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Osteoporosi

Di

Marcy B. Bolster

, MD, Harvard Medical School

Revisionato/Rivisto set 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza dello scheletro porta a fratture per traumi minimi o inavvertiti, in particolare a livello di rachide toracico e lombare, polso e anca (chiamate fratture da fragilità). La diagnosi viene effettuata con la densitometria ossea con tecnica di assorbimento a RX (DXA) o tramite la conferma di una frattura da fragilità. Prevenzione e terapia comportano la modifica dei fattori di rischio, l'integrazione esogena di calcio e vitamina D, esercizi per aumentare al massimo la resistenza dell'osso e la forza muscolare, migliorare l'equilibrio, ridurre al minimo il rischio di cadute e la terapia farmacologica per preservare la massa ossea o stimolare la formazione di nuovo tessuto osseo.

Fisiopatologia dell'osteoporosi

L'osso è in continuo rimodellamento e riassorbimento. Normalmente, formazione e riassorbimento osseo sono strettamente equilibrati. Gli osteoblasti (cellule che producono la matrice organica dell'osso e quindi la mineralizzazione ossea) e gli osteoclasti (cellule che riassorbono l'osso) sono regolati dal paratormone, dalla calcitonina, dagli estrogeni, dalla vitamina D, da varie citochine e da altri fattori locali come le prostaglandine.

Il picco di massa ossea negli uomini e nelle donne si ha intorno ai 30 anni. Gli uomini hanno una massa ossea maggiore delle donne. (Dati precedenti che suggeriscono che le persone con origine africana raggiungono un picco di massa ossea più alto sono attualmente oggetto di discussione.) Dopo aver raggiunto il suo picco, la massa ossea rimane stabile ai valori massimi per circa 10 anni, durante i quali la formazione ossea è all'incirca pari al riassorbimento. All'inizio della menopausa, la perdita di tessuto osseo aumenta nelle donne fino a valori di 2%/anno circa, per circa 10 anni, dopo cui la percentuale di perdita decresce (1 Riferimenti relativi alla fisiopatologia L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla fisiopatologia ).

La perdita di massa ossea da osteoporosi colpisce l'osso corticale e trabecolare (spongioso). Lo spessore dell'osso corticale, il numero e le dimensioni delle trabecole si riducono, portando a un aumento della porosità. Le trabecole possono essere interrotte o del tutto assenti. La perdita dell'osso trabecolare si verifica più rapidamente rispetto all'osso corticale, perché l'osso trabecolare è più poroso e il suo turnover osseo è più elevato. Tuttavia, la perdita di entrambi i tipi contribuisce alla fragilità scheletrica.

Fratture da fragilità

Una frattura da fragilità è quella che si verifica dopo un trauma minore di quanto ci si potrebbe aspettare per la frattura di un osso normale. Le fratture dovuta a cadute da una posizione ortostatica (in piedi) o cadute fuori dal letto in posizione clinostatica, sono considerate fratture da fragilità. I siti più frequenti per fratture da fragilità sono i seguenti:

Riferimenti relativi alla fisiopatologia

Classificazione dell'osteoporosi

L'osteoporosi può svilupparsi come una patologia primaria del turnover osseo o secondaria ad altri fattori. I siti di frattura sono simili sia nell'osteoporosi primaria che in quella secondaria.

Osteoporosi primaria

Quasi tutti i casi di osteoporosi negli uomini e nelle donne sono primari, senza una causa sottostante identificabile. La maggior parte dei casi si verifica nelle donne in menopausa e negli uomini anziani. Tuttavia, alcune condizioni possono accelerare la perdita ossea nei pazienti con osteoporosi primaria. L'insufficienza gonadica è un fattore importante sia negli uomini sia nelle donne; altri fattori comprendono diminuita assunzione di calcio, bassi livelli di vitamina D Carenza e dipendenza dalla vitamina D L'inadeguata esposizione alla luce del sole predispone alla carenza di vitamina D. La carenza altera la mineralizzazione ossea, causando il rachitismo nei bambini e l'osteomalacia negli adulti... maggiori informazioni , determinati farmaci, e iperparatiroidismo Iperparatiroidismo primitivo L'ipercalcemia è rappresentata da una concentrazione sierica di calcio totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o di calcio sierico ionizzato > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Le cause principali... maggiori informazioni . Alcuni pazienti hanno un insufficiente apporto di calcio durante lo sviluppo osseo durante l'adolescenza e, quindi, non raggiungono mai il picco ideale di massa ossea.

Il principale meccanismo di perdita ossea è un aumentato riassorbimento osseo, che risulta nella diminuzione della massa ossea e nel deterioramento della microarchitettura, ma a volte la formazione ossea è compromessa. I meccanismi della perdita ossea possono comportare i seguenti:

  • I cambiamenti locali nella produzione delle citochine, in particolare quelli che coinvolgono le citochine come l'attivatore del recettore del fattore nucleare kappa-B ligando inibitore che aumenta il riassorbimento osseo promuovendo la differenziazione e la maturazione degli osteoclasti

  • Risposta di formazione alterata durante il rimodellamento osseo, probabilmente causata dal declino relativo all'età del numero e dell'attività degli osteoblasti, in parte correlata agli sviluppi citochino-mediati nella proteina sclerostina

  • Altri fattori che influenzano il riassorbimento osseo come il paratormone e la vitamina D

L'osteoporosi idiopatica si riferisce ai rari casi di fratture da fragilità in bambini, adolescenti, donne in premenopausa o uomini < 50 anni con normale funzione gonadica e senza causa secondaria rilevabile, come anche in quelli con bassa massa ossea rispetto all'età (basso punteggio Z nelle scansioni di assorbimetria a raggi X a doppia energia Assorbimetria a raggi X a doppia energia (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA) L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Assorbimetria a raggi X a doppia energia (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA) [DXA]).

Osteoporosi secondaria

L'osteoporosi secondaria è responsabile di < 5% di osteoporosi nelle donne e del 20% circa negli uomini. Le cause (vedi tabella ) possono anche accelerare ulteriormente la perdita di tessuto osseo e aumentare il rischio di frattura in pazienti affetti da osteoporosi primaria.

Tabella

Fattori di rischio per l'osteoporosi

Per la crescita ossea sono necessarie sollecitazioni meccaniche, compreso il carico, poiché l'immobilizzazione o prolungati periodi di sedentarietà provocano una perdita di tessuto osseo. Un basso indice di massa corporea predispone alla riduzione della massa ossea.

L'insufficiente apporto dietetico di calcio, fosfato, magnesio e vitamina D predispone alla perdita di tessuto osseo, come del resto l'acidosi endogena. Anche l'uso di tabacco e alcol influenza negativamente la massa ossea. Anche una storia familiare di osteoporosi, in particolare una frattura dell'anca nei genitori, aumenta il rischio. I pazienti che hanno avuto una frattura da fragilità hanno un elevato rischio di avere altre fratture cliniche (sintomatiche) e fratture clinicamente asintomatiche come le fratture vertebrali da compressione.

Si ritiene che alcune popolazioni, compresi i bianchi e gli asiatici, abbiano un più alto rischio di osteoporosi rispetto ad altri gruppi. Tuttavia, queste presunte differenze di popolazione vengono messe in discussione a causa delle difficoltà recentemente comprese nell'ordinare gli individui in gruppi di popolazione.

Sintomatologia dell'osteoporosi

I pazienti con osteoporosi sono asintomatici a meno che non si verifichi una frattura. Le fratture non vertebrali sono tipicamente sintomatiche, ma circa due terzi delle fratture vertebrali da compressione sono asintomatiche (anche se i pazienti possono avere mal di schiena cronico sottostante dovuto ad altre cause come l'artrosi). Una frattura vertebrale da compressione sintomatica inizia con un dolore acuto che in genere non si irradia, è aggravato dal carico, può essere accompagnato da dolenzia dei punti spinali, e in genere inizia a recedere in 1 settimana. Il dolore residuo può durare per mesi o restare costante, in tal caso si devono sospettare ulteriori fratture o disturbi di base alla colonna vertebrale (comprese malattie maligne o infezione).

Le fratture multiple da compressione delle vertebre toraciche possono infine causare cifosi dorsale, con accentuazione della lordosi cervicale. La sollecitazione anomala di muscoli e legamenti spinali può causare dolore cronico, tedioso, persistente, in particolare alla parte inferiore della schiena. I pazienti possono avere dispnea a causa del ridotto volume intratoracico e/o senso di sazietà precoce dovuto alla compressione della cavità addominale quando la gabbia toracica si avvicina al bacino.

Diagnosi dell'osteoporosi

  • Assorbimetria a RX a doppia energia (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)

  • RX (solitamente effettuate, ma non diagnostiche)

Sebbene la bassa densità minerale ossea (e l'aumentato rischio di fratture associato) possa essere suggerita già dalle RX standard, deve essere confermata mediante una misurazione della densità minerale ossea. In genere viene utilizzato il DXA; la TC quantitativa può produrre misurazioni simili della densità minerale ossea, ma non è ampiamente disponibile.

Assorbimetria a raggi X a doppia energia (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)

La densità minerale ossea deve essere misurata con assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) per selezionare i pazienti a rischio, fornire una misura quantitativa della perdita ossea, aiutare a predire il rischio di frattura e monitorare quelli sottoposti a trattamento (1 Riferimenti relativi alla diagnosi L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla diagnosi ). In un DXA scan, le aree bersaglio, tipicamente la colonna vertebrale e una o entrambe le anche, sono rappresentate con immagini a raggi X di alta e bassa energia (da qui il termine "doppia energia"). La differenza di attenuazione tra fasci ad alta e bassa energia è un riflesso del contenuto minerale osseo. Il contenuto minerale osseo diviso per area ossea (anche misurato nella scansione DXA) è la densità minerale ossea in g/cm2.

Se il rachide o un'anca non sono disponibili per la scansione (p. es., a causa di una protesi totale dell'anca), si può analizzare l'epifisi distale del radio (chiamata "1/3 radius" DXA scan report). L'epifisi distale del radio deve essere valutata anche in pazienti con iperparatiroidismo perché questo è il sito più comune di perdita ossea in soggetti con iperparatiroidismo.

I risultati dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) sono riportati come T-score e Z-score.

Il T-score corrisponde al numero di deviazioni standard da cui la densità minerale ossea del paziente si differenzia dai picchi di massa ossea in una persona sana, giovane dello stesso sesso e razza/etnia. L'OMS stabilisce valori soglia di T-score per diagnosticare osteopenia e osteoporosi (2 Riferimenti relativi alla diagnosi L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla diagnosi ). Un punteggio di T < -1,0 e > -2,5 definisce l'osteopenia. Un punteggio di T ≤ -2,5 definisce l'osteoporosi.

Lo Z-score corrisponde al numero di deviazioni standard che la densità minerale ossea del paziente differisce da quello di una persona della stessa età e sesso, e deve essere usato per i bambini, le donne in pre-menopausa o uomini < 50 anni. Se la Z-score è ≤ -2,0, la densità minerale ossea è bassa per l'età del paziente e devono essere considerate cause secondarie di perdita di massa ossea.

Un'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) è raccomandata per i seguenti pazienti:

  • Tutte le donne ≥ 65 anni

  • Tutte le donne tra la menopausa e i 65 anni che hanno fattori di rischio, tra cui una storia familiare di osteoporosi, basso indice di massa corporea, e uso di tabacco e/o farmaci osteopenizzanti (p. es., corticosteroidi, inibitori dell'aromatasi).

  • I pazienti (uomini e donne) di ogni età che hanno avuto fratture da fragilità

  • I pazienti con evidenza di densità minerale ossea diminuita su studi di imaging o fratture vertebrali da compressione asintomatiche incidentalmente osservate su studi di imaging

  • Pazienti a rischio di osteoporosi secondaria

Attualmente i sistemi dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) centrali possono anche valutare le deformità vertebrali della colonna vertebrale toracica e lombare, una procedura definita come valutazione delle fratture vertebrali. Le deformità vertebrali da compressione, in assenza di trauma, anche quelle clinicamente silenti, sono diagnostiche di osteoporosi e sono predittive di un aumento del rischio di fratture future. L'analisi delle fratture vertebrali è più probabilmente utile in pazienti con perdita di altezza ≥ 3 cm. Se i risultati dell'analisi delle fratture vertebrali rivelano anomalie sospette, è necessario eseguire delle RX per confermare la diagnosi.

La necessità di terapia farmacologica Farmaci antiresorbitivi Farmaci antiresorbitivi si basa sulla probabilità di frattura, che dipende dai risultati dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) nonché da altri fattori. Lo score FRAX (vedi Fracture Risk Assessment Tool) predice la probabilità a 10 anni di una frattura osteoporotica maggiore (anca, colonna vertebrale, avambraccio, o omero) o di una frattura nei pazienti non trattati. Il punteggio tiene conto di diversi fattori di rischio significativi per perdita e fratture ossee, tra cui la densità minerale ossea, molteplice caratteristiche cliniche e il paese di origine del paziente (per tenere conto delle differenze di popolazione osservate). Se il FRAX score è superiore a determinate soglie (negli Stati Uniti, una probabilità del ≥ 20% di frattura maggiore osteoporotica o una probabilità 3% di fratture dell'anca), deve essere generalmente raccomandata una terapia farmacologica (3 Riferimenti relativi alla diagnosi L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla diagnosi ). Ci sono limitazioni all'uso del punteggio FRAX in quanto non valuta diversi fattori, tra cui l'anamnesi delle cadute o un aumento del rischio di cadute, la densità minerale ossea della colonna lombare del paziente o l'anamnesi familiare per fratture vertebrali.

RX

Le ossa mostrano una riduzione della radiodensità e la perdita della struttura trabecolare, ma sono inadeguate a scopo diagnostico. Tuttavia, le RX sono importanti per documentare le fratture derivanti dalla perdita di tessuto osseo. La perdita di altezza del corpo vertebrale e l'aumento della biconcavità caratterizzano le fratture vertebrali da compressione. Le fratture delle vertebre toraciche possono causare una cuneizzazione anteriore dell'osso. Le fratture vertebrali il più delle volte si verificano a livello medio-toracico a causa di osteoporosi (4 Riferimenti relativi alla diagnosi L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla diagnosi ). Le fratture vertebrali al di sopra della regione medio-toracica devono far considerare la possibilità di un'eziologia maligna o di trauma. Le RX della colonna vertebrale per la ricerca di fratture asintomatiche da fragilità vertebrale devono essere prese in considerazione nei pazienti anziani con grave dolore alla schiena e dolorabilità vertebrale localizzata e nei pazienti che riferiscono una perdita di altezza > 3 cm. Nelle ossa lunghe, benché la corticale possa essere sottile, la superficie del periostio rimane liscia.

L'osteoporosi legata ai corticosteroidi, chiamata osteoporosi da glucocorticoidi, causa piuttosto fratture vertebrali da compressione, ma può anche causare fratture in altri siti nei quali le fratture osteoporotiche sono frequenti (5 Riferimenti relativi alla diagnosi L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla diagnosi ). L'iperparatiroidismo può essere differenziato quando causa riassorbimento subperiostale o raramente lesioni ossee cistiche. L'osteomalacia può causare anomalie nei test di imaging simili a quelle di osteoporosi.

Differenziare osteoporosi e osteomalacia

Due patologie metaboliche dell'osso riducono la massa ossea: osteoporosi e osteomalacia.

Nell'osteoporosi, la massa ossea diminuisce, ma il rapporto tra mineralizzazione ossea e matrice ossea è normale.

Nell'osteomalacia, il rapporto tra mineralizzazione ossea e matrice ossea è basso.

L'osteoporosi deriva da una combinazione di bassa massa ossea, aumentato riassorbimento osseo e compromissione della formazione ossea. L'osteomalacia è dovuta a una ridotta mineralizzazione, in genere a causa di grave carenza di vitamina D o anormale metabolismo della vitamina D (vedi Vitamina D Carenza e dipendenza dalla vitamina D L'inadeguata esposizione alla luce del sole predispone alla carenza di vitamina D. La carenza altera la mineralizzazione ossea, causando il rachitismo nei bambini e l'osteomalacia negli adulti... maggiori informazioni ). L'osteomalacia può essere causata da disturbi che interferiscono con l'assorbimento della vitamina D (p. es., celiachia Celiachia La celiachia è una malattia immuno-mediata che affligge soggetti geneticamente predisposti, causata dall'intolleranza al glutine, che comporta infiammazione della mucosa e atrofia dei villi... maggiori informazioni Celiachia ) e da alcuni farmaci (p. es., anticonvulsivanti Anticonvulsivanti Nessun farmaco è in grado di controllare tutti i tipi di crisi e i diversi pazienti richiedono differenti tipi di farmaci. Alcuni pazienti necessitano di politerapia. (Vedi anche the practice... maggiori informazioni ). L'osteoporosi è molto più frequente dell'osteomalacia negli Stati Uniti. Le due patologie possono coesistere e la loro espressione clinica è simile; inoltre, i pazienti con osteoporosi possono avere una carenza di vitamina D da leggera a moderata.

L'osteomalacia deve essere sospettata se il paziente ha dolori ossei, fratture ricorrenti alle costole o altre fratture insolite e se il livello di vitamina D è regolarmente molto basso. Per differenziare definitivamente le due patologie, i medici possono ricorrere a una biopsia ossea marcata con tetraciclina, ma questo è raramente giustificato.

Altri esami

Si deve considerare una valutazione per cause secondarie di osteoporosi in un paziente con uno Z-score ≤ -2,0. I test di laboratorio devono solitamente comprendere i seguenti:

Altri esami come la misurazione dell'ormone tireostimolante o della tiroxina libera per valutare un ipertiroidismo Diagnosi L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi comprendono palpitazioni, affaticamento, perdita di peso... maggiori informazioni Diagnosi , la misurazione del cortisolo libero nelle urine, emocromo e altri esami per escludere neoplasie, in particolare il mieloma Diagnosi Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni  Diagnosi (p. es., elettroforesi delle proteine sieriche, elettroforesi delle catene leggere libere sieriche, proteica urinaria), devono essere considerati a seconda delle manifestazioni cliniche.

I livelli sierici a digiuno di C-telopeptide cross-link o urinari di N-telopeptide cross-link riflettono l'aumentato riassorbimento osseo. Tuttavia, l'affidabilità dei test varia, il che riduce la loro utilità per le cure cliniche di routine. Gli studi suggeriscono che elevati livelli di CTX e NTX possono essere utili nel predire il rischio di frattura in un paziente non trattato, nel monitorare la risposta alla terapia antiriassorbitiva e nel determinare la tempistica di una vacanza farmacologica (6 Riferimenti relativi alla diagnosi L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla diagnosi ). Nei pazienti in terapia antiriassorbitiva, i livelli devono essere marcatamente soppressi. In caso contrario, si deve sospettare un assorbimento anomalo o una scarsa aderenza al regime terapeutico.

Riferimenti relativi alla diagnosi

  • 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937

  • 2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al: A reference standard for the description of osteoporosis. Bone 42(3):467-475, 2008. doi:10.1016/j.bone.2007.11.001

  • 3. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int 25(5):1439-1443, 2014. doi:10.1007/s00198-014-2655-z

  • 4. Alsoof D, Anderson G, McDonald CL, et al: Diagnosis and management of vertebral compression fracture. Am J Med 135(7):815-821, 2022. doi:10.1016/j.amjmed.2022.02.035

  • 5. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al: Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 15(6):993-1000, 2000. doi:10.1359/jbmr.2000.15.6.993

  • 6. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36(10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9

Trattamento dell'osteoporosi

  • Modifica dei fattori di rischio

  • Integratori di calcio e vitamina D

  • Farmaci anti-riassorbitivi (p. es., i bifosfonati, la terapia ormonale sostitutiva, un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni, attivatore del recettore del fattore nucleare kappa-B ligando inibitore [denosumab])

  • Agenti anabolizzanti (p. es., analoghi del paratormone come il teriparatide e l'abaloparatide)

  • Romosozumab, un anticorpo monoclonale contro la sclerostina con effetti sia antiriassorbitivi che anabolici

Gli obiettivi principali del trattamento dell'osteoporosi sono preservare la massa ossea, prevenire le fratture, ridurre il dolore e mantenere la funzione.

Il tasso di perdita ossea può essere rallentato con i farmaci ma l'assunzione adeguata di calcio e di vitamina D e l'attività fisica sono critiche per mantenere una densità minerale ossea ottimale. I fattori di rischio modificabili devono essere anche trattati.

Modifica dei fattori di rischio

Le modifiche dei fattori di rischio mirano a ridurre il rischio di osteoporosi e il rischio di fratture. Queste misure comprendono

L'esercizio fisico può aiutare ad aumentare la densità minerale ossea (1 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). L'entità ottimale di esercizio fisico sotto carico non è definita, ma si raccomanda una media di 30 minuti al giorno (2 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Tuttavia, un esercizio fisico eccessivo senza un adeguato apporto dietetico nelle donne in premenopausa può portare a perdita di peso e amenorrea, e conseguente perdita ossea. Se si consuma alcol, l'assunzione non deve essere superiore a 1 bevanda al giorno per le donne e 2 bevande al giorno per gli uomini.

I medici devono chiedere di routine circa le cadute recenti e valutare il rischio di caduta Valutazione Una caduta è definita come un evento che si verifica quando una persona cade inavvertitamente a terra o in un altro livello inferiore; a volte una parte del corpo colpisce un oggetto che interrompe... maggiori informazioni . Molti pazienti anziani sono a rischio di cadute a causa di scarsa coordinazione ed equilibrio, problemi di vista, ipostenia muscolare, confusione ed uso di farmaci che causano ipotensione posturale Cause di ipotensione ortostatica  Cause di ipotensione ortostatica o alterano il sensorio. I fisioterapisti possono valutare l'andatura del paziente e il rischio di caduta e aiutare a creare programmi sicuri e individualizzati di esercizi di rafforzamento per aumentare la stabilità e ridurre il rischio di cadute. Educare i pazienti sui rischi di cadute e fratture, istruire su come svolgere in sicurezza le attività quotidiane e modificare l'ambiente domestico per la sicurezza sono importanti anche per prevenire le fratture.

Calcio e vitamina D

Tutti gli uomini e le donne devono assumere almeno 1000 mg di calcio elementare quotidianamente. Un apporto di 1200 mg/die (incluso l'introito con la dieta) è raccomandato per le donne in menopausa, gli uomini anziani e in periodi di aumentate richieste, come sviluppo puberale, gravidanza e allattamento. L'assunzione di calcio deve provenire idealmente da fonti alimentari, con l'utilizzo di integratori se l'assunzione con la dieta è insufficiente. I supplementi di calcio vanno presi per lo più sotto forma di carbonato o citrato di calcio. Il citrato di calcio è assorbito meglio nei pazienti con acloridria, ma entrambe le formulazioni sono ben assorbite se assunte durante i pasti. I pazienti che assumono soppressori dell'acido gastrico (p. es., inibitori di pompa protonica, anti-H2) o coloro che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica (bypass gastrico) Chirurgia bariatrica e metabolica La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni devono assumere calcio citrato al fine di massimizzare l'assorbimento. Il calcio deve di solito essere assunto in dosi di 500-600 mg 2 volte/die.

È consigliata un'integrazione di vitamina D di 600-800 unità/die. I pazienti con carenza di vitamina D possono avere bisogno di un dosaggio più elevato. La vitamina D è sono solitamente integrata sotto forma di colecalciferolo, la forma naturale della vitamina D, anche se l'ergocalciferolo, il derivato sintetico vegetale, è anche accettabile. Il livello di 25-idrossi vitamina D deve essere ≥ 30 ng/mL.

Farmaci antiresorbitivi

I bifosfonati sono la prima linea per la terapia farmacologica. Inibendo il riassorbimento osseo, essi preservano la massa ossea e possono ridurre le fratture vertebrali e dell'anca fino al 50% (3 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Il turnover osseo si riduce dopo 3 mesi di terapia con bifosfonati e la riduzione del rischio di frattura è evidente fin dal 1 anno successivo all'inizio della terapia. I bifosfonati possono essere somministrati per via orale o per EV. I bifosfonati comprendono i seguenti:

Prove sono a favore della durata del trattamento con bifosfonati orali (p. es., alendronato o risedronato) per 5 anni o con acido zoledronico EV per 3 anni; tuttavia, una durata del trattamento più lunga può essere giustificata in alcuni pazienti a rischio di frattura particolarmente elevato (4 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ).

I bifosfonati orali devono essere assunti a stomaco vuoto con un bicchiere da 250 mL pieno. Dopo la somministrazione, il paziente deve rimanere in piedi per almeno 30 minuti (60 minuti per l'ibandronato) e non assumere nient'altro per via orale durante questo periodo di tempo, perché il cibo diminuisce la biodisponibilità. Questi farmaci sono indicati nei pazienti con clearance della creatinina > 35 mL/min. I bifosfonati orali possono causare irritazione esofagea. I disturbi esofagei che ritardano il tempo di transito e i sintomi di disturbi delle alte vie gastrointestinali sono controindicazioni relative alla somministrazione orale di bisfosfonati. I bifosfonati somministrati per via EV sono indicati se un paziente non è in grado di tollerare o non ha aderenza alla terapia farmacologica con i bifosfonati orali.

L' osteonecrosi della mascella Osteonecrosi della mandibola da farmaci L'osteonecrosi della mandibola da farmaci non ha una definizione o un'eziologia accettata all'unanimità, ma è generalmente considerata una lesione orale che coinvolge l'osso mandibolare o mascellare... maggiori informazioni e le fratture femorali atipiche sono state segnalate raramente in pazienti sottoposti a terapia antiriassorbitiva con bifosfonati, romosozumab Riferimenti per la mortalità materna e perinatale Nel 2020, il tasso complessivo di mortalità materna negli Stati Uniti era di 23,8 morti/100 000 nati vivi ( 1). Il tasso di mortalità materna è più elevato negli Stati Uniti che in altri paesi... maggiori informazioni o denosumab Farmaci antiresorbitivi Farmaci antiresorbitivi (5 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). I fattori di rischio comprendono procedure dentali invasive, uso di bifosfonati EV e cancro. I benefici della riduzione di fratture correlate all'osteoporosi superano di gran lunga questo piccolo rischio. Sebbene alcuni dentisti chiedano al paziente di sospendere la terapia con bifosfonati per diverse settimane o mesi prima di una procedura odontoiatrica invasiva, non è tuttavia chiaro se ciò riduca il rischio di osteonecrosi della mandibola.

L'uso di bifosfonati a lungo termine può aumentare il rischio di fratture femorali atipiche (6 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Queste fratture si verificano a livello della diafisi femorale con minimo o senza trauma e possono essere precedute da settimane o mesi di dolore alla coscia. Le fratture possono essere bilaterali anche se i sintomi sono solo unilaterali.

Per ridurre al minimo l'incidenza di fratture, occorre considerare la sospensione della terapia ai bifosfonati dopo circa

L'interruzione intermittente del trattamento con bifosfonati (sospensione temporanea della terapia), nonché l'inizio e la durata della terapia, dipendono da fattori di rischio del paziente quali età, comorbilità, storia pregressa di fratture, risultati dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) e rischio di caduta. L'interruzione del farmaco è di 1 anno o più. I pazienti in una vacanza da bifosfonati devono essere attentamente monitorati per una nuova frattura o una perdita ossea evidente accelerata su un'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA), soprattutto dopo aver interrotto la terapia per 2 anni o più.

Durante la terapia con un farmaco antiriassorbitivo, come un bifosfonato, il turnover osseo viene soppresso come evidenziato dai bassi livelli (a digiuno) sierici o urinari dicross-link N-telopeptide (NTX) o cross-link C-telopeptide (CTX). Pertanto, le misure dei marker del turnover osseo possono aiutare a determinare l'aderenza alla terapia, così come un sufficiente assorbimento, che sono particolarmente utili per il monitoraggio in pazienti che assumono bifosfonati orali. Questi marcatori possono rimanere bassi per ≥ 2 anni dopo l'astensione dalla terapia farmacologica. Nei pazienti non trattati, un aumento nei livelli di segni di turnover osseo, in particolare con livelli più alti, indica un aumento del rischio di frattura. Tuttavia, non è chiaro se i livelli di segni del turnover osseo debbano essere utilizzati come criteri riguardo a quando iniziare o terminare una vacanza dal farmaco.

L'inizio immediato della terapia con bifosfonati dopo una frattura osteoporotica è stato controverso a causa della preoccupazione teorica che questi agenti possano ostacolare la guarigione dell'osso. Tuttavia, la maggior parte degli esperti raccomanda di iniziare un bifosfonato durante il ricovero per la frattura (9 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Non vi è alcun motivo per ritardare la terapia al fine di ottenere una scansione della densità ossea (assorbimetria a raggi X a doppia energia) in quanto la frattura dell'anca o della fragilità vertebrale sono la dimostrazione della presenza di osteoporosi.

Il denosumab è un anticorpo monoclonale diretto contro il receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANKL) che riduce il riassorbimento osseo inibendo la formazione di osteoclasti (10 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Il denosumab può essere utile in pazienti che non tollerano o non rispondono ad altre terapie o in pazienti con funzionalità renale compromessa. Questo farmaco ha dimostrato di avere un buon profilo di sicurezza a 10 anni di terapia (11 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Il denosumab è controindicato nei pazienti con ipocalcemia perché può causare sbalzi del calcio che inducono una grave ipocalcemia ed effetti avversi come la tetania. L' osteonecrosi della mascella Osteonecrosi della mandibola da farmaci L'osteonecrosi della mandibola da farmaci non ha una definizione o un'eziologia accettata all'unanimità, ma è generalmente considerata una lesione orale che coinvolge l'osso mandibolare o mascellare... maggiori informazioni e le fratture femorali atipiche sono state segnalate raramente in pazienti che assumevano denosumab.

I pazienti che assumono denosumabnon devono sospendere la terapia perché interrompere questo farmaco può causare una rapida perdita di densità minerale ossea e, soprattutto, aumentare il rischio di fratture, in particolare di fratture vertebrali, spesso multiple (12 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Se e quando il denosumab è sospeso, la transizione verso un bifosfonato come l'acido zoledronico EV deve essere considerata per almeno un anno e più a lungo se vi è un rischio di frattura (13 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ).

Il raloxifene è un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni Modulatori selettivi dei recettori estrogenici La menopausa è la cessazione definitiva delle mestruazioni (amenorrea) a causa della perdita della funzione follicolare ovarica. Le manifestazioni cliniche possono comprendere vampate di calore... maggiori informazioni che può essere adatto per il trattamento dell'osteoporosi nelle donne che non possono assumere bifosfonati o denosumab. Viene somministrato per via orale 1 volta/die e riduce le fratture vertebrali del 50% circa, ma non ha dimostrato di ridurre le fratture all'anca (14 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Il raloxifene non stimola l'utero e antagonizza gli effetti degli estrogeni a livello mammario. Riduce il rischio di carcinoma mammario invasivo. Il raloxifene può aumentare il rischio di tromboembolia.

Gli estrogeni possono preservare la densità minerale ossea e prevenire le fratture. Tuttavia, a causa della disponibilità di altri trattamenti più efficaci e dei potenziali danni associati al trattamento con estrogeni, il suo uso è limitato a casi selezionati. L'uso di estrogeni aumenta il rischio di tromboembolia e tumore endometriale e può aumentare il rischio di carcinoma della mammella. Il rischio di tumore endometriale può essere ridotto nelle donne con utero integro assumendo un progestinico insieme agli estrogeni (vedi Terapia ormonale Terapia ormonale della menopausa La menopausa è la cessazione definitiva delle mestruazioni (amenorrea) a causa della perdita della funzione follicolare ovarica. Le manifestazioni cliniche possono comprendere vampate di calore... maggiori informazioni ). Tuttavia, l'assunzione di un'associazione di estrogeno e un progestinico aumenta il rischio di carcinoma mammario, coronaropatia, ictus e patologia biliare. Così, i potenziali danni del trattamento con estrogeni per l'osteoporosi superano i suoi potenziali benefici per la maggior parte delle donne.

La calcitonina di salmone per somministrazione nasale non deve essere utilizzata regolarmente per il trattamento dell'osteoporosi. La calcitonina di salmone può fornire analgesia a breve termine dopo una frattura acuta, per esempio una frattura vertebrale dolorosa, a causa di un effetto endorfinico (15 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Non è stato dimostrato che riduca le fratture.

Agenti anabolizzanti

Gli agenti anabolici comprendono il teriparatide (paratormone sintetico [PTH1-34]) (16 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ) e l'abaloparatide (un analogo del paratormone umano che si lega al recettore del paratormone di tipo 1) (17 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Vengono somministrati ogni giorno mediante iniezione sottocutanea e aumentano la massa ossea, stimolano la nuova formazione ossea e riducono il rischio di fratture. I pazienti che assumono un agente anabolizzante devono avere una clearance della creatinina > 35 mL/min. Il romosozumab, l'anticorpo monoclonale contro la sclerostina, ha effetti sia anabolici che antiriassorbitivi.

Questi tre agenti anabolizzanti (teriparatide, abaloparatide, e romosozumab) sono generalmente indicati per i pazienti che presentano le seguenti caratteristiche:

  • Intolleranti ai farmaci antiriassorbitivi o che presentano controindicazioni al loro uso

  • Non-responder (ossia, sviluppo di nuove fratture o perdita della densità minerale ossea) a farmaci anti-riassorbimento, così come al calcio, alla vitamina D, e all'esercizio fisico

  • Possibilmente hanno osteoporosi grave (p. es., T score < -3,0) o più fratture vertebrali da fragilità

  • Hanno l'osteoporosi indotta da glucocorticoidi (solo il teriparatide)

Ognuno i questi tre agenti anabolizzanti possono essere considerati per l'uso durante un'interruzione del bifosfonato.

L'uso di agenti anabolizzanti per il trattamento dell'osteoporosi era stato limitato a 2 anni sulla base di un "black box warning" dovuto alla preoccupazione riguardo l'aumentato rischio di sviluppo di osteosarcomi Osteosarcoma (sarcoma osteogenico) I tumori ossei maligni primitivi sono molto meno comuni dei tumori ossei metastatici, in particolare negli adulti. I tumori ossei maligni primitivi comprendono il mieloma multiplo, l' osteosarcoma... maggiori informazioni  Osteosarcoma (sarcoma osteogenico) negli studi clinici di 2 anni iniziali, ma la restrizione a 2 anni di terapia non è più necessaria. Di conseguenza, sebbene 2 anni di trattamento con un agente anabolizzante rimangano un ragionevole ciclo di terapia, si può ora prendere in considerazione un secondo ciclo di 2 anni. Tuttavia, dopo aver completato un ciclo di trattamento con un agente anabolizzante, l'aumento di densità minerale ossea viene perso rapidamente se il paziente non passa altrettanto velocemente ad un agente antiriassorbitivo come un bisfosfonato Farmaci antiresorbitivi Farmaci antiresorbitivi . Gli agenti anabolizzanti devono essere usati prima degli agenti antiriassorbitivi (18 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). I guadagni nella densità minerale ossea sono maggiori se si utilizza un agente anabolizzante prima di un agente antiriassorbitivo (ossia, considerando una "finestra anabolica"); i guadagni di densità minerale ossea sono attenuati se un agente anabolizzante viene somministrato a seguito di un farmaco antiriassorbimento.

Gli agenti anabolizzanti possono essere usati in sicurezza in ogni momento dopo una frattura. Non è chiaro se l'uso precoce post-frattura degli agenti anabolizzanti acceleri la guarigione ossea.

Altri farmaci per l'osteoporosi

Il romosozumab è un anticorpo monoclonale contro la sclerostina (una piccola proteina prodotta dagli osteociti che inibisce la formazione di nuovo osso da parte degli osteoblasti). Ha effetti sia antiriassorbitivi che anabolizzanti e ha dimostrato di aumentare la densità minerale ossea nell'anca e nella colonna lombare e di ridurre il rischio di fratture nelle donne in menopausa (19 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Il romosozumab è indicato per i pazienti con osteoporosi grave, in particolare per le persone anziane, per quelle fragili e per quelle con un aumentato rischio di cadute. Deve anche essere considerata in pazienti che hanno fratture nonostante un'adeguata terapia antiriassorbitiva. Viene somministrato con iniezione sottocutanea mensile per 1 anno (20 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ).

Il trattamento con romosozumab per 1 anno seguito da alendronato per 1 anno è più efficace del trattamento con alendronato per 2 anni (21 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ) e il romosozumab per 1 anno seguito da denosumab per 2 anni riduce il rischio di frattura e aumenta la densità minerale ossea (21 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Così come con il denosumab, quando il romosozumab viene sospeso, deve essere somministrata la terapia con terapia antiriassorbitiva per prevenire una rapida perdita ossea (22 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Il romosozumab ha un "black box warning" a causa dell'aumentato rischio di eventi cardiovascolari, compresi infarto del miocardio, ictus e morte cardiovascolare. I pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio o un ictus non devono iniziare il romosozumab non prima di 12 mesi dall'evento.

Monitoraggio della risposta al trattamento

Il monitoraggio della perdita ossea o della risposta al trattamento devono essere effettuate con valutazioni dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) seriate utilizzando la stessa apparecchiatura e confrontando la reale densità minerale ossea (g/cm2) piuttosto che il T-score. Nei pazienti con osteopenia, la densitometria ossea a raggi X (DXA scan) deve essere ripetuta periodicamente per determinare se è in corso perdita ossea o se si sta sviluppando un'osteoporosi conclamata che richiede un trattamento. La frequenza per l'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) di follow-up varia da paziente a paziente, ma alcune ragionevoli linee guida sono le seguenti:

  • Pazienti in trattamento con bifosfonati orali: ripetere l'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) di solito dopo 2-3 anni di terapia. L'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) può essere ripetuta più frequentemente se clinicamente giustificata, per esempio in un paziente che assume corticosteroidi.

  • Pazienti in trattamento con bifosfonati EV: ripetere l'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) dopo 3 anni di terapia per aiutare a determinare se il trattamento è stato adeguato o se è necessario un ciclo di terapia più lungo.

  • Pazienti in trattamento con terapia anabolica: ripetere l'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) al termine della terapia (18-24 mesi di teriparatide o abaloparatide, 1 anno di romosozumab) per documentare il miglioramento della densità minerale ossea con la terapia anabolica e per stabilire una nuova linea di base.

I risultati possono aiutare a identificare i pazienti a più alto rischio di fratture dovute a una risposta subottimale al trattamento dell'osteoporosi. I pazienti che hanno una densità minerale ossea significativamente più bassa nonostante il trattamento, o quelli che si fratturano durante il trattamento, devono essere valutati per cause secondarie di perdita ossea, scarso assorbimento dei farmaci (se assumono un bifosfonato orale), e (tranne per i pazienti trattati con bifosfonati EV o farmaci per via parenterale somministrati in ambulatorio) per scarsa aderenza al trattamento.

Trattare il dolore e mantenere la funzione

Il mal di schiena acuto derivante da una frattura da compressione vertebrale può essere trattato mediante un supporto ortopedico a breve termine, se necessario, analgesici e, quando lo spasmo muscolare è prominente, il calore umido Calore Il trattamento del dolore e dell'infiammazione mira ad agevolare il movimento e a migliorare la coordinazione dei muscoli e delle articolazioni. I trattamenti non farmacologici, comprendono... maggiori informazioni e dei massaggi Massaggio Il trattamento del dolore e dell'infiammazione mira ad agevolare il movimento e a migliorare la coordinazione dei muscoli e delle articolazioni. I trattamenti non farmacologici, comprendono... maggiori informazioni . Gli esercizi di rafforzamento del core sono utili per i pazienti che hanno mal di schiena e una precedente frattura vertebrale guarita. La lombalgia cronica può esser alleviata da esercizi volti a rinforzare i muscoli paravertebrali. Evitare il sollevamento di carichi pesanti può essere d'aiuto. L'allettamento deve essere ridotto al minimo, incoraggiando al tempo stesso esercizi sotto carico adeguati e attentamente pianificati.

In alcuni pazienti, la vertebroplastica o la cifoplastica possono essere usate per alleviare il dolore grave dovuto a una nuova frattura vertebrale da fragilità; tuttavia, l'evidenza di efficacia è inconcludente (23 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento , 24 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Nella vertebroplastica, il metil metacrilato viene iniettato nel corpo vertebrale. Nella cifoplastica, il corpo vertebrale viene dapprima ampliato con un palloncino e dopo viene iniettato il metacrilato di metile. Queste procedure possono ridurre le deformità nelle vertebre trattate ma non riducono e possono perfino aumentare il rischio di frattura nelle vertebre adiacenti. Altri effetti avversi possono comprendere fratture costali, fuoriuscita di cemento, embolia polmonare e infarto del miocardio. È giustificato un ulteriore studio per determinare le indicazioni per queste procedure.

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Prevenzione dell'osteoporosi

Gli obiettivi principali di prevenzione sono doppi: preservare la massa ossea e prevenire le fratture. Misure preventive sono indicate per i seguenti casi:

  • Donne in menopausa

  • Uomini anziani

  • Pazienti che hanno osteopenia

  • Pazienti che hanno già un'osteoporosi (per prevenirne il peggioramento)

  • Pazienti che assumono corticosteroidi sistemici ad alte dosi e/o a lungo termine o inibitori dell'aromatasi

  • Pazienti con cause secondarie di osteoporosi

Le misure preventive per tutti questi pazienti comprendono un'assunzione appropriata di calcio e di vitamina D, esercizi con pesi, la sospensione del fumo di tabacco e la limitazione del consumo di alcol. I pazienti devono anche essere informati sulle misure per ridurre il rischio di cadute. Inoltre, la terapia farmacologica è indicata per la maggior parte dei pazienti che hanno un'osteopenia se sono ad aumentato rischio di fratture come per esempio i pazienti con un punteggio FRAX alto e quelli che assumono corticosteroidi o inibitori dell'aromatasi. Educare i pazienti e la comunità sull'importanza della salute delle ossa rimane di massima importanza.

Punti chiave

  • Il picco di massa ossea negli uomini e nelle donne si verifica intorno ai 30 anni; nelle donne, la perdita ossea accelera dopo la menopausa di circa il 2% all'anno per circa 10 anni.

  • Quasi tutti i casi di osteoporosi negli uomini e nelle donne sono primari, senza una causa identificabile.

  • Sospettare un'osteoporosi nei pazienti che hanno fratture inaspettate causate da una piccola forza (fratture da fragilità) della colonna vertebrale, dell'omero, del radio distale o dell'anca.

  • Utilizzare l'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) per misurare la densità minerale ossea in donne ≥ 65 anni; donne tra menopausa e 65 anni che presentano fattori di rischio (p. es., storia familiare di osteoporosi, un basso indice di massa corporea, e uso di tabacco e/o droghe con un alto rischio di perdita ossea [p. es., uso cronico di corticosteroidi]); uomini e donne di ogni età che presentano fratture da fragilità; prove su studi di imaging di densità minerale ossea diminuita o fratture vertebrali da compressione asintomatiche; e pazienti a rischio di osteoporosi secondaria.

  • Considerare di esaminare i pazienti per cause secondarie di osteoporosi se lo Z-score è ≤ -2,0, in caso di declino della densità minerale ossea, di frattura inspiegabile durante il trattamento dell'osteoporosi, o se viene clinicamente sospettata una causa di perdita ossea secondaria.

  • Per il trattamento e la prevenzione, garantire un adeguato apporto di calcio e vitamina D, l'uso di integratori in caso di necessità, e modificare i fattori di rischio per aiutare a preservare la massa ossea (p. es., con un costante esercizio fisico e riducendo al minimo l'uso di alcol e tabacco) e riduce il rischio di cadute.

  • I farmaci comprendono gli antiriassorbitivi (p. es., i bifosfonati, un inibitore di RANKL [receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand], un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni, farmaci usati per la terapia ormonale sostitutiva) o agenti anabolizzanti come il teriparatide, l'abaloparatide o il romosozumab.

  • Monitorare la risposta al trattamento con DXA a intervalli appropriati a seconda del regime farmacologico utilizzato.

Per ulteriori informazioni

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

Visualizzazione l’educazione dei pazienti
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PARTE SUPERIORE