Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

Les pratiques sexuelles telles que la fellation (sexe oral à un homme) et le cunnilingus (sexe oral à une femme) semblent avoir un risque relativement faible mais ne sont pas absolument sans danger (voir tableau Risque de transmission du VIH au cours de différentes pratiques sexuelles). Le risque n'augmente pas de manière significative si le sperme ou les sécrétions vaginales sont avalés. Des plaies ouvertes dans la bouche peuvent cependant entraîner une augmentation du risque.

Les pratiques sexuelles présentant le risque le plus élevé sont celles qui produisent un traumatisme de la muqueuse, typiquement les rapports sexuels. Les rapports anaux réceptifs présentent le risque le plus élevé pour le partenaire récepteur. L'inflammation des muqueuses facilite la transmission du VIH; les infections sexuellement transmissibles telles que la gonococcie, les chlamydioses, la trichomonase, et en particulier celles entraînant une ulcération (p. ex., chancre mou, herpès, syphilis) augmentent le risque de plusieurs fois. D'autres pratiques qui causent un traumatisme des muqueuses comprennent le fist (insertion de la plus grande partie ou de la totalité de la main dans le rectum ou le vagin) et l'utilisation de jouets sexuels. Lorsqu'elles sont utilisées pendant un rapport sexuel avec un partenaire infecté par le VIH et/ou avec plusieurs partenaires sexuels simultanés, ces pratiques augmentent le risque de transmission du VIH.

Le risque de transmission est augmenté aux stades précoces et avancés de l'infection par le VIH lorsque les concentrations du VIH dans le plasma et les liquides génitaux sont plus élevées. Des preuves montrent que les sujets infectés par le VIH traités par un traitement antirétroviral qui ont une charge virale indétectable (suppression virale) ne transmettent pas le virus sexuellement à leurs partenaires (1, 2).

La circoncision semble réduire le risque de contracter l'infection par le VIH d'environ 50% en enlevant la muqueuse pénienne (la partie inférieure du prépuce), qui est plus sensible à l'infection par le VIH que l'épithélium kératinisé malpighien qui recouvre le reste du pénis.

Le risque de transmission du VIH après la pénétration cutanée d'un instrument médical contaminé par du sang infecté est en moyenne d'environ 1/300 sans post-exposition au traitement antirétroviral en prophylaxie. Un traitement préventif immédiat permet probablement de réduire ce risque à < 1/1500. Le risque est plus élevé lorsque la lésion est profonde ou si le sang est inoculé (p. ex., au moyen d'une seringue contaminée creuse). Le risque est également augmenté dans le cas d'aiguilles creuses et en cas de piqûre d'artères ou de veines par rapport aux aiguilles pleines ou à d'autres objets solides pénétrants revêtus de sang parce que de plus grands volumes de sang peuvent être transférés dans ce cas. Ainsi, le partage d'aiguilles déjà utilisées par d'autres utilisateurs est une activité à risque très élevé.

Le risque de transmission à partir du personnel de soins infecté qui prend les précautions appropriées auprès des patients non infectés est mal déterminé, mais semble minime. Dans les années 1980, un dentiste a transmis le VIH à ≥ 6 de ses patients d'une façon non déterminée. Cependant, les enquêtes approfondies effectuées sur des patients traités par des médecins infectés par le VIH, y compris des chirurgiens, ont permis de détecter un petit nombre d'autres cas.

Le VIH peut se transmettre de la mère à l'enfant

• Pendant la grossesse, par voie transplacentaire

• Pendant l'accouchement

• Via le lait maternel

Le risque cumulatif global de transmission verticale en l'absence de médicaments antirétroviraux est de 35 à 45% (3).

Les taux de transmission peuvent être considérablement réduits en traitant les mères infectées par le VIH par des médicaments antirétroviraux pendant la grossesse, pendant le travail et pendant l'allaitement.

L'accouchement par césarienne et le traitement du nourrisson pendant plusieurs semaines après la naissance réduisent également le risque.

Le HIV est éliminé dans le lait maternel. Le risque global de transmission par l'allaitement est d'environ 14%, reflet des durées variables d'allaitement et des concentrations plasmatiques d'ARN viral (p. ex., le risque est élevé chez la femme qui s'infecte pendant la grossesse ou pendant la période d'allaitement) (4).

Dans les pays à ressources élevées, il est conseillé aux femmes infectées par le VIH de ne pas allaiter (voir Centers for Disease Control and Prevention: Breastfeeding and Special Circumstances). Cependant, dans les situations de ressources limitées, l'allaitement maternel est associé à une réduction de la morbidité et de la mortalité infantile due à la malnutrition et aux maladies infectieuses. Pour les femmes infectées par le VIH dans des environnements à faibles ressources, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande un traitement antirétroviral et un soutien à l'observance associés à l'allaitement maternel pendant au moins 12 mois (voir WHO: Guidelines on HIV and Infant Feeding).

Puisque de nombreuses femmes infectées par le VIH et leurs nourrissons sont traitées ou prennent des médicaments antirétroviraux prophylactiques pendant la grossesse, l'incidence du SIDA chez l'enfant est en baisse dans de nombreux pays (voir Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant).

Le dépistage des donneurs de sang par des tests de recherche des deux anticorps anti-VIH et de l'ARN du VIH a minimisé le risque de transmission par transfusion. Le risque actuel de transmission du VIH par transfusion sanguine est estimé < 1/2 000 000 par unité transfusée aux États-Unis. Cependant, dans de nombreux pays dans lesquels le nombre de patients infectés par le VIH, où le sang et les produits ne sont pas dépistés pour le VIH, le risque d'infection à VIH transmise par transfusion reste élevé.

Rarement, le VIH est transmis par une transplantation d'organes d'un donneur séropositif. L'infection a pu se développer chez les receveurs de greffe de rein, de foie, de cœur, de pancréas, des os et de la peau qui contiennent tous du sang, mais le dépistage du VIH réduit considérablement le risque de transmission. La transmission du VIH est encore plus improbable lors d'une greffe de cornée, d'os lyophilisé traité par l'éthanol, d'os frais congelé sans moelle osseuse, de tendon ou de fascia lyophilisé ou de dure-mère lyophilisée et irradiée.

La transmission du VIH est possible en cas d'insémination artificielle avec des spermatozoïdes de donneurs séropositifs pour le VIH. Certains cas d'infection se sont produits au début des années 80, avant l'introduction de consignes de sécurité.

Aux États-Unis, le lavage du sperme est considéré comme un moyen efficace de réduire le risque d'insémination de la partenaire à partir d'un donneur de sperme VIH-séropositif connu.

1. 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 393(10189):2428-2438, 2019. doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0

2. 2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy [published correction appears in JAMA. 2016 Aug 9;316(6):667] [published correction appears in JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2048]. JAMA 316(2):171-181, 2016. doi:10.1001/jama.2016.5148

3. 3. Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al: Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet 364(9441):1236-1243, 2004. doi:10.1016/S0140-6736(04)17140-7

4. 4. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS: Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819):585-588, 1992. doi:10.1016/0140-6736(92)92115-v

Les deux principales conséquences de l'infection par le VIH sont les suivantes

• Lésions du système immunitaire, en particulier l'épuisement des lymphocytes CD4+

• Activation immunitaire

Les lymphocytes CD4+ sont impliqués dans l'immunité humorale et, dans une moindre mesure, dans l'immunité à médiation cellulaire. La diminution du nombre de CD4+ peut résulter de:

• Effets cytotoxiques directs de la réplication du VIH

• Cytotoxicité immunitaire à médiation cellulaire

• Lésion thymique qui altère la production des lymphocytes

Les lymphocytes CD4+ infectés ont une demi-vie d'environ 2 jours, ce qui est beaucoup plus court que pour les cellules CD4+ non infectées. Les taux de destruction des lymphocytes CD4+ sont liés au taux plasmatique du VIH. Pendant la période initiale ou lors de l'infection primitive, les taux de VIH sont les plus élevés (> 10⁶ copies/mL), et la numération des lymphocytes CD4 circulants baisse rapidement.

Une numération normale des CD4 se situe autour de 750/mcL et l'immunité est peu affectée si la numération est > 350/mcL. Si la numération descend en dessous d'environ 200/mcL, la perte de l'immunité à médiation cellulaire permet à une variété de pathogènes opportunistes de réactiver des états latents et de provoquer une maladie clinique.

L'immunité humorale est également défectueuse. L'hyperplasie des lymphocytes B dans les ganglions lymphatiques est responsable d'adénopathies et d'une sécrétion accrue d'anticorps contre les antigènes déjà observés, ce qui induit souvent une hypergammaglobulinémie polyclonale. Les taux totaux d'anticorps (notamment IgG et IgA) et les titres contre des antigènes déjà observés peuvent être anormalement élevés. Cependant, la réponse anticorps à de nouveaux antigènes (p. ex., vaccinaux) diminue à mesure que la numération des CD4 diminue.

Une élévation anormale de l'activation immunitaire peut être provoquée en partie par l'absorption de composants des bactéries intestinales. L'activation immunitaire contribue à la déplétion des CD4+ et à l'immunosuppression par des mécanismes qui restent obscurs.

Le VIH infecte également les cellules monocytaires non lymphoïdes (p. ex., les cellules dendritiques de la peau, les macrophages, la microglie du cerveau) et les cellules du cerveau, du tractus génital, du cœur et des reins, provoquant la maladie dans les systèmes d'organes correspondants.

Les souches du VIH présentes dans plusieurs compartiments, tels que le système nerveux (cerveau et liquide céphalorachidien) et les voies génitales (sperme, liquide cervico-vaginal), peuvent acquérir des mutations et devenir génétiquement distinctes de celles du plasma, ce qui suggère qu'elles ont été sélectionnées par ou se sont adaptées à ces compartiments anatomiques (2-4). Ainsi, le taux de VIH et les génotypes de résistance dans ces régions peuvent varier indépendamment de ceux observés dans le plasma.

Au cours des premières semaines de la primo-infection, il y a des réponses immunitaires humorales et cellulaires:

• Humorale: les anticorps anti-VIH sont habituellement mesurables quelques semaines après la primo-infection; cependant, les anticorps ne peuvent pas contrôler totalement l'infection par le VIH en raison des formes mutées de VIH qui ne sont pas contrôlées par les anticorps actuels générés par le patient.

• Cellulaire: l'immunité à médiation cellulaire est un moyen plus important de contrôler les taux élevés de virémie (habituellement plus de 10⁶ copies/mL). Mais la mutation rapide des antigènes viraux ciblés par la cytotoxicité à médiation lymphocytaire empêche le contrôle du VIH chez tous les patients sauf chez un petit pourcentage de patients.

Les taux plasmatiques de virions VIH, exprimés en nombre de copies d'ARN du VIH/mL, se stabilisent après environ 6 mois à une valeur (set point, valeur de consigne) qui varie largement d'un patient à l'autre mais se situe en moyenne entre 30 000 et 100 000/mL (4,2 à 5 log₁₀/mL). Cette variabilité dépend de la façon dont les facteurs de l'hôte interagissent et impactent la diversité génétique virale du VIH (5). Plus le set point est élevé, plus la numération des CD4 baisse rapidement à des taux qui mettent gravement en jeu l'immunité (< 200/mcL) et déclenchent des infections opportunistes et des cancers qui définissent le SIDA (6-7).

Le risque et la gravité des infections opportunistes, du SIDA et des cancers liés au SIDA sont déterminées par 2 facteurs:

• Numération des CD4

• Exposition à des pathogènes opportunistes potentiels

Le risque de maladies opportunistes spécifiques augmente en dessous du seuil de numération des CD4 d'environ 200/mcL pour certaines infections et 50/mcL pour d'autres, comme dans ce qui suit:

• Numération des CD4 < 200/mcL: risque accru de pneumonie à Pneumocystis jirovecii, d'encéphalite toxoplasmique et de méningite cryptococcique

• Numération des CD4 < 50/mcL: risque accru d'infections par le cytomégalovirus (CMV) et le complexe Mycobacterium avium (MAC)

À chaque multiplication par 3 (0,5 log₁₀) de l'ARN du VIH dans le plasma chez le patient non traité, le risque d'évolution vers le stade SIDA voire le décès dans les 2 à 3 ans en l'absence de traitement augmente de près de 50% (6).

Sans traitement, le risque d'évolution de l'infection par le VIH au stade SIDA est de 1 à 2%/an pendant les 2 à 3 premières années après l'infection et de 5 à 6%/an lors des années suivantes. Le SIDA finit presque toujours par se développer, chez les patients non traités.

1. 1. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 12;373(6510):123-6, 1995. doi: 10.1038/373123a0

2. 2. Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015. doi:10.1007/s11904-015-0265-9

3. 3. Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-19, 2019. doi:10.1128/JVI.00311-19

4. 4. Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men. AIDS (London, England). 18(3):447-457, 2004. doi: 10.1097/00002030-200402200-00011

5. 5. Bartha I, McLaren PJ, Brumme C, et al: Estimating the respective contributions of human and viral genetic variation to HIV control. PLoS Comput Biol 13(2):e1005339, 2017. Publié le 9 février 2017. doi:10.1371/journal.pcbi.1005339

6. 6. Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al: Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women. Clin Infect Dis 1;42(9):1333-9, 2006. doi: 10.1086/503258

7. 7. Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, et al: Natural history of human immunodeficiency virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large cohort of homosexual men. Multicenter AIDS cohort study. J Infect Dis 181(3):872-80, 2000. doi: 10.1086/315339

Initialement, la primo-infection par le VIH peut être asymptomatique ou entraîner des symptômes transitoires non spécifiques (syndrome rétroviral aigu).

Candidose buccale (muqueuse labiale)

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Candidose orale due au VIH

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Le syndrome rétroviral aigu apparaît habituellement 1 à 4 semaines après l'infection et dure habituellement entre 3 et 14 jours. La symptomatologie est souvent confondue avec celle de la mononucléose infectieuse ou celle de syndromes viraux bénins non spécifiques et peut comprendre une fièvre, une sensation de malaise, une fatigue, plusieurs types de dermatite, un mal de gorge, des arthralgies, une lymphadénopathie généralisée et une méningite septique.

Après que les premiers symptômes aient disparu, la plupart des patients, même sans traitement, ne présentent aucun, voire peu de symptômes, des symptômes non spécifiques, modérés, intermittents, pendant une période de temps très variable (2 à 15 ans).

Lors de cette période relativement asymptomatique, les symptômes peuvent résulter directement du VIH ou d'infections opportunistes. Les symptômes suivants sont très fréquents:

• Lymphadénopathie

• Plaques blanches dues à une candidose buccale

• Zona (herpes zoster)

• Diarrhée

• Fatigue

• Fièvre avec sueurs intermittentes

Des cytopénies asymptomatiques faibles ou modérées (p. ex., une leucopénie, une anémie, une thrombopénie) sont également fréquentes. Dans certains cas, on observe une atrophie progressive (qui peut être liée à l'anorexie et à une augmentation du catabolisme due à des infections) ainsi qu'un fébricule ou une diarrhée.

Lorsque la numération des CD4 chute à < 200/mcL, les symptômes non spécifiques peuvent s'aggraver et certaines maladies définissant le SIDA se développent.

Chez les patients infectés par le VIH, certains syndromes sont fréquents et peuvent nécessiter des considérations différentes (voir tableau Manifestations fréquentes par système d'organe de l'infection par le VIH). Certains patients peuvent également avoir à la présentation des cancers (p. ex., sarcome de Kaposi, lymphomes à lymphocytes B) qui sont plus fréquents ou plus graves ou ont des caractéristiques spécifiques, en cas d'infection par le VIH (voir Cycle vital simplifié du VIH). Chez d'autres patients, un dysfonctionnement neurologique peut survenir.

L'examen peut détecter les infections qui ne surviennent habituellement pas dans la population générale, comme

• Infections mycobactériennes récurrentes disséminées

• Infection par Pneumocystis jirovecii

• Infection par Cryptococcus neoformans

• Autres infections mycosiques

Les autres infections observées également dans la population générale et qui évoquent le SIDA par leur gravité inhabituelle ou du fait de récidives fréquentes, comprennent

• Zona (herpes zoster)

• Herpès simplex

• Candidose vaginale

• Infections invasives à pneumocoques

• Septicémie à Salmonella

Manifestations d'infection par le VIH

Bartonellose disséminée dans l'infection par le VIH

Ce patient qui a une maladie à VIH a des papules cutanées disséminées sur le visage ainsi que des nodules exophytiques ... en apprendre davantage

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Gale croûteuse (norvégienne)

Cette photo montre une desquamation diffuse et des plaques hyperkératosiques chez un patient infecté par le VIH et qui ... en apprendre davantage

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Sarcome de Kaposi (type associé au SIDA)

Le sarcome de Kaposi associé au SIDA est une tumeur agressive, multicentrique qui peut toucher le visage, le tronc, les... en apprendre davantage

Photo courtesy of Sol Silverman, Jr., via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sarcome de Kaposi (stade précoce)

Cette photo montre des nodules rouge violacé compatibles avec un sarcome de Kaposi sur la peau de la paupière inférieur... en apprendre davantage

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Sarcome de Kaposi (visage)

Cette photo montre un sarcome de Kaposi sur le visage, l'oreille et le cou.

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Sarcome de Kaposi (épaule)

Cette photo montre des plaques ovales disséminées d'un sarcome de Kaposi sur les épaules d'un patient infecté par le VI... en apprendre davantage

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Sarcome de Kaposi

Cette photo montre des plaques violacées sur l'avant-bras chez un patient infecté par le VIH.

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Leucoplasie orale chevelue

La leucoplasie orale chevelue apparaît comme des excroissances blanches verruqueuses sur les bords latéraux de la langu... en apprendre davantage

Image courtesy of J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Carcinome anal

Cette photo montre des condylomes (1) et un cancer malpighien invasif (2) causés par une infection persistante par le p... en apprendre davantage

Image courtesy of Dr. Edward R. Cachay.

Bartonellose disséminée dans l'infection par le VIH

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Sarcome de Kaposi (type associé au SIDA)

Le sarcome de Kaposi associé au SIDA est une tumeur agressive, multicentrique qui peut toucher le visage, le tronc, les... en apprendre davantage

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Sarcome de Kaposi (stade précoce)

Cette photo montre des nodules rouge violacé compatibles avec un sarcome de Kaposi sur la peau de la paupière inférieur... en apprendre davantage

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Sarcome de Kaposi (visage)

Cette photo montre un sarcome de Kaposi sur le visage, l'oreille et le cou.

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Sarcome de Kaposi (épaule)

Cette photo montre des plaques ovales disséminées d'un sarcome de Kaposi sur les épaules d'un patient infecté par le VI... en apprendre davantage

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Sarcome de Kaposi

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Leucoplasie orale chevelue

La leucoplasie orale chevelue apparaît comme des excroissances blanches verruqueuses sur les bords latéraux de la langu... en apprendre davantage

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Carcinome anal

Cette photo montre des condylomes (1) et un cancer malpighien invasif (2) causés par une infection persistante par le p... en apprendre davantage

Image courtesy of Dr. Edward R. Cachay.

Le SIDA est défini comme une infection par le HIV associée à un ou plusieurs des éléments suivants:

• Une ou plusieurs maladies définissant le SIDA (1)

• Une numération des lymphocytes T CD4+ (cellule helper) < 200/mcL

• Un pourcentage de cellules CD4+ ≤ 14% du nombre total de lymphocytes

Les maladies définissant le SIDA comprennent les suivantes

• Infections opportunistes sévères

• Certains cancers (p. ex., le sarcome de Kaposi, le lymphome non hodgkinien) auxquels un déficit immunitaire à médiation cellulaire prédispose

• Dysfonctionnement neurologique

• Syndrome cachectique

Maladie définissant le SIDA: coccidioïdomycose

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1. 1. Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection—United States, 2014. MMWR63(RR03):1–10, 2014.

La détection des anticorps anti-VIH est sensible et spécifique, sauf pendant les premières semaines suivant l'infection (appelée "période de fenêtre" de l'infection aiguë par le VIH). Cependant, l'antigène p24 du VIH (une protéine centrale du virus) est déjà présent dans le sang pendant la majeure partie de ce temps et peut être détecté par des tests.

Actuellement, un test immunologique antigène/anticorps d'association de 4e génération est recommandé; il détecte des anticorps dirigés contre le VIH-1 et le VIH-2 ainsi que contre l'antigène p24 du VIH. La version utilisée en laboratoire est probablement préférable à celle au lit du malade pour diagnostiquer une infection précoce, mais les deux peuvent être effectuées rapidement (dans les 30 minutes). Si le résultat du test est positif, un dosage permettant de différencier le VIH-1 et le VIH-2 et un test d'ARN du VIH sont effectués.

Les dosages immuno-enzymatiques d'anticorps de première génération (ELISA) sont très sensibles, mais parce qu'ils ne visent pas l'antigène, ils ne sont pas positifs aussi précocement que les tests de 4e génération. En outre, les résultats sont rarement faux-positifs. Pour cette raison, les résultats positifs de l'ELISA sont confirmés par un test plus spécifique tel que le Western blot. Cependant, ces tests présentent des inconvénients:

• ELISA nécessite un équipement complexe.

• Le Western blot nécessite des techniciens bien formés et est coûteux.

• La séquence de test complète prend au moins une journée.

Des tests de dépistage sur le sang et la salive (p. ex., agglutination de particules, immunoconcentration, immunochromatographie) peuvent être effectués rapidement (en 15 min) et simplement, ce qui permet de pratiquer la détection dans des situations variées et de donner immédiatement un résultat au patient. Les résultats positifs de ces tests rapides doivent être confirmés par des examens sanguins standards (p. ex., ELISA avec ou sans Western blot) dans les pays à ressources élevées et la répétition d'un ou de plusieurs autres tests rapides dans les pays dans lesquels l'incidence du VIH est élevée. Les tests négatifs n'ont pas besoin d'être confirmés.

En cas de suspicion d'infection par le VIH en dépit de tests de dépistage négatifs (p. ex., au cours des premières semaines après l'infection), il est possible de mesurer l'ARN du VIH dans le plasma. Les tests d'amplification des acides nucléiques utilisés sont très sensibles et spécifiques. Les dosages de l'ARN du VIH nécessitent une technologie de pointe, telle qu'une reverse transcription–PCR (RT-PCR), très sensible à des taux extrêmement faibles d'ARN VIH. Le dosage de l'antigène p24 du VIH par ELISA est moins sensible et moins spécifique que la détection directe de l'ARN du VIH dans le sang.

Le stade de l'infection par le VIH peut être basé sur le nombre de CD4. Chez les patients de ≥ 6 ans, les stades sont les suivants:

• Stade 1: ≥ 500 cellules/mcL

• Stade 2: 200 à 499 cellules/mcL

• Stade 3: < 200 cellules/mcL

Le nombre de CD4 après 1 à 2 ans de traitement donne une indication de la reconstitution immunitaire ultime; la numération des CD4 ne peut pas revenir à la normale malgré la suppression prolongée du VIH.

En cas de diagnostic d'infection par le VIH, il faut mesurer les éléments suivants:

• Numération des CD4

• Niveau d'ARN du VIH plasmatique

Tous deux sont utiles pour déterminer le pronostic et suivre le traitement.

La numération des CD4 est calculée comme le produit des paramètres suivants:

• Numération des globules blancs (p. ex., 4000 cellules/mcL)

• Pourcentage de globules blancs qui sont des lymphocytes (p. ex., 30%)

• Pourcentage de lymphocytes qui sont des CD4+ (p. ex., 20%)

En utilisant les chiffres ci-dessus, le nombre de CD4 (4000 × 0,3 × 0,2) est de 240 cellules/mcL, soit environ 1/3 de la normale de la numération des CD4 chez l'adulte, qui est d'environ 750 ± 250/mcL.

Le taux plasmatique d'ARN du HIV ou (charge virale) reflète le taux de réplication du VIH. Plus le set point est élevé (taux de virus relativement stable observé après la primo-infection) plus la numération des CD4 décroît rapidement et plus grand est le risque d'apparition d'infections opportunistes, même en l'absence de symptôme.

Le génotype du VIH de base peut être déterminé sur un prélèvement de sang; la disponibilité de ces tests varie selon le lieu. Le génotypage du VIH permet d'identifier les mutations dont on sait qu'elles provoquent une résistance à certains médicaments antirétroviraux et de sélectionner un protocole médicamenteux susceptible d'être efficace chez un patient spécifique infecté par le VIH.

Le diagnostic des différentes infections opportunistes, cancers et autres syndromes qui apparaissent chez le patient infecté par le VIH est traité par ailleurs dans LE MANUEL. Beaucoup ont des aspects spécifiques de l'infection par le VIH.

Les troubles hématologiques (p. ex., cytopénies, lymphomes, cancers) sont fréquents et peuvent être évalués par myélogramme et biopsie de moelle osseuse. Cette procédure peut également permettre de diagnostiquer les infections disséminées à MAC (Mycobacterium avium complex), M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovirus humain B19, P. jirovecii, et Leishmania. La plupart des patients ont une moelle normocellulaire ou hypercellulaire, malgré la cytopénie périphérique, ce qui constitue un signe de destruction périphérique. Les stocks de fer sont habituellement normaux ou augmentés, reflétant l'anémie de la maladie chronique (par défaut de réutilisation du fer). On constate fréquemment une plasmocytose légère ou modérée, des agrégats lymphoïdes, une augmentation du nombre des histiocytes et des anomalies dysplasiques des cellules hématopoïétiques.

Les syndromes neurologiques associés au VIH peuvent être différenciés par la ponction lombaire avec analyse du liquide céphalorachidien et la TDM ou l'IRM du système nerveux central avec injection de produit de contraste (voir tableau Manifestations fréquentes par système d'organe de l'infection par le VIH).

Le traitement antirétroviral vise à

• Réduire le taux d'ARN du VIH plasmatique indétectable (c'est-à-dire, < 20 à 50 copies/mL)

• Rétablir le taux de CD4 à un taux normal (restauration ou reconstitution immunitaire)

Une réponse faible des CD4 est plus probable si le taux de CD4 au début du traitement est bas (en particulier si < 50/mcL) et/ou si le taux d'ARN du VIH est élevé. Cependant, une nette amélioration est probable même en cas d'immunodépression avancée.

L'augmentation de la numération des CD4 est liée à une baisse marquée du risque d'infections opportunistes, d'autres complications et de décès. Avec la restauration immunitaire, les patients, y compris ceux présentant des complications et qui n'ont pas de traitement spécifique (p. ex., dysfonctions cognitives induites par le VIH) ou qui ont été antérieurement considérées comme non curables (p. ex., leucoencéphalopathie multifocale progressive), peuvent s'améliorer. Les résultats sont également améliorés dans les cancers (p. ex., lymphome, sarcome de Kaposi) et la plupart des infections opportunistes.

Chez les patients qui ont des infections opportunistes aiguës, le traitement antirétroviral précoce est bénéfique (débuté au cours du traitement de l'infection opportuniste aiguë). Cependant, dans le cas de certaines infections opportunistes telles que la méningite tuberculeuse ou la méningite cryptococcique, des données suggèrent de retarder le traitement antirétroviral (2 à 4 semaines dans la majorité des cas) jusqu'à la fin de la première phase du traitement antimicrobien de ces infections en raison de la fréquence accrue des événements indésirables et de la mort.

L'objectif du traitement antirétroviral est habituellement atteint si les patients prennent leurs médicaments > 95% des fois. Maintenir un tel niveau d'observance est cependant difficile. La suppression partielle (incapacité à abaisser les taux plasmatiques d'ARN du VIH à des taux indétectables) peut sélectionner des mutations simples ou multiples accumulées des virus VIH qui les rendent complètement ou partiellement résistants à un médicament particulier ou à toute une classe de médicaments. Sauf si on utilise ultérieurement des médicaments d'autres classes auxquelles le VIH reste sensible, le traitement comporte un risque élevé d'échec.

On évalue le succès du traitement antirétroviral en mesurant le taux plasmatique d'ARN viral toutes les 8 à 12 semaines pendant les premiers mois et tous les 4 à 6 mois ou jusqu'à ce que le VIH soit indétectable et tous les 6 mois par la suite. Les niveaux croissants de VIH sont la première preuve de l'échec du traitement et peuvent précéder une baisse du nombre de CD4 de plusieurs mois. Le maintien des patients dans des protocoles thérapeutiques inefficaces sélectionne des mutants du VIH toujours plus résistants aux médicaments. Cependant, si on les compare au VIH de type sauvage, ces mutants semblent moins toxiques et moins en mesure de réduire le nombre de CD4; ces protocoles thérapeutiques inefficaces sont souvent poursuivis dans le cas où il n'existe pas de protocole entièrement suppressif.

En cas d'échec du traitement, des tests de sensibilité (résistance) peuvent déterminer la sensibilité de la souche dominante du VIH à tous les médicaments disponibles. Des tests génotypiques et phénotypiques sont disponibles et peuvent permettre au médecin de sélectionner un nouveau protocole qui doit associer au moins 2 et de préférence 3 médicaments auxquels la souche du VIH est la plus sensible. La souche dominante du VIH dans le sang des patients après arrêt du traitement antirétroviral peut revenir en quelques mois ou quelques années au type sauvage (c'est-à-dire, sensible), car les mutants résistants se répliquent plus lentement et sont remplacés par le type sauvage. Ainsi, si les patients n'ont pas été traités récemment, l'ampleur de la résistance peut ne pas être révélée par les tests de résistance, mais lorsque le traitement reprend, les souches porteuses de mutations de résistance réapparaissent souvent après une période de latence et remplacent la souche de VIH sauvage.

De nombreux patients infectés par le VIH suivent des protocoles complexes comprenant plusieurs pilules pour contrôler le taux d'ARN du VIH (charge virale), mais souvent, aucun test conventionnel de résistance à l'ARN du VIH ne sont faits en cas d'échec du traitement. Du fait de l'apparition de nouveaux médicaments anti-VIH co-formulés, de nombreux patients pourraient bénéficier de la simplification de leur traitement antirétroviral guidé par le test du génotype de l'ADN du VIH (GenoSure Archive). L'archive du génotype de l'ADN du VIH fournit des données sur la résistance aux antirétroviraux du VIH-1 lorsque les tests classiques de résistance basés sur l'ARN du VIH ne peuvent être effectués car les patients ont un taux plasmatique d'ARN du VIH (< 500 copies/mL). Le test génotypique de l'ADN du VIH analyse l'ADN proviral du VIH-1 intégré et non intégré dans les cellules hôtes. Le test amplifie l'ADN du VIH-1 lié aux cellules provenant de cellules infectées dans des prélèvements de sang total, puis utilise la technologie de séquençage de nouvelle génération pour analyser la région de la polymérase du VIH-1. Les tests de résistance du VIH (HIV DNA archive resistance test) peuvent permettre de reconnaître des mutations de résistance du VIH non identifiées auparavant et de sélectionner un schéma potentiellement plus simple utilisant des médicaments co-formulés (≥ 2 médicaments dans une seule pilule).

On observe parfois chez le patient débutant un traitement antirétroviral une détérioration de son état malgré la suppression du taux de VIH et l'augmentation du nombre de CD4 en raison d'une réaction immunitaire à des infections opportunistes infracliniques ou à des antigènes microbiens résiduels après un traitement efficace des infections opportunistes. Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) survient habituellement dans les premiers mois du traitement, mais il est parfois retardé. Un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) peut compliquer presque toutes les infections opportunistes et même des tumeurs (p. ex., sarcome de Kaposi), mais il est généralement auto-limité ou répond à la corticothérapie de courte durée.

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) a 2 formes:

• Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) paradoxal, qui correspond à l'aggravation des symptômes dus à une infection précédemment diagnostiquée

• Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) non masqué, qui correspond à la première apparition de symptômes d'une infection non diagnostiquée auparavant

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) survient habituellement dans les premiers mois du traitement et guérit habituellement spontanément. Si ce n'est pas le cas, les corticostéroïdes, administrés pendant une courte période, sont souvent efficaces. Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) paradoxal est plus susceptible de provoquer des symptômes et les symptômes sont plus susceptibles d'être sévères lorsque le traitement antirétroviral est commencé peu après le début du traitement d'une infection opportuniste. Ainsi, pour certaines infections opportunistes, le traitement antirétroviral est retardé jusqu'à ce que le traitement de l'infection ait réduit ou éliminé l'infection opportuniste.

Chez les patients qui ont un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) non masqué, l'infection opportuniste nouvellement identifiée est traitée par des médicaments antimicrobiens. Occasionnellement, lorsque les symptômes sont sévères, les corticostéroïdes sont également utilisés. Habituellement, en cas de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) non masqué, la thérapie antirétrovirale est poursuivie. Une exception est la méningite cryptococcique. Ensuite, la thérapie antirétrovirale est temporairement interrompue jusqu'à ce que l'infection soit contrôlée.

Pour déterminer si une détérioration clinique est liée à un échec du traitement et/ou à un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS), il est nécessaire de réaliser une évaluation de la persistance de l'infection active par les cultures, et cela peut se révéler difficile.

L'interruption du traitement antirétroviral est généralement sans danger si tous les médicaments sont arrêtés simultanément, mais les taux des médicaments métabolisés lentement (p. ex., la névirapine) risquent de rester élevés et d'augmenter ainsi le risque de résistance. Une interruption peut être nécessaire si des maladies intercurrentes nécessitent un traitement ou si la toxicité du médicament est intolérable ou doit être évaluée. Après une interruption visant à déterminer quel est le médicament responsable de l'intoxication, l'administration de la plupart des médicaments en monothérapie peut être reprise dans la plupart des cas pendant une période allant jusqu'à quelques jours. NOTE: l'exception la plus importante est l'abacavir; en cas de fièvre ou d'exanthème cutané lors d'une exposition antérieure à l'abacavir, une réaction d'hypersensibilité sévère potentiellement fatale peut être observée lors d'une nouvelle exposition. Le risque d'une réaction indésirable à l'abacavir est 100 fois plus élevé en cas de HLA-B*57:01, qui peut être détecté par les tests génétiques.

(Voir aussi the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)

Une chimioprophylaxie efficace est disponible pour de nombreuses infections opportunistes et permet de diminuer la fréquence des maladies dues à P. jirovecii, Candida, Cryptococcus, et à MAC (Mycobacterium avium complex). Si la thérapie restaure la numération des CD4 à des valeurs supérieures au seuil pendant > 3 mois, la chimioprophylaxie peut être stoppée.

La prophylaxie primaire dépend de la numération des CD4:

• Numération des CD4 < 200/mcL ou candidose oropharyngée (active ou antérieure): la prophylaxie contre la pneumonie à P. jirovecii est recommandée. Les comprimés doubles de triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) administrés 1 fois/jour ou 3 fois/semaine sont efficaces. Certains effets indésirables peuvent être minimisés par une posologie en 3 fois/semaine ou en augmentant progressivement la dose. Certains patients intolérants au TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole) peuvent tolérer la dapsone (100 mg 1 fois/jour). Les patients qui ont un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) sont à risque de développer une hémolyse sévère lors de l'utilisation de la dapsone et, par conséquent, doivent être dépistés à la recherche d'un déficit en G6PD avant d'utiliser la dapsone. Pour les quelques patients qui ne tolèrent pas l'un des deux médicaments en raison d'un effet indésirable (p. ex., fièvre, neutropénie, éruption), il est possible d'utiliser la pentamidine en aérosols 300 mg 1 fois/mois ou l'atovaquone 1500 mg 1 fois/jour.

• Nombre de CD4 < 50/mcL: la prophylaxie contre l'infection disséminée par Mycobacterium avium complex (MAC) consiste en l'administration d'azithromycine ou de clarithromycine; si aucun de ces médicaments n'est toléré, la rifabutine peut être utilisée. L'azithromycine peut être administrée 1 fois/semaine sous forme de 2 comprimés de 600 mg; elle assure une protection semblable à celle de la clarithromycine (70%) et ne présente pas de problèmes d'interactions médicamenteuses.

Si une tuberculose latente est suspectée (en fonction des tests cutanés à la tuberculine, un test de libération de l'interféron gamma, une exposition à un risque élevé, des antécédents personnels de tuberculose active ou de résidence dans une région à forte prévalence de la tuberculose), quelle que soit la numération des CD4, les patients doivent recevoir de l'isoniazide 5 mg/kg (jusqu'à 300 mg) 1 fois/jour par voie orale plus de la pyridoxine (vitamine B6) 10 à 25 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 9 mois pour prévenir une réactivation.

Pour une prophylaxie primaire contre certaines infections mycosiques (p. ex., candidose œsophagienne, méningite, pneumonie à cryptocoques) le fluconazole 100 à 200 mg par voie orale 1 fois/jour ou 400 mg 1 fois/semaine est efficace mais est rarement utilisé, car son coût est élevé par rapport au nombre d'infections prévenues et que le diagnostic et le traitement de ces maladies sont habituellement efficaces.

Une prévention secondaire (après le contrôle de l'infection initiale) est indiquée dans les cas suivants:

• Candidoses orales, vaginales, œsophagiennes; coccidioïdomycose; ou infections cryptococciques récidivantes: le fluconazole est utilisé.

• Histoplasmose: l'itraconazole est utilisé.

• Toxoplasmose latente: cette pathologie asymptomatique est mise en évidence par des anticorps sériques (IgG) contre Toxoplasma gondii. Le TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole) aux doses permettant de prévenir la pneumonie à P. jirovecii permet d'éviter la réactivation et l'encéphalite toxoplasmique. L'infection latente est moins fréquente (environ 15% des adultes) aux États-Unis qu'en Europe et dans la plupart des pays où le VIH est fréquent (jusqu'à 70 à 80% des adultes).

• Pneumonie à P. jirovecii

• Infection par le virus herpes simplex

• Aspergillose (peut-être)

Des lignes directrices détaillées pour la prévention des infections mycosiques (dont celles à Pneumocystis), des infections virales, mycobactériennes et toxoplasmiques sont disponibles à l'adresse Clinical Info: Federally Approved Clinical Practice Guidelines for HIV/AIDS.

Les CDC 2022 recommendations pour la vaccination des patients infectés par le VIH ≥ 19 ans sont les suivantes:

• Les patients qui n'ont pas reçu de vaccin conjugué contre le pneumocoque ou dont les antécédents de vaccination sont inconnus doivent recevoir du PCV15 ou du PCV20; si le PCV15 est administré, la suite est avec du PPSV23 ≥ 8 semaines après la dose de PCV15.

• Le vaccin contre la grippe doit être administré à tous les patients chaque année.

• Il faut administrer le vaccin contre l'hépatite B à tous les patients.

• Les patients à risque de l'hépatite A ou désirant en être protégés doivent recevoir un vaccin contre l'hépatite A.

• À l'âge approprié, les hommes et les femmes doivent recevoir la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) pour prévenir les cancers du col et de l'anus liés au HPV.

• Les adultes non précédemment vaccinés par le vaccin contre le méningocoque doivent recevoir une série primaire de 2 doses de MenACWY à ≥ 8 semaines de distance et revaccinés tous les 5 ans.

• Les patients qui n'ont pas reçu de vaccin contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche (Tdap) dans le cadre d'une série vaccinale complète contre le tétanos et la diphtérie, (Td) doivent recevoir du Tdap lors de leur rappel Td suivant. Dans le cas des patients qui commencent ou continuent leur série Td et qui n'ont pas encore reçu de Tdap, le Tdap doit remplacer l'un des rappels de Td.

• Tous les patients doivent recevoir le vaccin recombinant contre le zona.

• Le vaccin contre la varicelle peut être administré en cas de pourcentage de CD4 ≥ 15% et de numération des CD4 ≥ 200/mcL, mais le vaccin est contre-indiqué en cas de pourcentage de CD4 < 15% ou de numération des CD4 < 200/mcL.

En général, des vaccins inactivés doivent être utilisés. Ces vaccins sont souvent moins efficaces chez les patients VIH-séropositifs que chez les patients séronégatifs.

Les vaccins à virus vivants étant potentiellement dangereux chez les patients présentant une immunosuppression sévère, l'avis d'experts doit être recherché chez les patients à risque de varicelle primitive; les recommandations varient (voir les informations de vaccination dans VIH chez le nourrisson et l'enfant et voir tableau Considérations pour l'utilisation de vaccins vivants chez l'enfant infecté par le VIH).

1. 1. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 373 (9):795–807, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1506816

Bien que les traitements antirétroviraux aient considérablement augmenté l'espérance de vie des patients souffrant de SIDA, de nombreux patients voient leur cas se détériorer et meurent encore. La mort peut faire suite à:

• Une incapacité à prendre le traitement antirétroviral très actif de manière fiable, ce qui aboutit à une immunosuppression évolutive

• Des infections opportunistes et des cancers intraitables

• Une insuffisance hépatique due à une hépatite B ou C

• Troubles associés à l'âge et vieillissement accéléré

• Des cancers non liés au sida qui surviennent à un taux plus élevé chez les patients qui ont une infection par le VIH par ailleurs bien contrôlée

Le décès est rarement soudain; ainsi, le patient a ainsi habituellement le temps de prendre ses dispositions. Ces dispositions doivent cependant être inscrites au plus vite dans une procuration durable pour soins, avec des instructions claires concernant les soins de fin de vie. Il faut également préparer d'autres documents légaux, dont des procurations et des dernières volontés avec un avocat.

À mesure que le patient approche de la fin de sa vie, le médecin peut devoir prescrire des médicaments pour soulager la douleur, l'anorexie, l'agitation et d'autres symptômes pénibles. L'importante perte de poids de nombreux patients qui souffrent du SIDA aux derniers stades rend les soins de la peau extrêmement difficiles. Le soutien complet fourni par les programmes de soins palliatifs aide de nombreux patients parce que les professionnels des soins palliatifs sont exceptionnellement compétents dans la prise en charge des symptômes et ils aident les soignants et améliorent l'autonomie du patient.

Les microbicides vaginaux (dont des médicaments antirétroviraux) insérés avant les contacts sexuels se sont avérés inefficaces et certains semblent même augmenter le risque chez la femme, peut-être en causant des lésions cellulaires diminuant ainsi les barrières naturelles contre le VIH.

Les mesures efficaces comprennent:

• L'éducation publique: l'éducation est efficace et a permis une diminution des taux d'infection dans certains pays, notamment en Thaïlande et en Ouganda. Les contacts sexuels expliquant la plupart des cas, apprendre aux sujets à éviter les pratiques sexuelles dangereuses est la mesure la plus pertinente (voir tableau Risque de transmission du VIH au cours de différentes pratiques sexuelles).

• Pratiques sexuelles sûres: les sujets infectés par le VIH dont le virus n'a pas été supprimé (c'est-à-dire, qui ont une charge virale détectable) doivent avoir des comportements sexuels sûrs, essentiels pour prévenir la propagation de l'infection. Les sujets dont le virus est supprimé et qui sont porteurs du VIH ne transmettent pas le virus sexuellement à leurs partenaires (1). Des pratiques sexuelles sûres doivent être utilisées par un patient infecté par le VIH dont l'infection n'est pas supprimée par le virus, qu'il ait des rapports sexuels avec des partenaires qui ne sont pas infectés par le VIH ou avec des partenaires infectés par le VIH. Des pratiques sexuelles sûres sont conseillées lorsque les deux partenaires sont VIH-positifs et que l'un ou les deux partenaires n'a pas de suppression du virus; les rapports sexuels non protégés entre personnes infectées par le VIH sans suppression virale peuvent exposer une personne à des souches de VIH résistantes ou plus virulentes. En outre, les pratiques sexuelles sûres permettent de prévenir la transmission d'autres virus (p. ex., cytomégalovirus, virus Epstein-Barr, virus herpès simplex, virus de l'hépatite B) qui causent des maladies graves chez les patients atteints du SIDA, ainsi que de la syphilis et d'autres infections sexuellement transmissibles (IST), y compris des infections telles que la gonorrhée multirésistante et Neisseria meningitidis transmis sexuellement Les préservatifs offrent la meilleure protection. Les lubrifiants à base d'huile ne doivent pas être utilisés car ils peuvent dissoudre le latex, augmentant le risque de défaillance du préservatif. (Voir aussi the Center for Disease Control and Prevention (CDC) information on HIV Transmission.)

• Conseil aux toxicomanes par voie parentérale: le conseil sur le risque de partage d'aiguilles est important, mais est probablement plus efficace s'il est associé à la fourniture d'aiguilles et de seringues stériles pour réduire la transmission du VIH et d'autres virus transmissibles par le sang en partageant le matériel d'injection contaminé, le traitement de la toxicomanie et la réhabilitation.

• Tests confidentiels pour l'infection par le VIH: le test doit être proposé systématiquement aux adolescents et aux adultes pratiquement dans tous les cas. Pour faciliter les tests de routine, certains États des États-Unis n'exigent plus d'autorisation écrite ou de conseil extensif pré-test.

• Conseil chez les femmes enceintes: la transmission mère-enfant a été pratiquement éliminée par le dépistage du VIH, le traitement antirétroviral, et, dans les pays à ressources élevées, l'utilisation de substituts du lait maternel. Si on sait qu'une femme enceinte a une infection par le VIH ou un test positif pour le VIH, elles doivent être informées du risque de transmission mère-enfant. Les femmes enceintes infectées par le VIH doivent être encouragées à accepter un traitement pour prévenir l'infection du fœtus ou du nouveau-né, généralement à partir d'environ 14 semaines de gestation. L'association thérapeutique est typiquement utilisée car elle est plus efficace que la monothérapie et moins susceptible de donner lieu à une résistance aux médicaments. Certains médicaments peuvent être toxiques pour le fœtus ou la mère et doivent être évités. Si les femmes remplissent les critères pour les antirétroviraux, elles doivent commencer un protocole adapté à leurs antécédents et au stade de la grossesse, et le poursuivre tout au long de la grossesse. La césarienne peut également réduire le risque de transmission. Quel que soit le régime d'antepartum utilisé ou le mode d'accouchement, toutes les femmes infectées par le VIH doivent recevoir de la zidovudine IV pendant le travail, et après la naissance, les nouveau-nés doivent recevoir de la zidovudine par voie orale, poursuivie pendant 6 semaines après l'accouchement (voir aussi Prévention de la transmission périnatale). Certaines femmes choisissent d'interrompre leur grossesse car le VIH peut se transmettre au fœtus in utero, ou pour d'autres raisons.

• Tests sur le sang et les organes: la transmission par transfusion sanguine reste possible aux États-Unis car les résultats des tests anticorps peuvent être faussement négatifs au début de l'infection. Actuellement, le dépistage du sang pour l'anticorps et l'antigène p24 est obligatoire aux États-Unis et permet probablement de réduire davantage encore le risque de transmission. Le risque peut être ultérieurement réduit en demandant aux personnes présentant des facteurs de risque d'infection par le VIH, même celles dont les récents tests d'anticorps au VIH sont négatifs, de ne pas donner leur sang ou leurs organes en vue d'une transplantation. La FDA a publié un projet de directives pour le report du don de sang, y compris le report de 3 mois après le contact sexuel le plus récent pour les hommes qui ont eu des relations sexuelles avec un autre homme et pour les femmes qui ont eu des relations sexuelles avec un homme qui a eu des relations sexuelles avec un autre homme (voir Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products, August 2020). Cependant, l'utilisation de tests sensibles de dépistage du VIH et d'exclusion des donneurs d'organes, de sang et de produits sanguins n'a pas été mis en œuvre de manière cohérente dans les pays comptant un grand nombre de personnes infectées par le VIH.

• Prophylaxie préexposition par des antirétroviraux (PrEP): dans la PrEP, les sujets qui ne sont pas infectés par le VIH mais qui sont à risque élevé (p. ex., parce qu'ils ont un partenaire sexuel infecté par le VIH) prennent un médicament antirétroviral quotidiennement pour réduire leur risque d'infection. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande la PrEP chez les adultes et les adolescents sexuellement actifs pesant ≥ 35 kg qui rapportent des comportements sexuels qui les exposent à un risque important d'infection par le VIH (2). Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande également la PrEP chez ceux qui s'injectent des drogues et signalent les pratiques d'injection qui les placent à un risque important d'infection par le VIH (2). L'association ténofovir disoproxil fumarate (TDF) plus emtricitabine (TDF/FTC) peut être utilisée. L'utilisation de la PrEP ne supprime pas la nécessité d'utiliser d'autres méthodes de réduction du risque d'infection par le VIH, dont l'utilisation des préservatifs et d'éviter les comportements à haut risque (p. ex., le partage de seringues). Les données concernant les enfants nés de mères VIH-négatives qui prennent du ténofovir (TDF)/FTC (emtricitabine) PrEP pendant la grossesse sont incomplètes, mais actuellement, aucun effet indésirable n'a été rapporté chez les enfants nés de femmes infectées par le VIH traités par ténofovir (TDF)/FTC (emtricitabine). L'utilisation de la PrEP pour réduire le risque d'infection par le VIH chez l'utilisateur de drogues injectables est à l'étude. Des agents antirétroviraux à longue durée d'action sont homologués aux États-Unis et dans d'autres pays pour ultérieurement améliorer la PrEP dans les populations à haut risque chez lesquelles il y a une mauvaise observance des médicaments; cependant, leur disponibilité reste limitée. Pour les recommandations actuelles du CDC, voir Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States (2021 Update) – Clinical Practice Guideline.

• Circoncision des hommes: les données provenant de jeunes hommes africains montrent que la circoncision réduit le risque de contracter l'infection par le VIH à partir de partenaires féminins pendant les rapports sexuels vaginaux d'environ 50%; la circoncision masculine est probablement aussi efficace dans d'autres populations de patients de sexe masculin. Le fait que la circoncision réduise la transmission du VIH des hommes séropositifs aux femmes ou réduise le risque de contracter le VIH d'un partenaire masculin infecté reste inconnue.

• Précautions universelles: les professionnels de la santé et les spécialistes des soins dentaires doivent porter des gants dans toutes les situations pouvant entraîner un contact avec une muqueuse ou des liquides corporels quel que soit le patient; on doit également leur enseigner comment éviter de se piquer accidentellement avec une aiguille. Les personnels de soins à domicile travaillant avec des patients infectés par le VIH doivent porter des gants si leurs mains risquent d'être exposées à des liquides corporels. Les surfaces et les instruments contaminés par le sang ou par d'autres liquides organiques doivent être nettoyés et désinfectés. Les désinfectants efficaces comprennent la chaleur, le peroxyde, les alcools, les phénols et l'hypochlorite (eau de javel). L'isolement des patients infectés par le VIH n'est pas nécessaire sauf s'il est indiqué en cas d'infection opportuniste (p. ex., tuberculose).

• Traitement de l'infection par le VIH: le traitement antirétroviral réduit le risque de transmission

Les conséquences potentielles d'une exposition au VIH ont amené au développement de politiques et de procédures, en particulier de traitement préventif, pour diminuer le risque d'infection des professionnels de santé.

Le traitement préventif est indiqué dans les cas suivants

• Blessures pénétrantes impliquant du sang infecté par le VIH (piqûres d'aiguille habituellement)

• Une exposition importante des muqueuses (yeux ou bouche) à des liquides corporels infectés, comme du sperme, des liquides vaginaux ou d'autres liquides corporels contenant du sang (p. ex., liquide amniotique)

Les fluides corporels tels que la salive, l'urine, les larmes, les sécrétions nasales, les vomissures ou la sueur ne sont pas considérés comme potentiellement infectieux, à moins qu'ils ne soient visiblement sanglants.

Après exposition initiale au sang, la zone exposée est immédiatement nettoyée avec du savon et de l'eau pour les expositions de la peau et avec un antiseptique pour les plaies perforantes. Si des muqueuses sont exposées, la surface doit être lavée avec de grandes quantités d'eau.

Les éléments suivants sont répertoriés:

• Type d'exposition

• Temps écoulé depuis l'exposition

• Information clinique, dont les facteurs de risque et les tests sérologiques pour le VIH, du sujet source de l'exposition et de la personne exposée

Le type d'exposition est défini par

• Le type de liquide corporel impliqué

• Si l'exposition a impliqué une blessure pénétrante (p. ex., piqûre d'aiguille, coupure avec un objet pointu) et en fonction de la profondeur de la blessure

• Si le liquide était en contact avec la peau non intacte (p. ex., la peau écorchée ou gercée) ou les muqueuses

Le risque d'infection est d'environ 0,3% (1:300) après une exposition percutanée typique et d'environ 0,09% (1:1100) après exposition des muqueuses. Ces risques varient, reflétant la quantité de VIH transférée à la personne par la blessure; la quantité de VIH transférée est affectée par plusieurs facteurs, dont la charge virale de la source et le type d'aiguille (p. ex., creuse ou pleine). Cependant, ces facteurs ne sont plus pris en compte dans les recommandations post-exposition.

La source est qualifiée selon qu'elle est connue ou inconnue. Si la source est inconnue (p. ex., une aiguille dans la rue ou dans un récipient pour objets tranchants), le risque doit être évalué en fonction des circonstances de l'exposition (p. ex., si l'exposition a eu lieu dans une région où la toxicomanie par injection est prévalente, ou s'il s'agit d'une aiguille jetée dans un établissement de traitement de la toxicomanie). Si la source est connue mais que le statut VIH ne l'est pas, la source est évaluée pour déterminer les facteurs de risque d'infection par le VIH et une prophylaxie est envisagée.

L'objectif est de commencer la prophylaxie post-exposition dès que possible après l'exposition si la prophylaxie est nécessaire. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande d'administrer une prophylaxie post-exposition 24 à 36 heures après l'exposition; un intervalle plus long après l'exposition nécessite l'avis d'un expert.

La mise en œuvre de la prophylaxie post-exposition est déterminée par le risque d'infection; les lignes directrices recommandent un traitement antirétroviral avec ≥ 3 médicaments antirétroviraux administrés pendant 28 jours (3). Les médicaments doivent être choisis avec soin pour minimiser les effets indésirables et fournir un programme de dosage pratique et favoriser ainsi l'achèvement de la prophylaxie post-exposition. Les protocoles préférés comprennent une association de 2 inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase et un inhibiteur de l'intégrase, le raltégravir ou le dolutégravir. Chez les patientes en âge de procréer, le raltégravir est préférable car le dolutégravir pourrait être tératogène pendant le premier trimestre de la grossesse, ce qui est en cours d'investigation épidémiologique. Les autres protocoles thérapeutiques comprennent 2 inhibiteurs non nucléosidiques plus un inhibiteur de protéase. Pour des recommandations détaillées, voir the CDC's Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 (Updated May 2018) and Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP).

Si le virus de la source est connu ou si l'on suspecte qu'il soit résistant à ≥ 1 médicament, un expert du traitement antirétroviral et de la transmission du VIH doit être consulté. Cependant, les médecins ne doivent pas retarder la prophylaxie post-exposition en attendant la consultation d'experts ou des tests de résistance aux médicaments. De plus, les médecins doivent pratiquer un bilan immédiat et un conseil personnel et ne pas retarder les soins de suivi.

1. 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis forthe prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: a clinical practice guideline

3. 3. Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel [published online ahead of print, 2022 Dec 1]. JAMA. 2022;10.1001/jama.2022.22246. doi:10.1001/jama.2022.22246