Dolore cronico diffuso

Nella maggior parte delle persone che assume antidolorifici (analgesici) a causa di dolore cronico, l’intensità del dolore varia durante la giornata. L’intensità varia in base a diversi fattori, come i seguenti:

• Le caratteristiche dei nervi interessati (per esempio, quanto rapidamente inviano i segnali e dove sono localizzati)

• Attività che possono provocare dolore (come muovere o toccare la parte interessata)

• Stress

• Dosaggio o posologia degli antidolorifici

A seconda dell’intensità del dolore, possono venire utilizzati i seguenti tipi di farmaci per trattare il dolore cronico:

• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

• Farmaci anticonvulsivanti come gabapentin e pregabalin

• Antidepressivi come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SNRI) o antidepressivi triciclici (TCA)

Talvolta una combinazione di farmaci può alleviare il dolore in modo più efficace rispetto a un singolo farmaco.

Il dolore cronico viene solitamente trattato inizialmente con paracetamolo o con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene o il naprossene. I FANS non solo alleviano il dolore, ma possono anche ridurre l’infiammazione che spesso si associa al sintomo e lo peggiora. Tuttavia, se assunti ad alte dosi o per un lungo periodo di tempo, i FANS possono avere gravi effetti collaterali, tra cui irritazione della mucosa gastrica, aumento della tendenza al sanguinamento, problemi renali e aumento del rischio di disturbi cardiaci e vascolari (cardiovascolari).

Gli adiuvanti analgesici sono utilizzati comunemente per trattare il dolore cronico. Si ritiene che questi farmaci agiscano modificando il modo in cui i nervi elaborano il dolore (piuttosto che interrompendo direttamente la sensazione di dolore).

Gli adiuvanti analgesici usati più comunemente per il dolore sono

• Antidepressivi (come amitriptilina, bupropione, desipramina, duloxetina, nortriptilina e venlafaxina)

• Farmaci anticonvulsivanti (come gabapentin e pregabalin)

• Anestetici per uso orale e per uso topico (locale)

Gli oppioidi vengono utilizzati solo se altri farmaci e trattamenti (come la fisioterapia) non risultano efficaci. L’uso di oppioidi è limitato perché possono avere effetti collaterali, come un disturbo da uso di oppioidi (dipendenza), rallentamento della respirazione (depressione respiratoria) e morte dovuta a sovradosaggio. Gli oppioidi sono usati prevalentemente per trattare un dolore da moderato a grave dovuto a tumori o ad altre patologie che accorciano l’aspettativa di vita (malattie terminali). Gli oppioidi sono utilizzati anche nell’ambito delle cure palliative per i pazienti in fase terminale.

Prima di prescrivere oppioidi per qualsiasi tipo di dolore cronico, il medico prende in considerazione:

• Qual è il consueto approccio terapeutico

• Se esistono altri trattamenti che è possibile utilizzare

• Se il soggetto è ad alto rischio di effetti collaterali da oppioidi

• Se il soggetto è a rischio di uso improprio o abuso di un oppioide oppure se potrebbe usarlo per altri scopi (ad esempio venderlo)

È possibile che il medico invii il paziente a uno specialista del dolore o a un operatore sanitario di salute mentale esperto nell’uso improprio di sostanze, se il rischio di problemi è alto. Per esempio, chi ha avuto un problema di dipendenza solitamente ha bisogno di consulenza.

Quando gli oppioidi vengono prescritti per il dolore cronico, i medici spiegano al soggetto la natura del suo disturbo (se nota) e i rischi e i benefici di altri possibili trattamenti, tra cui i farmaci non oppioidi e nessun trattamento. I medici chiedono al paziente quali sono i suoi obiettivi e le sue aspettative. Di solito forniscono al soggetto informazioni per iscritto che descrivono i rischi correlati all’assunzione di oppioidi. Una volta che la persona ha discusso queste informazioni con il proprio medico e le ha comprese, le viene chiesto di firmare un documento di consenso informato.

Quando i medici prescrivono un oppioide per il dolore cronico, spiegano i rischi e gli effetti collaterali degli oppioidi. Si consiglia ai pazienti

• Di non bere alcol né assumere farmaci ansiolitici o sonniferi durante l’assunzione dell’oppioide

• Di assumere la dose raccomandata agli orari raccomandati e di non cambiare la dose

• Di conservare l’oppioide in un luogo sicuro

• Di non condividere l’oppioide con nessuno

• Di contattare il medico se l’oppioide provoca sonnolenza o altri effetti collaterali (come stato confusionale, stipsi o nausea)

• Di smaltire le compresse non utilizzate come indicato

• Di tenere il naloxone (un antidoto agli oppioidi) a portata di mano e insegnare ai familiari e imparare a somministrarlo qualora si verifichi un’overdose da oppioidi

Se viene prescritto un oppioide, i medici adottano le normali pratiche per garantire la sicurezza del paziente. In genere, i medici chiedono al paziente di farsi prescrivere oppioidi solo da un medico e di recarsi sempre nella stessa farmacia. Vedono spesso il paziente per visite di controllo e monitorano l’uso dell’oppioide per assicurarsi che sia sicuro ed efficace. Ad esempio, i medici possono analizzare periodicamente le urine del soggetto per stabilire se il farmaco viene assunto correttamente. Inoltre chiedono al paziente di firmare un accordo che specifica le condizioni necessarie per l’uso degli oppioidi, inclusi gli eventuali controlli necessari.

Nei soggetti con dolore dovuto a tumori o a un’altra malattia terminale, le preoccupazioni circa gli effetti collaterali non devono limitare l’uso di oppioidi in quanto di solito possono essere prevenuti o trattati e la dipendenza è un problema minore.

I fisioterapisti o i terapisti occupazionali usano varie tecniche per tentare di alleviare il dolore cronico e aiutare le persone a funzionare meglio. Se sono presenti trigger point, gli operatori possono usare uno spray per raffreddare la zona, poi allungano il muscolo. Questo metodo (chiamato stretch e spray) può aiutare ad alleviare il dolore. Indossare un’ortesi (un dispositivo che sostiene le articolazioni, i legamenti, i tendini, i muscoli e le ossa lesi) è utile in alcune persone.

Talvolta aiuta fare esercizi o aumentare il livello di attività. Per esempio, camminare regolarmente può aiutare ad alleviare la lombalgia più efficacemente del riposo a letto.

I fisioterapisti e i terapisti occupazionali possono aiutare le persone con dolore cronico a trovare dei modi per svolgere le attività quotidiane con meno dolore.

Per trattare il dolore cronico si può ricorrere alla medicina complementare e integrativa. Per esempio, i medici possono suggerire una o più delle seguenti opzioni:

• Agopuntura

• Tecniche psicosomatiche (come meditazione, yoga e tai chi)

• Manipolazione e terapie corporali (come la chiropratica o la manipolazione osteopatica e la massoterapia)

• Terapie energetiche (come la pranoterapia e il Reiki)

Varie tecniche (come tecniche di rilassamento, di distrazione, ipnosi e biofeedback) possono aiutare a controllare il dolore. Le tecniche di distrazione possono utilizzare immaginazione guidata. Per esempio, si istruiscono i soggetti a immaginare una scena rilassante e confortevole, come riposarsi su una spiaggia o essere sdraiati su un’amaca.

L’assistenza psicologica o la psicoterapia possono aiutare alcune persone a funzionare meglio, anche se non riducono il dolore. I medici possono raccomandare modi specifici per un graduale incremento delle attività fisiche e sociali. Viene consigliato di non lasciare che il dolore interferisca con la propria determinazione a funzionare meglio. Con questo approccio, molte persone riferiscono una diminuzione del dolore. I medici lodano i progressi, incoraggiano le persona a continuare a migliorare e continuano a trattare il dolore come necessario.

Il medico può inoltre rivolgersi a familiari o colleghi per scoraggiare comportamenti che continuano a mantenere la persona concentrata sul dolore. Per esempio, non devono informarsi continuamente sulla salute del soggetto o insistere che non svolga alcuna faccenda.

Esistono numerose procedure mininvasive per diagnosticare e trattare il dolore cronico che colpisce uno o più nervi. Queste tecniche possono essere particolarmente efficaci per i soggetti nei quali il dolore non viene adeguatamente alleviato dai farmaci o dalla fisioterapia. Tra questi troviamo:

• Blocchi dei nervi e iniezioni: queste procedure prevedono l’iniezione di un anestetico o di uno steroide in prossimità di un nervo specifico o di un gruppo di nervi per ridurre il dolore e l’infiammazione.

• Neurolisi: questa procedura prevede la creazione di una lesione nel nervo per fornire un sollievo dal dolore a lungo termine. La lesione può essere creata bruciando il nervo con una sostanza chimica caustica in un processo chiamato chemioneurolisi, congelando il nervo (crioterapia) o bruciando il nervo con onde radio (ablazione con radiofrequenza).

• Infiltrazioni articolari: iniezioni per somministrare corticosteroidi o altri agenti all’interno o intorno alle articolazioni per ridurre il dolore e l’infiammazione. Vengono comunemente utilizzate per trattare l’osteoartrite, l’artrite reumatoide e il dolore articolare post-traumatico.

• Neuromodulazione: questa tecnica prevede la stimolazione elettrica del sistema nervoso per modulare (regolare o correggere) i segnali dolorosi prima che raggiungano il cervello. La neuromodulazione viene utilizzata per trattare il dolore neuropatico, la sindrome da fallimento chirurgico spinale, la sindrome da dolore regionale complesso (complex regional pain syndrome, CRPS) e il dolore ai nervi periferici.

• Procedure mininvasive avanzate: queste procedure comprendono la cifoplastica e la vertebroplastica, che stabilizzano le fratture da compressione nella colonna vertebrale attraverso l’iniezione di materiale simile al cemento nel corpo vertebrale; tecniche di decompressione, come quelle che inseriscono spazi nella colonna lombare per modificarne l’anatomia in modo tale da ridurre o eliminare la compressione che causa dolore e la fusione dell’articolazione sacroiliaca per creare stabilità nei soggetti il cui dolore non è adeguatamente gestito con iniezioni e/o fisioterapia.

• Altre tecniche interventistiche: queste tecniche sono specifiche per il dolore muscolare e il dolore neuropatico localizzato. Includono iniezioni nei punti molto irritabili (trigger point) e iniezioni di tossina botulinica.

I medici possono raccomandare un programma di riabilitazione per il dolore ai soggetti con dolore cronico. Questi programmi sono gestiti da un’equipe interdisciplinare che comprende psicologi, fisioterapisti, medici, infermieri e talvolta terapisti occupazionali e medici di medicina integrativa. I programmi comprendono educazione, terapia cognitivo-comportamentale, fisioterapia, semplificazione del regime farmacologico e, talvolta, una graduale riduzione dell’uso di antidolorifici. I programmi si concentrano su:

• Ripristino della funzione

• Miglioramento della qualità della vita

• Aiutare i soggetti ad avere il controllo della propria vita nonostante il dolore cronico