La trichomonase est une infection vaginale ou du tractus génital masculin due à Trichomonas vaginalis. Elle peut être asymptomatique ou se manifester par une urétrite, une vaginite ou parfois une cystite, une épididymite ou une prostatite. Le diagnostic repose sur l'examen microscopique direct, les bandelettes réactives ou les tests d'amplification des acides nucléiques effectués sur les sécrétions vaginales ou sur la culture de prélèvements d'urine ou urétraux. Les patients et leurs partenaires sexuels sont traités par métronidazole, tinidazole ou secnidazole.
(Voir aussi Revue générale des infections sexuellement transmissibles.)
Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé transmis sexuellement qui infecte plus souvent les femmes que les hommes; les estimations de la prévalence mondiale en 2016 étaient de 5,3% chez les femmes et de 0,6% chez les hommes. Plus de 150 millions de nouveaux cas surviennent annuellement (1).
L'infection peut être asymptomatique dans les deux sexes. Chez l'homme, le microrganisme peut persister pendant de longues périodes dans les voies génito-urinaires, sans causer de symptômes et peuvent être transmis à leurs partenaires sexuels. La trichomonase peut représenter jusqu'à 8% des urétrites non gonococciques et non chlamydiennes masculines dans certaines régions (2).
La co-infection par une gonorrhée et autres infections sexuellement transmissibles est fréquente.
Références générales
1. Rowley J, Vander Hoorn S, Korenromp E, et al. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ. 2019;97(8):548-562P. doi:10.2471/BLT.18.228486
2. Williamson DA, Chen MY. Emerging and Reemerging Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2020;382(21):2023-2032. doi:10.1056/NEJMra1907194
Symptomatologie de la trichomonase
Chez la femme, les symptômes de la trichomoniase sont d'intensité variable, allant de formes asymptomatiques à un écoulement vaginal abondant, jaune vert, mousseux avec une odeur de poisson, et des douleurs de la vulve et du périnée, associé à une dyspareunie et une dysurie. Une infection asymptomatique peut devenir symptomatique à tout moment lorsqu'une inflammation de la vulve et du périnée et un œdème des lèvres se développent. Les parois vaginales et la surface du col de l'utérus peuvent présenter des taches rouges ponctuées en forme de « fraise » dues à des hémorragies muqueuses ponctuées. Une urétrite et parfois une cystite peuvent également survenir.
Les hommes sont habituellement asymptomatiques; cependant, parfois, une urétrite se manifeste par un écoulement urétral qui peut être transitoire, mousseux ou purulent ou entraîner une dysurie et une pollakiurie, habituellement à prédominance matinale. L'urétrite est souvent bénigne et n'a pour conséquence qu'une irritation urétrale minime, un suintement occasionnel au niveau du méat et/ou sous le prépuce. L'épididymite et la prostatite sont des complications moins fréquentes (1).
Référence pour la symptomatologie
1. Williamson DA, Chen MY. Emerging and Reemerging Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2020;382(21):2023-2032. doi:10.1056/NEJMra1907194
Diagnostic de la trichomonase
Chez les femmes, tests vaginaux avec des tests d'amplification des acides nucléiques, examen microscopique en montage humide, tests de bandelettes réactives à l'antigène rapide, ou parfois culture ou cytologie cervicale
Pour les hommes, tests d'amplification des acides nucléiques ou ECBU ou d'écouvillonnage urétral ou culture de sperme
La trichomonase doit être suspectée chez la femme qui présente une vaginite, chez l'homme qui présente une urétrite et chez leurs partenaires sexuels. Comme pour le diagnostic de toutes les infections sexuellement transmissibles, les patients qui ont une trichomonase suspectée ou confirmée doivent subir des tests complémentaires destinés à éliminer d'autres infections sexuellement transmissibles fréquentes, telles que la gonorrhée et l'infection à chlamydia. La suspicion de trichomonase est élevée si les symptômes persistent après le traitement d'autres infections, telles que la gonorrhée et la chlamydia.
Tests chez les femmes
Chez la femme, l'un des tests diagnostiques suivants sur les sécrétions vaginales peut être effectué:
test d'amplification des acides nucléiques
pH vaginal et microscopie à montage humide
Test immuno-chromatographique sur bandelette
Culture
Les tests d'amplification des acides nucléiques sont plus sensibles que l'examen microscopique ou la culture pour le diagnostic de la trichomonase chez la femme.
Des bandelettes immunochromatographiques sont également disponibles pour les tests au lit du patient chez la femme.
L'examen microscopique permet d'évaluer simultanément la trichomonase et la vaginose bactérienne, car elles provoquent des symptômes similaires et/ou peuvent coexister. Les sécrétions vaginales sont prélevées à la partie postérieure du cul-de-sac vaginal. Le pH est mesuré. Les sécrétions sont ensuite placées sur 2 lames; elles sont diluées par de l'hydroxyde de potassium à 10% sur une lame (montage humide sous hydroxyde de potassium) et avec du NaCI à 0,9% sur l'autre lame (montage humide en solution physiologique). On recherche une odeur de poisson sous montage humide sous hydroxyde de potassium (test de l'odeur, whiff test) qui est due aux amines produites en cas de vaginose bactérienne. La première lame est examinée au microscope en montage humide en solution physiologique dès que possible afin de détecter les trichomonas, qui peuvent devenir immobiles et deviennent plus difficiles à reconnaître quelques minutes après la préparation de la lame. (Les trichonomas sont des microrganismes piriformes et flagellés, souvent mobiles et mesurent environ 7 à 10 micromètres, la taille moyenne des globules blancs, mais atteignent parfois la taille de 25 micromètres.) La trichomonase est également couramment diagnostiquée par l'observation de l'organisme lors d'un test de Papanicolaou (Pap).
La cytologie cervicale (Pap test) et l'analyse d'urine ne sont pas traditionnellement utilisées pour tester la trichomonase, mais l'infection est parfois détectée fortuitement et doit être traitée.
Tests chez les hommes
Les tests d'amplification des acides nucléiques sur urine ou écouvillon urétral sont le premier choix pour le diagnostic chez les hommes.
Tests dans les deux sexes
La culture peut également être effectuée pour le diagnostic, mais elle est moins sensible que les tests d'amplification des acides nucléiques.
Dans le cas des femmes, les prélèvements vaginaux sont préférés pour la culture. Chez les hommes, un écouvillon urétral, un sédiment urinaire ou du sperme est préférable pour la culture.
La culture est la plus utile dans le contexte d'infections persistantes à trichomonas où une résistance médicamenteuse aux 5-nitroimidazoles est suspectée. La culture et les tests de résistance antimicrobienne pour le métronidazole et le tinidazole sont disponibles aux États-Unis par l'intermédiaire des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Voir aussi Submitting Specimens to CDC.
Traitement de la trichomonase
Métronidazole, tinidazole ou secnidazole oral
Traitement des partenaires sexuels
Les femmes qui ont une trichomonase doivent recevoir du métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours. Les hommes doivent recevoir du métronidazole 2 g par voie orale en une seule dose. Une alternative de traitement pour les femmes et les hommes est le tinidazole 2 g par voie orale en une seule dose ou une dose unique de granules de secnidazole 2 g mélangée à une portion de pudding, de compote de pommes ou de yaourt (1).
Si l'infection persiste chez la femme et si une réinfection par des partenaires sexuels a été exclue, les femmes doivent être traitées par métronidazole 500 mg 2 fois/jour pendant 7 jours ou par tinidazole 2 g par voie orale 1 fois/jour pendant 7 jours.
Le métronidazole peut causer une leucopénie, des réactions de type disulfirame à l'alcool, ou des surinfections candidosiques. Ce médicament traverse le placenta mais son utilisation est généralement sûre pendant la grossesse (2). La sécurité du tinidazole et du secnidazole n'a pas été établie pendant la grossesse et ils ne sont pas recommandés.
Les partenaires sexuels des 60 derniers jours et/ou le partenaire sexuel le plus récent doivent être examinés et traités pour la trichomonase avec les mêmes protocoles selon le sexe et doivent être dépistés pour d'autres infections sexuellement transmissibles. En cas de mauvaise observance probable du suivi par les partenaires sexuels, et si cela est autorisé par les lois d'État et locales, le traitement peut être démarré chez les partenaires sexuels des patients qui présentent une trichomonase documentée, sans que le diagnostic n'ait été confirmé chez le partenaire (traitement accéléré du partenaire) (1). La thérapie accélérée pour le partenaire peut améliorer l'observance du partenaire et réduit l'échec du traitement dû à une réinfection. Comme pour le diagnostic du patient primaire, la culture avec tests de résistance antimicrobienne doit être envisagée dans les cas de résistance médicamenteuse suspectée.
Références pour le traitement
1. Muzny CA, Schwebke JR, Nyirjesy P, et al. Efficacy and Safety of Single Oral Dosing of Secnidazole for Trichomoniasis in Women: Results of a Phase 3, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Delayed-Treatment Study. Clin Infect Dis. 2021;73(6):e1282-e1289. doi:10.1093/cid/ciab242
2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
Points clés
La trichomonase peut être asymptomatique, en particulier chez l'homme, ou causer une vaginite ou parfois une urétrite.
Chez les femmes, le diagnostic repose sur les tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN), l'examen microscopique des sécrétions vaginales, les tests sur bandelettes ou la culture.
Chez les hommes symptomatiques, diagnostiquer par les tests d'amplification des acides nucléiques.
Traiter les patients et leurs partenaires sexuels par du métronidazole, du tinidazole ou du secnidazole par voie orale.
