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Dolore cronico

Di

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Ultima revisione/verifica completa ott 2018| Ultima modifica dei contenuti ott 2018
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Il dolore cronico perdura o si ripresenta per mesi o anni.

Solitamente il dolore è considerato cronico in una di queste condizioni:

  • Dura da oltre 3 mesi

  • Dura da oltre 1 mese dopo la risoluzione della lesione o del disturbo che lo ha originato

  • È ricorrente da mesi o anni

  • È associato a un disturbo cronico (come un tumore, l’artrite, il diabete o la fibromialgia) oppure a una lesione che non guarisce

Il dolore cronico può rendere il sistema nervoso più sensibile al dolore. Ad esempio, il dolore cronico stimola ripetutamente le cellule e le fibre nervose che rilevano, inviano e ricevono i segnali di dolore. La stimolazione ripetuta può cambiare la struttura delle fibre e delle cellule nervose (il cosiddetto rimodellamento) o renderle più attive. Di conseguenza, il dolore può derivare da una stimolazione che in condizioni normali potrebbe non essere dolorosa, oppure lo stimolo doloroso può essere avvertito come più intenso. Questo effetto è chiamato sensibilizzazione.

Inoltre, aree di tessuto muscolare o connettivo possono diventare molto sensibili e doloranti al tatto. Queste aree sono chiamate trigger point, perché toccandole si scatena spesso dolore inspiegato che si irradia ad altre zone del corpo.

Sapevate che...

  • Il dolore cronico può apportare al sistema nervoso cambiamenti tali da peggiorare e perdurare ulteriormente.

I disturbi cronici (come il cancro, l’artrite o il diabete) possono provocare dolore cronico. Il dolore cronico può derivare anche da una lesione, anche lieve se le fibre e le cellule nervose sono diventate sensibilizzate.

L’ansia e altri fattori psicologici possono aiutare a spiegare perché alcune persone avvertono il dolore in modo più spiacevole di altre e perché il dolore limiti le loro attività in modo maggiore. Ad esempio, le persone che soffrono di dolore cronico, sanno che ritornerà e provano paura e ansia quando lo anticipano. La paura e l’ansia possono anche ridurre la produzione di sostanze che diminuiscono la sensibilità al dolore delle cellule nervose. Questi cambiamenti nella sensibilità al dolore spiegano perché il dolore persiste dopo averne risolto la causa e perché il dolore viene avvertito in modo più intenso di quanto ci si aspetta.

La percezione del dolore può essere influenzata anche da altri fattori. Se le persone devono continuamente dimostrare di essere malate per ottenere cure mediche, copertura assicurativa o congedo dal lavoro, possono inconsapevolmente esagerare la propria percezione del dolore. Non si tratta di fingersi malati, che è invece un’esagerazione consapevole dei sintomi per ottenere un vantaggio. I familiari e gli amici possono inconsapevolmente rafforzare la percezione del dolore di un soggetto chiedendo continuamente come si senta o facendo cose per lui/lei.

Talvolta la causa originaria del dolore è ovvia: ad esempio, quando un soggetto ha subito una lesione che ha condotto a una lombalgia cronica. Oppure la causa può essere sconosciuta: ad esempio, quando un soggetto presenta una cefalea cronica.

Sintomi

Chi soffre di dolore cronico si sente spesso stanco, ha problemi a dormire, soffre di inappetenza e/o perde il senso del gusto e perde peso. Può lamentare stipsi e un calo del desiderio sessuale. Questi problemi si sviluppano gradualmente. Il dolore costante può impedire alle persone di svolgere attività solitamente gradevoli. Possono diventare depresse e ansiose. Possono smettere di svolgere attività, isolarsi dal punto di vista sociale e preoccuparsi della propria salute fisica.

Il dolore emergente è una breve, spesso grave, recrudescenza del dolore che si può verificare durante il trattamento del dolore cronico. Viene chiamato dolore emergente perché si verifica nonostante il trattamento regolarmente programmato per controllare il dolore. Il dolore emergente varia da persona a persona ed è spesso imprevedibile.

Diagnosi

  • Valutazione medica

  • Talvolta valutazione psichiatrica

Il medico valuta attentamente la persona per identificare la causa del dolore e le sue ripercussioni sulla vita quotidiana. In assenza di una causa identificata, il medico si concentra ad alleviare il dolore e aiutare la persona a vivere meglio.

Il medico chiede alla persona se si sente depressa, se è ansiosa relativamente al dolore e se dorme bene. L’identificazione di questi sintomi è fondamentale perché possono peggiorare il dolore e, se presenti, vanno trattati se si intende trattare efficacemente il dolore. Potrebbe rendersi necessaria una valutazione formale della salute mentale o del sonno.

Trattamento

  • Farmaci per alleviare il dolore

  • Metodi fisici (come la fisioterapia)

  • Terapia psicologica e comportamentale

Se identificata, la causa viene trattata.

Il trattamento del dolore cronico può prevedere quanto segue:

Se il trattamento si rivela inefficace, il medico può inviare il paziente a una clinica del dolore.

Farmaci

A seconda dell’intensità del dolore, possono venire utilizzati i seguenti farmaci:

Nella maggior parte delle persone che assume antidolorifici (analgesici) a causa di dolore cronico, l’intensità del dolore varia durante la giornata. L’intensità varia per diversi motivi, come i seguenti:

  • Le caratteristiche dei nervi interessati (per esempio, quanto rapidamente inviano i segnali e dove sono situati)

  • Attività che possono provocare dolore (come muovere o toccare la parte interessata)

  • Stress psicologico

  • Variazioni nei livelli ematici di analgesici

Per garantire che i livelli ematici degli analgesici non diventino troppo bassi, il medico può cambiare le dosi e gli orari in cui vengono assunti i farmaci.

Le combinazioni di farmaci di solito alleviano il dolore in modo più efficace di un singolo farmaco.

Gli oppiacei sono usati in genere per trattare un dolore da moderato a grave dovuto a tumore o ad altre patologie che accorciano l’aspettativa di vita (malattie terminali). Gli oppiacei sono usati anche nell’ambito delle cure palliative. Gli oppiacei sono talvolta sottoutilizzati nelle persone in queste situazioni, causando dolore e sofferenza inutili.

Gli oppioidi possono essere sottoutilizzati perché il medico

Tuttavia, nei soggetti con dolore dovuto a tumore o a un’altra malattia terminale, le preoccupazioni circa gli effetti collaterali non devono limitare l’uso di oppioidi in quanto di solito possono essere prevenuti o trattati e la dipendenza è una preoccupazione minima.

Gli esperti hanno recentemente rivisto le linee guida sull’uso degli oppioidi per trattare il dolore cronico dovuto a malattie diverse dai tumori e che non accorciano l’aspettativa di vita. Il motivo di questo cambiamento è l’aumento della consapevolezza degli effetti collaterali degli oppioidi, tra cui dipendenza, depressione respiratoria e decesso da overdose. Di conseguenza, il medico di solito prescrive trattamenti non farmacologici (come la fisioterapia) e analgesici non oppioidi (come FANS e adiuvanti analgesici) piuttosto che oppioidi ai soggetti con uno di questi disturbi.

Tuttavia, per il dolore da moderato a grave dovuto a questi disturbi, il medico può prendere in considerazione gli oppioidi se sono presenti tutti i seguenti sintomi:

  • Il dolore persiste malgrado l’uso di altri farmaci e terapie.

  • Il dolore interferisce con le attività quotidiane.

  • I benefici superano i rischi.

  • È probabile che la persona ritorni dal medico per controlli e un monitoraggio regolare durante l’assunzione di oppioidi

Quando decide se prescrivere oppioidi per il dolore dovuto a un disturbo non oncologico e che non accorcia l’aspettativa di vita, il medico prende in considerazione anche i metodi terapeutici abituali di tale disturbo e se altre terapie potrebbero essere utili. Sono disponibili delle linee guida per aiutare il medico a decidere se la terapia con oppioidi sia adatta o meno.

Prima di prescrivere oppioidi per qualsiasi tipo di dolore cronico, il medico pone domande al paziente per stabilire:

  • Se è probabile che il paziente usi in modo improprio o abusi del farmaco, per esempio se ha trascorsi di abuso di alcol o di sostanze o se soffre o abbia sofferto di un disturbo psichiatrico importante come la depressione

  • Se il paziente assuma altri farmaci che possono aumentare i rischi collegati all’assunzione di un oppioide (come farmaci ansiolitici o sonniferi)

  • Se è probabile che il paziente sviluppi effetti collaterali da un oppioide (come sonnolenza, nausea o un maggior rischio di cadute)

  • Se è probabile che il paziente usi i farmaci per altri scopi (per esempio rivenderli)

Gli oppioidi sono generalmente usati con altri trattamenti, inclusi trattamenti non farmacologici come fisioterapia e psicoterapia.

Quando un medico prescrive un oppioide per il dolore cronico, solitamente consegna al paziente informazioni scritte che descrivono i rischi dell’assunzione del farmaco. Chiede inoltre al paziente di firmare un accordo che specifica le condizioni necessarie per l’uso degli oppioidi, come eventuali controlli speciali necessari. Per esempio il medico può analizzare regolarmente l’urina del paziente per stabilire se il farmaco sia assunto correttamente e limita solitamente il paziente a una singola farmacia per il rinnovo delle prescrizioni di oppioidi.

È anche possibile che il medico invii il paziente a una clinica del dolore o a un operatore sanitario di salute mentale esperto nell’abuso di sostanze se il rischio di problemi è alto. Per esempio, chi ha avuto un problema di dipendenza solitamente ha bisogno di consulenza.

Il medico spiega i rischi e gli effetti collaterali degli oppioidi. Si consiglia ai pazienti

  • Di non bere alcol o assumere farmaci ansiolitici o sonniferi durante l’assunzione di oppioidi

  • Di assumere la dose raccomandata agli orari raccomandati e di non cambiare la dose

  • Di conservare l’oppioide in un luogo sicuro

  • Di non condividere l’oppioide con nessuno

  • Di contattare il medico se il farmaco provoca sonnolenza o altri effetti collaterali (come stato confusionale, stipsi o nausea)

  • Di smaltire le compresse non utilizzate come indicato

  • Di tenere il naloxone (un antidoto agli oppioidi) a portata di mano e imparare a somministrarlo qualora si verifichi un’overdose da oppioidi

Durante il trattamento con oppioidi i medici valutano regolarmente l’efficacia del farmaco, se aiuta il paziente a funzionare meglio e se si verificano effetti indesiderati. Molte persone decidono di non riuscire a tollerare gli effetti indesiderati degli oppioidi o che il sollievo fornito dai farmaci è insufficiente e non giustifica la continuazione della terapia. Gli oppioidi offrono un sollievo duraturo solo ad alcune delle persone trattate e solitamente alleviano il dolore solo parzialmente.

Gli oppioidi vengono solitamente assunti per via orale o attraverso un cerotto applicato sulla pelle. Se necessario, possono essere somministrati per iniezione in una vena, un muscolo o direttamente nello spazio circostante il midollo spinale attraverso una pompa. Con queste modalità gli oppioidi vengono solitamente somministrati in ospedale o in un ambulatorio medico.

Per trattare la depressione, se presente, si usano antidepressivi e psicoterapia.

Metodi fisici

I fisioterapisti o i terapisti occupazionali usano varie tecniche per tentare di alleviare il dolore e aiutare le persone a funzionare meglio. Se sono presenti trigger point, gli operatori possono usare uno spray per raffreddare la zona, poi allungano il muscolo. Questo metodo (chiamato stretch e spray) può aiutare ad alleviare il dolore. Indossare un’ortesi (un dispositivo che sostiene le articolazioni, i legamenti, i tendini, i muscoli e le ossa lesi) è utile in alcune persone.

Talvolta aiuta fare esercizi o aumentare il livello di attività. Per esempio, camminare regolarmente può aiutare ad alleviare la lombalgia più efficacemente del riposo a letto.

I terapisti occupazionali possono aiutare le persone con dolore cronico a trovare dei modi per svolgere le attività quotidiane con meno dolore.

Terapia psicologica e comportamentale

Varie tecniche psicologiche (come tecniche di rilassamento, di distrazione, l’ipnosi e il biofeedback) possono aiutare a controllare il dolore. Le tecniche di distrazione possono utilizzare immaginazione guidata. Per esempio, si istruiscono i soggetti a immaginare una scena rilassante e confortevole, come riposarsi su una spiaggia o essere sdraiati su un’amaca.

La terapia comportamentale può aiutare alcune persone a funzionare meglio, anche se non riduce il dolore. I medici possono raccomandare modi specifici per un graduale incremento delle attività fisiche e sociali. Viene consigliato di non lasciare che il dolore interferisca con la propria determinazione a funzionare meglio. Con questo approccio, molte persone riferiscono una diminuzione del dolore. I medici lodano i progressi, incoraggiano le persona a continuare a migliorare e continuano a trattare il dolore come necessario.

Il medico può inoltre rivolgersi a familiari o colleghi per scoraggiare comportamenti che continuano a mantenere la persona concentrata sul dolore. Per esempio, non devono informarsi continuamente sulla salute del soggetto o insistere che non svolga alcuna faccenda.

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