Gale

La gale est une infestation cutanée ectoparasitaire causée par l'acarien Sarcoptes scabiei var. hominis, un ectoparasite strictement humain qui vit dans les galeries creusées dans la couche cornée (voir figure Couches de la peau). La contamination interhumaine de la gale a lieu par contact physique; la transmission par l'animal et par un vecteur passif est également probable. Le facteur de risque principal est le contact interpersonnel dans des conditions surpeuplées (comme dans les écoles, les refuges, les casernes et certains ménages) et la prestation de soins en contact étroit. Le partage du lit et les contacts sexuels peuvent contribuer à la transmission (1); il n'existe aucune association claire avec une mauvaise hygiène.

La gale croûteuse, également appelée gale norvégienne, provoque généralement une éruption cutanée plus sévère mais souvent moins prurigineuse que la gale commune (1). Pour des raisons inconnues, la gale norvégienne est plus fréquente chez le patient immunodéprimé (p. ex., par une infection à VIH, une hémopathie maligne, une glucocorticothérapie ou d'autres immunodépresseurs utilisés au long cours), qui a de graves difficultés physiques ou un handicap intellectuel, ainsi que chez les patients d'origine aborigène australienne. Les infestations se produisent dans le monde entier avec une variation régionale exceptionnellement large (2), les pays de la région du Pacifique incluant les îles (p. ex., Samoa, Fidji) et l'Amérique latine ayant la prévalence la plus élevée. Les enfants sont considérablement plus touchés que les adolescents et les adultes. Le patient vivant dans un climat tropical développe des petites papules érythémateuses avec peu de sillons. La gravité de la présentation clinique est généralement liée à l'état immunitaire du patient, non à la géographie.

Gale

Image

L'enfant sur cette photo a des excoriations et des lésions croûteuses regroupées autour du pli fléchisseur du poignet. Ces signes sont typiques de la gale. Les tunnels sont présents sous forme de lésions croûteuses de 3 à 4 mm au niveau des plis du poignet et ailleurs.

Photo courtesy of Karen McKoy, MD.

Les manifestations cliniques de la gale commencent à apparaître environ 4 à 6 semaines après l'exposition initiale (1). Le symptôme principal de la gale est un prurit intense, classiquement plus intense la nuit, bien que cet horaire ne soit pas spécifique de la gale. Le prurit représente la formation d'une hypersensibilité retardée aux antigènes de l'acarien de la gale (2).

Gale classique

Les papules érythémateuses apparaissent initialement sur les espaces interdigitaux, la face antérieure du poignet et du coude, les plis axillaires, le long de la ceinture ou sur la partie inférieure des fesses. Les papules peuvent s'étendre à n'importe quelle partie du corps, y compris les seins et le pénis. Chez l'adulte, le visage n'est généralement pas atteint. Les sillons, habituellement sur les poignets, les mains ou les pieds, sont pathognomoniques de la maladie, se manifestant sous la forme de lignes légèrement squameuses, fines et ondulées, de plusieurs millimètres à 1 cm de long. Une minuscule papule érythémateuse et prurigineuse (l'acarien) peut être visible à une extrémité et constitue souvent le premier signe classique d'une infestation de gale. Dans certains cas où l'acarien s'est enfoncé plus profondément dans la peau, une inflammation supplémentaire et la formation d'une vésicule remplie de liquide peuvent être observées. Ces lésions vésiculaires peuvent être sujettes à l'érosion ou à une infection secondaire, surtout en cas de grattage. Dans la gale classique, les sujets ne portent habituellement que 10 à 12 acariens.

Gale classique

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Une éruption prurigineuse et pustuleuse des plis interdigitaux est caractéristique de la gale classique.

Image courtoisie de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Les signes de la gale classique peuvent être atypiques. Chez les Afro-américains et autres personnes ayant une peau foncée, la gale peut se manifester par des nodules scabieux granulomateux. Chez le nourrisson, les paumes, les plantes, le visage et le cuir chevelu peuvent être atteints, en particulier dans les plis auriculaires postérieurs. Chez la personne âgée, la gale peut déclencher un prurit intense mais des signes cutanés par ailleurs légers, ce qui la rend difficile à diagnostiquer. Chez le patient immunodéprimé, il peut y avoir une desquamation non prurigineuse (particulièrement sur les paumes et la plante des pieds chez l'adulte et le cuir chevelu chez l'enfant).

Gale infantile

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Dans la gale infantile, les pustules sur la plante des pieds et les paumes sont fréquentes.

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Autres formes

La gale croûteuse (norvégienne) est due à une diminution de la réponse immunitaire, permettant aux acariens de proliférer pour atteindre un nombre de plusieurs millions; la desquamation des plaques érythémateuses implique souvent les mains, les pieds, et le cuir chevelu et peut se généraliser.

Gale croûteuse (norvégienne)

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Cette photo montre une desquamation diffuse et des plaques hyperkératosiques chez un patient infecté par le VIH et qui a une gale croûteuse.

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La gale nodulaire survient dans environ 7 à 10% des cas, est plus fréquente chez les nourrissons et les jeunes enfants, et peut être due à une hypersensibilité aux organismes retenus. Les nodules sont généralement érythémateux, mesurent 5 à 20 mm et touchent l'aine, les organes génitaux, les plis axillaires et les fesses (3). Les nodules représentent des foyers de réactions d'hypersensibilité retardée et peuvent persister pendant des mois après l'élimination des acariens.

Gale nodulaire

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Nodular scabies are shown in this photo as multiple brownish red papules on the axilla.

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La gale bulleuse est observée le plus souvent chez l'enfant. Lorsqu'elle apparaît chez un patient âgé, elle peut ressembler à la pemphigoïde bulleuse, induisant un retard du diagnostic.

La gale du cuir chevelu apparaît chez le nourrisson et la personne immunodéprimée et peut ressembler à la dermite, surtout la dermite atopique ou la dermite séborrhéique.

La gale incognito ressemble à un eczéma généralisé et survient chez les patients qui utilisent des glucocorticoïdes topiques.

• Principalement l'anamnèse et l'examen clinique

• Raclage profond

Le diagnostic de la gale est suspecté sur les signes cliniques, en particulier des sillons et un prurit disproportionné par rapport aux signes cliniques, ainsi que la présence de symptômes similaires chez les contacts du foyer. Les critères 2020 de l'International Alliance for the Control of Scabies définissent 3 niveaux de certitude diagnostique (1):

• Confirmé (lorsqu'il existe une preuve microscopique ou dermoscopique concrète)

• Clinique (lorsqu'il existe des lésions typiques et des antécédents)

• Suspecté (lorsque les constatations cliniques sont moins typiques mais que les antécédents sont compatibles)

La confirmation vient de la découverte d'acariens, d'œufs, ou de pelotes fécales à l'examen microscopique des raclures de galeries; le fait de ne pas trouver d'acariens est fréquent et ne permet pas d'exclure une gale. Les squames doivent être prélevées en plaçant du glycérol, de l'huile de paraffine ou de l'huile d'immersion sur une galerie ou une papule (pour éviter la dispersion des acariens et du matériel pendant le grattage), qui est ensuite ouverte avec une lame de bistouri. Le matériel est ensuite placé sur une lame et couvert avec une lamelle; l'hydroxyde de potassium doit être évité car il dissout les résidus fécaux des parasites.

L'imagerie et l'agrandissement de la peau en utilisant un instrument à main (dermatoscope) ou une microscopie confocale peuvent être effectués pour faciliter l'identification de la gale. La présence d'un signe du deltaplane (c'est-à-dire la visualisation des parties denses de la tête du sarcopte sous forme triangulaire, le sillon lui-même pouvant apparaître comme une ligne blanchâtre en forme de S dans son sillage) à la dermoscopie est caractéristique (2).

Les patients atteints de gale croûteuse peuvent présenter des taux extrêmement élevés d'IgE et une élévation des éosinophiles (3).

• Perméthrine topique ou autres scabicides topiques

• Parfois, l'ivermectine orale

• Prise en charge symptomatique du prurit (antihistaminiques oraux)

Le traitement principal de la gale consiste à administrer des scabicides locaux ou oraux (1) (voir tableau Options de traitement de la gale). La perméthrine est le médicament local de 1er choix (2).

Le traitement topique repose principalement sur la perméthrine. L'enfant plus âgé et l'adulte doivent appliquer de la perméthrine sur tout le corps à partir du cou et l'enlever après 8 à 14 heures. Les traitements doivent être répétés 7 jours plus tard.

Pour le nourrisson et le jeune enfant, la perméthrine doit être appliquée sur la tête et le cou, en évitant les régions périorbitaire et péribuccale. Une attention particulière doit être accordée aux zones d'intertrigo, aux ongles des pieds et des mains et à l'ombilic. Des applications répétées sur les mains et les pieds peuvent être nécessaires (3). Mettre des moufles aux nourrissons peut éviter l'accès de la perméthrine à la bouche.

Chez l'adulte et l'enfant de 4 ans et plus, une suspension topique de spinosad à 0,9% doit être appliquée sur toute la surface cutanée à partir du cou, y compris la plante des pieds et les pieds (4). Chez les patients chauves, la suspension doit être appliquée sur le cuir chevelu, le front, la lisière du cuir chevelu et les tempes. La suspension doit être laissée sécher pendant 10 minutes avant de s'habiller puis laissée sur la peau pendant 6 heures avant de prendre une douche ou un bain. Le traitement doit être répété dans 1 semaine.

Le précipité de soufre à 6 à 10% dans de la vaseline est une alternative thérapeutique généralement réservée aux nourrissons de < 2 mois ou aux femmes enceintes. Il est appliqué pendant 24 heures pendant 3 jours consécutifs, et est sûr et efficace. Le lindane n'est plus recommandé car il peut être neurotoxique (5).

Le traitement par voie orale se fait par l'ivermectine, qui est indiquée pour les patients qui ne répondent pas au traitement local, qui ne peuvent pas suivre les traitements locaux ou qui sont immunodéprimés avec une gale norvégienne. L'ivermectine a été utilisée avec succès dans les épidémies impliquant des contacts proches, tels que dans les centres de long séjour.

La prise en charge symptomatique du prurit se fait généralement avec des antihistaminiques oraux (p. ex., hydroxyzine 25 mg par voie orale jusqu'à 4 fois/jour). Une surinfection doit être évoquée chez les patients présentant des lésions suintantes avec des croûtes jaunes (c.-à-d. impétigo) et traitée par un antibiotique antistaphylococcique ou antistreptococcique, systémique ou topique, approprié. Après éradication des acariens, le prurit peut également être traité symptomatiquement par des glucocorticoïdes topiques.

Les symptômes et les lésions mettent jusqu'à 3 semaines à guérir, même si les acariens sont tués, car le traitement peut échouer du fait d'une résistance, la pénétration peut être faible, le traitement incomplètement appliqué, il peut y avoir une réinfestation ou une gale nodulaire difficile à reconnaître. Des grattages cutanés peuvent être faits périodiquement pour vérifier une persistance de la gale.

Les stratégies recommandées pour la prévention de la gale se concentrent sur l'identification et le traitement rapides des cas et de leurs contacts proches, la décontamination environnementale et, dans les zones de forte prévalence, les interventions au niveau communautaire (1). Il est important d'éviter tout contact direct avec les personnes infestées et leurs effets personnels, en particulier en milieu institutionnel ou surpeuplé. Les stratégies de santé publique comprennent l'établissement de programmes de surveillance pour la détection précoce, de protocoles régionalement appropriés pour le traitement et la prévention, et de procédures de notification, qui peuvent tous contribuer à rationaliser davantage les efforts de prévention (2).

Les mesures préventives clés comprennent le traitement empirique de tous les contacts proches (p. ex., membres du foyer, personnes ayant eu un contact cutané direct) même s'ils sont asymptomatiques. Les porteurs asymptomatiques peuvent transmettre l'infestation; les symptômes cliniques peuvent être retardés ou ne pas se manifester du tout.

Des mesures de décontamination sont également recommandées; les vêtements, la literie et le linge doivent être lavés à l'eau chaude (≥ 50 à 54° C) et séchés à haute température pendant 10 minutes, ou les articles contaminés doivent être isolés dans un sac plastique scellé pendant jusqu'à 1 semaine (3). Seuls les articles en contact avec le patient au cours des 2 à 3 jours précédents nécessitent un nettoyage.

L'administration massive de médicaments avec ivermectine orale ou perméthrine topique s'est avérée particulièrement efficace dans les contextes épidémiques, et réduit considérablement la transmission de la gale dans les communautés endémiques (4, 5).