La spondilite anchilosante è il prototipo delle spondiloartropatie ed è una patologia sistemica caratterizzata da infiammazione dello scheletro assile, delle grandi articolazioni periferiche e delle dita; lombalgia notturna; rigidità mattutina del rachide; cifosi accentuata; sintomi costituzionali; aortite; anormalità della conduzione dell'impulso cardiaco; uveite anteriore. La diagnosi richiede la dimostrazione della sacroileite all'imaging o dell'infiammazione della colonna vertebrale mediante RM. Il trattamento si basa su farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), inibitori del fattore di necrosi tumorale, inibitori dell'interleuchina-17 (IL-17) o inibitori della Janus chinasi (JAK), nonché su misure fisiche che mantengono la flessibilità articolare.
La spondilite anchilosante è 3 volte più frequente negli uomini che nelle donne e insorge il più delle volte tra i 20 e i 40 anni d'età. È 10-20 volte più frequente tra i parenti di primo grado di pazienti con spondilite anchilosante rispetto alla popolazione generale. L'allele dell'antigene leucocitario umano B27 (HLA-B27) è presente nel 90% dei pazienti di razza bianca con spondilite anchilosante (1), ma è presente anche fino nel 10% della popolazione generale a seconda dell'etnia. Il rischio di spondilite anchilosante nei parenti di 1o grado con l'allele HLA-B27 è del 20% circa. L'aumentata prevalenza di HLA-B27 nei bianchi o di HLA-B7 nei neri suggerisce una predisposizione genetica. Tuttavia, il tasso di concordanza in gemelli identici è solo del 50% circa, suggerendo anche il contributo di fattori ambientali.
Riferimento
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al. HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
Classificazione della spondilite anchilosante
La maggior parte dei pazienti ha coinvolgimento prevalentemente assiale (cosiddetta spondilite anchilosante assiale). Alcuni hanno coinvolgimento prevalentemente periferico. Tra quelli con coinvolgimento assiale, alcuni non presentano segni di sacroileite sulle radiografie standard (dirette). Pertanto, alcuni esperti hanno classificato la spondilite anchilosante nel seguente modo (1, 2):
Spondilite anchilosante assiale: ha coinvolgimento prevalentemente assiale e segni bilaterali tipici della sacroileite all'imaging
Spondilite anchilosante non radiografica: clinicamente simile alla forma assiale, ma senza segni tipici di sacroileite all'imaging
Spondilite anchilosante periferica: spondilite anchilosante con coinvolgimento articolare prevalentemente periferico
Riferimenti relativi alla classificazione
1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777-783. doi:10.1136/ard.2009.108233
2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):25-31. doi:10.1136/ard.2010.133645
Sintomatologia della spondilite anchilosante
La manifestazione più frequente di spondilite anchilosante è la lombalgia infiammatoria, ma la malattia può esordire nelle articolazioni periferiche, particolarmente nei bambini e nelle donne, e raramente con un'iridociclite acuta (irite, uveite anteriore). Altra sintomatologia iniziale è la ridotta espansione toracica per il coinvolgimento costovertebrale diffuso e a volte affaticamento, anoressia, perdita di peso e anemia.
Questa foto mostra una cifosi grave (curvatura verso l'esterno) della colonna vertebrale dovuta alla fusione delle vertebre in un paziente con spondilite anchilosante.
ST. BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La lombalgia, spesso notturna e di varia intensità, diviene infine ricorrente. Si sviluppano rigidità mattutina, tipicamente alleviata dall'attività, e spasmi della muscolatura paravertebrale. Una postura flessa o inclinata in avanti allevia il dolore lombare e lo spasmo della muscolatura paravertebrale; pertanto, la cifosi è frequente nei pazienti non trattati. Può infine svilupparsi una grave artrite dell'anca e della spalla. Negli stadi tardivi, i pazienti non trattati possono sviluppare cifosi accentuata, perdita della lordosi lombare e postura fissa in flessione anteriore, con compromissione della funzionalità polmonare e impossibilità di stare in posizione supina. Ci può essere un coinvolgimento articolare periferico potenzialmente deformante, che a volte comprende un gonfiore diffuso di dita isolate (dattilite). Può inoltre comparire una tendinite achillea e patellare.
Le manifestazioni sistemiche della spondilite anchilosante compaiono in circa il 25% dei pazienti (1). L'uveite anteriore acuta, recidivante, è comune; meno frequentemente diviene protratta e grave, tanto da compromettere la vista. Occasionalmente segni neurologici derivano da radicolite da compressione o sciatalgia, frattura o sublussazione vertebrale o sindrome della cauda equina. Le manifestazioni cardiovascolari comprendono insufficienza aortica, aortite, angina, pericardite e anomalie di conduzione cardiaca (che possono essere asintomatiche). Dispnea, tosse o emottisi raramente derivano da fibrosi o cavitazione non tubercolare in un lobo superiore del polmone; le lesioni cavitarie possono diventare secondariamente infette da Aspergillus. La colite non specifica è stata osservata nel 30% dei pazienti con spondilite anchilosante. Noduli sottocutanei, come quelli nei pazienti con artrite reumatoide, non si sviluppano in pazienti con spondilite anchilosante.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Stolwijk C, van Tubergen A, Castillo-Ortiz JD, Boonen A. Prevalence of extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 74(1):65-73, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203582
Diagnosi della spondilite anchilosante
Radiografia della colonna lombosacrale e dell'articolazione sacro-iliaca
Esami del sangue (velocità di eritrosedimentazione [VES], proteina C-reattiva [PCR], antigene leucocitario umano B27 [HLA-B27] ed emocromo con formula) ed espliciti criteri clinici (criteri dell'Assessment of SpondyloArthritis International Society)
RM pelvica/rachidiana in pazienti selezionati
Si deve sospettare una spondilite anchilosante in pazienti, in particolare giovani uomini, con dorsalgia notturna più rigidità mattutina prolungata e cifosi, ridotta espansione toracica, tendinite achillea o della rotula, o uveite anteriore inesplicata. L'esistenza di un parente di 1o grado affetto da spondilite anchilosante deve creare il sospetto.
Questa radiografia del bacino e della colonna sacrale di una persona che soffre di spondilite anchilosante mostra la fusione di entrambe le articolazioni sacro-iliache.
ST. BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
I pazienti devono generalmente essere valutati con VES, proteina C-reattiva ed emocromo con formula. Il fattore reumatoide, gli anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico [CCP] e gli anticorpi antinucleo sono necessari soltanto se un'artrite periferica suggerisce altre diagnosi. L'allele HLA-B27 è presente nel 90% dei pazienti di razza bianca con spondilite anchilosante, ma è presente anche fino nel 10% della popolazione generale a seconda dell'etnia (1). Nessun test di laboratorio è diagnostico, ma i risultati possono aumentare il sospetto della malattia o escludere altri disturbi che possono simulare la spondilite anchilosante. Se, dopo questi esami, il sospetto di spondilite anchilosante è ancora alto, i pazienti devono essere sottoposti a radiografie o RM del rachide lombo-sacrale e delle articolazioni sacroiliache; la dimostrazione di sacroileite sulle radiografie è un forte indizio in favore della diagnosi.
Alcuni pazienti devono sottoporsi alla RM pelvica per cercare la sacroileite che non si riscontra nelle radiografie. In questi pazienti, la RM mostra osteite o erosioni precoci.
Questa radiografia mostra sclerosi tra le vertebre lombari, perdita della lordosi, e fusione delle vertebre lombari, un reperto che indica una forma avanzata di spondilite anchilosante.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Sebbene esistano diversi criteri di classificazione per i pazienti con sospetta spondilite anchilosante che sono stati sviluppati per scopi di ricerca, i criteri dell'Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) (2, 3, 4) sono quelli più spesso utilizzati e presi come riferimento per la diagnosi clinica. Sono utili per diagnosticare i pazienti in una fase precoce della malattia, in particolare coloro che non presentano spondiloartrite all'imaging. I criteri ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) per la spondiloartrite assiale sono applicati a pazienti che hanno avuto dolore alla schiena per > 3 mesi e che hanno < 45 anni di età all'esordio.
La diagnosi può essere effettuata utilizzando i criteri clinici o di imaging ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society). Per soddisfare i criteri di imaging, i pazienti devono avere evidenza radiografica o RM di sacroileite più almeno una caratteristica di spondiloartrite. Per soddisfare i criteri clinici, i pazienti devono avere HLA-B27 più almeno 2 caratteristiche separate della spondiloartrite. I criteri ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) della spondiloartrite comprendono:
Dattilite
Entesite del tallone
Anamnesi familiare per la spondiloartrite
Anamnesi positiva per dolore alla schiena di tipo infiammatorio
Artriti
Presenza di HLA-B27
CRP elevata
Buona risposta ai FANS
Le caratteristiche anamnestiche che distinguono la lombalgia infiammatoria da quella non infiammatoria comprendono insorgenza a ≤ 40 anni, esordio graduale, rigidità mattutina, miglioramento con l'attività e durata of symptoms ≥ 3 mesi prima di rivolgersi al medico.
Velocità di eritrosedimentazione e altri indicatori di flogosi acuta (p. es., proteina C-reattiva) sono elevati in modo incostante nei pazienti con spondilite anchilosante attiva. La ricerca del fattore reumatoide e degli anticorpi antinucleo è negativa. Il marcatore genetico HLA-B27 è poco utile perché i valori predittivi positivi e negativi sono bassi.
Le prime anomalie radiografiche sono uno pseudo-allargamento, causato da erosione subcondrale, seguito da sclerosi o più tardivamente restringimento e infine fusione delle articolazioni sacroiliache. Le alterazioni sono simmetriche. Le alterazioni precoci a carico della colonna sono la "squadratura" delle vertebre lombari con sclerosi dei margini (segno dell'angolo lucido); la calcificazione a chiazze dei legamenti; ed 1 o 2 sindesmofiti evolutivi. Le alterazioni tardive portano a un aspetto del rachide "a canna di bambù", derivante dai sindesmofiti prominenti, dalla calcificazione diffusa dei legamenti paraspinali e dall'osteoporosi; queste alterazioni si sviluppano in alcuni pazienti mediamente in 10 anni.
In questa radiografia della colonna vertebrale di un paziente con spondilite anchilosante, si è depositato materiale osseo supplementare (bianco brillante) tra le vertebre. In alcuni punti questa fusione è completa, dando l'aspetto di una "spina dorsale a bambù".
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa proiezione laterale della colonna cervicale mostra una colonna cervicale rigida in un paziente con spondilite anchilosante grave e di lunga data. La colonna vertebrale è completamente anchilosata ("colonna a canna di bambù") a causa dei sindesmofiti, della fusione delle faccette articolari (apofisarie) e delle calcificazioni legamentose paraspinali.
By permission of the publisher. From Asim Khan M: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Le alterazioni tipiche della spondilite anchilosante possono non divenire visibili sulla radiografia standard (diretta) per anni. La RM mostra cambiamenti più precocemente, ma non vi è consenso sul suo ruolo nella diagnosi di routine data la mancanza di dati prospettici e validati in relazione alla sua utilità diagnostica. La RM pelvica deve essere eseguita se l'indice di sospetto di spondiloartrite è elevato o se è necessario escludere altre cause dei sintomi del paziente. La RM mostra precoci alterazioni infiammatorie, edema del midollo osseo su immagini pesate in T2 con alterazioni adipose e sottili anomalie strutturali. Infine, non è raccomandato il monitoraggio di routine delle alterazioni radiografiche con radiografie seriali della colonna vertebrale.
Diagnosi differenziale della spondilite anchilosante
Mal di schiena meccanico: un'ernia del disco intervertebrale può causare lombalgia e radicolopatia simili alla spondilite anchilosante, ma il dolore è limitato al rachide e alle radici nervose, in genere causa sintomi più improvvisi e non manifestazioni sistemiche o anomalie degli esami di laboratorio. Se necessario, TC o RM possono differenziarla dalla spondilite anchilosante. Il coinvolgimento di una sola articolazione sacroiliaca suggerisce una spondiloartropatia differente o forse di tipo infettivo. La spondilite tubercolare può simulare la spondilite anchilosante (vedi Tubercolosi di ossa e articolazioni).
I cambiamenti radiografici caratteristici comprendono grandi ossificazioni davanti ai corpi vertebrali (la calcificazione appare simile a cera di candela colata anteriormente e lateralmente alle vertebre), che formano ponti tra più vertebre.
Immagine fornita da Roy Altman, MD.
Questa scansione TC della colonna lombare in un paziente con iperostosi scheletrica idiopatica diffusa mostra corpi vertebrali di altezza normale con osteofiti fluenti anteriori diffusi e spazi discali conservati.
Immagine per gentile concessione di Kinanah Yaseen, MD.
L'iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH) insorge soprattutto negli uomini > 50 anni e può ricordare la spondilite anchilosante clinicamente e sulle radiografie. I pazienti raramente presentano dolore al rachide, rigidità e insidiosa perdita della motilità. I segni radiografici nell'iperostosi scheletrica idiopatica diffusa comprendono grandi ossificazioni davanti ai legamenti vertebrali (la calcificazione appare simile a cera di candela colata anteriormente e sul lato destro delle vertebre), che formano ponti tra più vertebre (di solito 4 corpi vertebrali) e abitualmente iniziano nel rachide toracico inferiore, interessando, da ultimo, la colonna cervicale e lombare. Tuttavia, il legamento vertebrale anteriore è intatto e spesso protrude, e le articolazioni sacroiliache e interapofisarie vertebrali non sono erose. Ulteriori caratteristiche differenziali sono la rigidità di solito non marcatamente accentuata al mattino e dei valori della velocità di eritrosedimentazione (VES) normali.
Osteite condensante iliaca: generalmente, l'osteite condensante iliaca si manifesta come triangoli sclerotici limitati al lato iliaco del terzo inferiore dell'articolazione sacroiliaca in giovani donne multipare senza riduzione dello spazio articolare o erosioni ossee. Questo reperto radiografico non richiede trattamento. In generale, l'allele HLA-B27 non è presente nei pazienti con osteite condensante iliaca.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al. HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
2. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009. doi:10.1136/ard.2008.104018
3. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al. Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis. 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730
4. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al. Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747
Trattamento della spondilite anchilosante
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Inibitori del fattore di necrosi tumorale, inibitori dell'interleuchina-17 (IL-17) (p. es., secukinumab, ixekizumab) o inibitori della Janus chinasi (JAK)
Esercizio fisico e terapia di sostegno
Gli obiettivi del trattamento consistono nell'alleviare il dolore, nel mantenere la mobilità articolare e nel prevenire le complicazioni della malattia e i danni strutturali (1, 2).
I FANS sono la terapia di prima linea per la maggior parte dei pazienti. I FANS riducono il dolore ed eliminano l'infiammazione articolare e lo spasmo muscolare, aumentando pertanto l'arco di movimento, facilitando l'esercizio e prevenendo le retrazioni. La maggior parte dei FANS è efficace nella spondilite anchilosante, e la scelta del farmaco è determinata da tolleranza e tossicità. La dose giornaliera di FANS deve essere la più bassa possibile, ma possono essere necessarie dosi massime di farmaci nella fase attiva della malattia. La sospensione del farmaco deve essere tentata dopo che i segni sistemici e articolari di malattia attiva sono stati soppressi per diversi mesi.
La terapia biologica deve essere iniziata quando i pazienti hanno un controllo inadeguato della malattia con i FANS. Gli inibitori del TNF-alfa (p. es., etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab) sono spesso trattamenti estremamente efficaci per la lombalgia infiammatoria. L'adalimumab o l'infliximab sono preferiti rispetto all'etanercept per il trattamento della spondilite anchilosante nei pazienti con uveite ricorrente. Per i pazienti in cui un inibitore del TNF è inefficace, il passaggio a un inibitore di IL-17 è preferito al passaggio ad un altro inibitore del TNF.
Gli inibitori dell'IL-17 (p. es., secukinumab, ixekizumab) sono anche efficaci nel ridurre l'infiammazione e i sintomi articolari. Gli effetti avversi comprendono orticaria, infezioni delle vie aeree superiori, infezioni fungine dovute a Candida, diarrea, herpes zoster e aggravamento dei sintomi della malattia infiammatoria intestinale. Possono essere somministrati in monoterapia o in combinazione con terapie non biologiche.
Gli inibitori della JAK (p. es., upadacitinib, tofacitinib) sono DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) mirati sintetici che possono essere utilizzati dopo che i pazienti hanno dimostrato una risposta inadeguata ai FANS. Tuttavia, date le preoccupazioni riguardo agli effetti avversi degli inibitori della JAK (p. es., aumento del rischio cardiovascolare, trombotico e di neoplasie maligne), molti esperti riserveranno il loro uso per i pazienti che hanno anche avuto una risposta inadeguata o un'intolleranza a un inibitore del TNF o dell'IL-17.
La riduzione graduale della terapia piuttosto che l'interruzione può essere considerata in pazienti con remissione sostenuta.
Le terapie non biologiche, come la sulfasalazina e il metotrexato, sono raramente utilizzate data la disponibilità di altri agenti più efficaci e, se utilizzate, devono essere limitate ai pazienti con artrite periferica. I corticosteroidi sistemici a lungo termine devono essere evitati, se possibile.
Per una postura e una mobilità articolare corrette, l'esercizio fisico quotidiano e altre misure di sostegno (p. es., addestramento posturale, ginnastica terapeutica) sono fondamentali per rinforzare i gruppi muscolari che si oppongono alle potenziali deformità (ossia, i muscoli estensori piuttosto che i flessori). Leggere in posizione prona e sostenendosi con i gomiti o con dei cuscini ed estendendo in questo modo il dorso contribuisce a mantenere la schiena flessibile. Anche la cessazione del fumo deve essere incoraggiata poiché il fumo è associato a un aumento del dolore e dell'attività di malattia (3).
Glucocorticoidi intra-articolari depot possono essere benefici, soprattutto quando 1 o 2 articolazioni periferiche sono infiammate più intensamente di altre, compromettendo quindi l'esercizio e la rieducazione. Iniezioni di glucocorticoidi sotto guida di imaging (p. es., sotto controllo fluoroscopico o ecografico) nelle articolazioni sacroiliache possono occasionalmente essere d'aiuto in una grave sacroileite.
Per l'uveite acuta anteriore (irite), i glucocorticoidi per via topica e i midriatici sono generalmente considerati una terapia adeguata. Per i pazienti con uveite ricorrente, gli inibitori del TNF come adalimumab o infliximab sono preferiti rispetto all'etanercept, la proteina di fusione del recettore solubile del TNF.
Se si sviluppa una grave artrite dell'anca, l'artroplastica totale dell'anca può ridurre il dolore e migliorare notevolmente la flessibilità; sebbene ci possa essere una piccola ma aumentata incidenza di ossificazione eterotopica postoperatoria dopo sostituzione dell'articolazione.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Ward MM, Deodhar A, Gensler LS, et al. 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(10):1599-1613. doi:10.1002/art.41042
2. Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):19-34. doi:10.1136/ard-2022-223296
3. Villaverde-García V, Cobo-Ibáñez T, Candelas-Rodríguez G, et al. The effect of smoking on clinical and structural damage in patients with axial spondyloarthritis: A systematic literature review. Semin Arthritis Rheum. 2017;46(5):569-583. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.11.004
Prognosi della spondilite anchilosante
La spondilite anchilosante è caratterizzata da puntate lievi o moderate di infiammazione attiva, alternate a periodi di infiammazione limitata o assente. Nella maggior parte dei pazienti un trattamento corretto porta a un'invalidità minima o nulla e a una vita normale, produttiva nonostante la rigidità del dorso. Occasionalmente, il decorso è grave e progressivo, portando a pronunciate deformità invalidanti.
I fattori prognostici sfavorevoli comprendono una velocità di eritrosedimentazione (VES) e/o una proteina C-reattiva persistentemente elevate, il coinvolgimento dell'anca, una scarsa risposta ai FANS e la presenza di uveite anteriore o di malattie cardiache o polmonari (1).
Riferimento relativo alla prognosi
1. Sari I, Lee S, Tomlinson G, Johnson SR, Inman RD, Haroon N. Factors Predictive of Radiographic Progression in Ankylosing Spondylitis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(2):275-281. doi:10.1002/acr.24104
Punti chiave
La spondilite anchilosante è una malattia sistemica che colpisce le articolazioni assiali e periferiche e può causare sintomi costituzionali, sintomi cardiaci e uveite anteriore (irite).
La manifestazione iniziale è di solito lombalgia infiammatoria con rigidità, a volte con sintomi articolari periferici e/o uveite anteriore.
La diagnosi si basa sui risultati di imaging della colonna vertebrale lombosacrale, imaging dell'articolazione sacroiliaca, RM pelvica, analisi del sangue (VES, proteina C-reattiva, emocromo con formula), e/o criteri clinici espliciti.
Usare i FANS per contribuire a ridurre la gravità dei sintomi e migliorare la funzione articolare.
Utilizzare inibitori del fattore di necrosi tumorale, inibitori dell'interleuchina-17 (IL-17) o inibitori della Janus chinasi (JAK) nei pazienti che rispondono inadeguatamente ai FANS.
Per ulteriori informazioni
La seguente risorsa in lingua inglese può essere utile. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
