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Herpes-simplex-Virusinfektionen (HSV)

(Herpes Labialis; Herpetische Gingivostomatitis)

Von

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Quellen zum Thema

Herpes-simplex-Viren (humane Herpesviren Typ 1 und 2) sind häufige Ursachen rezidivierender Infektionen mit Beteiligung von Haut, Mund, Lippen, Augen und Genitalien. Häufige schwere Infektionen sind z. B. Enzephalitis, Meningitis, neonataler Herpes sowie, bei immunkompromittierten Patienten, eine disseminierte Infektion. Mukokutane Infektionen führen zu Anhäufungen kleiner schmerzhafter Bläschen auf einem erythematös geröteten Grund. Die Diagnose wird klinisch gestellt; eine labordiagnostische Bestätigung ist möglich mittels Viruskultur, PCR, direkter Immunfluoreszenz oder serologischen Tests. Die Therapie erfolgt symptomatisch; eine antivirale Therapie mit Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir ist bei schweren Krankheiten sinnvoll sowie, wenn sie frühzeitig begonnen wird, bei rezidivierenden oder primären Infektionen.

Beide Herpes-simplex-Virustypen (HSV-1 und HSV -2) können eine orale oder genitale Infektion hervorrufen. Am häufigsten führt HSV-1 zu einer Gingivostomatitis, Herpes labialis und Herpeskeratitis. HSV-2 verursacht meist genitale Läsionen.

Die Übertragung von HSV findet durch engen Kontakt zu Personen statt, die aktiv Viren ausscheiden. Die Ausscheidung von Viren findet über die Läsionen statt, kann aber auch bei inapparenten Läsionen vorkommen.

Nach der initialen Infektion persistiert HSV latent in Spinalnervenganglien, aus denen es gelegentlich wieder austreten kann, was zu den charakteristischen Beschwerden führt. Wiederkehrende Herpesausbrüche werden herbeigeführt durch

  • Übermäßiges Sonnenlicht

  • fieberhafte Erkrankungen

  • Physischer oder emotionaler Stress

  • Immunsuppression

  • unbekannte Reize

In der Regel sind rezidivierende Eruptionen meist weniger schwer und treten im Laufe der Zeit immer seltener auf.

Von Herpes-simplex-Viren verursachte Krankheiten

Zu diesen Krankheiten gehören

HSV führt selten auch zu einer fulminanten Hepatitis bei fehlenden kutanen Läsionen.

Bei HIV-positiven Patienten können Herpes-Infektionen besonders schwer verlaufen. Es kann zu einer progressiven und persistierenden Ösophagitis, zu Kolitis, perianalen Ulzera, Pneumonie, Enzephalitis und Meningitis kommen.

Eine HSV-Krankheit kann in der Folge zu einem Erythema multiforme führen, möglicherweise aufgrund einer Immunreaktion gegen das Virus.

Ein Ekzema herpeticum stellt eine Komplikation einer HSV-Infektion dar, bei der sich eine schwere herpetische Erkrankung in den von Ekzemen betroffenen Hautarealen entwickelt.

Mukokutane HSV-Infektion

Die Effloreszenzen können überall auf der Haut oder den Schleimhäuten auftreten, kommen aber am häufigsten in den folgenden Bereichen vor:

  • Mund oder Lippen (perioral Infektion)

  • Genitalien

  • Binde- und Hornhaut

Meist kommt es nach einer Prodromalphase (charakteristischerweise < 6 Stunden bei rezidivierendem HSV-1) mit kribbelnden Beschwerden oder Juckreiz zu gruppierten Anhäufungen kleiner, dichter, unter Spannung stehender Bläschen auf gerötetem Grund. Die Cluster variieren in der Größe von 0,5–1,5 cm, können jedoch auch konfluieren. Die Läsionen auf Nase, Ohren, Fingern oder Genitalien können besonders schmerzhaft sein.

Die Bläschen persistieren über wenige Tage, rupturieren dann und trocknen aus, wobei sie eine dünne, gelbliche Kruste bilden.

Die Heilung erfolgt in der Regel innerhalb von 10 bis 19 Tagen nach dem Auftreten in der Primärinfektion oder innerhalb von 5 bis 10 Tagen bei rezidivierenden Infektionen. Es kommt in der Regel zu einer vollständigen Abheilung, rezidivierende Läsionen an der gleichen Stelle können jedoch zu einer Atrophie und Narbenbildung führen. Die Hautläsionen können sich sekundär bakteriell infizieren. Bei Patienten mit einer unterdrückten zellvermittelten Immunität aufgrund einer HIV-Infektion oder aufgrund anderer Bedingungen können prolongierte oder progressive Infektionen über Wochen hinweg oder noch länger persistieren. Lokalisierte Infektionen können disseminieren, insbesondere–und oft dramatisch–bei immunkompromittierten Patienten.

Eine akute Herpes-Gingivostomatitis beruht meist auf einer primären Infektion mit HSV-1, vor allem bei Kindern. Herpes-Pharyngitis kann sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen auftreten. Gelegentlich wird sie auch, durch oral-genitalen Kontakt, durch HSV-2 verursacht. Intraorale und gingivale Bläschen rupturieren meist innerhalb weniger Stunden bis zu 1–2 Tagen und ulzerieren. Häufig kommt es zu Fieber und Schmerzen. Aufgrund der erschwerten Nahrungsaufnahme und Trinkbeschwerden kann es zu einer Dehydratation kommen. Nach der Rückbildung persistieren die Viren latent in den Spinalganglien.

Herpes labialis stellt meist ein Rezidiv von HSV dar. Er manifestiert sich in Form von Ulzera („cold sores“, Fieberbläschen) an der Lippenrotgrenze, seltener auch in Form von Schleimhautgeschwüren des harten Gaumens.

Genitaler Herpes stellt die häufigste ulzerative sexuell übertragbare Krankheit in den Industriestaaten dar. Genitale HSV kann durch HSV-1 oder HSV-2 verursacht werden.

Herpes-simplex-Keratitis

Herpes simplex keratitis (HSV-Infektion des kornealen Epithels) führt zu Schmerzen, Tränenfluss, Photophobie und Hornhautgeschwüren, die oft ein verzeigtes Muster aufweisen.

Herpetische Nagelbettinfektion

Herpesläsionen an den Fingern sind schmerzhafte erythematöse und vesiculäre Effloreszenzen mit Anschwellungen der distalen Phalanx, die durch eine transkutane Inokulation von HSV verursacht werden und die gehäuft bei medizinischem Personal vorkommen.

Neonataler Herpes simplex

Neonatal HSV-Infektion betrifft Neugeborene, auch solche, deren Mütter keinen Hinweis auf eine aktuelle oder abgelaufene Herpesinfektion bieten. Es wird am häufigsten während der Geburt durch Kontakt mit Vaginalsekret mit HSV übertragen und schließt in der Regel HSV-2 mit ein.

Eine neonatale HSV-Infektion entwickelt sich meist zwischen der 1. und 4. Lebenswoche und führt oft zu mukokutanen Bläschen oder einer ZNS-Beteiligung. Die Krankheit weist eine hohe Morbidität und Letalität auf.

ZNS-Infektion,

Eine Herpesenzephalitis kommt sporadisch vor und kann schwer verlaufen. Charakteristisch sind multiple frühe Anfälle.

HSV-2 kann eine virale Meningitis verursachen. Sie ist meist selbstlimitierend und kann mit einer lumbosakralen Myeloradikulitis einhergehen, die zu einem Harnverhalt oder einer Obstipation führen kann.

Diagnose

  • Klinische Beurteilung

  • Manchmal Laborbestätigung

  • Liquor-PCR sowie MRT bei HSV-Enzephalitis. Es gilt, dass auch unauffällige Befunde in Bildgebung und PCR eine HSV-Enzephalitis nicht ausschliessen!

Die Diagnose einer HSV-Infektion wird oft klinisch und anhand der charakteristischen Läsionen gestellt.

Eine labordiagnostische Bestätigung kann hilfreich sein, insbesondere wenn es sich um schwere Infektionen, immunkompromittierte oder schwangere Patienten oder atypische Läsionen handelt. Ein Tzanck-Test (ein oberflächliches Geschabsel von der Basis eines frisch rupturierten Bläschens nach Giemsa gefärbt) weist bei einer HSV- oder VZV-Infektion oft multinukleäre Riesenzellen nach.

Eine definitive Diagnose wird durch Viruskultur, Serokonversion durch den korrekten Serotyp (bei primären Infektionen), PCR und Antigennachweis gestellt. Flüssigkeit und Probenmaterial für die Kultur sollte aus einem Blasengrund oder der Basis einer frisch ulzerierten Läsion gewonnen werden. HSV kann gelegentlich mittels eines direkten Immunfluoreszenz-Assays in Gewebeproben nachgewiesen werden. Zur Diagnosestellung einer HSV-Enzephalitis werden eine Liquor-PCR sowie ein MRT durchgeführt.

HSV sollte von Herpes zoster unterschieden werden, der seltener rezidiviert und meist zu größeren Schmerzen sowie größeren Gruppen von Hautläsionen führt, die entlang eines Dermatoms angeordnet sind.

Gruppenförmig auftretende Bläschen oder Geschwüre auf einem geröteten Grund kommen bei genitalen Ulzera nur selten vor, anders als die durch eine HSV-Infektion hervorgerufenen.

Wenn Herpesinfektionen häufig wiederkehren, nicht zurückgehen oder nicht auf antivirale Medikamente wie erwartet reagiert, sollte eine Immunschwäche, möglicherweise aufgrund einer HIV-Infektion, vermutet werden.

Behandlung

  • Gewöhnlich Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir

  • Bei Keratitis, topisches Trifluridin

Die Behandlung der primären HSV-Infektion mit Medikamenten, auch wenn sie frühzeitig erfolgt, verhindert nicht die Möglichkeit eines erneuten Auftretens.

Mukokutane Infektion

Isoliert vorkommende Infektionen bleiben oft folgenlos unbehandelt.

Zur Therapie eignen sich, insbesondere bei primären Infektionen, Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir. Eine Infektion mit Aciclovir-resistenten HSV ist selten und kommt fast ausschließlich bei immunkompromittierten Patienten vor. Bei Aciclovir-resistenten Infektionen kann Foscarnet noch wirksam sein.

Sekundäre bakterielle Infektionen werden mit Lokalantibiotika (z. B. Mupirocin oder Neomycin-Bacitracin), bei schweren Infektionen mit systemischen Antibiotika (z. B. Penicillinase-resistenten Beta-Lactamen) behandelt. Eine systemische Gabe von Analgetika kann hilfreich sein.

Gingivostomatitis und Pharyngitis können eine Linderung der Symptome mit Lokalanästhetika (z. B. Dyclonin, Benzocain, viskose Lidocain) erfordern. (Cave: Lidocain darf nicht geschluckt werden, da es sonst zu einer Schleimhautanästhesie des Oropharynx, des Hypopharynx und möglicherweise der Epiglottis führt [= Wegfallen von Schutzreflexen!]. Bei Kindern muss daher auf Hinweise auf eine Aspiration geachtet werden.) In schweren Fällen kann mit Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir behandelt werden.

Herpes labialis spricht auf orales und lokales Aciclovir an. Die Dauer einer rezidivierenden Eruption kann durch die Anwendung von Penciclovirsalbe 1% alle 2 h tagsüber über 4 Tage, beginnend während der Prodromalphase oder bei Auftreten der ersten Läsionen, um ca. 1 Tag reduziert werden. Die Toxizität scheint minimal zu sein. Es können Famciclovir 1500 mg als eine Dosis oder Valaciclovir 2 g p.o. alle 12 h für 1 Tag verwendet werden, um wiederkehrenden Lippenherpes zu behandeln. Aciclovir-resistente Stämme sind kreuzresistent gegen Penciclovir, Famciclovir und Valacyclovir. Docosanolsalbe 10% kann auch wirksam sein, wenn sie 5-mal/Tag angewendet wird.

EineHerpes-Nagelbettentzündung heilt in 2 bis 3 Wochen ohne Behandlung. Topisches Acyclovir hat sich bislang nicht als wirksam erwiesen. Oral oder i.v. Aciclovir kann bei immunsupprimierten Patienten und Patienten mit schweren Infektionen eingesetzt werden.

Tipps und Risiken

  • Behandlung von primärem Herpesinfektion mit Medikamenten, auch wenn man es früh, nicht eine Wiederholung zu vermeiden.

Herpes-simplex-Keratitis

Die Therapie von herpes simplex keratitis besteht aus topischen Virustatika wie z. B. Trifluridin und sollte von einem Ophthalmologen durchgeführt werden.

Neonataler Herpes simplex

Es sollte Aciclovir 20 mg/kg i.v. alle 8 h über 14–21 Tage angewendet werden, wenn die Nierenfunktion normal ist. Bei einer ZNS-Infektion und disseminierter HSV-Krankheit ist eine Dosis von 20 mg/kg i.v. alle 8 h über mindestens 21 Tage indiziert.

ZNS-Infektion

Eine Enzephalitis wird mit Aciclovir 10 mg/kg i.v. alle 8 h über 14–21 Tage behandelt, wenn die Nierenfunktion normal ist. Eine Behandlung von 14–21 Tagen wird bevorzugt, um einen potenziellen Rückfall zu verhindern. Höhere Dosen bis zu 20 mg/kg i.v. alle 8 h werden bei Kindern angewendet.

Eine virale Meningitis wird meist mit Aciclovir i.v. behandelt. Acyclovir ist im Allgemeinen sehr gut verträglich. Zu den Nebenwirkungen können aber Phlebitis, Nierenfunktionsstörungen und selten auch Neurotoxizität gehören (Lethargie, Verwirrung, Anfälle, Koma).

Wichtige Punkte

  • HSV führt in der Regel zu einer mukokutanen Infektion, aber verursacht manchmal auch eine Keratitis, und es kann bei Neugeborenen und Erwachsenen zu schweren ZNS-Infektionen kommen.

  • Nach initialer Infektion persistiert HSV latent in Spinalnervenganglien, aus denen es gelegentlich wieder austreten kann, was zu Beschwerden führt.

  • Mukokutane Infektionen sollen klinisch diagnostiziert werden, aber bei Neugeborenen, Immungeschwächten oder Schwangeren oder bei Patienten mit ZNS-Infektion oder ernster Erkrankung sollte eine Viruskultur angelegt, ein PCR oder ein Antigen-Nachweis durchgeführt werden.

  • Bei Patienten mit schweren Infektionen, sollte Aciclovir i.v. gegeben werden.

  • Bei mukokutanen Infektionen, sollten orales Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir in Erwägung gezogen werden; bei Herpes labialis sind topisches Penciclovir oder Docosanol Alternativen.

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