Osteoporosi

Una frattura da fragilità è quella che si verifica dopo un trauma minore di quanto ci si potrebbe aspettare per la frattura di un osso normale. Le fratture dovuta a cadute da una posizione ortostatica (in piedi) o cadute fuori dal letto in posizione clinostatica, sono considerate fratture da fragilità. I siti più frequenti per fratture da fragilità sono i seguenti:

Gli altri siti possono comprendere l' omero prossimale Fratture prossimali dell'omero Le fratture prossimali dell'omero interessano la regione prossimale al collo chirurgico omerale (vedi figura Punti di riferimento anatomici principali nell'omero prossimale). La maggior parte... maggiori informazioni e la pelvi Fratture pelviche Le fratture pelviche possono coinvolgere la sinfisi pubica, l'osso innominato, l'acetabolo, l'articolazione sacro-iliaca o il sacro. Si va dalle lesioni stabili minimamente scomposte causate... maggiori informazioni .

Le fratture in siti come il naso, le costole Frattura costale Una o più costole possono essere fratturate in un trauma toracico chiuso. (Vedi anche Panoramica sui traumi del torace.) Questa radiografia del torace mostra fratture multiple alle costole destre... maggiori informazioni , le clavicola Fratture della clavicola Le fratture della clavicola sono tra le fratture più frequenti, in particolare tra i bambini. La diagnosi viene posta tramite RX standard (dirette). La maggior parte di queste fratture viene... maggiori informazioni , e i metatarsi Fratture da stress Le fratture da stress sono piccole fratture incomplete, che spesso coinvolgono le diafisi dei metatarsi. Esse sono causate da ripetuti stress da carico. Le fratture da stress non derivano solitamente... maggiori informazioni non sono considerate fratture correlate all'osteoporosi.

Più del 95% di osteoporosi nelle donne e circa l'80% negli uomini sono primarie e, quindi, senza una causa sottostante identificabile. La maggior parte dei casi si verifica nelle donne in menopausa e negli uomini anziani. Tuttavia, alcune condizioni possono accelerare la perdita ossea nei pazienti con osteoporosi primaria. L'insufficienza gonadica è un fattore importante sia negli uomini sia nelle donne; altri fattori comprendono diminuita assunzione di calcio, bassi livelli di vitamina D Carenza e dipendenza dalla vitamina D L'inadeguata esposizione alla luce del sole predispone alla carenza di vitamina D. La carenza altera la mineralizzazione ossea, causando il rachitismo nei bambini e l'osteomalacia negli adulti... maggiori informazioni , determinati farmaci, e iperparatiroidismo Iperparatiroidismo primitivo L'ipercalcemia è rappresentata da una concentrazione sierica di calcio totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o di calcio sierico ionizzato > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Le cause principali... maggiori informazioni . Alcuni pazienti hanno un insufficiente apporto di calcio durante lo sviluppo osseo durante l'adolescenza e, quindi, non raggiungono mai il picco di massa ossea.

Il principale meccanismo di perdita ossea è un aumentato riassorbimento osseo, che risulta nella diminuzione della massa ossea e nel deterioramento della microarchitettura, ma a volte la formazione ossea è compromessa. I meccanismi della perdita ossea possono comportare i seguenti:

L'osteoporosi idiopatica si riferisce ai rari casi di fratture da fragilità in bambini, adolescenti, donne in premenopausa o uomini < 50 anni con normale funzione gonadica e senza causa secondaria rilevabile, come anche in quelli con bassa massa ossea (basso punteggio Z nelle scansioni di assorbimetria a raggi X a doppia energia Assorbimetria a RX a doppia energia (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA) L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni [DXA]).

La densità minerale ossea deve essere misurata con assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) per selezionare i pazienti a rischio, fornire una misura quantitativa della perdita ossea, aiutare a predire il rischio di frattura e monitorare quelli sottoposti a trattamento (1 Riferimenti relativi alla diagnosi L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni ). In un DXA scan, le aree bersaglio, tipicamente la colonna vertebrale e una o entrambe le anche, sono rappresentate con immagini a raggi X di alta e bassa energia (da qui il termine "doppia energia"). La differenza di attenuazione tra fasci ad alta e bassa energia è un riflesso del contenuto minerale osseo. Il contenuto minerale osseo diviso per area ossea (anche misurato nella scansione DXA) è la densità minerale ossea in g/cm².

Se il rachide o un'anca non sono disponibili per la scansione (p. es., a causa di una protesi totale dell'anca), si può analizzare l'epifisi distale del radio (chiamata "1/3 radius" DXA scan report). L'epifisi distale del radio deve essere valutata anche in pazienti con iperparatiroidismo perché questo è il sito più comune di perdita ossea in soggetti con iperparatiroidismo.

I risultati dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) sono riportati come T-score e Z-score.

Il T-score corrisponde al numero di deviazioni standard da cui la densità minerale ossea del paziente si differenzia dai picchi di massa ossea in una persona sana, giovane dello stesso sesso e razza/etnia. L'OMS stabilisce valori soglia di T-score per diagnosticare osteopenia e osteoporosi. Un punteggio di T < -1,0 e > -2,5 definisce l'osteopenia. Un punteggio di T ≤ -2,5 definisce l'osteoporosi.

Lo Z-score corrisponde al numero di deviazioni standard che la densità minerale ossea del paziente differisce da quello di una persona della stessa età e sesso, e deve essere usato per i bambini, le donne in pre-menopausa o uomini < 50 anni. Se la Z-score è ≤ -2,0, la densità minerale ossea è bassa per l'età del paziente e devono essere considerate cause secondarie di perdita di massa ossea.

Un'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) è raccomandata per i seguenti pazienti:

Attualmente i sistemi dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) centrali possono anche valutare le deformità vertebrali della colonna vertebrale toracica e lombare, una procedura definita come valutazione delle fratture vertebrali. Le deformità vertebrali, in assenza di trauma, anche quelle clinicamente silenti, sono diagnostiche di osteoporosi e sono predittive di un aumento del rischio di fratture future. L'analisi delle fratture vertebrali è più probabilmente utile in pazienti con perdita di altezza ≥ 3 cm. Se i risultati dell'analisi delle fratture vertebrali rivelano anomalie sospette, è necessario eseguire RX standard (dirette) per confermare la diagnosi.

La necessità di terapia farmacologica Farmaci antiresorbitivi si basa sulla probabilità di frattura, che dipende dai risultati dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) nonché da altri fattori. Lo score FRAX (vedi Fracture Risk Assessment Tool) predice la probabilità a 10 anni di una frattura osteoporotica maggiore (anca, colonna vertebrale, avambraccio, o omero) o di una frattura nei pazienti non trattati. Il punteggio tiene conto di diversi fattori di rischio significativi per perdita e fratture ossee, tra cui la densità minerale ossea, molteplice caratteristiche cliniche e il paese di origine del paziente (per tenere conto delle differenze di popolazione osservate). Se il FRAX score è superiore a determinate soglie (negli Stati Uniti, una probabilità del ≥ 20% di frattura maggiore osteoporotica o una probabilità 3% di fratture dell'anca), deve essere generalmente raccomandata una terapia farmacologica. Ci sono limitazioni all'uso del punteggio FRAX in quanto non valuta diversi fattori, tra cui l'anamnesi delle cadute o un aumento del rischio di cadute, la densità minerale ossea della colonna lombare del paziente o l'anamnesi familiare per fratture vertebrali.

Le ossa mostrano una riduzione della radiodensità e la perdita di struttura trabecolare, ma non fino a circa il 30% di osso perduto. Tuttavia, le RX standard (dirette) sono importanti per documentare le fratture derivanti dalla perdita di tessuto osseo. La perdita di altezza del corpo vertebrale e l'aumento della biconcavità caratterizzano le fratture vertebrali da compressione. Le fratture delle vertebre toraciche possono causare una cuneizzazione anteriore dell'osso. Le fratture vertebrali a T4 o superiore suggeriscono una patologia neoplastica piuttosto che l'osteoporosi primaria. Le RX standard della colonna vertebrale per la ricerca di fratture asintomatiche da fragilità vertebrale devono essere prese in considerazione nei pazienti anziani con grave dolore alla schiena e dolorabilità vertebrale localizzata e nei pazienti che riferiscono una perdita di altezza > 3 cm. Nelle ossa lunghe, benché la corticale possa essere sottile, la superficie del periostio rimane liscia.

L'osteoporosi indotta da corticosteroidi è più probabile che causi fratture da compressione vertebrale, ma può anche causare fratture in altri siti in cui le fratture osteoporotiche sono comuni. L'iperparatiroidismo può essere differenziato quando causa riassorbimento subperiostale o raramente lesioni ossee cistiche. L'osteomalacia può causare anomalie nei test di imaging simili a quelle di osteoporosi.

Si deve considerare una valutazione per cause secondarie di osteoporosi in un paziente con uno Z-score ≤ -2,0. I test di laboratorio devono solitamente comprendere i seguenti:

Altri esami come la misurazione dell'ormone tireostimolante o della tiroxina libera per valutare un ipertiroidismo Diagnosi L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi comprendono palpitazioni, affaticamento, perdita di peso... maggiori informazioni , la misurazione del cortisolo libero nelle urine, emocromo e altri esami per escludere neoplasie, in particolare il mieloma Diagnosi Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni (p. es., elettroforesi delle proteine sieriche, elettroforesi delle catene leggere libere sieriche, proteica urinaria), devono essere considerati a seconda delle manifestazioni cliniche.

I pazienti con perdita di peso devono essere sottoposti a screening per i disturbi gastrointestinali (p. es., malassorbimento Diagnosi Per malassorbimento si intende un'inadeguata assimilazione di sostanze alimentari che può dipendere da difetti di digestione, assorbimento o trasporto. Il malassorbimento può interessare i macronutrienti... maggiori informazioni , celiachia Diagnosi La celiachia è una malattia immunomediata che affligge soggetti geneticamente predisposti, causata dall'intolleranza al glutine, che comporta infiammazione della mucosa e atrofia dei villi,... maggiori informazioni , malattia infiammatoria intestinale Panoramica sulla malattia infiammatoria intestinale La malattia infiammatoria intestinale che comprende la malattia di Crohn e la colite ulcerosa è una condizione recidivante e remittente caratterizzata da un'infiammazione cronica in vari tratti... maggiori informazioni ), nonché per il cancro. La biopsia ossea è riservata ai casi insoliti (p. es., giovani pazienti con fratture da fragilità e senza causa apparente, pazienti con insufficienza renale cronica che possono avere altri disturbi ossei, pazienti con livelli persistentemente bassi di vitamina D con sospetto di osteomalacia).

I livelli sierici a digiuno di C-telopeptide cross-link o urinari di N-telopeptide cross-link riflettono l'aumentato riassorbimento osseo. Anche se l'affidabilità varia per uso clinico di routine, elevati livelli di C-telopeptide cross-link e di N-telopeptide cross-link possono essere utili nel predire il rischio di frattura in un paziente non trattato, nel monitoraggio della risposta alla terapia o con la temporanea astensione alla terapia farmacologica (2 Riferimenti relativi alla diagnosi L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni ). Nei pazienti in terapia farmacologica antiriassorbitiva, i livelli devono essere marcatamente soppressi. In caso contrario, si deve sospettare un assorbimento anomalo o una scarsa aderenza al regime terapeutico.

Le modifiche dei fattori di rischio mirano a ridurre il rischio di osteoporosi e il rischio di fratture. Queste misure comprendono

L'esercizio fisico può aiutare ad aumentare la densità minerale ossea. L'entità ottimale di esercizio fisico sotto carico non è definita, ma si raccomanda una media di 30 minuti al giorno. Se si consuma alcol, l'assunzione non deve essere superiore a 1 bevanda al giorno per le donne e 2 bevande al giorno per gli uomini.

I medici devono chiedere di routine circa le cadute recenti e valutare il rischio di caduta Valutazione Una caduta è definita come un evento in cui un individuo viene a trovarsi sul pavimento o su un'altra superficie situata a un livello inferiore; la caduta, a volte, può essere interrotta da... maggiori informazioni . Molti pazienti anziani sono a rischio di cadute a causa di scarsa coordinazione ed equilibrio, problemi di vista, ipostenia muscolare, confusione ed uso di farmaci che causano ipotensione posturale Cause di ipotensione ortostatica o alterano il sensorio. Se necessario, i fisioterapisti possono valutare l'andatura del paziente e il rischio di caduta e aiutare a creare programmi sicuri e individualizzati di esercizi di rafforzamento per aumentare la stabilità e ridurre il rischio di cadute. Educare i pazienti sui rischi di cadute e fratture, istruire su come svolgere in sicurezza le attività quotidiane e modificare l'ambiente domestico per la sicurezza sono importanti anche per prevenire le fratture.

Tutti gli uomini e le donne devono assumere almeno 1000 mg di calcio elementare quotidianamente. Un apporto di 1200 mg/die (incluso l'introito con la dieta) è raccomandato per le donne in menopausa, gli uomini anziani e in periodi di aumentate richieste, come sviluppo puberale, gravidanza e allattamento. L'assunzione di calcio deve provenire idealmente da fonti alimentari, con l'utilizzo di integratori se l'assunzione con la dieta è insufficiente. I supplementi di calcio vanno presi per lo più sotto forma di carbonato o citrato di calcio. Il citrato di calcio è assorbito meglio nei pazienti con acloridria, ma entrambe le formulazioni sono ben assorbite se assunte durante i pasti. I pazienti che assumono soppressori dell'acido gastrico (p. es., inibitori di pompa protonica, anti-H2) o coloro che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica (bypass gastrico) Chirurgia bariatrica La chirurgia bariatrica è la modificazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino, o di entrambi al fine di determinare una perdita di peso. Negli Stati Uniti, vengono eseguiti circa 250 000... maggiori informazioni devono assumere calcio citrato al fine di massimizzare l'assorbimento. Il calcio deve di solito essere assunto in dosi di 500-600 mg 2 volte/die.

È consigliata un'integrazione di vitamina D di 600-800 unità/die. I pazienti con carenza di vitamina D possono avere bisogno di un dosaggio più elevato. La vitamina D è sono solitamente integrata sotto forma di colecalciferolo, la forma naturale della vitamina D, anche se l'ergocalciferolo, il derivato sintetico vegetale, è anche accettabile. Il livello di 25-idrossi vitamina D deve essere ≥ 30 ng/mL.

I bifosfonati sono la prima linea per la terapia farmacologica. Inibendo il riassorbimento osseo, essi preservano la massa ossea e possono ridurre le fratture vertebrali e dell'anca fino al 50%. Il turnover osseo si riduce dopo 3 mesi di terapia con bifosfonati e la riduzione del rischio di frattura è evidente fin dal 1 anno successivo all'inizio della terapia. I bifosfonati possono essere somministrati per via orale o per EV. I bifosfonati comprendono i seguenti:

Le evidenze scientifiche suggeriscono di proseguire il trattamento con alendronato orale per 5 anni o con acido zoledronico EV per 3 o 6 anni (1 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni ). La durata ottimale per gli altri bifosfonati non è ancora nota.

I bifosfonati orali devono essere assunti a stomaco vuoto con un intero bicchiere d'acqua (250 mL) e il paziente deve rimanere in posizione ortostatica per almeno 30 minuti (60 minuti per ibandronato) e non ingerire altro per bocca durante questo lasso di tempo. Questi farmaci sono indicati nei pazienti con clearance della creatinina > 35 mL/min. I bifosfonati orali possono causare irritazione esofagea. I disturbi esofagei che ritardano il tempo di transito e i sintomi di disturbi delle alte vie gastrointestinali sono controindicazioni relative alla somministrazione orale di bisfosfonati. I bifosfonati somministrati per via EV sono indicati se un paziente non è in grado di tollerare o non ha aderenza alla terapia farmacologica con i bifosfonati orali.

L' osteonecrosi della mascella Osteonecrosi della mandibola da farmaci L'osteonecrosi della mandibola da farmaci non ha una definizione o un'eziologia accettata all'unanimità, ma è generalmente considerata una lesione orale che coinvolge l'osso mandibolare o mascellare... maggiori informazioni e le fratture femorali atipiche sono state segnalate raramente in pazienti sottoposti a terapia antiriassorbitiva con bifosfonati, romosozumab Riferimenti per la mortalità materna e perinatale Nel 2020, il tasso complessivo di mortalità materna negli Stati Uniti era di 23,8 morti/100 000 nati vivi ( 1). Il tasso di mortalità materna è più elevato negli Stati Uniti che in altri paesi... maggiori informazioni o denosumab Farmaci antiresorbitivi . I fattori di rischio comprendono procedure dentali invasive, uso di bifosfonati EV e cancro. I benefici della riduzione di fratture correlate all'osteoporosi superano di gran lunga questo piccolo rischio. Sebbene alcuni dentisti chiedano al paziente di sospendere la terapia con bifosfonati per diverse settimane o mesi prima di una procedura odontoiatrica invasiva, non è tuttavia chiaro se ciò riduca il rischio di osteonecrosi della mandibola.

L'uso di bifosfonati a lungo termine può aumentare il rischio di fratture femorali atipiche. Queste fratture si verificano a livello della diafisi femorale con minimo o senza trauma e possono essere precedute da settimane o mesi di dolore alla coscia. Le fratture possono essere bilaterali anche se i sintomi sono solo unilaterali.

Per ridurre al minimo l'incidenza di fratture, occorre considerare la sospensione della terapia ai bifosfonati (la cosiddetta "bisphosphonate holiday") dopo circa

L'interruzione intermittente del trattamento con bifosfonati (sospensione temporanea della terapia), nonché l'inizio e la durata della terapia, dipendono da fattori di rischio del paziente quali età, comorbilità, storia pregressa di fratture, risultati dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) e rischio di caduta. L'interruzione del farmaco è di 1 anno o più. I pazienti in una vacanza da bifosfonati devono essere attentamente monitorati per una nuova frattura o una perdita ossea evidente accelerata su un'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA), soprattutto dopo aver interrotto la terapia per 2 anni o più.

Durante la terapia con un farmaco antiriassorbitivo, come un bifosfonato, il turnover osseo viene soppresso come evidenziato dai bassi livelli (a digiuno) sierici o urinari dicross-link N-telopeptide (< 40 nmol/L) o cross-link C-telopeptide. Questi marcatori possono rimanere bassi per ≥ 2 anni dopo l'astensione dalla terapia farmacologica. Nei pazienti non trattati, un aumento nei livelli di segni di turnover osseo, in particolare con livelli più alti, indica un aumento del rischio di frattura. Tuttavia, non è chiaro se i livelli di segni del turnover osseo debbano essere utilizzati come criteri riguardo a quando iniziare o terminare una vacanza dal farmaco.

L'inizio immediato della terapia con bifosfonati dopo una frattura osteoporotica è stato controverso a causa della preoccupazione teorica che questi agenti possano ostacolare la guarigione dell'osso. Tuttavia, le recenti raccomandazioni di trattamento dell'American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) per la prevenzione secondaria delle fratture devono iniziare un bisfosfonato orale durante il ricovero per la frattura (2 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni ). Inoltre, non vi è alcun motivo per ritardare la terapia al fine di ottenere una scansione della densità ossea (assorbimetria a raggi X a doppia energia) in quanto la frattura dell'anca o della fragilità vertebrale sono la dimostrazione della presenza di osteoporosi.

La calcitonina di salmone per somministrazione nasale non deve essere utilizzata regolarmente per il trattamento dell'osteoporosi. La calcitonina di salmone può fornire analgesia a breve termine dopo una frattura acuta, per esempio una frattura vertebrale dolorosa, a causa di un effetto endorfinico. Non è stato dimostrato che riduca le fratture.

Gli estrogeni possono preservare la densità minerale ossea e prevenire le fratture. Più efficaci se iniziati entro 4-6 anni dalla menopausa, gli estrogeni vengono somministrati per via orale e possono rallentare la perdita di tessuto osseo e probabilmente riducono le fratture anche se iniziati molto più tardivamente. Tuttavia, l'uso di estrogeni aumenta il rischio di tromboembolia e tumore endometriale e può aumentare il rischio di carcinoma della mammella. Il rischio di tumore endometriale può essere ridotto nelle donne con utero integro assumendo un progestinico insieme agli estrogeni (vedi Terapia ormonale Terapia ormonale La menopausa è l'interruzione fisiologica o iatrogena delle mestruazioni (amenorrea), dovuta a una ridotta funzione ovarica. Le manifestazioni possono comprendere vampate di calore, sudorazione... maggiori informazioni ). Tuttavia, l'assunzione di un'associazione di estrogeno e un progestinico aumenta il rischio di carcinoma mammario, coronaropatia, ictus e patologia biliare. A causa di queste preoccupazioni e della disponibilità di altri trattamenti per l'osteoporosi, i danni potenziali del trattamento con estrogeni per il trattamento dell'osteoporosi superano i suoi potenziali benefici per la maggior parte delle donne; quando si inizia il trattamento, deve essere considerato un breve corso con un attento monitoraggio.

Il raloxifene è un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni Modulatori selettivi dei recettori estrogenici La menopausa è l'interruzione fisiologica o iatrogena delle mestruazioni (amenorrea), dovuta a una ridotta funzione ovarica. Le manifestazioni possono comprendere vampate di calore, sudorazione... maggiori informazioni che può essere adatto per il trattamento dell'osteoporosi nelle donne che non possono assumere bifosfonati. Viene somministrato per via orale 1 volta/die e riduce le fratture vertebrali del 50% circa, ma non ha dimostrato di ridurre le fratture all'anca. Il raloxifene non stimola l'utero e antagonizza gli effetti degli estrogeni a livello mammario. È stato dimostrato che questo riduce il rischio di carcinoma mammario invasivo. Il raloxifene può aumentare il rischio di tromboembolia.

Il denosumab è un anticorpo monoclonale contro l'attivatore del recettore del fattore nucleare kappa-B ligando inibitore e riduce il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti. Il denosumab può essere utile in pazienti che non tollerano o non rispondono ad altre terapie o in pazienti con funzionalità renale compromessa. Questo farmaco ha dimostrato di avere un buon profilo di sicurezza a 10 anni di terapia. Il denosumab è controindicato nei pazienti con ipocalcemia perché può causare sbalzi del calcio che inducono una grave ipocalcemia ed effetti avversi come la tetania. L' osteonecrosi della mascella Osteonecrosi della mandibola da farmaci L'osteonecrosi della mandibola da farmaci non ha una definizione o un'eziologia accettata all'unanimità, ma è generalmente considerata una lesione orale che coinvolge l'osso mandibolare o mascellare... maggiori informazioni e le fratture femorali atipiche sono state segnalate raramente in pazienti che assumevano denosumab.

I pazienti che assumono denosumab non devono sospendere la terapia perché interrompere questo farmaco può causare una rapida perdita di densità minerale ossea e, soprattutto, aumentare il rischio di fratture, in particolare di fratture vertebrali, talvolta multiple. Se e quando il denosumab è sospeso, la transizione verso un bifosfonato come l'acido zoledronico EV deve essere considerata per almeno un anno e più a lungo se vi è un rischio di frattura.

Gli agenti anabolici comprendono il teriparatide (paratormone sintetico [PTH1-34]) e l'abaloparatide (un analogo del paratormone umano che si lega al recettore del paratormone di tipo 1). Vengono somministrati ogni giorno mediante iniezione sottocutanea e aumentano la massa ossea, stimolano la nuova formazione ossea e riducono il rischio di fratture. I pazienti che assumono un agente anabolizzante devono avere una clearance della creatinina > 35 mL/min. Il romosozumab Farmaci antiresorbitivi , l'anticorpo monoclonale contro la sclerostina, ha effetti sia anabolici che antiriassorbitivi.

Questi tre agenti anabolizzanti (teriparatide, abaloparatide, e romosozumab) sono generalmente indicati per i pazienti che presentano le seguenti caratteristiche:

Ognuno i questi tre agenti anabolizzanti possono essere considerati per l'uso durante un'interruzione del bifosfonato.

L'uso di agenti anabolizzanti per il trattamento dell'osteoporosi era stato limitato a 2 anni sulla base di un "black box warning" per la preoccupazione riguardo l'aumentato rischio di sviluppo di osteosarcoma Osteosarcoma (sarcoma osteogenico) I tumori ossei maligni primitivi sono molto meno comuni dei tumori ossei metastatici, in particolare negli adulti. I tumori ossei maligni primitivi comprendono il mieloma multiplo, l' osteosarcoma... maggiori informazioni negli studi clinici di 2 anni iniziali, ma la restrizione a 2 anni di terapia non è più necessaria. Di conseguenza, sebbene 2 anni di trattamento con un agente anabolizzante rimangano un ragionevole ciclo di terapia, si può ora prendere in considerazione un secondo ciclo di 2 anni. Tuttavia, dopo aver completato un ciclo di trattamento con un agente anabolizzante, l'aumento di densità minerale ossea viene perso rapidamente se il paziente non passa altrettanto velocemente ad un agente antiriassorbitivo come un bisfosfonato Farmaci antiresorbitivi .

Gli agenti anabolizzanti possono essere usati in sicurezza in ogni momento dopo una frattura. Non è chiaro se l'uso precoce post-frattura degli agenti anabolizzanti acceleri la guarigione ossea.

Il romosozumab è un anticorpo monoclonale contro la sclerostina (una piccola proteina prodotta dagli osteociti che inibisce la formazione di nuovo osso da parte degli osteoblasti). Ha effetti sia antiriassorbitivi che anabolizzanti e ha dimostrato di aumentare la densità minerale ossea nell'anca e nella colonna lombare e di ridurre il rischio di fratture nelle donne in menopausa (3 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni ). Il romosozumab è indicato per i pazienti con osteoporosi grave, in particolare per le persone anziane, per quelle fragili e per quelle con un aumentato rischio di cadute. Deve anche essere considerata in pazienti che hanno fratture nonostante un'adeguata terapia antiriassorbitiva. Viene somministrato con iniezione sottocutanea mensile per 1 anno (4 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni ). Il trattamento con romosozumab per 1 anno seguito da alendronato per 1 anno è più efficace del trattamento con alendronato per 2 anni (4 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni ) e il romosozumab per 1 anno seguito da denosumab per 2 anni riduce il rischio di frattura e aumenta la densità minerale ossea (5 Riferimenti relativi al trattamento L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni ). Così come con il denosumab, quando il romosozumab viene sospeso, deve essere somministrata la terapia con terapia antiriassorbitiva per prevenire una rapida perdita ossea. I pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio o un ictus non devono iniziare il romosozumab non prima di 12 mesi dall'evento. Il romosozumab ha un "black box warning" a causa dell'aumentato rischio di eventi cardiovascolari, compresi infarto del miocardio, ictus e morte cardiovascolare.

Il monitoraggio della perdita ossea o della risposta al trattamento devono essere effettuate con valutazioni dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) seriate utilizzando la stessa apparecchiatura e confrontando la reale densità minerale ossea (g/cm²) piuttosto che il T-score. Nei pazienti con osteopenia, la densitometria ossea a raggi X (DXA scan) deve essere ripetuta periodicamente per determinare se è in corso perdita ossea o se si sta sviluppando un'osteoporosi conclamata che richiede un trattamento. La frequenza per l'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) di follow-up varia da paziente a paziente, ma alcune ragionevoli linee guida sono le seguenti:

I risultati possono aiutare a identificare i pazienti a più alto rischio di fratture dovute a una risposta subottimale al trattamento dell'osteoporosi (1 Riferimenti relativi alla diagnosi L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni ). I pazienti che hanno una densità minerale ossea significativamente inferiore malgrado un trattamento devono essere valutati per cause secondarie di perdita ossea, scarso assorbimento del farmaco (se assumono un bifosfonato orale), e (tranne i pazienti trattati con bifosfonati EV) aderenza al farmaco.

Il mal di schiena acuto derivante da una frattura da compressione vertebrale può essere trattato mediante un supporto ortopedico a breve termine, se necessario, analgesici e, quando lo spasmo muscolare è prominente, il calore umido Calore Il trattamento del dolore e dell'infiammazione mira ad agevolare il movimento e a migliorare la coordinazione dei muscoli e delle articolazioni. I trattamenti non farmacologici, comprendono... maggiori informazioni e dei massaggi Massaggio Il trattamento del dolore e dell'infiammazione mira ad agevolare il movimento e a migliorare la coordinazione dei muscoli e delle articolazioni. I trattamenti non farmacologici, comprendono... maggiori informazioni . Gli esercizi di rafforzamento del core sono utili per i pazienti che hanno mal di schiena e una precedente frattura vertebrale guarita. La lombalgia cronica può esser alleviata da esercizi volti a rinforzare i muscoli paravertebrali. Evitare il sollevamento di carichi pesanti può essere d'aiuto. L'allettamento deve essere ridotto al minimo, incoraggiando al tempo stesso esercizi sotto carico adeguati e attentamente pianificati.

In alcuni pazienti, la vertebroplastica o la cifoplastica possono essere usate per alleviare il dolore grave dovuto a una nuova frattura vertebrale da fragilità; tuttavia, l'evidenza di efficacia è inconcludente. Nella vertebroplastica, il metil metacrilato viene iniettato nel corpo vertebrale. Nella cifoplastica, il corpo vertebrale viene dapprima ampliato con un palloncino e dopo viene iniettato il metacrilato di metile. Queste procedure possono ridurre le deformità nelle vertebre trattate ma non riducono e possono perfino aumentare il rischio di frattura nelle vertebre adiacenti. Altri effetti avversi possono comprendere fratture costali, fuoriuscita di cemento, embolia polmonare o infarto del miocardio. È giustificato un ulteriore studio per determinare le indicazioni per queste procedure.