La syphilis est causée par le spirochète Treponema pallidum et est caractérisée par 3 stades symptomatiques séquentiels séparés par des périodes d'infection latente asymptomatique. Les manifestations habituelles comprennent des ulcérations génitales indolores, des lésions cutanées, une méningite, une maladie aortique et des syndromes neurologiques. Le diagnostic repose sur les tests sérologiques et autres tests selon le stade de la maladie. La pénicilline est le traitement de choix.
La syphilis est due à un spirochète, T. pallidum, qui ne peut survivre longtemps en dehors du corps humain. T. pallidum pénètre dans l'organisme à travers les muqueuses ou la peau, atteint les ganglions lymphatiques régionaux en quelques heures et dissémine rapidement dans l'organisme.
On a observé une augmentation soutenue de la syphilis aux États-Unis depuis l'année 2000. Plus de 200 000 cas de syphilis ont été rapportés en 2023 par rapport à environ 6000 en 2000 (1, 2). Bien que les cas de syphilis primaire et secondaire aient diminué de 2022 à 2023, le nombre total de cas a continué d'augmenter. La majorité des cas de syphilis primaire et secondaire sont survenus chez les hommes, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes représentant un tiers de tous les cas primaires et secondaires. Notamment, la syphilis congénitale a aussi été en hausse.
La prévalence mondiale de la maladie est estimée à environ 70 millions de cas (3).
La syphilis se produit en 3 étapes (voir tableau Classification de la syphilis):
Primaire
Secondaire
Tertiaire
Il y a de longues périodes de latence entre les stades. Les personnes infectées sont contagieuses au cours des 2 premiers stades.
Classification de la syphilis
Stade | Description | Symptomatologie |
|---|---|---|
Acquis | ||
Primaire | Contagieuse | Chancre (une petite irritation de la peau habituellement indolore), avec adénopathie régionale |
Secondaire | Contagieuse Survient quelques semaines ou mois après le stade primitif | Exanthèmes (qui peuvent être confondus avec des éruptions dues à plusieurs autres troubles), des plaies sur les muqueuses, une perte de cheveux, une fièvre, de nombreux autres symptômes |
Latente | Généralement non contagieuse Peut persister indéfiniment ou être suivi par un stade tardif de la maladie | Asymptomatique Syphilis latente précoce (infection < 1 an), parfois avec récidive de lésions infectieuses Syphilis latente tardive (infection de durée ≥ 1 an), rarement avec récidives; tests sérologiques positifs |
Tertiaire ou tardive | Symptomatique; non contagieuse | Cliniquement, elle est classée en syphilis tertiaire bénigne, syphilis cardiovasculaire et neurosyphilis (p. ex., neurosyphilis asymptomatique, méningo-vasculaire, ou parenchymateuse; tabès dorsal) |
Congénital*† | ||
Précoce | Symptomatiques Survenant jusqu'à l'âge de 2 ans | Maladie évidente (p. ex., hépatosplénomégalie, ictère, rhinite, éruption cutanée, lymphadénopathie, anomalies squelettiques) |
Tardive | Symptomatiques Survenant après l'âge de 2 ans | Incisives d'Hutchinson, anomalies des yeux ou des os |
* La syphilis congénitale peut entraîner une naissance prématurée, une mort fœtale tardive ou une mort néonatale. Plus de 30% des nourrissons nés de personnes porteurs d'une syphilis non traitée sont mort-nés ou meurent de l'infection comme nouveau-né (Wozniak PS, Cantey JB, Zeray F, et al. The Mortality of Congenital Syphilis. J Pediatr. 2023;263:113650. doi:10.1016/j.jpeds.2023.113650). | ||
† La syphilis congénitale peut aussi exister dans un état latent permanent (asymptomatique). | ||
La maladie se transmet habituellement au cours des relations sexuelles (dont les contacts génitaux, bucco-génitaux et anorectaux) mais peut se transmettre sans rapports sexuels par contact de la peau ou par voie transplacentaire, provoquant une syphilis congénitale. Le risque global de transmission de la syphilis aux partenaires sexuels est d'environ 33% (avec une large variation entre les études) et est plus élevé avec la syphilis primaire (4). Le taux de transmission d'une mère infectée au stade primaire, secondaire ou latent précoce à un fœtus est d'environ 50 à 70% (5). Les individus infectés par le VIH présentent un risque plus élevé d'infection syphilitique (6, 7).
L'infection syphilitique n'induit aucune immunité vis-à-vis des réinfections.
(Voir aussi Revue générale des infections sexuellement transmissibles et Syphilis congénitale.)
Références générales
1. Papp JR, Park IU, Fakile Y, Pereira L, Pillay A, Bolan GA. CDC Laboratory Recommendations for Syphilis Testing, United States, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(1):1-32. Published 2024 Feb 8. doi:10.15585/mmwr.rr7301a1
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): National Overview of STIs in 2023.
3. Yu W, You X, Luo W. Global, regional, and national burden of syphilis, 1990-2021 and predictions by Bayesian age-period-cohort analysis: a systematic analysis for the global burden of disease study 2021. Front Med (Lausanne). 2024;11:1448841. Published 2024 Aug 15. doi:10.3389/fmed.2024.1448841
4. Denman J, Hodson J, Manavi K. Infection risk in sexual contacts of syphilis: A systematic review and meta-analysis. J Infect. 2022;84(6):760-769. doi:10.1016/j.jinf.2022.04.024
5. Stafford IA, Workowski KA, Bachmann LH. Syphilis Complicating Pregnancy and Congenital Syphilis. N Engl J Med. 2024;390(3):242-253. doi:10.1056/NEJMra2202762
6. Shalev N, Castor D, Morrison E, Quigee D, Huang S, Zucker J. Persistently Elevated Risk of Syphilis Among Human Immunodeficiency Virus-Positive Men Receiving Care in a Status-Neutral Setting: A Retrospective Analysis. Sex Transm Dis. 2023;50(3):150-156. doi:10.1097/OLQ.0000000000001749
7. Mussa A, Jarolimova J, Ryan R, et al. Syphilis Prevalence Among People Living With and Without HIV in Sub-Saharan Africa: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sex Transm Dis. 2024;51(3):e1-e7. doi:10.1097/OLQ.0000000000001920
Symptomatologie de la syphilis
La syphilis peut se manifester à tout stade et peut affecter un seul ou plusieurs organes, simulant de nombreux autres troubles. La syphilis peut être accélérée par une infection coexistante par le VIH; dans ces cas, l'atteinte oculaire, la méningite et d'autres complications neurologiques sont plus fréquentes et plus graves.
Syphilis primaire
Après une période d'incubation de 3 à 4 semaines (période de 1 à 13 semaines), une lésion primitive (chancre) se développe au point d'inoculation. La papule rouge initiale forme rapidement un chancre, habituellement un ulcère, indolore, à base indurée; lorsqu'il est frotté, il sécrète un liquide clair contenant de nombreux spirochètes. Les ganglions lymphatiques régionaux peuvent être augmentés de volume, de consistance dure et non sensible à la palpation. Le chancre peut aussi développer une couleur jaune ou grise avec le temps.
Les chancres peuvent être observés partout, mais se situent le plus souvent:
Sur le pénis, l'anus, le rectum chez l'homme
Sur la vulve, le col de l'utérus, le rectum et le périnée chez la femme
Lèvres ou bouche
Environ la moitié des femmes infectées et un tiers des hommes infectés ne sont pas conscients du chancre, car il provoque peu de symptômes. Les chancres dans le rectum ou la bouche, survenant habituellement chez l'homme, passent souvent inaperçus.
Le chancre guérit habituellement en 3 à 12 semaines. Ensuite, les sujets semblent être en parfaite santé.
Des chancres de la syphilis peuvent apparaître sur ou autour de l'anus.
Des chancres de la syphilis peuvent apparaître sur ou autour de l'anus.
Image courtoisie de Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Des chancres de la syphilis peuvent apparaître sur ou autour de la bouche.
Des chancres de la syphilis peuvent apparaître sur ou autour de la bouche.
Image courtoisie de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Des chancres syphilitiques peuvent apparaître sur ou autour des doigts ou des sites de stomie.
Des chancres syphilitiques peuvent apparaître sur ou autour des doigts ou des sites de stomie.
Image courtoisie de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Des chancres de la syphilis peuvent apparaître sur ou autour de l'anus.
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Des chancres de la syphilis peuvent apparaître sur ou autour de la bouche.
Des chancres de la syphilis peuvent apparaître sur ou autour de la bouche.
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Des chancres syphilitiques peuvent apparaître sur ou autour des doigts ou des sites de stomie.
Des chancres syphilitiques peuvent apparaître sur ou autour des doigts ou des sites de stomie.
Image courtoisie de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Syphilis secondaire
Le spirochète se répand dans le sang, produit des lésions cutanéomuqueuses étendues, un gonflement des ganglions lymphatiques, et, plus rarement, des symptômes dans d'autres organes. Ces symptômes commencent habituellement 6 à 12 semaines après l'apparition du chancre; certains patients présentent encore un chancre. Fièvre, perte d'appétit, des nausées et la fatigue sont fréquents. Des céphalées (dues à une méningite), une perte d'audition (du fait d'une otite), des problèmes d'équilibre (en raison d'une labyrinthite), des troubles visuels (en raison d'une rétinite ou d'une uvéite), et des douleurs osseuses (dues à une périostite) peuvent également survenir.
La plupart des patients présentent des lésions cutanéomuqueuses; les éruptions et les lésions sont variées et peuvent concerner toute la surface corporelle. En l'absence de traitement, les lésions peuvent disparaître en quelques jours à quelques semaines, persister pendant des mois ou récidiver après guérison, mais finissent toutes par guérir, habituellement sans cicatrice résiduelle.
L'eczéma syphilitique est habituellement symétrique et plus marqué sur les paumes des mains et les plantes des pieds. Les lésions sont arrondies, souvent squameuses et ont tendance à confluer et former des lésions plus grandes mais ne sont en général pas prurigineuses ni douloureuses. Après la régression des lésions, les régions touchées peuvent être plus claires ou plus foncées que la normale. Si le cuir chevelu est atteint, une pelade (alopecia areata) est souvent présente.
Les condylomata lata (plans) sont des papules hypertrophiques, aplaties, rose terne, blanc-gris, ou beige (les couleurs varient selon la couleur de la peau, la localisation des lésions, et l'inflammation associée) au niveau des jonctions cutanéomuqueuses et dans les zones humides de la peau (p. ex., zone péri-anale, sous les seins); ces lésions sont extrêmement contagieuses. Les lésions de la cavité buccale, de la gorge, du larynx, du pénis, de la vulve ou du rectum sont habituellement circulaires, surélevées, souvent grises ou blanches avec un bord rouge. Les condylomes plans sont typiquement indolores sauf s'ils causent un inconfort en raison de leur localisation.
La syphilis secondaire peut affecter de nombreux autres organes:
Adénopathies, habituellement généralisées, avec des ganglions non douloureux, fermes, discrets et souvent une hépatosplénomégalie
Yeux (uvéite), os (périostite), articulations, méninges, reins (glomérulite), foie (hépatite) ou rate
Une méningite légère, avec rarement des symptômes méningés, qui peuvent comprendre des céphalées, une raideur de la nuque, des lésions des nerfs crâniens, une surdité et une inflammation des yeux (p. ex., névrite optique, rétinite).
Cependant, la méningite aiguë ou subaiguë est plus fréquente en cas d'infection à VIH et peut se manifester par des symptômes méningés ou des accidents vasculaires cérébraux dus à une vascularite intracrânienne (1).
La syphilis secondaire imite de nombreuses autres dermatoses, provoquant une éruption cutanée diffuse qui peut être maculaire, papuleuse ou pustuleuse, avec des lésions discrètes ou confluentes.
La syphilis secondaire imite de nombreuses autres dermatoses, provoquant une éruption cutanée diffuse qui peut être mac
Image courtoisie de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La syphilis secondaire imite de nombreuses autres dermatoses, provoquant une éruption cutanée diffuse qui peut être maculaire, papuleuse ou pustuleuse, avec des lésions discrètes ou confluentes.
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Une éruption maculopapuleuse sur les paumes ou les plantes est caractéristique de la syphilis secondaire.
Une éruption maculopapuleuse sur les paumes ou les plantes est caractéristique de la syphilis secondaire.
Image courtoisie de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Une éruption maculopapuleuse sur les paumes ou les plantes est caractéristique de la syphilis secondaire.
Une éruption maculopapuleuse sur les paumes ou les plantes est caractéristique de la syphilis secondaire.
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La syphilis secondaire imite de nombreuses autres dermatoses, provoquant une éruption cutanée diffuse qui peut être maculaire, papuleuse ou pustuleuse, avec des lésions discrètes ou confluentes.
La syphilis secondaire imite de nombreuses autres dermatoses, provoquant une éruption cutanée diffuse qui peut être mac
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La syphilis secondaire imite de nombreuses autres dermatoses, provoquant une éruption cutanée diffuse qui peut être maculaire, papuleuse ou pustuleuse, avec des lésions discrètes ou confluentes.
La syphilis secondaire imite de nombreuses autres dermatoses, provoquant une éruption cutanée diffuse qui peut être mac
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Une éruption maculopapuleuse sur les paumes ou les plantes est caractéristique de la syphilis secondaire.
Une éruption maculopapuleuse sur les paumes ou les plantes est caractéristique de la syphilis secondaire.
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Une éruption maculopapuleuse sur les paumes ou les plantes est caractéristique de la syphilis secondaire.
Une éruption maculopapuleuse sur les paumes ou les plantes est caractéristique de la syphilis secondaire.
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Période de latence
La syphilis latente peut être précoce (< 1 an après l'infection) ou tardive (≥ 1 an après l'infection).
La symptomatologie est absente, mais les anticorps, détectés par les tests sérologiques de la syphilis, persistent. Comme les symptômes de la syphilis primaire et secondaire sont parfois minimes ou négligeables, les patients sont fréquemment diagnostiqués pour la première fois au stade latent à l'occasion des examens sanguins usuels pour la syphilis.
La syphilis peut rester latente de manière permanente, mais les rechutes avec des lésions cutanées ou des muqueuses contagieuses peuvent survenir pendant la période de latente précoce.
Les patients reçoivent souvent des antibiotiques pour d'autres troubles, ce qui peut guérir la syphilis latente et expliquer la rareté de la maladie au stade avancé dans les pays à ressources élevées.
Syphilis tardive ou tertiaire
Près du tiers des cas non traités développent une syphilis tardive ou tertiaire, bien que parfois cela ne se produise que des années ou des décennies après le contage. Les lésions peuvent être classées cliniquement comme
Syphilis tertiaire bénigne
Syphilis cardiovasculaire
Neurosyphilis
La syphilis gommeuse tertiaire bénigne apparaît habituellement 3 à 10 ans après la contamination et peut atteindre la peau, les os et les organes internes. Les gommes sont des masses molles, inflammatoires, destructrices fréquemment localisées mais peuvent infiltrer de manière diffuse un organe ou un tissu; elles peuvent se développer et guérir lentement, pour enfin laisser une cicatrice.
La syphilis tertiaire bénigne des os déclenche une inflammation ou des lésions destructives, entraînant une douleur profonde, lancinante, qui s'exacerbe de façon caractéristique pendant la nuit.
La syphilis cardiovasculaire se manifeste habituellement 10 à 25 ans après l'infection initiale par l'un des troubles suivants:
Dilatation anévrysmale de l'aorte ascendante
Insuffisance de la valvule aortique
Sténose des artères coronaires
Les pulsations de l'aorte dilatée peuvent entraîner des symptômes par compression ou érosion des structures adjacentes au niveau de la paroi thoracique. Les symptômes incluent une toux rauque et une obstruction respiratoire due à la pression sur la trachée, une raucité de la voix provoquée par une paralysie des cordes vocales résultant de la compression du nerf laryngé gauche, et des érosions douloureuses du sternum, des côtes ou de la colonne vertébrale.
La neurosyphilis a plusieurs formes:
Neurosyphilis asymptomatique
Neurosyphilis méningovasculaire
Neurosyphilis parenchymateuse
Tabès
Une neurosyphilis asymptomatique avec méningite légère se développe chez les patients atteints de syphilis latente, secondaire ou tertiaire. Sans traitement, elle peut évoluer vers une neurosyphilis symptomatique. Si l'examen du liquide céphalorachidien ne met pas en évidence la présence de méningite 2 ans après l'infection primaire, il est peu probable qu'une neurosyphilis se développe.
La neurosyphilis méningovasculaire résulte d'une inflammation des artères de gros et moyen calibre de l'encéphale ou de la moelle épinière; les symptômes surviennent généralement 5 à 10 ans après l'infection et vont de rien à l'accident vasculaire cérébral. La symptomatologie peut au début consister en une céphalée, une raideur de la nuque, une sensation vertigineuse, des troubles du comportement, un défaut de concentration, des pertes de mémoire, une lassitude, une insomnie, une vision trouble. En cas d'atteinte de la moelle épinière, on peut observer une faiblesse et un amaigrissement de la ceinture scapulaire et des muscles des bras, une faiblesse des jambes avec incontinence urinaire et fécale et rarement, une paralysie brutale des jambes due à une thrombose des artères spinales.
La neurosyphilis parenchymateuse (paralysie générale ou démence paralytique) résulte d'une méningo-encéphalite chronique qui entraîne la destruction du parenchyme cortical. Elle se développe habituellement 15 à 20 ans après la primo-infection et ne touche habituellement pas les patients avant la quarantaine ou la cinquantaine. Le comportement se dégrade progressivement, parfois imitant un trouble mental ou une démence. Une irritabilité, des difficultés de concentration, des troubles de la mémoire, des erreurs de jugement, des céphalées, des insomnies, de la fatigue, un état léthargique sont fréquents; et des convulsions, une aphasie, une hémiparésie transitoire sont possibles. L'hygiène se détériore. Les patients peuvent présenter une instabilité émotionnelle, une dépression, des idées délirantes de grandeur sans recul critique; un amaigrissement grave peut survenir. Un tremblement de la bouche, de la langue, des mains tendues et du corps tout entier peuvent survenir; d'autres signes comprennent des anomalies pupillaires, une dysarthrie, une hyperréflexie, et, chez certains patients, une réponse en extension du réflexe cutané plantaire. L'écriture est habituellement tremblante et illisible.
Le tabès dorsal (ataxie locomotrice) implique une dégénérescence lente et progressive des cordons postérieurs et des racines postérieures de la colonne vertébrale. Il apparaît généralement entre 20 à 30 ans après l'infection initiale; le mécanisme en est inconnu. Habituellement, le symptôme inaugural caractéristique est l'apparition de douleurs intenses en coups de poignard (fulgurantes), dorsales et au niveau des jambes qui se répètent à intervalles irréguliers avec perte de la sensibilité vibratoire, de la proprioception et des réflexes des membres inférieurs. Une démarche ataxique, une hyperesthésie et des paresthésies peuvent produire la sensation de marcher sur du coton. La perte de la sensibilité vésicale aboutit à une rétention d'urine ou une incontinence et à des infections récidivantes. Les troubles de l'érection sont fréquents.
De nombreux patients atteints de tabès ont des pupilles d'Argyll Robertson (pupilles qui accommodent pour la vision de près mais ne répondent pas à la lumière). Une atrophie du nerf optique est possible.
L'examen des jambes révèle une hypotonie, une hyporéflectivité, des troubles de la sensibilité vibratoire et du sens de la position des articulations, une ataxie à l'épreuve talon tibia, l'abolition de la sensibilité douloureuse profonde et le signe de Romberg.
Le tabès continue à être rebelle, même lorsqu'il est traité.
Des crises viscérales (douleurs épisodiques) sont une variante du tabès; des douleurs paroxystiques surviennent dans divers organes, le plus souvent dans l'estomac (provoquant des vomissements) mais également dans le rectum, la vessie et le larynx.
Autres lésions
Des manifestations de syphilis oculaire et auditive peuvent survenir à tout stade de la maladie.
Des syndromes oculaires peuvent affecter pratiquement n'importe quelle partie de l'œil; ils comprennent des kératites interstitielles, une uvéite (une choriorétinite antérieure, intermédiaire et postérieure), une rétinite, une vascularite rétinienne, une atteinte des nerfs crâniens et des neuropathies optiques. Des cas de syphilis oculaire sont survenus chez les hommes avec une infection par le VIH qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Plusieurs cas ont donné lieu à une morbidité significative, y compris des cécités. Les patients qui présentent une syphilis oculaire sont à risque de neurosyphilis.
Une otosyphilis peut affecter la cochlée (entraînant une perte d'audition et des acouphènes) ou le système vestibulaire (provoquant des vertiges et un nystagmus).
Les lésions trophiques, secondaires à l'hypoesthésie de la peau ou des tissus périarticulaires due aux lésions nerveuses causées par la syphilis, peuvent se développer aux stades tardifs, après qu'une blessure ou une rupture cutanée passe inaperçue. Des ulcères trophiques peuvent se développer sur la plante des pieds et pénétrer profondément, dans certains cas jusqu'à l'os sous-jacent.
L'arthropathie neurogène (arthropathie neurogène de Charcot), dégénérescence indolore d'une articulation avec tuméfaction osseuse et hyperlaxité articulaire est une manifestation classique de neuropathie.
Référence pour la symptomatologie
1. Ropper AH. Neurosyphilis [published correction appears in N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1789. doi: 10.1056/NEJMx190030.] [published correction appears in N Engl J Med. 2023 Nov 9;389(19):1828. doi: 10.1056/NEJMx230008.]. N Engl J Med. 2019;381(14):1358-1363. doi:10.1056/NEJMra1906228
Diagnostic de la syphilis
Les tests sérologiques réaginiques (rapid plasma reagin [RPR], ou le Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) pour le dépistage sanguin et le diagnostic des infections du système nerveux central
Les tests sérologiques tréponémiques (p. ex., fluorescent treponemal antibody absorption ou le dosage par microhémagglutination des anticorps contre T. pallidum) pour confirmer les résultats des tests réaginiques.
L'US Preventive Services Task Force recommande que les adolescents asymptomatiques, les adolescentes non enceintes, et les adultes qui sont à risque accru soient dépistés pour la syphilis (1, 2).
La syphilis doit être suspectée chez les patients présentant des lésions cutanéomuqueuses caractéristiques ou des troubles neurologiques inexpliqués, notamment dans les régions où l'infection est répandue. Dans ces régions, elle doit également être évoquée chez un patient qui présente de nombreux types de symptômes inexpliqués. Du fait de la diversité des manifestations cliniques et de la relative rareté des stades avancés dans la plupart des pays à hauts revenus, le diagnostic de la syphilis peut échapper.
La sélection des tests diagnostiques dépend du stade auquel la syphilis est suspectée. L'infection neurologique est détectée et suivie de façon optimale par des tests réaginiques quantitatifs du liquide céphalorachidien. Les cas confirmés doivent être déclarés aux autorités sanitaires.
Tests diagnostiques de la syphilis
Les tests consistent en :
Tests de dépistage (réaginiques ou non tréponémiques)
Examens de confirmation (tréponémiques)
Microscopie à fond noir
Les tests non tréponémiques et tréponémiques, collectivement, sont connus sous le nom de tests sérologiques pour la syphilis (STS).
T. pallidum ne peut se développer in vitro. Traditionnellement, des tests réaginiques sont effectués en premier et les résultats positifs sont confirmés par un test tréponémique. Certains laboratoires inversent à présent cette séquence; ils font des tests tréponémiques nouveaux, peu coûteux en premier et confirment les résultats positifs en utilisant un test non tréponémique.
Les tests non tréponémiques (réaginiques) utilisent des antigènes lipidiques (cardiolipine, c'est-à-dire, lipides du cœur des bovins) pour détecter les réagines (anticorps humains qui se lient à des lipides). Les résultats du VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) et le RPR (réagine plasmatique rapide) sont des tests réaginiques sensibles, simples et peu coûteux, utilisés pour le dépistage, mais ne sont pas complètement spécifiques de la syphilis. Les résultats peuvent être rendus qualitativement (p. ex., positifs, faiblement positifs, limites ou négatifs) et quantitativement avec des titres (p. ex., positif au 1:16).
En plus des infections tréponémiques, ce qui suit peut produire un résultat de test réaginique positif (biologiquement faux positif):
Infections systémiques non liées à la syphilis (comme la tuberculose, les rickettsioses et l'endocardite)
Vaccination (en particulier vaccins COVID-19 ou contre la variole)
Lupus érythémateux disséminé
Syndromes des anticorps antiphospholipides
Grossesse
Les tests tréponémiques détectent les anticorps antitréponémiques qualitativement et sont très spécifiques de la syphilis. Ils comprennent ce qui suit:
Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS) test
Test de micro-hémagglutination pour les anticorps contre T. pallidum (MHA-TP)
Test d'hémagglutination de T. pallidum (TPHA)
Test immunoenzymatique pour T. pallidum (TP-EIA)
Tests immunoenzymatiques en chimioluminescence (CLIA)
Si ces tests ne confirment pas l'infection tréponémique après un test réaginique positif, le résultat réaginique est considéré comme biologiquement faux-positif.
L'examen du liquide céphalorachidien par des tests nontreponémaux est assez sensible au stade précoce, mais moins dans les cas tardifs de neurosyphilis. Les tests réaginiques sur le liquide céphalorachidien peuvent être utilisés pour diagnostiquer la neurosyphilis ou pour surveiller la réponse au traitement en mesurant les titres. Dans les cas d'un tableau clinique évocateur de neurosyphilis avec un test non tréponémique négatif, un test tréponémique a une sensibilité élevée pour la neurosyphilis (3).
Ni les tests réaginiques ni les tests tréponémiques ne deviennent positifs avant les 3 à 6 semaines suivant l'infection initiale. Ainsi, un résultat négatif est fréquent en cas de syphilis primaire précoce et un résultat négatif ne permet pas d'exclure la syphilis avant la 6e semaine. Les titres réaginiques diminuent au moins de 4 fois après un traitement efficace, devenant généralement négatifs à 1 an dans le cas de la syphilis primaire et à 2 ans dans la syphilis secondaire; cependant, des titres bas (≤ 1:8) peuvent persister chez certains patients, une réponse appelée "réaction sérofast." Les tests tréponémiques restent généralement positifs pendant plusieurs décennies, en dépit d'un traitement efficace; ils ne peuvent donc pas être utilisés pour évaluer le succès du traitement (3).
Le choix des tests et de l'interprétation des résultats des tests dépend de divers facteurs, dont des antécédents de syphilis, l'exposition possible à la syphilis et les résultats des tests.
Si les patients ont eu la syphilis, un test réaginique est réalisé. Une multiplication par 4 du titre suggère une nouvelle infection ou un échec du traitement.
Si les patients n'ont pas eu la syphilis, des tests tréponémiques et réaginiques sont réalisés. Les résultats des examens déterminent les étapes suivantes:
Des résultats positifs sur les deux tests: ces résultats évoquent une nouvelle infection.
Des résultats positifs sur le test tréponémique mais des résultats négatifs sur le test réaginique: un deuxième test tréponémique est effectué pour confirmer le test positif. Si les résultats des tests réaginiques sont négatifs à plusieurs reprises, le traitement n'est pas indiqué.
Des résultats positifs du test tréponémique, des résultats négatifs du test réaginique, mais l'anamnèse suggère une exposition récente: un test réaginique est répété 2 à 4 semaines après l'exposition pour s'assurer que toute nouvelle infection est détectée.
La microscopie à fond noir dirige la lumière obliquement à travers une lame, sur la sérosité d'un chancre ou une aspiration de lymphe afin de visualiser directement les spirochètes. Bien que les compétences et l'équipement soient rarement disponibles, la microscopie à fond noir est le test le plus sensible et le plus spécifique pour une syphilis primaire précoce; elle peut également être utilisée dans la syphilis secondaire. Les spirochètes apparaissent sur un fond noir comme des spires brillantes, mobiles et étroites qui mesurent près de 0,25 micromètres de large et de 5 à 20 micromètres de long. Ils doivent être distingués morphologiquement d'autres spirochètes non pathogènes, qui peuvent faire partie de la flore normale, en particulier de la bouche. Par conséquent, l'examen au microscope à fond noir des spécimens intrabuccaux à la recherche de la syphilis n'est pas réalisé.
Syphilis primaire
La syphilis primaire est habituellement suspectée en cas d'ulcères génitaux (mais parfois aussi extra-génitaux), relativement indolores. Les ulcères syphilitiques doivent être différenciés des autres lésions génitales sexuellement transmissibles (voir tableau Distinguer les lésions génitales courantes transmises sexuellement). Les coinfections par 2 agents pathogènes provoquant des ulcères (p. ex., virus herpes simplex et T. pallidum) ne sont pas rares (4).
La microscopie à fond noir de l'exsudat à partir d'un chancre ou d'une aspiration de ganglions lymphatiques permet d'établir le diagnostic. Si les résultats sont négatifs ou si le test n'est pas disponible, un test sérologique de la syphilis est effectué. Si les résultats sont négatifs ou si le test ne peut pas être immédiatement pratiqué, mais qu'une lésion cutanée a été présente pendant < 3 semaines (avant que le test sérologique de la syphilis ne devienne positif) et que les probabilités d'autres diagnostics sont faibles, le traitement peut être instauré et un test sérologique de la syphilis répété au bout de 2 à 4 semaines.
Tous les patients atteints de syphilis doivent bénéficier d'un dépistage des autres infections sexuellement transmissibles, y compris de l'infection par le VIH, au moment du diagnostic et 6 mois plus tard.
Syphilis secondaire
La syphilis peut ressembler à de nombreuses maladies, elle doit être suspectée en cas d'éruption cutanée ou de lésion des muqueuses d'origine indéterminée, en particulier lorsque le patient présente également les signes suivants:
Adénopathies généralisées
Lésions sur les paumes ou les plantes des pieds
Condyloma lata (plans)
Facteurs de risque (p. ex., infection par le VIH, partenaires sexuels multiples)
La syphilis secondaire peut être confondue cliniquement avec une éruption médicamenteuse, une rubéole, une mononucléose infectieuse, un érythème polymorphe, un pityriasis rubra pilaire, des mycoses, en particulier un pityriasis rosé de Gibert. Les condylomes latum peuvent être confondus avec des verrues, des hémorroïdes ou un pemphigus végétant; les lésions du cuir chevelu peuvent être confondues avec une teigne ou une pelade idiopathique (alopecia areata).
La syphilis secondaire est exclue par un test sérologique de la syphilis réaginique négatif, pratiquement toujours positif à ce stade, souvent avec un titre élevé. Un syndrome compatible avec un test sérologique de la syphilis positif (réaginique ou tréponémique) garantit le traitement. Plus rarement, cette association correspond à une syphilis latente associée à une autre affection cutanée. Les patients qui ont une syphilis secondaire doivent être testés à la recherche d'autres infections sexuellement transmissibles.
Syphilis latente
La syphilis asymptomatique et latente est diagnostiquée lorsque les tests sérologiques réaginiques et tréponémiques de la syphilis sont positifs, en l'absence de symptômes ou de signes de syphilis active. De tels patients doivent subir un examen clinique complet, en particulier des examens génitaux, cutanés, neurologiques et cardiovasculaires pour exclure une syphilis secondaire et tertiaire.
Les critères permettant le diagnostic de la syphilis latente précoce comprennent, au cours de l'année précédente, une conversion documentée du test tréponémique (passant de négatif à positif), un test non tréponémique nouvellement positif, ou une multiplication par 4 (ou plus) continue (> 2 semaines) du titre des anticorps réaginiques, ainsi que l'un des éléments suivants:
Symptômes non équivoques de syphilis primaire ou secondaire
Un partenaire sexuel présentant une syphilis primaire, secondaire ou latente précoce documentée
Pas d'exposition possible, sauf au cours des 12 mois précédents
Les patients qui ont une syphilis latente mais qui ne remplissent pas les critères ci-dessus ont une syphilis latente tardive.
Un traitement et une surveillance sérologique pouvant s'étendre sur plusieurs années peuvent être nécessaires pour assurer le succès du traitement, car les titres des tests sérologiques réaginiques de la syphilis baissent lentement.
La syphilis acquise latente doit être différenciée de la syphilis congénitale latente, du pian latent et d'autres tréponématoses.
Syphilis tardive ou tertiaire
En cas de symptômes de syphilis tertiaire (en particulier de troubles neurologiques inexpliqués), les patients doivent bénéficier d'un test sérologique de la syphilis. Si les tests sont positifs, il convient d'effectuer :
Une ponction lombaire pour analyse du liquide céphalorachidien (comprenant des tests réaginiques sérologiques de la syphilis)
Une imagerie du cerveau et de l'aorte
Le dépistage de tout autre organe cliniquement suspecté d'être impliqué
À ce stade de la syphilis, un test sérologique de la syphilis réaginique est presque toujours positif, sauf dans certains cas rares de tabès.
Dans la syphilis tertiaire bénigne, le diagnostic différentiel avec d'autres lésions expansives ou ulcérées inflammatoires peut être difficile sans biopsie.
Une syphilis cardiovasculaire est suspectée devant une symptomatologie de compression anévrismale des structures adjacentes, en particulier un stridor ou une raucité de la voix.
L'anévrisme aortique syphilitique est suspecté devant une insuffisance aortique sans rétrécissement aortique, et, à la radiographie de thorax, un agrandissement de la racine de l'aorte et l'existence de calcifications linéaires sur les parois de l'aorte ascendante. Le diagnostic d'anévrisme est confirmé par l'imagerie aortique (échocardiographie transœsophagienne, TDM, et IRM).
À l'exception du signe d'Argyll Robertson, la majeure partie de la symptomatologie de la neurosyphilis n'est pas spécifique, le diagnostic repose donc surtout sur la suspicion clinique. En cas de neurosyphilis parenchymateuse, le test réaginique du liquide céphalorachidien et les tests tréponémiques sériques sont positifs et le liquide céphalorachidien présente généralement une pléiocytose lymphocytaire et des protéines élevées. Dans le tabès, les tests réaginiques sériques peuvent être négatifs si le patient a été traité antérieurement, mais les tests tréponémiques sériques sont habituellement positifs. Le liquide céphalorachidien présente généralement une pléiocytose lymphocytaire et une protéinorachie élevée et parfois les résultats des tests réaginiques ou tréponémiques sont positifs; cependant, chez de nombreux patients traités, le liquide céphalorachidien est normal.
Des signes dans le liquide céphalorachidien peuvent être observés à tous les stades de la syphilis. Si une ponction lombaire est effectuée sans symptômes neurologiques, un diagnostic de neurosyphilis asymptomatique est établi sur la base d'une anomalie du liquide céphalorachidien (typiquement, pléiocytose lymphocytaire et taux élevé de protéines) et d'un test réaginique sur le LCR réactif (en l'absence de contamination sanguine macroscopique du liquide céphalorachidien). Lorsqu'il est présent, le VIH peut entraîner une confusion parce qu'il provoque une pléiocytose légère et divers autres symptômes neurologiques. La neurosyphilis asymptomatique ne nécessite pas de traitement différent de celui recommandé pour un stade de la syphilis.
En cas de diagnostic de syphilis oculaire, des examens du liquide céphalorachidien à la recherche d'une neurosyphilis doivent être réalisés. Les patients qui présentent des symptômes oculaires et une sérologie de la syphilis réactive doivent subir un examen oculaire complet, avec une évaluation des nerfs crâniens. En cas de dysfonctionnement d'un nerf crânien ou d'autres signes neurologiques focaux, une ponction lombaire doit être effectuée. Les patients qui ont une sérologie de la syphilis réactive et une atteinte oculaire isolée mais qui n'ont pas de dysfonctionnement des nerfs crâniens ou de signes neurologiques n'ont pas besoin d'un examen du liquide céphalorachidien avant le traitement.
Une perte auditive peut survenir à tout stade de la syphilis et peut également être isolée ou associée à la neurosyphilis. En cas de symptômes auditifs isolés et d'examen neurologique normal, l'examen du liquide céphalorachidien n'est pas recommandé avant le traitement. L'otosyphilis doit être traité selon le même protocole que pour la neurosyphilis.
Références pour le diagnostic
1. US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, et al. Screening for Syphilis Infection in Nonpregnant Adolescents and Adults: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2022;328(12):1243-1249. doi:10.1001/jama.2022.15322
2. US Preventive Services Task Force (USPSTF), Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al. Screening for Syphilis Infection in Nonpregnant Adults and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(21):2321-2327. doi:10.1001/jama.2016.5824
3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
4. Li D, Yang X, Zhang Z, et al. Incidence of Co-Infections of HIV, Herpes Simplex Virus Type 2 and Syphilis in a Large Cohort of Men Who Have Sex with Men in Beijing, China. PLoS One. 2016;11(1):e0147422. Published 2016 Jan 28. doi:10.1371/journal.pone.0147422
Traitement de la syphilis
Pénicilline G benzathine pour la plupart des infections
Pénicilline aqueuse pour la syphilis oculaire ou la neurosyphilis
Traitement des partenaires sexuels
Le traitement de choix de toutes les phases de la syphilis et pendant la grossesse est (1):
La pénicilline G benzathine à libération prolongée IM (Bicilline L-A)
L'association de benzathine et de procaïne pénicilline (Bicilline C-R) ne doit pas être utilisée.
Les partenaires sexuels d'un patient atteint de syphilis doivent être évalués. Les partenaires sexuels sont traités dans les circonstances suivantes:
Les sujets qui ont eu un contact sexuel avec un patient dans les 90 jours précédant le diagnostic de syphilis primaire, secondaire ou latente doivent être traités de façon présomptive contre la syphilis précoce, même si les résultats des tests sérologiques sont négatifs.
Les sujets ayant eu un contact sexuel avec un malade > 90 jours avant le diagnostic de syphilis primaire, secondaire ou latente doivent être traitées de façon présomptive contre la syphilis précoce si les résultats des tests sérologiques ne sont pas immédiatement disponibles et si les possibilités de suivi sont incertaines. Si les tests sérologiques sont négatifs, aucun traitement n'est nécessaire. Si les tests sérologiques sont positifs, le traitement doit être basé sur l'évaluation clinique et sérologique ainsi que sur le stade de la syphilis.
(Voir aussi Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Syphilis.)
La prophylaxie post-exposition avec la doxycycline prise par voie orale dans les 72 h suivant un rapport sexuel sans préservatif s'est avérée réduire significativement l'incidence de la chlamydia, de la gonorrhée et de la syphilis chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les femmes transgenres (2).
Pièges à éviter
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Syphilis primaire, secondaire et précoce latente
La pénicilline G benzathine 2,4 millions d'unités IM administrée une fois produit des taux sanguins qui sont suffisamment élevés pendant 2 semaines pour guérir la syphilis primaire, secondaire et latente précoce (< 1 an). Des doses de 1,2 million d'unités sont habituellement administrées dans chaque fesse afin de réduire les réactions locales.
Des doses supplémentaires de 2,4 millions d'unités doivent être administrées 7 et 14 jours après la première (pour un total de 3 doses) en cas de syphilis latente tardive (> 1 an) ou de syphilis latente de durée inconnue car les tréponèmes persistent parfois dans le liquide céphalorachidien après les protocoles à dose unique. Le traitement est le même, quel que soit le statut du VIH.
En l'absence de grossesse et en cas d'allergie significative à la pénicilline (anaphylaxie, bronchospasme, ou urticaire), la première alternative est la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours (28 jours en cas de syphilis latente tardive ou de syphilis latente de durée inconnue). L'azithromycine 2 g par voie orale en une seule dose est efficace sur les syphilis primaires, secondaires, ou dans le cas de syphilis précoce latente provoquée par des souches sensibles. Cependant, une mutation unique qui augmente la résistance est de plus en plus courante dans de nombreuses parties du monde, y compris aux États-Unis, et se traduit par des taux d'échec élevés inacceptables.
L'azithromycine ne doit pas être utilisée pour traiter les femmes enceintes ou en cas de syphilis latente tardive. Les patientes enceintes allergiques à la pénicilline doivent être hospitalisées et désensibilisées à la pénicilline.
La ceftriaxone 1 g IM ou IV 1 fois/jour pendant 10 à 14 jours a été efficace dans certains cas de syphilis précoce et peut être efficace à des stades ultérieurs, mais la dose optimale et la durée du traitement sont inconnues.
Syphilis tardive latente ou tertiaire
La syphilis latente tardive peut être traitée par la benzathine pénicilline G 7,2 millions d'unités au total, administrée en 3 doses de 2,4 millions d'unités IM à 1 semaine d'intervalle.
La syphilis tertiaire bénigne ou cardiovasculaire peut être traitée de même que la syphilis latente tardive.
Pour la syphilis oculaire, la syphilis otique ou la neurosyphilis, l'une des solutions suivantes est recommandée:
Pénicilline aqueuse 4 millions d'unités IV toutes les 4 heures (pénètre le mieux dans le système nerveux central mais peut être peu pratique à utiliser)
Pénicilline G procaïne 2,4 millions d'unités IM 1 fois/jour plus 500 mg de probénécide par voie orale 4 fois/jour
Les deux protocoles sont administrés pendant 10 à 14 jours, suivis par de la pénicilline G benzathine 2,4 millions d'unités IM une fois/semaine pendant 1 à 3 semaines après la fin de ces protocoles de traitement de la neurosyphilis pour une durée totale de traitement comparable à celle de la syphilis latente tardive.
En cas d'allergie à la pénicilline, la ceftriaxone 2 g IM ou IV 1 fois/jour pendant 14 jours peut être efficace, mais une hypersensibilité croisée avec les céphalosporines peut être cause de problèmes. L'alternative consiste en une désensibilisation à la pénicilline car l'azithromycine et la doxycycline n'ont pas été suffisamment évaluées en cas de neurosyphilis.
Selon les besoins, il faut administrer une thérapie antalgique au patient qui présente un tabès dorsal et des douleurs fulgurantes; la carbamazépine par voie orale est parfois utile.
Réaction de Jarisch-Herxheimer
Les patients présentant une syphilis primaire ou secondaire, en particulier ceux avec une syphilis secondaire, peuvent faire une réaction de Jarisch-Herxheimer dans les 6 à 12 heures après le traitement initial. Elle associe généralement sensation de malaise, fièvre, céphalées, sudations, frissons, anxiété ou aggravation temporaire des lésions syphilitiques. Ce mécanisme est mal compris et une réaction de Jarisch-Herxheimer peut être considérée à tort comme une réaction allergique.
La réaction de Jarisch-Herxheimer disparaît habituellement en 24 heures et ne présente aucun danger. Cependant, le patient présentant une paralysie générale ou une hypercellularité du liquide céphalorachidien peut présenter une réaction plus grave, incluant des convulsions ou un accident vasculaire cérébral et doit par conséquent être averti et gardé en observation.
Une réaction de Jarisch-Herxheimer imprévue peut survenir chez un patient qui présente une syphilis non diagnostiquée et à qui on administre une antibiothérapie antitréponémique pour d'autres infections.
Surveillance après traitement
Après le traitement, les patients doivent avoir
Des examens cliniques et des tests réaginiques à 6 et 12 mois, puis annuellement jusqu'à ce que le test soit non réactif ou jusqu'à obtention d'une réduction durable du titre d'un facteur 4.
En cas de neurosyphilis, un examen du liquide céphalorachidien tous les 6 mois jusqu'à ce que la numération cellulaire du liquide céphalorachidien soit normale
L'importance de la répétition des tests afin de confirmer la guérison doit être expliquée au patient avant le traitement. Les examens et les tests réaginiques doivent être effectués à 6 et 12 mois après le traitement et annuellement par la suite jusqu'à ce que le test soit non réactif. L'absence de décroissance par 4 des titres au bout de 6 mois évoque un échec thérapeutique. Après un traitement efficace, les lésions primitives guérissent rapidement et, généralement, les titres réaginiques plasmatiques baissent et se négativisent en 9 à 12 mois.
Chez environ 15 à 25% des patients qui présentent une syphilis primaire ou secondaire traitée selon les recommandations, le titre réaginique ne diminue pas de 4 fois, ce qui est le critère utilisé pour définir la réponse au bout de 1 an après le traitement. Ces patients doivent être suivis cliniquement et sérologiquement; ils doivent également être évalués pour l'infection à VIH.
Si des symptômes ou signes neurologiques sont identifiés, une évaluation du liquide céphalorachidien est recommandée, les résultats guidant la prise en charge. Si le suivi ne peut être assuré, le liquide céphalorachidien doit être vérifié pour rechercher une neurosyphilis (parce qu'une neurosyphilis non reconnue peut être cause de l'échec du traitement), ou bien les patients doivent être retraités par la pénicilline G benzathine 2,4 millions d'unités IM 1 fois/semaine pendant 3 semaines.
Les tests tréponémiques peuvent rester positifs pendant des décennies ou même définitivement et ne doivent pas être répétés pour mesurer les progrès. Les rechutes sérologiques ou cliniques, touchant habituellement le système nerveux, peuvent survenir après 6 à 9 mois, mais la cause peut être une réinfection plutôt qu'une rechute.
Les patients qui ont une neurosyphilis sans infection par le VIH ou ceux qui sont infectés par le VIH qui sont sous traitement antirétroviral efficace et qui présentent des réponses sérologiques (normalisation du titre sérique de la réaction de plasmatique rapide) et cliniques après traitement n'ont pas besoin d'examens répétés du liquide céphalorachidien. Chez les patients infectés par le VIH, une pléiocytose persistante du liquide céphalorachidien peut être la conséquence du VIH plutôt qu'une neurosyphilis persistante. Un nombre de cellules du liquide céphalorachidien normal, des tests réaginiques sérologiques et dans le liquide céphalorachidien négatifs et des examens cliniques neurologiques négatifs pendant 2 ans sont le signe d'une guérison probable. Si on se trouve dans l'un des cas suivants, un retraitement par un protocole antibiotique plus intensif est indiqué:
Numération cellulaire du liquide céphalorachidien qui reste anormale pendant > 2 ans
Test réaginique sérique qui reste réactif pendant > 2 ans
Titre de test réaginique sérique en augmentation
Rechute clinique
Références pour le traitement
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
2. Bachmann LH, Barbee LA, Chan P, et al. CDC Clinical Guidelines on the Use of Doxycycline Postexposure Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infection Prevention, United States, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(2):1-8. Published 2024 Jun 6. doi:10.15585/mmwr.rr7302a1
Points clés
La syphilis a 3 stades symptomatiques séquentiels séparés par des périodes d'infection latente asymptomatique.
Une lésion cutanée caractéristique (chancre) apparaît généralement au niveau du site de l'infection primaire.
Par la suite, presque tous les organes peuvent être affectés, mais la peau, les muqueuses, les yeux, les os, l'aorte, les méninges et le cerveau sont souvent touchés.
Diagnostiquer à l'aide d'un test non tréponémique (réaginique) (p. ex., rapid plasma reagin [RPR] ou Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]), et confirmer les résultats positifs à l'aide d'un test d'anticorps tréponémiques (p. ex., test d'absorption des anticorps tréponémiques fluorescents [FTA-ABS]).
Traiter par la pénicilline G benzathine IM à libération prolongée (bicilline L-A) chaque fois que possible; la syphilis oculaire, la syphilis otique et la neurosyphilis sont traitées initialement par la pénicilline G IV ou par la pénicilline G procaïne IM et le probénécide oral.
Déclarer les cas de syphilis aux autorités sanitaires.
