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Endocardite infettiva

Di

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Ultima revisione/verifica completa lug 2019| Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

L’endocardite infettiva è un’infezione del rivestimento del cuore (endocardio) e, in genere, anche delle valvole cardiache.

  • L’endocardite infettiva si sviluppa quando dei batteri entrano nel torrente ematico e giungono ad attaccarsi a valvole cardiache precedentemente lese.

  • L’endocardite batterica acuta, generalmente, esordisce all’improvviso con febbre elevata, aumento della frequenza cardiaca, affaticamento e danni rapidi e diffusi della valvola cardiaca.

  • L’endocardite batterica subacuta può gradualmente causare sintomi come affaticamento, febbricola, frequenza cardiaca moderatamente accelerata, perdita di peso, sudorazione e bassa conta eritrocitaria.

  • Per identificare i danni alle valvole cardiache si ricorre a un ecocardiogramma, mentre i microrganismi alla base dell’endocardite infettiva vengono identificati tramite emocolture.

  • I soggetti a cui siano state impiantate valvole cardiache artificiali o che abbiano determinati difetti cardiaci congeniti devono assumere una terapia antibiotica prima di potersi sottoporre ad alcune procedure odontoiatriche o chirurgiche, al fine di prevenire l’endocardite.

  • La terapia prevede la somministrazione endovenosa di alte dosi di antibiotici, ma, in alcuni casi, è richiesto l’intervento chirurgico per riparare o sostituire le valvole cardiache.

L’endocardite infettiva colpisce gli uomini in misura più che doppia rispetto alle donne. Risulta più comune tra i soggetti in età avanzata: più di un quarto dei casi si verifica dopo i 60 anni.

L’endocardite infettiva indica in modo specifico un’infezione del rivestimento cardiaco, ma l’infezione interessa generalmente anche le valvole cardiache e qualsiasi porzione con connessioni anomale fra le camere cardiache o i relativi vasi sanguigni (difetti cardiaci congeniti). Esistono due forme di endocardite infettiva:

  • L’endocardite infettiva acuta si sviluppa improvvisamente e può diventare rischiosa per la vita entro pochi giorni.

  • L’endocardite infettiva subacuta (anche nota come endocardite batterica subacuta) si sviluppa gradualmente e in modo subdolo nel giro di settimane o addirittura mesi, ma anch’essa può essere rischiosa per la vita.

L’endocardite su valvola protesica è un’endocardite infettiva acuta di una valvola cardiaca che è stata sostituita (valvola protesica).

L’endocardite può anche essere non infettiva. Nell’endocardite non infettiva si assiste alla formazione di coaguli di sangue che non contengono microrganismi sulle valvole cardiache e nell’endocardio adiacente ad esse. Talvolta l’endocardite non infettiva può evolvere in endocardite infettiva perché i microrganismi possono attaccarsi e crescere all’interno dei coaguli di sangue fibrosi.

Sia nell’endocardite infettiva sia in quella non infettiva, i coaguli di sangue (e i batteri nel caso dell’endocardite infettiva) accumulati possono staccarsi dalla parete cardiaca (divenendo emboli), viaggiare nel torrente ematico e ostruire un’arteria, con conseguente possibile ictus o danno a milza, reni o altri organi.

Cause

A volte dei batteri (o più raramente dei funghi) che si introducono nel torrente ematico possono insediarsi nelle valvole cardiache e infettare l’endocardio. Le valvole anomale, danneggiate o artificiali (protesiche) sono più predisposte all’infezione rispetto a quelle normali. I batteri che causano un’endocardite batterica subacuta infettano quasi sempre le valvole anomale, danneggiate o artificiali. Tuttavia, le valvole sane possono essere infettate da alcuni batteri particolarmente aggressivi, soprattutto se la carica batterica è elevata.

Anche se i batteri non si trovano normalmente nel sangue, una lesione della cute, della mucosa orale o delle gengive (perfino una lesione provocata da normali attività, come masticare o lavarsi i denti) può consentire a un modesto numero di batteri di entrare nell’organismo. La gengivite (infiammazione delle gengive) con infezione, le infezioni cutanee minori e le infezioni presenti in qualunque altra sede dell’organismo possono favorire l’ingresso dei batteri nel torrente ematico.

Anche alcune procedure chirurgiche, odontoiatriche e mediche possono introdurre batteri nel torrente ematico. Di rado, alcuni batteri possono penetrare nel cuore durante un intervento a cuore aperto o un intervento chirurgico di sostituzione delle valvole cardiache. In genere, nei soggetti con valvole cardiache sane non si registrano danni e i globuli bianchi e le risposte immunitarie dell’organismo distruggono rapidamente questi batteri. Tuttavia, le valvole cardiache danneggiate possono intrappolare i batteri che possono quindi insediarsi nell’endocardio e iniziare a moltiplicarsi.

La sepsi, una grave infezione del sangue, introduce un gran numero di batteri nel torrente ematico. Quando il numero di batteri in circolo è molto elevato, può svilupparsi un’endocardite persino nei soggetti con valvole cardiache sane.

Se l’endocardite infettiva è stata causata dall’iniezione di droghe illegali o dall’uso prolungato di cateteri endovenosi (a volte utilizzati dal medico per somministrare terapie endovenose a lungo termine a soggetti con malattie gravi), generalmente la valvola tricuspide (che collega l’atrio destro al ventricolo destro) viene infettata. Nella maggior parte dei restanti casi di endocardite, vengono infettate la valvola mitrale o la valvola aortica.

Sezione interna di un’endocardite infettiva

Questa proiezione trasversale mostra le vegetazioni (accumuli di batteri e di coaguli di sangue) sulle quattro valvole cardiache.

Sezione interna di un’endocardite infettiva

Fattori di rischio

Il rischio più alto di endocardite si osserva nei soggetti che

  • Iniettano sostanze stupefacenti illegali

  • Hanno un sistema immunitario compromesso

  • Hanno una valvola cardiaca protesica (artificiale), un pacemaker o un defibrillatore

I soggetti che si iniettano sostanze stupefacenti sono ad alto rischio di endocardite perché è probabile che si iniettino i batteri direttamente nel torrente ematico con aghi, siringhe o miscele di farmaci contaminati.

Anche i soggetti con una valvola cardiaca artificiale sono ad alto rischio. Per questi soggetti, il rischio di endocardite infettiva è più alto nel corso dell’anno successivo all’impianto della valvola cardiaca. Trascorso il primo anno, il rischio diminuisce ma rimane lievemente superiore alla norma. Per ragioni sconosciute, il rischio è sempre superiore in caso di protesi della valvola aortica piuttosto che mitrale e in caso di valvola meccanica piuttosto che di valvola di origine animale.

Altri fattori di rischio per l’endocardite infettiva sono

  • Difetti congeniti del cuore (comprese le valvole cardiache) o dei principali vasi sanguigni, in particolar modo anomalie che consentono al sangue di passare da una sezione cardiaca all’altra

  • Danni alle valvole cardiache dovuti a febbre reumatica

  • Degenerazione delle valvole cardiache dovuta all’invecchiamento

I difetti congeniti sono fattori di rischio per i bambini e i giovani adulti.

Costituiscono un fattore di rischio anche le lesioni cardiache dovute a febbre reumatica durante l’infanzia (cardiopatia reumatica). La febbre reumatica è ormai un fattore di rischio meno frequente nei Paesi in cui si fa largo uso di antibiotici. In tali Paesi, la febbre reumatica è un fattore di rischio per chi non ha usato antibiotici durante l’infanzia (come gli immigrati).

Un fattore di rischio per gli anziani è la degenerazione delle valvole cardiache come la valvola mitrale (che si apre dall’atrio sinistro nel ventricolo sinistro) “floppy” o depositi di calcio sulla valvola aortica (che si apre nell’aorta dal ventricolo sinistro).

Sintomi

L’endocardite batterica acuta generalmente esordisce all’improvviso, con febbre elevata (38,9-40 °C), aumento della frequenza cardiaca (>100 battiti al minuto), affaticamento e danneggiamento rapido e diffuso della valvola cardiaca che causa sintomi di insufficienza cardiaca.

L’endocardite batterica subacuta può indurre sintomi come affaticamento, febbricola (37,2-38,3 °C), frequenza cardiaca moderatamente accelerata, perdita di peso, sudorazione e bassa conta eritrocitaria (anemia). Tali sintomi possono essere subdoli e presentarsi per mesi prima che l’endocardite causi l’ostruzione di un’arteria o danneggi una valvola cardiaca, rendendo chiara la diagnosi.

In entrambe l’endocardite acuta e subacuta le arterie possono diventare ostruite se gli ammassi di batteri e coaguli di sangue sulle valvole (detti vegetazioni) si staccano (diventando emboli), viaggiano attraverso il torrente ematico verso altre parti dell’organismo e si incastrano in un’arteria, ostruendola. A volte, tale ostruzione può provocare serie conseguenze. L’ostruzione di un’arteria diretta al cervello può provocare unictus, mentre l’ostruzione di un’arteria diretta al cuore può determinare un attacco cardiaco. Gli emboli, inoltre, possono causare un’infezione nell’area in cui si insediano e/o possono bloccare piccoli vasi sanguigni e danneggiare gli organi. Alcuni organi che vengono spesso colpiti da embolia sono polmoni, reni, milza e cervello. Gli emboli giungono spesso anche alla cute e alla parte posteriore dell’occhio (retina). Possono svilupparsi raccolte di pus (ascesso) alla base delle valvole cardiache infettate o in qualunque zona si fermino gli emboli infetti.

Le valvole cardiache possono perforarsi e iniziare a perdere liquido (causando un rigurgito) nell’arco di pochi giorni. Alcuni soggetti manifestano un quadro di shock e i reni, come anche altri organi, smettono di funzionare (condizione definita shock settico). Le infezioni nelle arterie possono indebolire le pareti arteriose, causandone la dilatazione o la rottura. Una rottura può essere letale, soprattutto se si verifica nel cervello o in prossimità del cuore.

Altri sintomi di endocardite batterica acuta o subacuta possono essere

  • Brividi

  • Dolore articolare

  • Pallore

  • Noduli dolorosi sottocutanei

  • Stato confusionale

Possono comparire piccole macchie rossastre sulla pelle e sul bianco degli occhi, simili a lentiggini. Sotto le unghie possono comparire piccole strie rosse (chiamate emorragie subungueali). Queste macchie e strie sono determinate da minuscoli emboli originati per frantumazione delle vegetazioni delle valvole cardiache. Gli emboli più grossi possono provocare dolori di stomaco, sangue nelle urine e dolore o intorpidimento degli arti, nonché infarto cardiaco o ictus. Possono svilupparsi soffi cardiaci, oppure possono modificarsi quelli già esistenti. La milza può aumentare di volume.

L’endocardite su valvola protesica può presentarsi in forma di infezione acuta o subacuta. Rispetto all’infezione di una valvola naturale, l’infezione delle valvole artificiali si diffonde con maggiore frequenza al miocardio vicino al punto d’impianto della valvola e può causare un distacco della valvola dal cuore. In alternativa, il sistema di conduzione elettrica del cuore può essere interrotto, con rallentamento del battito cardiaco e possibile improvvisa perdita di coscienza, se non addirittura morte.

Diagnosi

  • Ecocardiografia

  • Emocolture

Dato che molti sintomi sono vaghi e generici, i medici possono incontrare difficoltà nel porre la diagnosi. Di solito, i soggetti con sospetta endocardite infettiva acuta o subacuta vengono ricoverati tempestivamente a scopo diagnostico e terapeutico.

Il medico può sospettare un’endocardite in soggetti che manifestino febbre in assenza di una fonte di infezione ovvia, in particolare se presentano

  • Sintomi caratteristici quali puntini rossi sulle dita delle mani o nelle sclere bianche degli occhi

  • Una valvulopatia

  • Una valvola cardiaca artificiale

  • Determinate procedure chirurgiche, odontoiatriche o mediche recenti

  • Iniezione di sostanze stupefacenti illegali

La comparsa di un soffio al cuore o il cambiamento di uno preesistente avvalora ulteriormente la diagnosi.

Per contribuire a porre la diagnosi, si eseguono un ecocardiogramma e prelievi di sangue per verificare l’eventuale presenza di batteri. Solitamente, si prelevano due o tre campioni ematici in orari diversi nello stesso giorno. Queste analisi del sangue (emocolture) possono identificare la presenza di batteri specifici della malattia e agevolare la scelta degli antibiotici più adeguati da usare. In pazienti con anomalie cardiache, si eseguono degli esami volti a verificare l’eventuale presenza di batteri prima di somministrare il trattamento antibiotico.

L’ecocardiogramma, che utilizza onde ultrasoniche, può riprodurre le immagini delle vegetazioni valvolari e dei danni cardiaci. In genere, si esegue un ecocardiogramma transtoracico (procedura che prevede il posizionamento di una sonda ecografica sul torace). Se questo esame non fornisce informazioni sufficienti, si può eseguire un ecocardiogramma transesofageo (procedura che prevede l’inserimento nell’esofago di una sonda ecografica attraverso la faringe, fino a immediatamente dietro al cuore). L’ecocardiogramma transesofageo è più accurato e rileva depositi batteri anche minimi, ma è invasivo e più costoso.

Occasionalmente viene utilizzata la tomografia computerizzata (TC) se l’ecocardiogramma transesofageo non offre sufficienti informazioni. La tomografia a emissione di positroni (PET) viene utilizzata di norma per la diagnosi dell‘endocardite infettiva delle valvole cardiache protesiche e di altri dispositivi impiantati nel cuore.

A volte i batteri non possono essere messi in coltura mediante semplici prelievi di sangue. Possono rendersi necessarie delle procedure speciali per coltivare dei batteri specifici, oppure è possibile che il soggetto abbia assunto antibiotici che non guariscono l’infezione, ma riducono la carica batterica a livelli talmente modesti da impedirne l’isolamento. Un’altra possibile spiegazione è che il soggetto non sia affetto da un’endocardite ma da una malattia che causa sintomi molto simili, come un tumore cardiaco.

Prognosi

L’endocardite infettiva non trattata è sempre letale. Quando viene somministrato un trattamento, il rischio di morte dipende da diversi fattori quali età del soggetto, durata dell’infezione, presenza di una valvola cardiaca artificiale, tipo di batterio responsabile dell’infezione e portata dei danni alle valvole cardiache. Ciononostante, con un trattamento antibiotico aggressivo, la maggior parte dei soggetti sopravvive.

Prevenzione

Come misura preventiva, ai soggetti ad alto rischio di endocardite infettiva viene somministrato un trattamento antibiotico prima di determinate procedure chirurgiche, odontoiatriche o mediche. I soggetti ad alto rischio sono quelli con

  • Valvole artificiali

  • Determinate anomalie cardiache congenite

  • Un cuore trapiantato che abbia una valvola anomala

  • Un episodio pregresso di endocardite infettiva

Di conseguenza, chirurghi, dentisti e, in generale, il personale sanitario hanno bisogno di sapere se un soggetto abbia tali fattori di rischio. I soggetti che hanno semplicemente un’anomalia valvolare non necessitano di terapia antibiotica.

Tabella
icon

Esempi di procedure che richiedono prevenzione antibiotica negli Stati Uniti*

Tipo di procedura†

Esempi

Odontoiatrica

Estrazione di un dente

Procedure periodontali come chirurgia gengivale, desquamazione, pianificazione radicolare ed esplorazione

Posizionamento di impianti dentali

Sostituzione di un dente avulso

Chirurgia del canale radicolare oltre il termine della radice

Pulizie se si prevede sanguinamento

Polmoni e vie respiratorie

Asportazione di tonsille o adenoidi

Broncoscopia

Procedure eseguite su un soggetto che presenti un’infezione

Parto vaginale

Nelle donne con valvole cardiache artificiali

Alcune donne con difetti cardiaci congeniti

* Nei soggetti ad alto rischio di endocardite infettiva, la terapia antibiotica è necessaria.

† Qualora sia già presente un’infezione nei tessuti, potrebbe essere necessaria la somministrazione di antibiotici prima di alcune procedure al tratto digerente o alle vie urinarie, cutanee o ai muscoli.

Trattamento

  • Gli antibiotici vengono somministrati in vena (per via endovenosa)

  • Talvolta intervento cardiochirurgico

Il trattamento, in genere, consiste nella somministrazione in vena (per via endovenosa) di antibiotici a dosi elevate per un periodo di almeno 2 settimane e spesso fino a 8 settimane. La terapia antibiotica viene sempre avviata in ospedale, ma può essere completata a casa con l’aiuto di un infermiere domiciliare. Alcuni soggetti affetti da certi tipi di infezione possono essere in grado di passare ad antibiotici assunti per via orale dopo un periodo di trattamento per via endovenosa.

La sola terapia antibiotica non riesce sempre a guarire un’infezione, in particolare se la valvola è artificiale. Una ragione è legata al fatto che i batteri alla base dell’endocardite in un soggetto con valvola artificiale sono spesso resistenti alla terapia antibiotica. Poiché questo trattamento profilattico viene somministrato prima dell’intervento di sostituzione della valvola cardiaca per prevenire l’infezione, qualsiasi batterio che sopravviva alla terapia antinfettiva è verosimilmente resistente. Un’altra ragione è legata al fatto che è generalmente più difficile curare l’infezione su un materiale artificiale e impiantato, rispetto al tessuto umano.

Per riparare o sostituire valvole danneggiate, rimuovere le vegetazioni o drenare eventuali ascessi, è possibile che sia necessario un intervento di cardiochirurgia, laddove la terapia antibiotica non sia efficace, la valvola mostri un rigurgito significativo o una camera sia collegata a un’altra a causa di un difetto congenito.

Di norma sono necessari trattamenti dentistici per eliminare eventuali fonti di infezione causate da malattie della bocca o delle gengive. Di solito vengono rimossi eventuali dispositivi (come cateteri) che possono essere una fonte di infezione.

I medici possono utilizzare una serie di esami ecocardiografici per assicurarsi che l’area infetta si stia riducendo. Possono anche eseguire un ecocardiogramma alla fine del trattamento per avere una registrazione dell’aspetto delle valvole cardiache, dato che l’endocardite infettiva può ripresentarsi. Dato il rischio di recidiva, sono necessarie cure dentistiche continue e una buona igiene cutanea (per prevenire la penetrazione batterica attraverso piaghe o ferite).

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