(Siehe auch Akuter Bauchschmerz.)
In den USA stellt die akute Appendizitis die häufigste Ursache für einen chirurgischen Eingriff bei akutem Abdomen dar. Über 5% der Bevölkerung entwickeln irgendwann in ihrem Leben eine Appendizitis. Sie ist am häufigsten im Teenageralter und in der 3. Lebensdekade, kann aber grundsätzlich in jeder Altersstufe auftreten.
Andere Befunde, die unter dem Bild einer Appendizitis auftreten können, sind Karzinoide, Karzinome, villöse Adenome und Divertikel. Die Appendix kann auch beim Morbus Crohn und bei der Colitis ulcerosa mit einer Pankolitis (entzündliche Darmerkrankung) betroffen sein.
Ätiologie
Es wird angenommen, dass die Appendizitis durch eine Verlegung des Appendixlumens entsteht, typischerweise bedingt durch eine lymphoide Hyperplasie, seltener durch Kotsteine, Fremdkörper oder sogar Würmer. Der Verschluss führt zur Auftreibung, bakteriellen Überwucherung, Ischämie und Entzündung. Unbehandelt treten Nekrose, Gangrän und Perforation auf. Wenn die Perforation vom umgebenden Netz umhüllt wird, kann ein Abszess entstehen.
Symptome und Beschwerden
Die klassischen Symptome der akuten Appendizitis sind
Nach wenigen Stunden verlagert sich der Schmerz in den rechten unteren Quadranten. Der Schmerz wird durch Husten und Bewegung verstärkt.
Klassische Zeichen einer Appendizitis sind
Weitere Zeichen einer Appendizitis sind Schmerzen, die bei Palpation im rechten unteren Quadranten gefühlt werden (Rovsing-Zeichen), eine Zunahme bei passiver Streckung in der rechten Hüfte, wodurch der Iliopsoasmuskel gedehnt wird (Psoas-Zeichen), oder Schmerz, der durch passive Innenrotation des gebeugten Oberschenkels hervorgerufen wird (Obturator-Zeichen). Häufig besteht leichtes Fieber (rektale Temperatur 37,7–38,3° C).
Leider stellen sich diese klassischen Befunde nur bei < 50% der Patienten ein. Bei Symptomen und Anzeichen einer Appendizitis treten viele Variationen auf. Möglicherweise lässt sich der Schmerz nicht lokalisieren, vor allem bei Säuglingen und Kindern. Die Schmerzhaftigkeit kann diffus sein oder, in seltenen Fällen, ganz fehlen. Stuhlgänge sind in der Regel weniger häufig oder fehlen; wenn Diarrhö auftritt, sollte eine retrozökale Appendix vermutet werden. Erythrozyten oder Leukozyten werden mit dem Urin ausgeschieden. Atypische Symptome sind bei älteren Patienten und schwangeren Frauen verbreitet; insbesondere ist der Schmerz weniger stark und die lokale Schmerzempfindlichkeit ist weniger ausgeprägt.
Diagnose
Wenn eine für Appendizitis klassische Symptomatologie besteht, kann man die Diagnose Appendizitis klinisch stellen. Wenn man bei diesen Patienten die chirurgische Versorgung der Appendizitis hinauszögert, um bildgebende Verfahren einzusetzen, erhöht man nur die Wahrscheinlichkeit auf eine Perforation und nachfolgende Komplikationen.
Bei Patienten mit atypischen oder zweifelhaften Befunden sollten bildgebende Verfahren ohne Verzögerung eingesetzt werden. Die kontrastmittelverstärkte CT ist ausreichend genau in der Diagnose einer Appendizitis und kann gleichzeitig andere Ursachen eines akuten Abdomens aufdecken. Eine Ultraschalluntersuchung kann in der Regel schnell durchgeführt werden und bedeutet keine Strahlenbelastung (von besonderer Bedeutung bei Kindern); allerdings ist sie infolge von Darmgasüberlagerungen oft weniger aussagekräftig und auch weniger nützlich in der Diagnostik anderer Schmerzursachen.
Eine Appendizitis ist in erster Linie eine klinische Diagnose. Der selektive und umsichtige Einsatz von radiologischen Untersuchungen kann die Rate an negativen Laparotomien reduzieren.
Eine Laparoskopie kann zur Diagnose ebenso wie zur definitiven Therapie der Appendizitis eingesetzt werden. Sie kann besonders bei Frauen mit unklaren Schmerzen im unteren Abdomen nützlich sein. Ein normales weißes Blutbild darf nicht dazu verleiten, eine Appendizitis auszuschließen. Laborbefunde zeigen typischerweise eine Leukozytose (12.000–15.000/μl), dieser Befund ist jedoch sehr variabel.
Prognose
Ohne Operation oder Antibiotika (z. B. in entfernt gelegenen Orten oder in früheren Zeiten) beträgt die Mortalitätsrate bei Appendizitis > 50%.
Bei rechtzeitiger Operation beträgt die Mortalitätsrate < 1%, und die Genesung vollzieht sich gewöhnlich schnell und komplett. Bei Komplikationen (Ruptur und Entwicklung eines Abszesses oder einer Peritonitis) und/oder in fortgeschrittenem Alter ist die Prognose schlechter: wiederholte Operationen und lange Rekonvaleszenzzeit können die Folge sein.
Therapie
Die Behandlung besteht in der offenen oder laparoskopischen Appendektomie. Weil eine verzögerte Behandlung eine höhere Mortalität bedeutet, wird die Rate überflüssiger Appendektomien von 15% akzeptiert. In der Regel kann der Chirurg die Appendix auch bei einer Perforation entfernen. Manchmal ist eine Appendix schwer zu lokalisieren, in diesen Fällen liegt sie in der Regel hinter dem Zäkum, dem Ileum oder dem Mesenterium des rechten Kolons.
Eine Kontraindikation zur Appendektomie besteht bei entzündlicher Darmerkrankung im Zäkum. Dagegen sollte bei Fällen einer Ileitis terminalis mit normalem Zäkum die Appendix entfernt werden.
Vor der Appendektomie wird die i.v. Gabe von Antibiotika empfohlen. Cephalosporine der 3. Generation werden bevorzugt. Bei nichtperforierter Appendizitis erfolgt keine weitere Antibiotikatherapie. Bei perforierter Appendizitis wird die Antibiotikagabe bis zur Normalisierung des Fiebers und der Leukozyten fortgesetzt oder nach einem festen Plan entsprechend den Empfehlungen des Chirurgen. Wenn eine Operation unmöglich ist, können Antibiotika – obwohl nicht kurativ – die Überlebensrate deutlich verbessern.
Wenn man eine ausgedehnte entzündliche Masse findet, die sowohl Appendix, terminales Ileum und Zäkum einschließt, wird eine Resektion dieser gesamten Masse mit einer Ileokolostomie bevorzugt. Wenn in einem späten Stadium der Krankheit sich bereits ein perikolischer Abszess gebildet hat, wird dieser entweder mit einem ultraschallgesteuerten perkutanen Katheter oder durch eine Operation (inkl. Appendektomie zu einem späteren Zeitpunkt) drainiert.
Wichtige Punkte
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Patienten mit klassischen Symptomen und Zeichen sollten eine Laparotomie statt bildgebender Untersuchungen erhalten.
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Bei Patienten mit nichtdiagnostischen Befunden sollte eine Bildgebung mit CT oder, insbesondere für Kinder, Ultraschall erfolgen.
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Präoperativ wird ein Cephalosporin der 3. Generation gegeben und bei perforierter Appendix auch postoperativ.
