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Trattamento del dolore

Di

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Risorse sull’argomento

I farmaci non oppiacei e gli analgesici oppiacei rappresentano il caposaldo del trattamento del dolore. Gli antidepressivi, gli antiepilettici e altri farmaci attivi a livello del sistema nervoso centrale possono essere usati anche nel dolore cronico o neuropatico, e rappresentano la terapia di prima scelta per alcune condizioni. L'infusione intratecale, la stimolazione nervosa, le terapie iniettive e i blocchi nervosi possono costituire un aiuto in pazienti selezionati. Interventi cognitivo-comportamentali (p. es., modificazioni nelle relazioni intrafamiliari, uso sistematico di tecniche di rilassamento, ipnosi, o biofeedback, esercizio graduato) possono ridurre il dolore e la disabilità associata e aiutare i pazienti ad affrontarli.

(Vedi anche Panoramica sul dolore.)

Analgesici non oppiacei

L'acetaminofene (paracetamolo) e i FANS sono spesso efficaci solo per il dolore da lieve a moderato (vedi tabella Analgesici non oppioidi). Di questi, solo ketorolac, diclofenac e acetaminofene (paracetamolo) possono essere somministrati per via parenterale. I farmaci non oppiacei non causano dipendenza fisica o tolleranza.

Tabella
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Analgesici non oppiacei

Classe

Farmaco

Dosaggio abituale*

Indoli

Diclofenac

50-100 mg, seguiti da 50 mg ogni 8 h

75 mg ogni 12 h EV o IM

Etodolac

200-400 mg ogni 6-8 h

Indometacina

25-50 mg ogni 6-8 h

Sulindac

150-200 mg ogni 12 h

Tolmetina

200-400 mg ogni 6-8 h

Naftilalcanone

Nabumetone

1000-2000 mg ogni 24 h

Oxicam

Piroxicam

20-40 mg ogni 24 h

Derivato del para-aminofenolo

Acetaminofene (paracetamolo)

650-1000 mg ogni 6-8 h

Acidi propionici

Fenoprofene

200-600 mg ogni 6 h

Flurbiprofene

50-200 mg ogni 12 h

Ibuprofene†

da 400 mg ogni 4 h a 800 mg ogni 8 h (massimo: 3200 mg/die†)

Ketoprofene

25-50 mg ogni 6-8 h

Naprossene

250-500 mg ogni 12 h

Naprossene sodico

275-550 mg ogni 12 h

Oxaprozina

600-1200 mg ogni 24 h

Salicilati

Aspirina

650-1000 mg ogni 4-6 h

Colina di magnesio trisalicilato

870 mg/kg ogni 12 h

Diflunisal

250-500 mg ogni 8-12 h

Salsalato

750-2000 mg ogni 12 h

Fenamati

Meclofenamato

50-100 mg ogni 6-8 h

Acido mefenamico

250 mg ogni 6 h

Pirazolo

Fenilbutazone

100 mg ogni 6-8 h fino a 7 giorni

Pirrolo-pirrolo derivati

Ketorolac

15-30 mg EV o IM ogni 6 h o 20 mg per via orale, seguiti da 10 mg per via orale ogni 4-6 h per massimo 5 giorni (controllare la creatinina ogni 4-6 dosi, in particolare nei pazienti anziani o a rischio di insufficienza renale [p. es., pazienti nel postoperatorio])

Inibitori selettivi della cicloossigenasi-2

Celecoxib

100-200 mg ogni 12 h

*La via di somministrazione è orale, tranne che per l'ibuprofene, il ketorolac, il diclofenac, e l'acetaminofene (paracetamolo) che possono essere somministrati per via parenterale e per via orale. Vi è una forma topica di diclofenac.

†Per l'ibuprofene, i dosaggi ≤ 2400 mg riducono il rischio cardiovascolare e sono raccomandati per i pazienti con fattori di rischio cardiovascolare.

COX = cicloossigenasi.

L'acetaminofene (paracetamolo) non possiede attività antinfiammatoria o antiaggregante e non provoca irritazione gastrica.

L'aspirina è il FANS meno costoso, ma possiede un prolungato effetto antiaggregante e aumenta il rischio di sanguinamento gastrointestinale.

I FANS comprendono anche gli inibitori non selettivi delle cicloossigenasi (cicloossigenasi-1 e cicloossigenasi-2) e gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (coxib); tutti sono efficaci analgesici. I coxib presentano il rischio più basso di formazione di ulcere e disturbi gastrointestinali. Tuttavia, quando un coxib viene utilizzato con basse dosi di aspirina, esso può non avere vantaggi gastrointestinali rispetto agli altri FANS.

Alcuni studi suggeriscono che l'inibizione della cicloossigenasi-2, che si verifica sia con gli inibitori non selettivi delle cicloossigenasi che con i coxib, abbia un effetto protrombotico che può aumentare il rischio di infarto del miocardio, ictus, e claudicatio. Questo effetto sembra essere legato al farmaco, nonché al dosaggio e alla durata del trattamento. Sebbene ci siano alcune evidenze che il rischio è molto basso con alcuni degli inibitori non selettivi delle cicloossigenasi (p. es., ibuprofene, naprossene) e dei coxib (celecoxib), e sebbene i dati siano ancora limitati, è prudente prendere in considerazione i potenziali effetti protrombotici come un rischio di tutte le terapie con FANS, suggerendo che i FANS devono essere usati con cautela in pazienti con aterosclerosi clinicamente significativa o fattori di rischio cardiovascolare multipli.

Se un FANS dovrà essere verosimilmente utilizzato solo a breve termine, sono improbabili effetti avversi significativi, indipendentemente dal farmaco utilizzato. Alcuni medici usano un coxib in prima istanza ogni volta che si prevede una terapia a lungo termine (p. es., mesi) perché il rischio di effetti avversi gastrointestinali è più basso; altri limitano l'uso di coxib a pazienti predisposti a effetti avversi gastrointestinali (p. es., nell'anziano, in pazienti che assumono corticosteroidi, in quelli con storia di ulcera gastroduodenale o disturbi gastrointestinali dovuti all'utilizzo di altri FANS) e in quelli che non rispondono ai FANS non selettivi o riferiscono in anamnesi un'intolleranza a questi.

Tutti i FANS devono essere usati con cautela nei pazienti affetti da insufficienza renale; i coxib non proteggono i reni.

Se la dose iniziale raccomandata offre un'analgesia inadeguata, si somministra una dose più elevata, fino alla dose massima sicura convenzionale. Se l'effetto analgesico rimane inadeguato, il farmaco va sospeso. Se il dolore non è grave, può essere provato un altro FANS poiché la risposta varia da farmaco a farmaco. Durante una terapia a lungo termine con FANS è prudente monitorare la ricerca di sangue occulto nelle feci e le alterazioni di emocromo, elettroliti e funzione epatica e renale.

I FANS per uso topico possono essere applicati direttamente alla zona dolorosa per disturbi come artrosi e distorsioni, stiramenti e contusioni minori. Una soluzione all'1,5% di diclofenac è stata dimostrata trattare efficacemente il dolore e la limitazione della funzione articolare causata da artrosi delle ginocchia; la dose è di 40 gocce (1,2 mL) applicate 4 volte/die per ciascun ginocchio interessato. Altre formulazioni topiche di diclofenac che possono essere utili per alleviare il dolore locale comprendono un patch (applicato 2 volte/die sopra l'area interessata) o un gel 1% (2 g 4 volte/die per gli arti superiori o 4 g 4 volte/die per gli arti inferiori).

Analgesici oppiacei

(Vedi anche Centers for Disease Control and Prevention: 2018 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomesUnited States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.)

"Oppiaceo" è un termine generico per quelle sostanze naturali o sintetiche che si legano a specifici recettori oppiacei nel sistema nervoso centrale, producendo un effetto di tipo agonista. Gli oppiacei sono anche chiamati narcotici, un termine originariamente utilizzato per riferirsi a qualsiasi sostanza psicoattiva che induce il sonno. Gli oppiacei hanno sia effetti analgesici sia soporiferi, ma i due effetti sono distinti l'uno dall'altro.

Alcuni oppiacei usati per l'analgesia hanno un'azione sia agonista che antagonista. Il potenziale rischio di abuso tra i pazienti con una nota anamnesi positiva per abuso o dipendenza può essere minore con gli agonisti-antagonisti piuttosto che con gli agonisti puri, ma i farmaci agonisti-antagonisti hanno un effetto tetto nei confronti dell'analgesia e inducono una sindrome da astinenza in pazienti già fisicamente dipendenti dagli oppiacei.

In generale, il dolore acuto è meglio trattato con farmaci agonisti puri a breve durata d'azione (a rilascio immediato) al minimo dosaggio efficace possibile e per un breve periodo di tempo; le linee guida dei CDC raccomandano da 3 a 7 giorni (1). I medici devono rivalutare i pazienti prima di prescrivere nuovamente gli oppioidi per le sindromi da dolore acuto. Per il dolore acuto, l'uso di oppioidi a dosi più elevate e/o per un tempo più lungo, aumenta il rischio di assumere terapia oppioide a lungo termine e di avere effetti avversi da oppioidi.

Il dolore cronico, se trattato con oppiacei, può essere trattato con formulazioni a lunga durata d'azione (vedi tabelle Analgesici oppioidi e Dosi equianalgesiche di analgesici oppioidi). A causa delle dosi più elevate in molte formulazioni a lunga azione, questi farmaci hanno un rischio maggiore di effetti avversi gravi (p. es., morte da depressione respiratoria) nei pazienti che non hanno ricevuto oppiacei nel passato.

Tabella
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Analgesici oppiacei

Farmaco

Dose per l'adulto*

Dose pediatrica†

Commenti

Oppiacei agonisti in prodotti‡ di associazione per il dolore moderato

Codeina

Orale: 30-60 mg ogni 4 h

0,5-1 mg/kg

Meno potente della morfina

Idrocodone

Orale: 5-10 mg ogni 4-6 h

0,135 mg/kg

Più potente della codeina

Oppiacei agonisti per il dolore da moderato a grave

Fentanyl

Transdermico: 12 o 25 mcg/h ogni 3 giorni

Transmucoso: 100-200 mcg ogni 2-4 h

Intranasale: 100-200 mcg ogni 2-4 h

Parenterale: 25-100 mcg ogni 30-60 minuti EV o analgesia controllata dal paziente

Transmucoso: 5-15 mcg/kg

Parenterale: 0,5-1,0 mcg/kg

Può innescare minore rilascio di istamina e pertanto può causare meno ipotensione rispetto ad altri oppiacei

Transdermico: se utilizzato in pazienti cachettici, può causare un assorbimento e livelli ematici fluttuanti

All'inizio è necessaria un'analgesia supplementare, poiché l'analgesia di picco non compare prima di 18-24 h dall'applicazione

Possono essere necessarie molte ore prima che gli effetti avversi si risolvano dopo aver rimosso il cerotto

Forme transmucose e intranasali a breve durata d'azione: utilizzate nel dolore episodico negli adulti con tolleranza agli oppiacei e per la sedazione cosciente nei bambini

La formulazione EV: a volte usata per la sedazione procedurale

Idromorfone

Compresse orali: 2-4 mg ogni 4-6 h

Fluidi orali: 2,5–10 mg ogni 4–6 h

Parenterale: 0,2-1 mg ogni 4-6 h o analgesia controllata dal paziente

A rilascio prolungato: 8-32 g ogni 24 h

Rettale: 3 mg ogni 6-8 h

Breve emivita

Formulazione rettale: utilizzata prima di coricarsi

Levorfanolo

Orale: 2 mg ogni 6-8 h

Parenterale: 2 mg ogni 6-8 h

Lunga emivita

Meperidina

Orale: 50-300 mg ogni 4 h

Parenterale: 50-150 mg ogni 4 h

1,1-1,75 mg/kg

Non preferibile poiché il suo metabolita attivo (normeperidina) provoca disforia e fenomeni di eccitazione del sistema nervoso centrale (p. es., mioclono, tremore, crisi epilettiche) e si accumula per giorni dopo l'inizio dell'assunzione, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale; non è più utilizzato in alcune pratiche a causa di questi rischi

Metadone

Orale: 2,5-10 mg ogni 6-8 h

Parenterale: 2,5-5 mg ogni 6-8 h

Usato per il trattamento dell'astinenza da eroina, per il trattamento di mantenimento a lungo termine del disturbo da uso di oppiacei (dipendenza) e per l'analgesia nel dolore cronico

Stabilire una dose efficace sicura è complicato data la sua lunga emivita (di solito più lunga della durata dell'analgesia)

Necessita di uno stretto monitoraggio per parecchi giorni o anche oltre dopo un aumento del dosaggio o della frequenza di somministrazione, poiché può manifestarsi una grave tossicità quando il livello plasmatico raggiunge lo stato stazionario

Rischio di prolungamento dell'intervallo QT; raccomandato monitoraggio ECG

Morfina

Orale, a rilascio immediato: 10-30 mg ogni 4 h

Orale, a rilascio prolungato: 15 mg ogni 12 h

Orale, a rilascio continuo: 30 mg ogni 24 h

Parenterale: 5-10 mg ogni 4 h o come l'analgesia controllata dal paziente

0,05-0,2 mg/kg ogni 4 h

Standard di confronto

Determina la liberazione di istamina più frequentemente rispetto ad altri oppiacei, causando prurito

Ossicodone‡

Orale: 5-10 mg ogni 6 h

Orale, a rilascio prolungato: 10-20 mg ogni 12 h

Anche in prodotti di associazione che contengono acetaminofene (paracetamolo) o aspirina

Ossimorfone

Orale: 5 mg ogni 4 h

Orale, a rilascio prolungato: 5-10 mg ogni 12 h

IM o sottocute: 1-1,5 mg ogni 4 h

EV: 0,5 mg ogni 4 h

Rettale: 5 mg ogni 4-6 h

Può innescare una minor liberazione di istamina rispetto ad altri oppiacei

Oppiacei agonisti-antagonisti§

Buprenorfina

EV o IM: 0,3 mg ogni 6 h

Sublinguale: 2 mg ogni 12 h

Cerotto transdermico: 5-20 mcg/h applicato 1 volta/settimana (nell'Unione Europea, le dosi possono superare 20 mcg/h)

Uso solo in pazienti > 13 anni (la stessa dose degli adulti)

Effetti psicotomimetici (p. es., delirium, sedazione) meno pronunciati rispetto a quelli di altri agonisti-antagonisti, ma altri effetti simili

Un minor rischio di depressione respiratoria con buprenorfina rispetto agli analgesici tradizionali (p. es., morfina, fentanile) ma non completamente reversibile con naloxone

Maggiore affinità per i recettori mu rispetto agli analgesici tradizionali

Può indurre astinenza acuta se aggiunto alla terapia oppioide a lungo termine

L'effetto analgesico degli analgesici tradizionali è probabilmente limitato quando vengono aggiunti alla terapia a lungo termine con buprenorfina

La buprenorfina sublinguale e transdermica è usata occasionalmente per il dolore cronico

Può essere utilizzata come terapia agonista nel disturbo da uso di oppiacei (dipendenza) ma richiede una licenza speciale

Butorfanolo

EV: 1 (0,5-2) mg ogni 3-4 h

IM: 2 (1-4) mg ogni 3-4 h

Nasale: 1 mg (1 spray), ripetuto in 1 h al bisogno

Non consigliata

Sequenza nasale con 2 dosi, ripetuta ogni 3-4 h se necessario

Nalbufina

Parenterale: 10 mg ogni 3-6 h

Non consigliata

Effetti psicotomimetici meno pronunciati rispetto a quelli della pentazocina, ma più pronunciati di quelli della morfina; 2,5-5 mg di EV (dose più bassa) possibilmente utile per il prurito (può ripetere la dose una volta)

Pentazocina

Orale: 50-100 mg ogni 3-4 h

Parenterale: 30 mg ogni 3-4 h (senza superare 360 mg/die)

Non consigliata

Ulteriormente limitata dai seguenti aspetti:

  • Effetto tetto per l'analgesia a dosi elevate

  • Potenziale di astinenza da oppiacei nei pazienti fisicamente dipendenti da agonisti degli oppioidi

  • Rischio di effetti psicotomimetici, specialmente in pazienti non tolleranti, non fisicamente dipendenti con dolore acuto

Disponibile in compresse in combinazione con il naloxone, l'aspirina o l'acetaminofene (paracetamolo)

Può determinare stato confusionale e ansia, specialmente negli anziani

Agonisti oppiacei mu/inibitori della ricaptazione della noradrenalina

Tapentadolo

Orale a rilascio immediato: 50-100 mg ogni 4-6 h, una seconda dose dopo ≥ 1 ora (dose totale il 1o giorno ≤ 700 mg); dopo il 1o giorno, da 50 a 100 mg ogni 4-6 h (dose giornaliera totale ≤ 600 mg)

Orale a rilascio prolungato: 50 mg ogni 12 h (dose terapeutica abituale da 100 a 250 mg ogni 12 h; massimo 500 mg/die)

È usato per trattare il dolore neuropatico dovuto al diabete, per il dolore acuto da moderato a grave e per il dolore cronico da moderato a grave

Tramadolo

Orale a rilascio immediato: da 50 a 100 mg ogni 4-6 h; massimo 400 mg/die

Orale a rilascio prolungato: 100 mg 1 volta/die; aumentare di ≤ 100 mg/die ogni 5 giorni fino a una dose giornaliera totale ≤ 300 mg

Non consigliata

Minore rischio potenziale di abuso rispetto ad altri oppiacei

Non così potente come gli altri analgesici oppiacei

*Le dosi di inizio sono per pazienti che non hanno assunto in precedenza oppiacei. I pazienti con assuefazione agli oppiacei o dolore intenso possono richiedere dosi più elevate.

†Non tutti i farmaci sono appropriati per l'analgesia nei bambini.

‡Questi oppiacei agonisti possono essere associati in una singola pillola con acetaminofene (paracetamolo), aspirina, o ibuprofene. Sono spesso usati da soli in modo che le limitazioni al dosaggio di acetaminofene (paracetamolo), aspirina o ibuprofene non limitino il dosaggio degli oppioidi. Se si desidera avviare una terapia di combinazione, l'acetaminofene (paracetamolo), l'aspirina o l'ibuprofene possono essere aggiunti separatamente massimizzando la flessibilità nel dosare l'agonista oppioide.

§Gli oppiacei agonisti-antagonisti di solito non sono usati per il dolore cronico e sono raramente farmaci di elezione per gli anziani.

Gli analgesici oppioidi hanno dimostrato efficacia nel trattamento del dolore acuto, del dolore da cancro, e del dolore di fine della vita come parte delle cure palliative. A volte sono sottoutilizzati nei pazienti con dolore acuto grave o nei pazienti con dolore e malattia terminale come il cancro, con conseguenti dolore e sofferenza inutili. I motivi per il sotto-trattamento comprendono

  • Sottovalutazione della dose efficace

  • Sovrastima del rischio di eventi avversi

In generale, gli oppiacei non devono essere interrotti nel trattamento del dolore acuto grave; tuttavia, il trattamento simultaneo della condizione che provoca il dolore di solito limita la durata del dolore e la necessità di oppiacei a pochi giorni o meno. Inoltre, gli oppiacei devono generalmente non essere sospesi durante il trattamento del dolore da cancro; in questi casi, gli effetti avversi possono essere evitati o gestiti, e la dipendenza è meno d preoccupante.

La durata degli studi sugli oppioidi per il dolore cronico dovuto a disturbi diversi da quelli terminali (p. es., il cancro) è breve. Pertanto, vi sono poche prove a sostegno della terapia con oppioidi per la gestione a lungo termine del dolore cronico dovuto a disturbi non terminali. Inoltre, gli effetti avversi gravi della terapia con oppioidi a lungo termine (p. es., disturbo da uso di oppioidi [dipendenza], sovradosaggio, depressione respiratoria, morte) sono sempre più riconosciuti. Così, nei pazienti con dolore cronico dovuto a patologie non terminali, prima di usare gli oppiacei devono essere provate le terapie non oppiacee a basso rischio; queste terapie comprendono

  • Farmaci non oppiacei

  • Tecniche di medicina complementare (integrativa) (p. es., agopuntura, massaggio, stimolazione elettrica superficiale)

  • Tecniche cognitivo-comportamentali

  • Terapie interventistiche (iniezioni epidurali, iniezioni articolari, blocchi nervosi, ablazione nervosa, stimolazione dei nervi spinali o periferici)

Nei pazienti con dolore cronico dovuto a disturbi non terminali, può essere presa in considerazione la terapia con oppiacei, ma solitamente solo se la terapia non a base di oppioidi non ha avuto successo. In questi casi, gli oppioidi vengono utilizzati (spesso in combinazione con terapie non oppioidi) solo quando il beneficio della riduzione del dolore e del miglioramento funzionale supera i rischi degli effetti avversi e dell'abuso da oppioidi. Ottenere il consenso informato può contribuire a chiarire gli obiettivi, le aspettative, e i rischi del trattamento e facilitare l'istruzione e la consulenza su abusi.

I pazienti che ricevono una terapia a lungo termine (> 3 mesi) con oppiacei devono essere regolarmente valutati per il controllo del dolore, il miglioramento funzionale, gli effetti avversi, e i segni di abuso. La terapia con oppioidi deve essere considerata un trattamento fallito e deve essere ridotta gradualmente e interrotta se si verifica quanto segue:

  • I pazienti hanno un dolore importante persistente nonostante l'aumento delle dosi di oppioidi.

  • I pazienti non aderiscono al trattamento.

  • La funzione fisica o mentale non migliora.

La dipendenza fisica (sviluppo di sintomi da astinenza quando un farmaco viene sospeso) deve essere considerata probabile in tutti quei pazienti trattati con oppiacei per più di alcuni giorni. Così, gli oppiacei devono essere utilizzati il più brevemente possibile e, in pazienti dipendenti, la dose deve essere ridotta per controllare i sintomi da astinenza quando gli oppiacei non sono più necessari. I pazienti con dolore a causa di un disturbo transitorio acuto (p. es., frattura, ustione, chirurgia) devono passare a un farmaco non oppiaceo appena possibile. La dipendenza è distinta dal disturbo da uso di oppioidi (dipendenza), che, anche se non ha una definizione universalmente accettata, in genere comporta un coinvolgimento travolgente e un uso compulsivo di droga che comprende desiderio, perdita di controllo sull'utilizzo e utilizzo malgrado il danno.

Tabella
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Dosi equianalgesiche di farmaci oppioidi*

Farmaco

Parenterale (mg)

Orale (mg)

Butorfanolo

2

Codeina

130

200

Idromorfone

1,5

7,5

Levorfanolo

2

4

Meperidina

75

300

Metadone

10

20

Morfina

10

30

Nalbufina

10

Ossicodone

15†

20

Ossimorfone

1

15

Pentazocina

60

180

*Le equivalenze sono basate su studi su dose singola, influenzati dall'esperienza clinica. La tolleranza crociata tra farmaci è incompleta, pertanto, quando un farmaco viene sostituito con un altro, la dose equianalgesica deve essere ridotta del 50%; il metadone deve essere ridotto del 75-90%. Alcuni esperti hanno suggerito che l'equivalenza morfina:metadone non è lineare e che cambia quando il dosaggio della morfina è più alto, come nei seguenti rapporti di conversione da morfina a metadone:

  • < 100 OMME/die: 3:1

  • 101-300 OMME/die: 5:1

  • 301-600 OMME/die: 10:1

  • 601-800 OMME/die: 12:1

  • 801-1000 OMME/die: 15:1

  • ≥ 1001 OMME/die: 20:1

Il dosaggio del metadone deve comunque essere ridotto del 75-90% anche quando viene utilizzato questo calcolo di equivalenza più conservativo.

†L'ossicodone parenterale è disponibile in Europa ma non negli Stati Uniti.

OMME (oral morphine milligram equivalents) = equivalenti milligrammi di morfina orale.

Via di somministrazione

Quasi tutti i percorsi possono essere utilizzati per gli oppioidi.

La somministrazione orale o quella transdermica sono preferibili per un uso prolungato; entrambe sono efficaci e permettono di ottenere livelli ematici stabili. Le formulazioni orali e transdermiche a rilascio modificato permettono somministrazioni meno frequenti, cosa che è particolarmente importante per fornire un adeguato riposo notturno.

La via EV offre l'esordio d'azione più rapido e pertanto la più facile regolazione della dose, ma la durata dell'analgesia è breve. Notevoli e rapide fluttuazioni dei livelli ematici (effetto bolo) possono portare a tossicità a livelli di picco nella prima fase dell'intervallo tra le dosi o più tardivamente per il dolore episodico intenso a livelli di minima. L'infusione EV continua, talvolta associata a dosi supplementari controllate dal paziente, elimina questo effetto ma richiede una pompa costosa; questo approccio è utilizzato il più delle volte per il dolore postoperatorio.

La via IM fornisce un effetto analgesico più lungo rispetto alla via EV ma è dolorosa e l'assorbimento può essere irregolare; essa non è raccomandata.

Si possono utilizzare infusioni sottocute a lungo termine, soprattutto per il dolore oncologico.

Sono disponibili formulazioni transmucosali (sublinguali) di fentanil. Le pastiglie sono utilizzate per la sedazione nei bambini e come trattamento del dolore episodico intenso nei pazienti che hanno il cancro e hanno assunto oppioidi in precedenza.

Gli oppioidi intraspinali (p. es., morfina da 5 a 10 mg per via epidurale o da 0,5 a 1 mg per via intratecale per il dolore acuto) possono fornire un sollievo, che si prolunga nel tempo quando viene utilizzato un farmaco idrofilo come la morfina; essi sono tipicamente utilizzati nel periodo perioperatorio. Dispositivi per infusione impiantabili possono permettere un'infusione intratecale a lungo termine, generalmente per il dolore correlato al cancro. Questi dispositivi possono anche essere usati con altri farmaci (p. es., anestetici locali, clonidina, ziconotide).

Posologia e titolazione

La dose iniziale in un paziente che non han mai ricevuto oppiacei è solitamente la dose iniziale più bassa disponibile per la formulazione a rilascio immediato ed è aumentata in modo incrementale dalla quantità più piccola possibile fino a quando l'analgesia non è soddisfacente o gli effetti avversi limitano il trattamento. Gli oppioidi a lunga durata d'azione non devono essere usati come trattamento di prima linea nei pazienti che non hanno mai assunto oppioidi e non devono essere prescritti per usi intermittenti.

Quando si prescrivono inizialmente gli oppiacei per il dolore acuto o il dolore postoperatorio, i medici devono impostare il trattamento al dosaggio più basso e alla durata più breve del trattamento. Dosaggi più elevati e/o durate più lunghe del trattamento con esposizione iniziale agli oppiacei sembrano aumentare il rischio di uso cronico.

Sedazione e frequenza respiratoria sono monitorate quando gli oppiacei sono somministrati per via parenterale a pazienti relativamente non assuefatti. Una terapia con oppiacei, in particolare per i pazienti che non hanno mai ricevuto oppiacei, deve iniziare con un farmaco a breve durata d'azione, perché molti oppioidi ad azione prolungata vengono somministrati a dosi più elevate e i loro effetti avversi (compresi quelli gravi come la depressione respiratoria) durano più a lungo.

Le linee guida per la prescrizione degli oppiacei per il dolore cronico del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (1) raccomandano quanto segue:

  • Limitazione degli equivalenti totali giornalieri di morfina milligrammo orale (equivalenti milligrammi di morfina orale) a < 50 quando possibile

  • Considerando il rapporto danno/beneficio individuale a dosi > 50 equivalenti milligrammi di morfina orale al giorno

  • Quando possibile, evitando dosi > 90 equivalenti milligrammi di morfina orale al giorno

  • Giustificare dosi giornaliere > 90 milligrammi equivalenti di morfina orale dopo aver valutato i bisogni di analgesia e miglioramento funzionale rispetto ai rischi della terapia a dosi più alte

  • Ridurre e poi interrompere la terapia con oppioidi se gli obiettivi per la riduzione del dolore e il miglioramento funzionale non sono stati raggiunti o se il loro mantenimento richiede un aumento della dose

Di tutti gli oppioidi prescritti, il metadone ha il più alto tasso di decessi indotti da oppioidi (per prescrizione). Deve essere prescritto solo da professionisti addestrati al suo uso. La farmacocinetica del metadone è variabile; il metadone deve essere iniziato a basse dosi, l'uso deve essere strettamente monitorato e la dose deve essere aumentata lentamente (≤ una volta/settimana) soprattutto in ambito ambulatoriale non monitorato. Poiché il metadone può prolungare l'intervallo QT cardiaco, l'intervallo QTc deve essere valutato all'ECG prima dell'inizio del metadone e prima e dopo qualsiasi cambiamento significativo nella somministrazione di metadone. Il metadone deve essere usato con estrema cautela, se non evitato, in pazienti che assumono altri farmaci che possono influenzare l'intervallo QT.

Gli anziani sono più sensibili agli oppiacei e sono più predisposti agli effetti avversi; gli anziani che non hanno ricevuto oppiacei tipicamente richiedono dosi inferiori a quelle di pazienti più giovani. I neonati, soprattutto se prematuri, sono anch'essi sensibili agli oppiacei perché mancano delle vie metaboliche adatte per eliminarli.

Nel dolore moderato e transitorio, un oppiaceo può essere somministrato al bisogno. Per un dolore intenso o continuo, le dosi vanno somministrate regolarmente, senza attendere un picco di dolore; dosi supplementari vengono somministrate se necessario quando è in trattamento il dolore causato da cancro. Le dosi per i pazienti con dolore cronico non oncologico solitamente sono stabilite caso per caso.

L'analgesia controllata dal paziente fornisce un modo sicuro e flessibile per somministrare oppiacei in ambiente ospedaliero quando il dolore è grave o gli analgesici orali sono inadeguati. Il medico controlla la quantità e l'intervallo del bolo e il dosaggio massimo disponibile in un intervallo di tempo prestabilito (di solito 4 h); questa dose massima è chiamata dose di blocco. Una dose in bolo (p. es., morfina 1 mg o idromorfone 0,2 mg ogni 6 minuti) viene fornita quando i pazienti premono un pulsante. Come misura di sicurezza, se non è passato l'intervallo di tempo stabilito dall'ultima dose somministrata o se è stato raggiunto il dosaggio cumulativo di blocco nel periodo di tempo stabilito, quando si preme il pulsante non viene somministrata alcuna dose in bolo. Solo il paziente è autorizzato a premere il pulsante di somministrazione. Se i pazienti sono sedati a causa dei loro farmaci o delle loro condizioni mediche o non sono abbastanza vigili da premere il pulsante di somministrazione, aggiungendo così un'ulteriore misura di sicurezza.

Occasionalmente, può essere presa in considerazione un'infusione di base (p. es., morfina da 0,5 a 1 mg/ora), ma se viene usata con un oppiaceo in bolo controllato dal paziente, il rischio di effetti avversi è maggiore. Pertanto, un'infusione di base deve essere usata con cautela in questi casi, e deve essere usata solo in pazienti che sono abbastanza vigili per gestire l'analgesia controllata dal paziente e che la utilizzeranno solo quando necessario. I pazienti con precedente esposizione agli oppiacei o con dolore cronico richiedono boli e infusione basale più elevati; la dose disponibile è ulteriormente regolata in base alla risposta.

I pazienti affetti da demenza non possono usare l'analgesia controllata dal paziente, come pure i bambini piccoli; tuttavia, gli adolescenti spesso possono farlo.

In un trattamento a lungo termine, la dose efficace di oppiacei può restare costante per lunghi periodi. Alcuni pazienti necessitano di aumenti intermittenti della dose, tipicamente nel contesto di modificazioni fisiche che suggeriscono un aumento del dolore (p. es., progressione di una neoplasia). In questi casi, il timore di assuefazione non deve inibire l'uso corretto, tempestivo e aggressivo, di un oppiaceo. Se una dose precedentemente adeguata diviene inadeguata, tale dose va in genere aumentata per controllare il dolore.

Analgesici non oppiacei (p. es., acetaminofene [paracetamolo], FANS) vengono spesso somministrati contemporaneamente. I prodotti che contengono entrambi i farmaci sono comodi, ma il non oppiaceo può limitare l'incremento della dose di oppiacei.

Effetti avversi

Nei pazienti che non hanno usato in precedenza oppiacei, effetti avversi frequenti all'inizio della terapia comprendono

  • Sedazione e annebbiamento mentale

  • Nausea e vomito

  • Stipsi

  • Prurito

  • Depressione respiratoria

  • Mioclono

Poiché i livelli plasmatici di equilibrio non si raggiungono fino a che non siano trascorse 4-5 emivite, i farmaci a emivita lunga (in particolare il levorfanolo e il metadone) presentano un rischio di tossicità ritardata con l'aumentare dei livelli plasmatici. Gli oppiacei a rilascio modificato necessitano tipicamente di diversi giorni per raggiungere i livelli plasmatici di equilibrio.

Negli anziani, gli oppiacei tendono ad avere più effetti avversi (comunemente, stipsi e sedazione o obnubilamento mentale). Le cadute sono un rischio particolare nel caso degli anziani. Gli oppiacei possono causare ritenzione urinaria in uomini con iperplasia prostatica benigna.

Benché la tolleranza alla sedazione indotta dagli oppiacei, l'obnubilamento mentale e la nausea in genere si sviluppino nel giro di qualche giorno, la tolleranza nei confronti di stipsi e ritenzione urinaria da oppiacei in genere si instaura molto più lentamente. Qualsiasi effetto avverso può essere persistente in alcuni pazienti; la stipsi è particolarmente probabile che persista.

Gli oppiacei devono essere usati con cautela in pazienti portatori di alcune patologie:

  • Patologie epatiche, perché il metabolismo del farmaco è rallentato, soprattutto con preparazioni a rilascio modificato

  • Broncopneumopatia cronica ostruttiva, perché la depressione respiratoria rappresenta un rischio

  • L'apnea ostruttiva del sonno non trattata perché la depressione respiratoria rappresenta un rischio

  • Alcune patologie neurologiche, come demenza ed encefalopatia, poiché il delirium è un rischio

  • Grave insufficienza renale perché i metaboliti possono accumularsi e causare problemi (accumulo meno probabile con fentanile e metadone)

La sedazione è comune. I pazienti non devono guidare e devono prendere precauzioni per evitare cadute e altri incidenti per un periodo di tempo dopo l'inizio degli oppiacei e dopo un aumento della dose fino a che non possono giudicare l'effetto dei farmaci sulla capacità di svolgere questo tipo di attività. I pazienti e i familiari devono essere istruiti a contattare uno dei loro operatori sanitari nel caso in cui i pazienti presentino sedazione. Se la sedazione altera la qualità della vita, taluni farmaci stimolanti possono essere somministrati in modo intermittente (p. es., prima di una riunione di famiglia o di altro evento che richiede attenzione) o, per alcuni pazienti, regolarmente. I farmaci che possono essere efficaci sono

  • Metilfenidato (inizialmente, da 5 a 10 mg per via orale 2 volte/die)

  • Destroamfetamina (inizialmente 2,5-10 mg per via orale 2 volte/die)

  • Modafinil (inizialmente, da 100 a 200 mg per via orale 1 volta/die)

Questi farmaci sono tipicamente somministrati al mattino e secondo necessità in seguito. La dose massima di metilfenidato supera raramente i 60 mg/die. Per alcuni pazienti, bevande contenenti caffeina forniscono uno stimolo sufficiente. Gli stimolanti possono anche potenziare l'analgesia.

La nausea può essere trattata con uno dei seguenti:

  • Idrossizina 25-50 mg per via orale ogni 6 h

  • Metoclopramide da 10 a 20 mg EV o per via orale ogni 6 h

  • Un antiemetico del gruppo delle fenotiazine (p. es., proclorperazina 10 mg per via orale o 25 mg per via rettale ogni 6 h)

Il prurito è causato dal rilascio di istamina e può essere ridotto da un antistaminico (p. es., difenidramina da 25 a 50 mg per via orale o EV). Nei pazienti ospedalizzati con prurito intrattabile causato da oppioidi somministrati per via epidurale o parenterale, la nalbufina da 2,5 a 5 mg EV ogni 4 h è generalmente più efficace della difenidramina o idrossizina.

La stipsi è frequente nei pazienti che assumono oppiacei per più di alcuni giorni. Il trattamento preventivo deve essere preso in considerazione per tutti i pazienti in cui vengono iniziati gli oppioidi, in particolare per i pazienti predisposti (p. es., anziani, pazienti immobilizzati). Le fibre e i fluidi alimentari devono essere incrementati (ma raramente sono sufficienti) e inizialmente, un lassativo stimolante (p. es., senna) e/o un lassativo osmotico (p. es., polietilenglicole) deve essere somministrato giornalmente. Se necessario, può essere utilizzato anche un farmaco specifico per la stitichezza da oppioidi (2). I farmaci efficaci comprendono

  • Antagonisti ad azione periferica del recettore mu-oppioide come il naloxegol 25 mg per via orale 1 volta/die (mattina) e le metilnaltrexone (sottocute) 12 mg/0,6 mL o 450 mg per via orale 1 volta/die

  • Agonisti del canale del cloro (attivatori), come lubiprostone (orale) 24 mcg per via orale 2 volte/die

Sia gli antagonisti del recettore mu-oppioide ad azione periferica che gli agonisti del canale del cloro possono essere utilizzati in associazione alla terapia con oppioidi per il dolore non oncologico. L'obiettivo deve essere un movimento intestinale almeno a giorni alterni con l'uso quotidiano del farmaco; ulteriori misure (p. es., bisacodil, latte di magnesia, citrato di magnesio, lattulosio, clisteri) devono essere rimandate il giorno 2 se non si è verificato alcun movimento intestinale. La stipsi persistente può essere trattata con Mg citrato 240 mL per via orale 1 volta/die, lattulosio 15 mL per via orale 2 volte/die, oppure propiletilenglicole in polvere (dose aggiustata per quanto necessario). Alcuni pazienti necessitano regolarmente di clisteri evacuativi.

Per la ritenzione urinaria, la doppia minzione o l'uso del metodo di Credé durante lo svuotamento vescicale può essere d'aiuto; alcuni pazienti traggono beneficio dall'aggiunta di un bloccante alfa-adrenergico come la tamsulosina 0,4 mg per via orale 1 volta/die (dose iniziale).

Gli effetti neuroendocrini, tipicamente ipogonadismo reversibile, sono possibili. I sintomi possono comprendere affaticamento, perdita della libido, infertilità dovuta a bassi livelli di ormoni sessuali e, nelle donne, amenorrea. Bassi livelli di androgeni portano anche all'osteoporosi. I pazienti che assumono terapia oppioide a lungo termine richiedono periodiche valutazioni della densità ossea.

La maggior parte dei pazienti che sovradosa o ha depressione respiratoria sta abusando del farmaco (non assumendolo come prescritto) o assumendo alte dosi (> 100 equivalenti milligrammi di morfina orale). Tuttavia, la maggior parte delle overdosi da oppiacei non è intenzionale e la depressione respiratoria può verificarsi quando la dose di oppioidi è bassa (< 20 equivalenti milligrammi di morfina orale).

Il rischio di sovradosaggio o depressione respiratoria è maggiore quando i pazienti

  • Assumere altri sedativi, come benzodiazepine, miorilassanti, gabapentin e alcol (il rischio è più alto con le benzodiazepine, che, quando possibile, non devono essere utilizzate in associazione alla terapia con oppiacei)

  • Hanno comorbilità che influenzano il metabolismo epatico o renale

I fattori di rischio per la depressione respiratoria comprendono anche

  • Anamnesi positiva per ictus, insufficienza renale, insufficienza cardiaca o malattia polmonare cronica

  • Apnea ostruttiva del sonno non trattata o sotto trattata o broncopneumopatia cronica ostruttiva

  • Disturbo da uso di sostanze

  • Disturbi psichiatrici

  • Uso concomitante di alcuni farmaci psicoattivi comuni

  • Uso di oppioidi a lunga durata d'azione, oppioidi ad alte dosi (> 100 equivalenti milligrammi di morfina orale al giorno) o metadone

Devono essere gestiti i fattori di rischio modificabili per sovradosaggio o depressione respiratoria; le strategie includono

  • Trattare l'apnea notturna

  • Consigliare ai pazienti di non bere alcolici quando assumono l'oppioide

  • Non prescrivere benzodiazepine con oppiacei quando possibile

  • Non prescrivere oppioidi a lunga durata d'azione quando possibile

  • Prescrivere il metadone solo se testato nel suo esclusivo profilo di effetti avversi

  • Valutare il rischio di sovradosaggio o di grave depressione respiratoria indotta da oppioidi utilizzando il Risk Index for Overdose o il Serious Opioid-Induced Respiratory Depression (RIOSORD)

Se i pazienti sono a maggior rischio di sovradosaggio o depressione respiratoria, i medici devono discutere il rischio con loro e con i loro familiari e devono prescrivere per loro il naloxone. Se i pazienti assumono terapia oppioide a lungo termine, i medici devono spiegare i potenziali rischi e benefici della terapia oppioide a lungo termine.

Abuso e deviazione di oppiacei

Gli oppiacei sono adesso una delle principali cause di morte accidentale e di overdose farmacologica fatale negli Stati Uniti. Il rischio di overdose fatale aumenta significativamente quando gli analgesici oppiacei sono usati con le benzodiazepine. Inoltre, i tassi di uso improprio, deviazione e abuso (assunzione aberrante di farmaci) sono in aumento.

L'abuso di oppiacei può essere intenzionale o non intenzionale. Esso comprende qualsiasi uso che contraddice il consiglio del medico o si discosta da quanto prescritto.

La deviazione coinvolge vendere o donare un farmaco prescritto ad altri.

L'abuso si riferisce all'uso ricreativo o non terapeutico (p. es., euforia, altri effetti psicotropi).

Fino a un terzo dei pazienti che assumono oppioidi a lungo termine per il dolore cronico possono usare in modo improprio gli oppioidi prescritti (non usarli come indicato) o abusarne.

La dipendenza, solitamente caratterizzata da controllo ridotto e desiderio forte della sostanza, si riferisce a un uso compulsivo nonostante i danni e le conseguenze negative. Alcune definizioni di dipendenza includono la tolleranza (è necessaria una dose sempre più alta per mantenere lo stesso livello di analgesia ed efficacia nel tempo) e l'astinenza (sospensione del farmaco o una significativa riduzione della dose che causa sintomi da astinenza). Tuttavia, entrambe queste caratteristiche sono prevedibili effetti fisiologici della terapia con oppioidi e quindi non sono utili nel definire la dipendenza da oppioidi.

Il disturbo da uso di oppioidi è preferito rispetto al termine dipendenza. I problemi da uso di oppioidi è definito come autosomministrazione compulsiva a lungo termine di oppioidi non a scopo terapeutico, che causa alterazioni significative e senso di angoscia. Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Fifth Edition (DSM-5) fornisce criteri aggiuntivi specifici per la diagnosi di questo disturbo, che includono quanto segue:

  • Prendendo grandi quantità o per un tempo più lungo del previsto

  • Un desiderio persistente o sforzi infruttuosi per smettere

  • Un tempo eccessivo impiegato per ottenere l'oppioide, per prendere l'oppioide o per recuperare dai suoi effetti

  • Desiderare gli oppioidi

  • Uso ricorrente nonostante il mancato rispetto degli obblighi o le conseguenze sociali negative derivanti o aggravate dall'assunzione di oppioidi

Il rischio di disturbo da uso di oppioidi dipende dalla frequenza di utilizzo e dalla dose:

  • 0,004%: nessun uso regolare di oppioidi

  • 0,7%: uso di oppiacei a basse dosi (< 36 mg/die equivalenti milligrammi di morfina orale al giorno)

  • 6,1%: uso di oppiacei ad alte dosi (> 120 mg/die di equivalenti milligrammi di morfina orale al giorno)

  • Dal 2% al 15%: in altri studi (non stratificati per dose)

Quando si considera la prescrizione terapica con oppiacei, in particolare una terapia a lungo termine, i medici devono valutare i pazienti per i fattori di rischio di abuso e di deviazione e dare consigli contro l'abuso intenzionale e accidentale. Prima di iniziare la terapia con oppioidi, i medici devono ottenere il consenso informato e valutare il rischio del paziente di sviluppare disturbi da uso di oppioidi.

I fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo da uso di oppioidi comprendono

  • Anamnesi di abuso di alcol o sostanze

  • Anamnesi familiare di abuso di alcol o sostanze

  • Gravi disturbi psichiatrici (presenti o passati)

  • Uso di sostanze psicoattive

  • Età giovane (< 45)

Gli strumenti di screening possono aiutare a identificare i pazienti a più alto rischio di disturbo da uso di oppioidi; l' opioid risk tool da assunzione di oppioidi potrebbe essere il migliore. Tuttavia, nessuno strumento di valutazione del rischio è sufficiente per determinare se il trattamento di un paziente con oppioidi sia sicuro o abbia un basso rischio. Pertanto, tutti i pazienti in trattamento con oppiacei devono essere monitorati attentamente durante il trattamento per assicurarsi che la terapia con oppioidi sia utilizzata in modo sicuro.

Il monitoraggio di routine deve includere periodici controlli urinari tossicologici non preannunciati per verificare la presenza del farmaco prescritto e l'assenza di sostanze illecite.

I controlli a sorpresa hanno un numero maggiore di probabilità di identificare usi o abusi indiscriminati, ma sono più difficili da incorporare nel flusso di lavoro di una clinica. Le raccomandazioni attuali sono di fare lo screening delle droghe urinarie come segue:

  • Alla prescrizione iniziale

  • Almeno ogni anno

  • Più frequentemente se il rischio è alto o si sviluppano preoccupazioni

La storia del paziente sull'uso controllato della sostanza deve essere esaminata utilizzando le informazioni dei programmi di monitoraggio dei farmaci prescritti dallo stato. Le raccomandazioni attuali comprendono lo screening di routine usando i programmi di monitoraggio dei farmaci prescritti dallo stato come segue:

  • Quando gli oppioidi sono inizialmente prescritti

  • Quando ogni ricarica è prescritta o almeno ogni 3 mesi

Le richieste di farmaci prescritti dallo stato di routine aiutano i medici ad assicurarsi che vengano utilizzati un singolo medico curante e una sola farmacia.

Anche quando sono presenti fattori di rischio per lo sviluppo di un disturbo da uso di oppiacei, il trattamento può essere ancora appropriato; tuttavia, i medici devono usare misure più severe per prevenire l'abuso e la dipendenza (3). Queste misure comprendono

  • Prescrizione solo di piccole quantità (che richiedono frequenti visite per le riprescrizioni)

  • Screening farmacologico delle urine per monitorare l'aderenza al trattamento (ossia, per confermare che i pazienti assumono i farmaci e non li cedano)

  • Nessun ricambio per le prescrizioni "perse"

  • Uso di formulazioni oppioidi antimanomissione che sono state sviluppate per scoraggiare l'abuso con formulazioni orali da masticare o da frantumare e iniettare

  • Considerare una formulazione di buprenorfina che può essere utile per l'analgesia e che ha un effetto tetto sul rischio di sedazione e depressione respiratoria, proprietà che la rendono un trattamento efficace per qualsiasi disturbo da uso di oppioidi

I medici possono avere bisogno di indirizzare i pazienti problematici verso uno specialista del dolore o uno specialista esperto di sostanze con esperienza nella gestione del dolore.

Quando viene prescritto per la prima volta l'oppioide, i medici devono fornire informazioni rilevanti ai pazienti. I medici devono spiegare le misure che saranno adottate per garantire un uso sicuro della prescrizione e dell'assunzione in corso e le conseguenze di un'anamnesi o di una valutazione (p. es., screening delle droghe nelle urine, monitoraggio dei farmaci soggetti a prescrizione) che suggerisce uso aberrante, uso improprio, abuso o deviazione (ossia, riduzione graduale degli oppioidi). I pazienti devono inoltre essere informati che le strategie di gestione del dolore non basate sugli oppioidi saranno proseguite e che potranno essere indirizzati a uno specialista dell'uso di tali sostanze.

Se i pazienti sviluppano un disturbo da uso di oppioidi, i medici prescrittori sono tenuti a offrire e organizzare un trattamento basato sull'evidenza (di solito trattamento farmacologico con buprenorfina o metadone più terapie cognitivo-comportamentali).

Per evitare l'uso improprio dei loro farmaci da parte di altri, i pazienti devono tenere gli oppiacei in un luogo sicuro e smaltire eventuali farmaci non utilizzati restituendoli alla farmacia.

Tutti i pazienti devono essere informati dei rischi della combinazione fra oppiacei, alcol e ansiolitici e riguardo all'auto-regolazione del dosaggio.

Antagonisti degli oppiacei

Gli antagonisti degli oppiacei sono sostanze simili agli oppiacei che si legano ai recettori per gli oppiacei producendo un'attività agonista minima o nulla. Vengono usati principalmente per invertire i sintomi di sovradosaggio di oppiacei, soprattutto la depressione respiratoria.

Il naloxone agisce in < 1 min quando somministrato per via EV, e leggermente meno rapidamente quando somministrato per via IM. Può essere anche somministrato per via sublinguale o endotracheale. La durata di azione è di circa 60-120 min. Tuttavia, la depressione respiratoria indotta dagli oppiacei di solito dura più a lungo della durata dell'antagonismo; per tale motivo, è necessario somministrare ripetute dosi di naloxone ed eseguire un attento monitoraggio.

Il dosaggio in caso di overdose di oppiacei è di 0,4 mg EV ogni 2-3 minuti al bisogno (titolato per ottenere respirazioni adeguate, non in funzione dell'attenzione). Se sono necessarie dosi ripetute, la dose può essere aumentata (fino a un massimo di 2 mg EV per dose). Se non vi è risposta dopo che sono stati somministrati 10 mg, la diagnosi di tossicità da oppiacei deve essere riconsiderata.

Per i pazienti che ricevono una terapia oppiacea a lungo termine, il naloxone deve essere usato solo per trattare la depressione respiratoria, e deve essere somministrato con cautela per evitare lo scatenarsi di una sindrome d'astinenza o di dolori recidivanti.

Il naloxone è anche disponibile come uno spray nasale e un autoiniettore (IM). Per lo spray nasale, un singolo spray (2 o 4 mg in 0,1 mL) viene spruzzato in una narice. Per l'autoiniettore, la dose è di 2 mg IM o sottocute nella coscia anterolaterale (attraverso l'abbigliamento se necessario).

Il nalmefene è simile al naloxone, ma la sua durata di azione è di circa 4-8 h. Il nalmefene è occasionalmente usato per assicurare una prolungata inversione degli oppiacei.

Il naltrexone, un antagonista degli oppiacei biodisponibile per via orale, è somministrato come terapia aggiuntiva nella dipendenza da oppiacei e alcol. Ha una lunga durata d'azione e generalmente è ben tollerato.

Riferimenti per analgesici oppioidi

Adiuvanti analgesici

Molti farmaci sono utilizzati come adiuvanti analgesici, tra cui antiepilettici (p. es., gabapentin, pregabalin) e antidepressivi (p. es., triciclici, duloxetina, venlafaxina, bupropione), e molti altri (vedi tabella Farmaci per il dolore neuropatico). Questi farmaci hanno numerosi impieghi, in particolare sono utilizzati per alleviare il dolore con componente neuropatica.

Il gabapentin è il farmaco più usato a tale scopo. Per l'analgesia efficace, la dose di solito deve essere > 600 mg per via orale 3 volte/die, e molti pazienti hanno bisogno di una dose più importante. Il dosaggio massimo è di solito considerato 1200 mg per via orale 3 volte/die. Il gabapentin è ampiamente usato per il dolore neuropatico e sindromi da mal di testa.

Il pregabalin è simile al gabapentin ma ha una farmacocinetica più stabile; un dosaggio di 2 volte/die è efficace quanto un dosaggio di 3 volte/die e si conclude in una compliance migliore. L'obiettivo di dosaggio è di almeno 300 mg/die per via orale (p. es., una dose iniziale di 75 mg 2 volte/die, aumentata a 150 mg 2 volte/die entro 1 settimana). Le sindromi da dolore neuropatico possono richiedere fino a 600 mg/die. Alcuni pazienti che non rispondono bene o non tollerano il gabapentin rispondono o tollerano il pregabalin e viceversa, anche se i 2 farmaci hanno un meccanismo d'azione primario simile (legame al ligando delta alfa-2 del canale del calcio presinaptico). Il pregabalin è efficace per il dolore neuropatico (incluso il dolore centrale dovuto alla lesione del midollo spinale) e la fibromialgia; alcune prove suggeriscono che sia efficace come ansiolitico.

Per gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, nortriptilina, desipramina), il principale meccanismo di azione risiede nel blocco della ricaptazione di serotonina e noradrenalina. Le dosi analgesiche (da 75 a 150 mg per via orale 1 volta/die) sono solitamente insufficienti per trattare la depressione o l'ansia. Gli effetti avversi anticolinergici e adrenergici spesso limitano il dosaggio efficace. Gli antidepressivi triciclici a base di ammine secondarie (nortriptilina e desipramina) hanno un profilo di effetti collaterali più favorevole rispetto agli antidepressivi triciclici a base di ammine terziarie (amitriptilina). Gli antidepressivi triciclici sono efficaci per il dolore neuropatico, la sindromi da dolore miofasciale, per alcune sindromi da dolore neuropatico centrale, sindromi dolorose viscerali e sindromi da mal di testa.

La duloxetina ha un meccanismo misto di inibizione della ricaptazione (serotonina e noradrenalina) che sembra essere efficace nel dolore neuropatico diabetico, nella fibromialgia, nel dolore muscoloscheletrico cronico (inclusa lombalgia), e nella neuropatia chemioindotta. Le dosi efficaci per la depressione e l'ansia e per la gestione del dolore sono simili.

La venlafaxina ha effetti simili.

Tabella
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Farmaci per il dolore neuropatico

Classe/farmaco

Dose*

Commenti

Farmaci anticonvulsivanti†

Carbamazepina

200–400 mg 2 volte/die

Controllare l'emocromo e la funzionalità epatica durante il trattamento

Può diminuire l'efficacia dei contraccettivi orali

Trattamento di prima linea per la nevralgia del trigemino

Gabapentin

300–1200 mg 3 volte/die

Dose iniziale in genere 300 mg 1 volta/die

Obiettivo di dosaggio: 600-1200 mg 3 volte/die

Regolare la dose in pazienti con insufficienza renale

Oxcarbazepina

100-900 mg 2 volte/die

Dose iniziale in genere 300 mg 1 volta/die

Considerata tanto efficace quanto la carbamazepina per la nevralgia del trigemino e utile per altri dolori parossistici neuropatici

Può causare iponatriemia o diminuire l'efficacia dei contraccettivi orali

A differenza della carbamazepina, non è necessario il monitoraggio dell'emocromo o della funzionalità epatica

Fenitoina

300 mg 1 volta/die

Dati limitati; farmaco di 2a scelta

Pregabalin

150-300 mg 2 volte/die

Dose iniziale di solito 75 mg 2 volte/die, aumentando anche la dose settimanale se necessario fino a un massimo di 300 mg per via orale 2 volte/die

Meccanismo simile al gabapentin, ma farmacocinetica più stabile

Regolare la dose in pazienti con insufficienza renale

Valproato

250-500 mg 2 volte/die

Dati limitati, ma forte evidenza per il trattamento della cefalea

Antidepressivi

Amitriptilina

10-25 mg al momento di coricarsi (dose iniziale), aumentati settimanalmente della stessa dose fino a un massimo di 150 mg prima di coricarsi

Dosaggio da raggiungere: circa 100 mg/die (improbabile che questo dosaggio per il dolore sia adeguato per alleviare la depressione o l'ansia)

Non raccomandato per gli anziani o i per i pazienti con una patologia cardiaca, dal momento che ha forti effetti anticolinergici

Si può incrementare la dose a 150 mg o, a volte, ancora di più

Desipramina o nortriptilina

10-25 mg al momento di coricarsi (dose iniziale), aumentati settimanalmente della stessa dose fino a un massimo di 150 mg prima di coricarsi

Meglio tollerate rispetto all'amitriptilina; profilo di eventi avversi migliore con desipramina rispetto alla nortriptilina

Dosaggio da raggiungere: circa 100 mg/die (improbabile che questo dosaggio per il dolore sia adeguato per alleviare la depressione o l'ansia)

Non raccomandato per gli anziani o i per i pazienti con una patologia cardiaca, dal momento che ha forti effetti anticolinergici

Si può incrementare la dose a 150 mg o, a volte, ancora di più

Duloxetina

20–60 mg 1 volta/die

A partire da 20-30 mg 1 volta/die e aumentando con la stessa dose settimanalmente fino a un dosaggio di 60 mg/giorno; in alcuni casi, aumentando fino 60 mg 2 volte/die (specialmente in pazienti con depressione o ansia concomitante)

Meglio tollerata degli antidepressivi triciclici

Dosaggio da raggiungere per il dolore (60 mg/die) di solito sufficiente per trattare una concomitante depressione o ansia

Venlafaxina

A rilascio prolungato (più facile da usare): 150-225 mg 1 volta/die

Maggiore inibizione della ricaptazione di noradrenalina a dosi più elevate (≥ 150 mg/die); dosaggi inferiori inefficaci per il dolore neuropatico

Meccanismo d'azione simile a quello della duloxetina

Efficace per il dolore, la depressione e l'ansia a questa dose

Agonisti alfa-2-adrenergici ad azione centrale

Clonidina

0,1 mg 1 volta/die

Può anche essere usata per via transdermica o intratecale

Tizanidina

2-20 mg 2 volte/die

Ridotta probabilità di provocare ipotensione rispetto alla clonidina

Corticosteroidi

Desametasone

0,5-4 mg 4 volte/die

Usato solo per il dolore con una componente infiammatoria

Prednisone

5-60 mg 1 volta/die

Usato solo per il dolore con una componente infiammatoria

Antagonisti dei recettori N-metil-d-aspartato

Memantina

10-30 mg 1 volta/die

Limitata evidenza di efficacia

Destrometorfano

30-120 mg 4 volte/die

Può avere un ruolo nel trattamento del dolore neuropatico in pazienti che hanno sviluppato tolleranza o una soglia di dolore più bassa a causa della sensibilizzazione centrale

In > 90% dei soggetti di razza bianca, rapido metabolismo tramite citocromo epatico P-450 2D6, che ne riduce l'effetto terapeutico

Metabolismo del destrometorfano bloccato dalla chinidina

Combinazione di destrometorfano/chinidina disponibile per la paralisi pseudobulbare in pazienti con sclerosi laterale amiotrofica

Na-antagonisti bloccanti orali

Mexiletina

150 mg 1 volta/die fino a 300 mg ogni 8 h

Utilizzata solo per il dolore neuropatico

Per i pazienti con una patologia cardiaca significativa, raccomandare una valutazione cardiaca prima dell'inizio del trattamento

Topici

Capsaicina 0,025-0,075% (p. es., crema, lozione)

Applicare 3 volte/die

Alcune evidenze di efficacia nel dolore neuropatico e nell'artrite

Capsaicina 8% cerotto

Fino a 4 in una volta‡

Provoca una grave reazione cutanea simile alla scottatura solare; gli oppioidi orali sono spesso necessari per un massimo di 1 settimana dopo l'applicazione di capsaicina 8% per gestire il peggioramento del dolore cutaneo

Significativo sollievo dal dolore per 3 mesi dopo una singola applicazione

Mistura eutettica di anestetici locali

Applicare 3 volte/die, se possibile sotto medicazione occlusiva

Abitualmente considerata se un cerotto di lidocaina risulta inefficace; costosa

Lidocaina 5%

Quotidianamente

Disponibile in cerotti

Altro

Baclofene

20-60 mg 2 volte/die

Può agire tramite recettori GABA-B

Di aiuto nella nevralgia del trigemino; utilizzato in altri tipi di dolore neuropatico

Pamidronato (preparazione iniettabile)

60-90 mg/mese EV

Evidenza di efficacia nella sindrome da dolore regionale complesso

*Per tutti la via di somministrazione è orale se non indicato diversamente.

†I farmaci antiepilettici più recenti hanno minori effetti avversi.

‡La lidocaina topica 4-5% applicata 1 h prima dell'utilizzo della capsaicina può aiutare a limitare l'irritazione.

EMLA = mistura eutettica di anestetici locali; GABA = acido gamma-aminobutirrico; NMDA =N-metil-d-aspartato.

Anche i farmaci per uso topico sono ampiamente utilizzati. La capsaicina in crema, i FANS topici, e altri medicinali in pomata (p. es., anestetici locali) e i cerotti di lidocaina al 5% hanno un basso rischio di effetti avversi; devono essere considerati per molti tipi di dolore.

Blocco neurale

Interrompendo la trasmissione nervosa nelle vie di trasmissione del dolore a livello periferico o centrale con farmaci o mezzi fisici si ottengono benefici a breve e talvolta a lungo termine. La neuroablazione (la distruzione della via nervosa) è usata raramente; viene tipicamente riservata ai pazienti con malattie avanzate e una ridotta aspettativa di vita.

Gli anestetici locali (p. es., lidocaina) possono essere somministrati per via EV, intratecale, intrapleurica, transdermica, sottocutanea o epidurale. L'analgesia epidurale con anestetici locali o oppiacei è particolarmente vantaggiosa per alcuni tipi di dolore postoperatorio. La somministrazione prolungata di farmaci per via epidurale è usata occasionalmente per i pazienti con dolore localizzato e una breve aspettativa di vita. Generalmente, per l'infusione a livello neuro-assiale per lunghi periodi, viene preferita una via intratecale mediante una pompa impiantabile.

La neuroablazione implica l'interruzione di una via nocicettiva mediante la chirurgia o usando energia a radiofrequenze o a microonde, crioablazione o sostanze caustiche (p. es., fenolo o alcol ad alta concentrazione) per produrre una lesione. Il procedimento viene utilizzato come segue:

  • Radioablazione: per ablare i rami mediali dei rami della radice spinale dorsale, che innervano le articolazioni zigapofisarie (faccette), per il dolore assiale meccanico della colonna vertebrale

  • Per trattare il dolore del cancro

Il dolore somatico è più responsivo del dolore viscerale. Viene generalmente utilizzata la neuroablazione del tratto spinotalamico ascendente (cordotomia); essa garantisce sollievo per molti anni, sebbene si sviluppino ipoestesia e disestesie. La neuroablazione delle radici dorsali (rizotomia) viene utilizzata quando può essere identificato uno specifico dermatomero.

Neuromodulazione

La stimolazione di tessuti nervosi può ridurre il dolore, presumibilmente per attivazione di vie endogene di modulazione del dolore. L'evidenza supporta il trattamento di alcuni tipi di dolore neuropatico (p. es., sindrome da fallimento chirurgico spinale con dolore alle gambe cronico dopo intervento chirurgico alla colonna vertebrale, sindrome dolorosa regionale complessa) utilizzando un elettrodo epidurale per stimolare il midollo spinale (stimolazione del midollo spinale).

I progressi nei paradigmi di stimolazione elettrica hanno migliorato l'efficacia e l'applicabilità delle tecniche di neuromodulazione. L'uso di tecniche di neuromodulazione nella gestione del dolore è aumentato in modo significativo. Vista la tendenza a limitare l'uso degli oppiacei per il dolore non terminale, adesso le tecniche di neuromodulazione sono la scelta preferita per il trattamento per il dolore neuropatico.

I progressi nelle tecniche e nelle tecnologie di neuromodulazione comprendono

  • Stimolazione ad alta frequenza

  • Stimolazione del ganglio della radice dorsale

  • Stimolazione del midollo spinale con onde a raffica

  • Piccoli stimolatori nervosi, periferici e flessibili

  • La compatibilità con la RM è migliorata, ampliando notevolmente le situazioni cliniche in cui la neuromodulazione può essere utilizzata

La stimolazione ad alta frequenza è efficace per il dolore neuropatico degli arti. L'efficacia è simile a quella delle tradizionali tecniche di neuromodulazione, ma l'evidenza suggerisce che potrebbe anche essere efficace per il dolore alla colonna vertebrale resistente alle tradizionali tecniche di neuromodulazione.

La stimolazione del ganglio della radice dorsale è un trattamento neuromodulatorio più mirato; è mirato al dolore neuropatico relativo a specifici dermatomeri.

Gli stimolatori dei nervi periferici, posizionati sotto la cute in prossimità di un nervo periferico, possono essere utili per il dolore neuropatico quando è coinvolto un singolo nervo (p. es., sindrome dolorosa post-atrofia, meralgia parestesica [dolore nella parte esterna della coscia dovuta alla compressione nervo femoro-cutaneo laterale], alcune cefalee). È stata impiegata la stimolazione di strutture cerebrali (stimolazione cerebrale profonda, stimolazione della corteccia motoria) per le sindromi da dolore neuropatico refrattario, ma le prove sono limitate.

Elementi di geriatria

Negli anziani, le cause più frequenti di dolore sono le patologie muscoloscheletriche. Tuttavia, il dolore è spesso cronico e multifattoriale, e le cause possono non essere chiare.

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

Il rischio di ulcere e sanguinamenti gastrointestinali legati all'utilizzo di FANS è, per i soggetti di età > 65 anni, da 3 a 4 volte superiore rispetto a quello dei soggetti di mezza età. Il rischio dipende dalla dose del farmaco e dalla durata della terapia. I pazienti anziani ad alto rischio di effetti avversi gastrointestinali possono trarre beneficio dall'uso concomitante di farmaci citoprotettivi (solitamente, un inibitore della pompa protonica; di tanto in tanto, la prostaglandina misoprostolo).

Il rischio di tossicità cardiovascolare, che si verifica presumibilmente con inibitori non selettivi delle cicloossigenasi-1 e cicloossigenasi-2 e con inibitori selettivi delle cicloossigenasi-2 (coxib), è particolarmente importante per gli anziani, che hanno un numero maggiore di probabilità di avere fattori di rischio cardiovascolare (p. es., un'anamnesi positiva per infarto del miocardio o per patologia vascolare periferica o cerebrovascolare).

Sia i FANS non selettivi che quelli selettivi possono compromettere la funzione renale e causare ritenzione idrica e di Na+; essi devono essere usati con cautela nei pazienti anziani, particolarmente in coloro che soffrono di una patologia renale o epatica, insufficienza cardiaca o ipovolemia.

Raramente, i FANS determinano compromissione cognitiva e cambiamenti della personalità negli anziani. L'indometacina, rispetto agli altri FANS, è più frequentemente causa di confusione negli anziani, e pertanto deve essere evitata.

Dato il rischio complessivamente maggiore di grave tossicità nell'anziano, la terapia a lungo termine con i FANS deve essere usata con cautela, se non del tutto, e solo per il dolore che potrebbe essere reattivo. I FANS hanno alta probabilità di alleviare il dolore derivante dall'infiammazione.

Si devono usare se possibile dosi inferiori di FANS, e si deve prendere in considerazione la possibilità di una terapia a breve termine o l'interruzione della terapia al fine di confermarne l'efficacia. Il naprossene può essere preferito perché sembra avere un minor rischio di effetti cardiovascolari avversi rispetto agli altri FANS prescritti di solito.

Oppiacei

Nell'anziano, gli oppiacei hanno un'emivita più lunga e, probabilmente, un maggiore effetto analgesico che nei pazienti più giovani. Nei pazienti anziani con dolore cronico, l'uso di oppiacei a breve termine sembra ridurre il dolore e migliorare la funzionalità fisica, ma mette in pericolo la funzione cognitiva. Poiché il riconoscimento dei rischi di sovradosaggio con oppioidi è in aumento, i professionisti devono valutare se il deterioramento cognitivo nei pazienti anziani possa interferire con l'uso di oppioidi e se un tutore possa gestire in modo responsabile la terapia farmacologica del paziente.

La stipsi da oppiacei e la ritenzione urinaria tendono a essere più problematiche negli anziani.

Il rischio di cadute e frattura durante le prime 2 settimane di trattamento è più alto con gli oppiacei che con i FANS negli anziani, presumibilmente a causa degli effetti avversi sedativi, cognitivi e di equilibrio degli oppiacei. La terapia oppioide a lungo termine può anche portare all'osteoporosi, in parte perché gli oppioidi inibiscono l'asse ipotalamo-ipofisi-gonadico, causando carenza di androgeni (testosterone) ed estrogeni. Il rischio a lungo termine di frattura dovuto all'osteoporosi è una preoccupazione nei pazienti anziani che assumono terapia oppioide a lungo termine.

Rispetto ad altri oppiacei, la buprenorfina transdermica, un agonista/antagonista degli oppiacei, ha un rapporto rischio:beneficio più favorevole nei pazienti anziani con insufficienza renale.

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