, ma questa opinione è controversa. Può anche essere utile la sulfasalazina, così come viene impiegata per trattare l'artrite reumatoide. Se i sintomi sono gravi nonostante FANS e sulfasalazina, si può prendere in considerazione il metotrexato.
L'iniezione locale di corticosteroidi depot per entesopatia o oligoartrite resistente può alleviare i sintomi. La fisioterapia, volta a mantenere la mobilità articolare, è utile durante la fase di guarigione. L'uveite anteriore viene trattata come di consueto, con colliri corticosteroidei e midriatici per prevenire cicatrizzazioni. Congiuntivite e lesioni muco-cutanee richiedono solo un trattamento sintomatico.
Lo screening per il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) e altre infezioni a trasmissione sessuale e il trattamento dei partner sessuali sono raccomandati.
Punti chiave
L'artrite reattiva è una forma di spondiloartropatia scatenata dall'infezione e in genere si verifica dopo un'infezione a trasmissione sessuale o enterica.
Le manifestazioni possono includere artrite (di solito asimmetrica e che coinvolge grandi articolazioni degli arti inferiori e dei piedi), entesopatia, lesioni mucocutanee, congiuntivite e secrezioni genitali non purulente (p. es., uretrite, cervicite).
Confermare la diagnosi in presenza dei tipici reperti di artrite aggiunti a sintomi o anamnesi di infezioni gastrointestinali o genitourinarie o reperti caratteristici extra-articolari.
Trattare con FANS e a volte sulfasalazina.
