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Bakterielle Harnwegsinfektionen (HWIs)

Von

Talha H. Imam

, MD, University of Riverside School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Bakterielle Infektionen können Harnröhre, Prostata, Blase oder Nieren befallen. Symptome können gänzlich fehlen oder stellen sich als häufiges Wasserlassen, Harndrang, Dysurie sowie Schmerzen im unteren Abdomen oder Flankenschmerz dar. Systemische Symptome oder sogar Sepsis können bei Niereninfektionen auftreten. Die Diagnose stützt sich auf Urinanalyse und Kultur. Die Therapie besteht in Antibiotikagabe und Entfernung aller Harntraktkatheter und- obstruktionen

Bei Erwachsenen im Alter von 20-50 Jahren kommen HWI von Frauen 50-mal häufiger vor. Bei Frauen in dieser Altersgruppe sind die meisten HWIs Zystitis oder Pyelonephritis Bei Männern im gleichen Alter sind die meisten HWIs Urethritis oder Prostatitis. Die Inzidenz von HWI nimmt bei Patienten > 50 Jahren zu, das Verhältnis Frau:Mann nimmt jedoch ab, weil Prostatavergrößerung und Instrumentierung bei Männern an Häufigkeit zunehmen.

Pathophysiologie

Der Harntrakt – von der Niere bis zur Harnröhrenmündung – ist trotz häufiger Kontamination der vorderen Harnröhre mit Darmbakterien normalerweise steril und gegen eine bakterielle Kolonisation resistent. Die hauptsächliche Abwehr gegen HWI ist eine vollständige Entleerung der Blase beim Wasserlassen. Andere Mechanismen, die den Harntrakt steril halten, sind der saure pH-Wert des Urins und verschiedene immunologische und Schleimhautbarrieren.

Etwa 95% der HWI ereignen sich durch das Aufsteigen von Bakterien aus der Harnröhre in die Blase und – im Falle einer Pyelonephritis – durch Aufsteigen über den Ureter in die Niere. Die übrigen Harnwegsinfektionen sind hämatogen bedingt. Eine systemische Infektion kann durch eine HWI verursacht sein, insbesondere bei älteren Menschen. Etwa 6,5% der Fälle von nosokomialer Bakteriämie werden einer HWI zugeschrieben.

Als unkomplizierten HWI wird in der Regel eine Blasenentzündung oder Nierenbeckenentzündung angesehn, die bei prämenopausalen erwachsenen Frauen ohne strukturelle oder funktionelle Anomalien der Harnwege auftritt, und die nicht schwanger sind und keine signifikante Komorbidität aufweisen, die zu schwerwiegenden Folgen führen könnte. Auch einige Experten halten HWIs für unkompliziert, selbst wenn sie postmenopausale Frauen oder Patienten mit gut eingestelltem Diabetes betreffen. Bei Männern treten die meisten HWIs bei Kindern oder älteren Patienten auf und entstehen aufgrund anatomischer Anomalien oder Instrumentierung, und gelten als kompliziert.

Die seltenen HWIs, die bei Männern im Alter von 15 bis 50 Jahren auftreten, sind in der Regel bei Männern, die ungeschützten Analverkehr haben oder bei denen, die einen unbeschnittenen Penis haben und gelten im Allgemeinen als unkompliziert. Harnwegsinfektionen bei Männern dieses Alters, die keinen ungeschützte Analverkehr ausüben oder keinen unbeschnittenen Penis haben, sind sehr selten und, auch wenn sie als unkompliziert gelten, müssen auf urologische Anomalien untersucht werden.

Komplizierte HWI kann jeglichen Sex in jedem Alter betreffen. Sie wird in der Regel als Pyelonephritis oder Zystitis betrachtet, die nicht Kriterien erfüllen, um als unkompliziert zu gelten. Ein HWI gilt als kompliziert, wenn der Patient ein Kind ist, schwanger ist, oder eines der Folgenden hat:

  • Eine strukturelle oder funktionelle Anomalien der Harnwege und Obstruktion des Urinflusses

  • Eine Komorbidität, die das Risiko des Erwerbs von Infektionen oder die Resistenz gegen die Behandlung erhöht, wie schlecht eingestellter Diabetes, chronische Nierenerkrankungen oder Immunschwäche.

  • Kürzliche Instrumentierung oder Operation des Harntraktes.

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer HWI bei Frauen gehören die folgenden:

  • Geschlechtsverkehr

  • Gebrauch von Diaphragma mit Spermiziden

  • dem Einsatz von Antibiotika

  • Neue Sexpartner innerhalb des letzten Jahres

  • Anamnese von HWI bei weiblichen Verwandten 1. Grades

  • Vorgeschichte von rezidivierenden HWIs

  • Erste HWI im frühen Alter

Auch die Verwendung von spermizidbeschichteten Kondomen erhöht das Risiko einer Harnwegsinfektion bei Frauen. Das erhöhte HWI-Risiko bei Frauen, die Antibiotika oder Spermizide anwenden, ist wahrscheinlich auf eine Änderung der Vaginalflora zurückzuführen, die eine Überwucherung mit Escherichia coli ermöglicht. Bei älteren Frauen erhöht die Verschmutzung des Perineums durch Stuhlinkontinenz das Risiko.

Anatomische, strukturelle und funktionelle Anomalien sind Risikofaktoren für HWI. Eine häufige Folge von anatomischen Anomalien besteht im vesikoureteralen Reflux (VUR), der bei 30–45% der Kleinkindermit symptomatischer HWI vorliegt. Ein VUR wird in der Regel durch einen Geburtsfehler verursacht, der zur Inkompetenz des ureterovesikalen Ventils führt. Ein VUR kann auch bei Patienten mit einer schlaffen Blase infolge einer Rückenmarkverletzung oder nach einer Operation des Harntrakts entstehen. Weitere anatomische Anomalien, die für eine HWI prädisponieren, sind Harnröhrenklappen (eine angeborene obstruktive Anomalität), verzögerte Blasenhalsreifung, Blasendivertikel und Doppelurethra ( Angeborene Urogenitalfehlbildungen im Überblick).

Strukturelle und funktionelle Harnwegsanomalien, die in der Regel für eine HWI prädisponieren, beinhalten Obstruktion des Harnflusses und schlechte Blasenentleerung. Der Harnfluss kann durch Steine und Tumoren behindert sein. Die Blasenentleerung ist bei neurogener Dysfunktion ( Neurogene Blasenentleerungsstörung), Schwangerschaft, Uterusprolaps, Zystozele sowie Prostatavergrößerung beeinträchtigt. Eine durch angeborene Faktoren verursachte HWI manifestiert sich am häufigsten während der Kindheit. Die meisten anderen Risikofaktoren sind häufiger bei älteren Menschen.

Zu anderen Risikofaktoren für HWI gehören Instrumentierung (z. B. Blasenkatheterisierung, Stentimplantation, Zystoskopie) und kürzliche Operation.

Ätiologie

Baktereien, die am meisten Zystitis und Pyelonephritis verursachen, sind folgende:

  • Enterale, in der Regel gramnegative aerobe Bakterien (am meisten).

  • Grampositive Bakterien (weniger häufig)

IBei weitgehend normalen Harntrakten sind Stämme von Escherichia coli mit spezifischen Adhäsionsfaktoren für das Übergangsepithel der Blase und der Ureteren in 75 bis 95 % der Fälle die Ursache. Die verbleibenden gramnegativen, pathogenen Harnkeime sind in der Regel andere Enterobakterien, insbesondere Klebsiella oder Proteus mirabilis und manchmal Pseudomonas aeruginosa. Bei gram-positiven Bakterien, wird Staphylococcus saprophyticus in 5 bis 10% der bakteriellen Harnwegsinfektionen isoliert. Weniger häufig grampositive bakterielle Isolate sind Enterococcus faecalis (Streptokokken der Gruppe D) und Streptococcus agalactiae (Streptokokken der Gruppe B), die verunreinigt sein können, insbesondere dann, wenn sie von Patienten mit unkomplizierter Zystitis isoliert wurden.

Bei hospitalisierten Patienten macht E. coli rund 50% der Fälle aus. Die gramnegativen Bakterien Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas und Serratia machen etwa 40% aus und die grampositiven bakteriellen Kokken E. faecalis, S. saprophyticus sowie Staphylococcus aureus den Rest.

Klassifikation

Urethritis

Eine Infektion der Harnröhre durch Bakterien (oder durch Protozoen, Viren oder Pilze) entsteht, wenn Organismen Zugang finden und akut oder chronisch die zahlreichen periurethralen Drüsen der Pars bulbosa oder pendulans der männlichen Harnröhre bzw. die gesamte weibliche Harnröhre besiedeln. Sexuell übertragbare Pathogene wie Chlamydia trachomatis ( Chlamydien-, Mykoplasmen- und Ureaplasmen-Schleimhautinfektionen), Neisseria gonorrhoeae ( Gonorrhö), Trichomonas vaginalis ( Trichomoniasis) und Herpes-simplex-Viren kommen bei beiden Geschlechtern vor.

Zystitis

Zystitis ist eine Infektion der Blase. Sie ist häufig bei Frauen, bei denen Fällen von unkomplizierter Zystitis in der Regel Geschlechtsverkehr (Flitterwochen-Zystitis) vorausging. Bei Männern ist die bakterielle Infektion der Blase in der Regel kompliziert und entsteht im Allgemeinen als aufsteigende Infektion aus der Urethra oder Prostata oder ist Folge einer Harnröhreninstrumentation. Der häufigste Grund für eine rezidivierende Zystitis bei Männern ist eine chronische bakterielle Prostatitis.

Akutes Harnröhrensyndrom

Ein akutes Harnröhrensyndrom, das bei Frauen auftritt, ist ein Syndrom, das, Dysurie, häufiges Wasserlassen und Pyurie (Dysurie-Pyurie Syndrom) einschließt, was eine Zystitis widerspiegelt. Bei einem akuten urethralen Syndrom (im Gegensatz zur Zystitis), sind routinemäßige Urinkulturen entweder negativ oder zeigen Koloniezahlen, die niedriger sind als das traditionelle Kriterium für eine bakterielle HWI. Urethritis ist eine mögliche Ursache, weil Erreger Chlamydia trachomatis und Ureaplasma urealyticum enthalten, die nicht auf Routine Urinkultur erkannt werden.

Nichtinfektiöse Ursachen wurden vorgeschlagen, aber unterstützende Nachweise sind nicht schlüssig, und die meisten nichtinfektiösen Ursachen verursachen in der Regel keine oder nur geringe Pyurie. Mögliche nicht-nfektiösen Ursachen sind anatomische Anomalien (z. B. Harnröhrenstenose), physiologische Anomalien (z. B. Dysfunktion der Beckenbodenmuskulatur), Hormonstörungen (z. B. atrophische Urethritis), lokalisierte Trauma, GI-Symptome und Entzündungen.

Asymptomatische Bakteriurie

Asymptomatische Bakteriurie ist die Abwesenheit von HWI-Symptome bei einem Patienten, dessen Urinkultur die Kriterien für HWI erfüllt. Es kann eine Pyurie vorliegen oder auch nicht. Weil sie asymptomatisch ist, wird eine solche Bakteriurie v. a. gefunden, wenn Patienten mit hohem Risiko gescreent werden oder wenn eine Urinkultur aus anderen Gründen durchgeführt wird.

Das Screening von Patienten auf asymptomatische Bakteriurie ist für diejenigen angezeigt, mit einem Risiko für Komplikationen, wenn die Bakteriurie unbehandelt ist. Zu diesen Patienten gehören

Bestimmte Patienten (z. B. Frauen nach der Menopause, Patienten mit eingestelltem Diabetes, Patienten mit anhaltenden Gebrauch von Harnwegsfremdkörpern wie beispielsweise Stents, Nephrostomie Röhren und Dauerkatheter) haben oft anhaltende asymptomatische Bakteriurie und manchmal Pyurie. Wenn sie asymptomatisch sind, sollten diese Patienten nicht routinemäßig untersucht werden, da sie ein geringes Risiko haben. Bei Patienten mit Verweilkathetern führt die Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie oft nicht zur Beseitigung der Bakteriurie und nur zur Entwicklung von antibiotikaresistenten Organismen.

Akute Pyelonephritis

Eine Pyelonephritis ist eine bakterielle Infektion des Nierenparenchyms. Der Begriff sollte nicht verwendet werden, um eine tubulointerstitiale Nephropathie zu beschreiben, es sei denn, eine Infektion liegt vor. Etwa 20% der Alltagsbakteriämien bei Frauen entspringen einer Pyelonephritis. Bei Männern mit einem gesunden Harntrakt ist die Pyelonephritis eher selten.

In 95% der Fälle von Pyelonephritis, ist die Ursache der Aufstieg von Bakterien durch die Harnwege. Obwohl eine Obstruktion (Striktur, Stein, Tumor, neurogene Blase, VUR) zur Pyelonephritis prädisponiert, haben die meisten Frauen mit Pyelonephritis keine nachweisbaren funktionellen oder anatomischen Defekte. Bei Männern entsteht eine Pyelonephritis immer aufgrund eines funktionellen oder anatomischen Defekts. Eine alleinige Zystitis oder anatomische Defekte können einen Reflux verursachen. Das Risiko von bakteriellem Anstieg kann sich deutlich verstärken, wenn die Ureterperistaltik behindert ist, z. B. während der Schwangerschaft, durch Obstruktion oder durch Endotoxine von gramnegativen Bakterien. Eine Pyelonephritis kommt häufig bei jungen Mädchen oder schwangeren Frauen nach Blasenkatheterisierung vor.

Pyelonephritis, die nicht durch Bakterienaufstieg verursacht wird, entsteht durch hämatogene Streuung, die besonders charakteristisch für virulente Organismen wie S. aureus, P. aeruginosa, SalmonellaSpezies und Candida Spezies ist.

Die betroffene Niere ist üblicherweise durch Entzündungs-PMN (polymorphkernige Leukozyten) und Ödem vergrößert. Die Infektion ist fokal und fleckförmig, beginnt im Nierenbecken und der Medulla und breitet sich wie ein sich vergrößernder Keil in den Kortex aus. Zellen, die chronische Entzündung vermitteln, erscheinen innerhalb weniger Tage, und es können sich medulläre und subkortikale Abszesse entwickeln. Gesundes Gewebe zwischen den Infektionsherden ist die Regel.

Eine Papillennekrose kann bei akuter Pyelonephritis mit Diabetes, Obstruktion, Sichelzellanämie, Pyelonephritis bei Nierentransplantaten, Pyelonephritis aufgrund von Candidiasis oder Analgetikanephropathie auftreten.

Obwohl bei Kindern eine akute Pyelonephritis häufig mit Nierennarben verbunden ist, werden ähnliche Narben bei Erwachsenen bei Fehlen von Reflux oder Obstruktion nicht gefunden.

Symptome und Beschwerden

Bei älteren Patienten und Patienten mit einer neurogenen Blase oder Verweilkatheter können sich Sepsis und Delir manifestieren, aber ohne Anzeichen einer Harnwegsinfektion.

Treten Symptome auf, korrelieren diese womöglich nicht unbedingt mit einer Infektion im Harntrakt, weil eine erhebliche Überlappung vorliegen kann. Man sollte jedoch daran denken.

Bei einer Urethritis bestehen die Hauptsymptome in Dysurie und, besonders bei Männern, in Harnröhrenausfluss. Der Abgang kann eitrig, weißlich oder schleimig sein. Eigenschaften des Abgangs, wie beispielsweise die Menge an Purulenz, lassen nicht zuverlässig Gonokokken von nicht-gonokokkale Urethritis unterscheiden.

Der Beginn der Zystitis ist meist akut, typischerweise mit häufigem Wasserlassen, Harndrang, Brennen oder Schmerzen bei der Miktion von kleinen Urinmengen. Eine Nykturie mit suprapubischen Schmerzen und oft tiefen Rückenschmerzen kommt häufig vor. Der Urin ist oft trübe, und mikroskopische (oder selten grob) Hämaturie kann vorkommen. Es kann sich leichtes Fieber entwickeln. Pneumaturie (Abgehen von Luft mit dem Urin) kann bei einer durch eine vesikoenterale oder vesikovaginale Fistel bedingte Infektion entstehen oder durch eine emphysematöse Zystitis.

Bei einer akuten Pyelonephritis können die Befunde denen einer Zystitis ähnlich sein. Ein Drittel der Patienten haben Häufigkeit und Dysurie. Allerdings kommt es bei Pyelonephritis typischerweise zu Frösteln, Fieber, Flankenschmerz, kolikartigen Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Bei fehlendem oder schwachem Bauchdeckentonus lässt sich gelegentlich eine druckempfindliche, vergrößerte Niere tasten. Ein kostovertebraler Perkussionsschmerz findet sich üblicherweise auf der infizierten Körperseite. Bei einer Harnwegsinfektion bei Kindern sind die Symptome oft geringer ausgeprägt und uncharakteristisch.

Diagnose

  • Urinanalyse

  • Manchmal Urinkultur

Diagnose von Kultur ist nicht immer notwendig. Die Diagnose erfordert den Nachweis einer signifikanten Bakteriurie in der Kultur eines sauber entnommenen Urins.

Uringewinnung

Wird eine sexuell übertragene Krankheit vermutet, sollte zur Diagnose vor dem Wasserlassen ein Harnröhrenabstrich gewonnen werden. Die Uringewinnung erfolgt dann in einen sauberen Behäler oder durch Katheterisierung.

Um eine saubere Mittelprobe zu gewinnen, soll die Harnröhrenöffnung mit einem milden, nichtschäumenden Desinfiziens gereinigt und danach an der Luft getrocknet werden. Der Kontakt des Harnstrahls mit der Schleimhaut sollte minimiert werden, indem bei Frauen die Labien gespreizt werden und bei nicht zirkumzidierten Männern die Vorhaut zurückgestreift wird. Die ersten 5 ml des Urins werden nicht verwendet und die nächsten 5–10 ml in einem sterilen Behälter aufgefangen.

Bei älteren Frauen, die typischerweise Schwierigkeiten beim sterilen Auffangen haben, und bei Frauen mit vaginaler Blutung oder Ausfluss wird Katheterurin bevorzugt (Anm. d. Red.: Grundsätzlich sollte bei allen Frauen wegen der Kontaminationsgefahr durch Kontakt mit der Vaginalschleimhaut Katheterurin gewonnen werden). Viele Ärzte verwenden auch Katheterurin anlässlich einer Beckenuntersuchung. Diagnose bei Patienten mit Dauerkatheter wird an anderer Stelle diskutiert ( Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen (CA-UTI) : Diagnose).

Tests, insbesondere die Kultivierung, sollten innerhalb von 2 h der Probenentnahme durchgeführt werden; wenn nicht, sollte die Probe gekühlt werden.

Urinuntersuchung

Die mikroskopische Untersuchung des Urins ist hilfreich, aber nicht zwingend erforderlich. Als Leukozyturie ist eine Konzentration von 8 Leukozyten/μl eines nichtzentrifugierten Urins definiert. Das entspricht 2–5 Leukozyten im Hochauflösungsfeld des Schleudersatzsediments. Die meisten wirklich infizierten Patienten haben > 10 Leukozyten/μl. Das Vorhandensein von Bakterien ohne Leukozyturie, besonders wenn mehrere Stämme gefunden werden, spricht gewöhnlich für eine Kontamination während des Auffangens. Eine mikroskopische Hämaturie kommt bei bis zu 50% der Patienten vor, eine Makrohämaturie ist jedoch ungewöhnlich. Leukozytenzylinder, welche eine spezielle Färbung zur Differenzierung von renal-tubulären Zylindern erfordern können, sprechen lediglich für einen Entzündungsprozess. Sie kommen bei Pyelonephritiden, Glomerulonephritiden und bei nichtinfektiösen tubulointerstitiellen Nephritiden vor.

Pyuriie ohne Bakteriurie und HWI ist möglich, z. B., wenn die Patienten Nephrolithiasis, einen uroepithelialen Tumor, Blinddarmentzündung oder eine entzündliche Darmerkrankung haben, oder wenn die Probe durch vaginale Leukozyten kontaminiert ist. Frauen, die Dysurie und Pyurie haben, aber ohne signifikante Bakteriurie, haben das Urethralsyndrom oder das Dysurie-Pyurie-Syndrom.

Häufig werden Teststreifen verwandt. Ein positiver Nitrittest in einer frisch gewonnenen Probe (Bakterienvermehrung im Behälter führt zu unverlässlichen Ergebnissen, wenn die Untersuchung nicht sofort erfolgt) ist hochspezifisch für HWI, allerdings ist der Test nicht sehr sensitiv. Der Leukozytenesterasetest ist sehr spezifisch für das Vorhandensein von > 10 Leukozyten/μl und sensitiv. Bei erwachsenen Frauen mit unkomplizierter HWI mit typischen Symptomen betrachten die meisten Kliniker einen positiven Mikroskop- und Teststreifenbefund als ausreichend. Unter der Voraussetzung, dass übliche Keime vorliegen, würden Kulturen in diesen Fällen die Therapie wahrscheinlich nicht ändern, wohl aber die Kosten signifikant erhöhen (Anm. d. Red.: Da man dies aber nicht weiß, muss immer eine Kultur angelegt werden).

Kulturen werden bei Patienten empfohlen, deren Merkmale und Symptome auf eine komplizierte HWI hindeuten oder einen Hinweis für die Behandlung von Bakteriurie geben. Häufige Beispiele sind:

  • Schwangere

  • Frauen nach der Menopause

  • Männer

  • Präpubertäre Kinder

  • Patienten mit Harnwegsanomalien oder kürzlicher Instrumentierung

  • Patienten mit Immunsuppression oder signifikanten Begleiterkrankungen

  • Patienten, deren Symptome dauf Pyelonephritis oder Sepsis hindeuten

  • Patienten mit rezidivierenden HWIs (≥ 3/Jahr)

Proben mit einer großen Anzahl von Epithelzellen sind kontaminiert und kaum hilfreich. Eine nichtkontaminierte Probe muss für die Kultur gewonnen werden. Kultur eines Morgenurins ist am wahrscheinlichsten, um eine HWI zu erkennen. Proben, die bei Raumtemperatur für > 2 h stehen gelassen werden, können falsche hohe Koloniezahlen aufgrund des anhaltenden Bakterienwachstums geben. Kriterien für die Kultur-Positivität umfassen die Isolierung einer einzelnen Bakterienart aus dem Mittelstrahl, sauberer Fang oder katheterisierte Urinprobe.

Bei asymptomatischer Bakteriurie , sind die Kritereien, die auf den Leitlinien der "Infectious Diseases Society of America" basieren, (siehe Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults"):

  • Bei Frauen mit Verdacht auf asymptomatische Bakteriurie 2 aufeinanderfolgende sauber gewonnene Urinproben (bei Männern, eine Probe), aus denen der gleiche Bakterienstamm in Koloniezahlen > 105/ml isoliert wird

  • Bei Frauen oder Männern wird aus dem kathetergewonnenen Urin eine einzelne Bakterienart in Koloniezahlen > 102/ml isoliert

Für symptomatische Patienten, sind Kulturkriterien

  • Unkomplizierte Zystitis bei Frauen: > 103/ml

  • Unkomplizierte Zystitis bei Frauen:> 102ml (Diese Quantifizierung scheint die Empfindlichkeit gegenüber E. coli zu verbessern.) (This quantification may be considered to improve sensitivity to E. coli.)

  • Akute, unkomplizierten Pyelonephritis bei Frauen: > 104/ml

  • Komplizierte HWI: > 105/ml bei Frauen; oder >104/ml bei Männern oder von einer Katheter-abgeleiteten Probe bei Frauen

  • Akutes Urethralsyndrom: >102/ml einer einzelnen Bakterienart

Jedes positive Kulturergebnis, unabhängig von Koloniezahl, das in einer Probe über suprapubische Blasenpunktion gewonnen wurde, sollte als eine echt positives betrachtet werden.

Im Mittelstrahlurin kann eine E. coli in-Mischflora ein wahrer Erreger sein (1).

Gelegentlich liegt eine HWI trotz einer geringeren Koloniezahl vor, möglicherweise wegen einer vorausgegangenen Antibiotikatherapie, starker Verdünnung des Urins (spez. Gewicht < 1,003) oder Obstruktion des Harnflusses von schwer infiziertem Urin. Ein Wiederholen der Kultur verbessert die diagnostische Genauigkeit eines positiven Ergebnisses, d. h., es kann zwischen einem kontaminierten und einem wirklich positiven Ergebnis unterscheiden werden.

Lokalisation der Infektion

Eine klinische Unterscheidung zwischen einer HWI des oberen oder unteren Harntraktes ist bei vielen Patienten nicht möglich, und eine Prüfung darauf ist im Allgemeinen nicht zu empfehlen. Hat der Patient hohes Fieber, Flankendruckschmerz, schwere Pyurie mit Zylindern, ist eine Pyelonephritis hochwahrscheinlich. Die beste nichtinvasive Technik zur Unterscheidung von Blasen- und Niereninfektion scheint die Reaktion auf eine kurzfristige Gabe von Antibiotika zu sein. Wenn der Urin nach 3 Behandlungstagen nicht wieder klar ist, sollte nach einer Pyelonephritis gesucht werden.

Einer Zystitis und Urethritis ähnliche Symptome können auch bei Patienten mit Vaginitiden auftreten, da die Passage von Urin durch die entzündeten Labien eine Dysurie verursachen kann. Auf eine Vaginitis kann häufig durch das Vorhandensein von vaginalem Ausfluss, vaginalem Fötor und Dyspareunie geschlossen werden.

Männer mit Symptomen von Blasenentzündung die möglicherweise nicht auf die übliche antimikrobielle Therapie ansprechen können eventuell eine Prostatitis haben.

Weitere Testverfahren

Ernsthaft erkrankte Patienten erfordern eine Untersuchung auf Sepsis, typischerweise mit großem Blutbild, Elektrolyten, Laktat, Harnstoff, Kreatinin und Blutkulturen. Patienten mit Bauchschmerzen oder Empfindlichkeit werden auf andere Ursachen eines akuten Abdomen untersucht.

Patienten, die Dysurie/Pyurie haben, aber keine Bakteriurie, sollten Tests auf eine Geschlechtskrankheit durchführen, in der Regel unter Verwendung von Nukleinsäure-basierten Tests von Abstrichen aus der Harnröhre und des Nackens ( Chlamydien-, Mykoplasmen- und Ureaplasmen-Schleimhautinfektionen : Diagnose).

Die meisten Erwachsenen erfordern nicht die Bewertung für strukturelle Anomalien, es sei denn in den folgenden Fällen:

  • Der Patient hat ≥ 2 Episoden von Pyelonephritis.

  • Infektionen sind kompliziert.

  • Nephrolithiasis wir vermutet.

  • Es existiert eine schmerzlose Makrohämaturie oder neue Niereninsuffizienz.

  • Das Fieber hält ≥ 72 h an.

Optionen für bildgebende Verfahren des Harntrakts sind Sonographie, CT, und IVU. Gelegentlich können Miktionszystourethrografie, retrograde Urethrographie oder Zystoskopie erwogen werden. Urologische Untersuchungen sind bei Frauen mit symptomatischer Zystitis oder asymptomatischer rezidivierender Zystitis nicht erforderlich, da die Befunde keinen Einfluss auf die Therapie hätten. Bei Kindern mit HWI sind bildgebende Verfahren erforderlich.

Hinweis zur Diagnose

Therapie

  • Antibiotika

  • Gelegentlich Operation (z. B. Abszesse, richtigen strukturellen Anomalien, abtropfen lassen oder zu entlasten Obstruktion)

Alle Formen der symptomatischen bakteriellen HWI erfordern Antibiotika. Bei Patienten mit lästiger Dysurie, kann Phenazopyridin helfen, die Symptome zu kontrollieren, bis dies die Antibiotika tun (in der Regel innerhalb von 48 h).

Die Wahl des Antibiotikums sollte auf Allergie und Anamnese des Patienten, lokalen Resistenzmustern (falls bekannt), Verfügbarkeit und Kosten des Antibiotikums und auf Risikobereitschaft für Therapieversagen des Patienten und Versorgers basieren. Neigung zur Induzierung von Antibiotikaresistenz sollte ebenfalls berücksichtigt werden. Wenn eine Urinkultur durchgeführt wird, sollte die Wahl des Antibiotikums, wenn Kultur- und Empfindlichkeitsergebnisse verfügbar sind, auf das mit dem engsten medikamentösen Wirkungsspektrum gegen die identifizierte Erreger fallen.

Eine chirurgische Korrektur ist in der Regel bei obstruktiver Uropathie, anatomischen Anomalien und neuropathischen Läsionen im Harntrakt wie z. B. einer Kompression des Rückenmarks, erfordern, üblicherweise erforderlich Die Katheterdrainage eines obstruierten Harntraktes hilft bei der unverzüglichen Beherrschung einer HWI. Gelegentlich erfordert ein Nierenrindenabszess oder ein perinephritischer Abszess die chirurgische Entlastung (Anm. d. Red.: Therapie der Wahl ist hier in der Regel die perkutane Einlage einer Drainage und keine offene Operation). Eine Instrumentation im unteren Harntrakt bei Vorliegen eines infizierten Urins sollte möglichst vermieden werden. Die Sterilisierung des Urins vor der Instrumentation und eine Antibiotikatherapie 3–7 Tage nach der Instrumentation kann eine lebensbedrohliche Urosepsis verhindern.

Urethritis

Sexuell aktive Patienten mit Symptomen werden in der Regel bei anhängigen Testergebnissen auf Verdacht auf sexuell übertragbare Krankheiten behandelt. Ein typisches Behandlungsregime ist Ceftriaxon 250 mg i.m. zzgl. entweder Azithromycin 1 g p.o. 1-mal oder Doxyzyklin 100 mg p.o. 2-mal täglich für 7 Tage. Alle Sexualpartner sollten innerhalb von 60 Tagen untersucht werden. Männer, bei denen eine Urethritis diagnostiziert wurde, sollten auf HIV und Syphilis getestet werden, in Übereinstimmung mit den Richtlinien zur Behandlung sexuell übertragbarer Krankheiten (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines) des Centers for Disease Control and Prevention von 2015

Zystitis

First-Line-Behandlung von unkomplizierter Zystitis ist Nitrofurantoin 100 mg p.o. 2-mal täglich für 5 Tage (es ist kontraindiziert, wenn die Kreatinin-Clearance ist < 60 ml/min), Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) 160/800 mg p.o. 2-mal täglich für 3 Tage, Fosfomycin 3 g p.o. einmal. Eine weniger wünschenswerte Auswahl umfasst ein Fluorchinolon oder ein Beta-Lactam-Antibiotikum. Wenn Zystitis innerhalb von ein oder zwei Wochen zurückkehrt, kann ein breiteres Spektrum-Antibiotika (z. B. ein Fluorchinolon) verwendet werden, und der Urin sollten kultiviert werden.

Komplizierte Zystitis sollte mit empirischen Breitspektrumantibiotika behandelt werden, auf der Grundlage lokaler Krankheitserreger und Resistenzmuster und auf Kulturergebnisse angepasst. Anomalien der Harnwege müssen auch behandelt werden.

Akutes Harnröhrensyndrom

Die Therapie ist abhängig von klinischen Befunden und dem kulturellen Nachweis des Erregers.

  • Frauen mit Dysurie, Pyurie und Koloniewachstum > 102/ml einer einzelnen bakteriellen Spezies bei Urinkultur, können wie bei unkomplizierter Zystitis behandelt werden.

  • Frauen, die Dysurie und Pyurie ohne Bakteriurie haben, sollten auf eine STD (einschließlich untersucht werden N. gonorrhoeae und C. trachomatis).

  • Frauen, die Dysurie, aber weder Pyurie noch Bakteriurie haben, haben nicht das wahre Urethralsyndrom. Sie sollten auf nicht-infektiöse Ursachen von Dysurie untersucht werden. Die Bewertung kann Therapiesversuche, z. B. Verhaltenstherapien (z. B. Biofeedback und Entspannung der Beckenmuskulatur), Operation (bei Harnröhrenstenose) und Medikamente (z. B. Hormonersatz bei Verdacht auf atrophische Urethritis, Anästhetika, Spasmolytika) einschließen.

Asymptomatische Bakteriurie

In der Regel sollte eine asymptomatische Bakteriurie bei Patienten mit Diabetes, älteren Patienten und Patienten mit chronischem Verweilkatheter nicht behandelt werden. Doch bei Patienten mit einem Risiko für Komplikationen von asymptomatischer Bakteriurie ( Asymptomatische Bakteriurie) sollten alle behandelbaren Ursachen angegangen werden und Antibiotika wie bei Zystitis gegeben werden. Bei schwangeren Frauen können nur wenige Antibiotika sicher verwendet werden. Oral applizierte Beta-Lactame, Sulfonamide und Nitrofurantoin gelten in der frühen Schwangerschaft als sicher; Trimethoprim sollte während des 1. Trimesters vermieden werden und Sulfamethoxazol sollte während des 3. Trimesters vermieden werden, besonders nahe des Geburtstermins. Patienten mit unbehandelbaren obstruktiven Problemen (z. B. Steine, Rückfluss) können eine langfristige suppresive Therapie erfordern.

Akute Pyelonephritis

Antibiotika sind erforderlich. Ambulante Behandlung mit oralen Antibiotika ist möglich, wenn alle der folgenden Kriterien erfüllt sind:

  • Die Patienten werden voraussichtlich willens sein

  • Die Patienten sind immunkompetent

  • Patienten haben keine Übelkeit oder Erbrechen oder Nachweis eines Volumenmangels oder Septikämie

  • Die Patienten haben keine Faktoren, die auf eine komplizierte HWI hindeuten

Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2-mal täglich für 7 Tage und Levofloxacin 750 mg p.o. 1-mal täglich für 5 Tage sind First-Line-Antibiotika, wenn < 10% der Uropathogene in der Gemeinschaft resistent sind. Eine zweite Option ist in der Regel Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) 160/800 mg p.o. 2-mal täglich für 14 Tage. Allerdings sollten lokale Empfindlichkeitsmuster, berücksichtigt werden, da in einigen Teilen der USA, > 20% der E. coli als resistent gegen Sulfonamide gelten.

Patienten, die für eine ambulante Behandlung nicht geeignet sind, sollten stationär aufgenommen werden und eine parenterale Therapie erhalten, die auf der Basis der Empfindlichkeitsprüfung ausgewählt wird. First-Line-Antibiotika sind in der Regel Fluorchinolone wie Ciprofloxacin und Levofloxacin, die über die Nieren ausgeschieden werden. Andere Möglichkeiten wie Ampicillin plus Gentamicin, Breitspektrum-Cephalosporine (z. B. Ceftriaxon, Cefotaxime, Cefepim), Aztreonam, Kombinationen aus einem Beta-Lactam und Beta-Lactaminhibitor (Ampicillin/Sulbactam, Ticarcillin/Clavulansäure, Piperacillin/Tazobactam) und Imipenem/Cilastatin sind im Allgemeinen Patienten mit komplizierter Pyelonephritis (z. B. mit Obstruktion, Steine, resistente Bakterien, oder eine nosokomiale Infektion) oder aber Fällen nach Harntraktinstrumentation vorbehalten.

Eine parenterale Therapie wird fortgeführt bis zur Entfieberung oder Besserung anderer klinischer Zeichen. Bei > 80% der Patienten tritt die Besserung innerhalb von 72 h ein. Danach kann mit der oralen Therapie begonnen und der Patient für die restliche Dauer der 7 bis 14-tägigen Therapie entlassen werden. Komplizierte Fälle erfordern eine längere Behandlung mit i.v. Antibiotika mit einer Gesamtdauer von 2 bis 3 Wochen und einer urologischen Korrektur anatomischer Defekte.

Eine ambulante Behandlung kann bei schwangeren Frauen mit Pyelonephritis in Betracht gezogen werden, aber nur dann, wenn die Symptome schwach sind, in der Nähe Follow-ups zur Verfügung stehen, und (vorzugsweise) die Schwangerschaft < 24 Schwangerschaftswoche ist. Die ambulante Behandlung erfolgt mit Cephalosporinen (. z.B Ceftriaxon 1 bis 2 g i.v. oder i.m., dann Cephalexin 500 mg p.o. 4-mal täglich für 10 Tage). Ansonsten umfassen First-Line-IV-Antibiotika Cephalosporine, Aztreonam, oder Ampicillin und Gentamicin. Wenn Pyelonephritis schwerwiegend ist, sind weitere Möglichkeiten Piperacillin/Tazobactam oder Meropenem. Fluorchinolone und TMP/SMX, sollten vermieden werden. Da Rezidive üblich sind, empfehlen einige Behörden eine Prophylaxe nach Auflösen der akuten Infektion mit Nitrofurantoin 100 mg p.o. oder Cephalexin 250 mg p.o. jede Nacht während der verbleibenden Zeit der Schwangerschaft und für 4 bis 6 Wochen nach der Schwangerschaft.

Prävention

Bei Frauen, die 3 HWI/Jahr erleben, werden Verhaltensmaßnahmen empfohlen, darunter eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr, die Vermeidung von Spermiziden und Diaphragmagebrauch, kein verzögertes Wasserlassen, Abwischen von vorne nach hinten nach dem Stuhlgang, vermeiden von Spülungen und sofort Wasserlassen nach dem Geschlechtsverkehr. Zwar zeigen einige Nachweise, dass Cranberry-Produkte HWI bei Frauen verhindern, andere jedoch auch nicht; die optimale Dosis ist nicht bekannt; und sie können hohe Mengen an Oxalaten enthalten (möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Oxalatsteine). Daher empfehlen die meisten Experten nicht den Einsatz von Cranberry-Produkten zur Prävention der symptomatischen HWI bei Frauen. (Siehe 2012 Cochrane-Zusammenfassung von Jepson et al., Cranberries for preventing urinary tract infections für weitere Details.)

Falls diese Techniken keine Wirkung zeigen, sollte eine eine antibiotische Prophylaxe in Erwägung gezogen werden. Gemeinsame Optionen sind kontinuierliche und postkoitale Prophylaxe.

Kontinuierliche Prophylaxe beginnt gewöhnlich mit einer sechsmonatigen Studie. Wenn eine HWI 6 Monate nach einer prophylaktischen Therapie wiederkehrt, kann die Prophylaxe für 2 oder 3 Jahre wieder eingeführt werden. Wahl des Antibiotikums hängt von Empfindlichkeitsmustern früherer Infektionen ab. Gemeinsame Optionen sind TMP/SMX 40/200 mg p.o. 1-mal/Tag oder 3-mal/Woche, Nitrofurantoin 50 oder 100 mg p.o. 1-mal/Tag, Cephalexin 125 bis 250 mg p.o. 1-mal/Tag und Fosfomycin 3 g p.o. alle 10 Tage. Fluorchinolone sind wirksam, werden aber nicht mehr empfohlen, da die Resistenz weiter steigt. Auch Fluorchinolone sind Ibei schwangeren Frauen und bei Kindern kontraindiziert. Nitrofurantoin ist kontraindiziert, wenn die Creatinin-Clearance < 60 ml/min ist. Langfristige Nutzung kann nur selten Schäden an der Lunge, der Leber und des Nervensystems verursachen.

Postkoitale Prophylaxe bei Frauen kann effektiver sein, wenn HWIs zeitlich mit Geschlechtsverkehr zusammenhängen. In der Regel ist eine Einzeldosis von einem der für die Dauerprophylaxe anzuwendenden Medikamente (mit Ausnahme von Fosfomycin) wirksam.

Empfängnisverhütung wird für Frauen, die ein Fluorchinolon verwenden, empfohlen, weil diese Medikamente möglicherweise einen Fötus verletzen können. Obwohl die Sorge besteht, dass Antibiotika die Wirksamkeit von oralen Kontrazeptiva verringern können, haben pharmakokinetischen Studien keine signifikante oder konsistente Wirkung gezeigt. Jedoch empfehlen einige Experten immer noch, dass Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, zusätzlich mechanische Kontrazeptiva anwenden sollten, während sie diese Antibiotika einnehmen.

Bei schwangeren Frauen ist eine wirksame Vorbeugung von HWI ähnlich wie bei schwangeren Frauen, einschließlihc der Gebrauch von postkoitaler Prophylaxe. Das gilt auch für Frauen mit akuter Pyelonephritis während einer Schwangerschaft, für Patientinnen mit > 1 Episode (trotz Behandlung) von HWI oder Bakteriurie während der Schwangerschaft und Patientinnen, die einer Prophylaxe wegen rezidivierender HWI vor der Schwangerschaft bedürfen.

Bei postmenopausalen Frauen ist die antibiotische Prophylaxe ähnlich wie zuvor beschrieben. Zusätzlich kann eine topische Östrogentherapie die Inzidenz von rezidivierenden HWI bei Frauen mit atrophischer Vaginitis oder atropischer Urethritis eindrucksvoll senken.

Wichtige Punkte

  • Die häufigsten Ursachen von bakteriellen HWIs und HWIs insgesamt sind E. coli und andere gram-negative Enterobakterien.

  • Führen sie keinen Test auf asymptomatische Bakteriurie oder die Behandlung dieser durch, außer bei schwangeren Frauen, Patienten mit geschwächtem Immunsystem, oder vor einem invasiven urologischen Verfahren.

  • In der Regel sollten Urinkulturen bei Verdacht auf komplizierte HWI angelegt werden, aber nicht bei unkomplizierter Zystitis.

  • Untersuchen Sie Patienten auf Fehlbildungen, wenn Infektionen wiederkehren oder kompliziert sind oder bei Verdacht auf Nephrolithiasis, bei schmerzloser Hämaturie oder neu aufgetretener Niereninsuffizienz oder wenn das Fieber ≥ 72 h anhält.

  • Falls vorhanden, sollten Sie lokale Resistenzmuster bei der Auswahl der Antibiotika-Therapie für HWI beachten.

  • Bei Frauen mit ≥ 3 HWIs/Jahr trotz prophylaktischer Maßnahmen, sollten kontinuierliche oder postkoitale Antibiotikaprophylaxe in Betracht gezogen werden.

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