Der Terminus Prostatitis fasst eine ungleiche Gruppe von Prostatastörungen zusammen, die sich in einer Kombination aus hauptsächlich irritativen oder obstruktiven Miktionssymptomen sowie perinealen Schmerzen manifestiert. Einige Fälle stammen von einer bakteriellen Infektion der Prostata, während andere, die häufiger sind, von einer nur schlecht erklärbaren Kombination nichtinfektiöser Entzündungsfaktoren, Spasmen der Muskulatur des urogenitalen Diaphragmas oder beidem herrühren. Die Diagnose wird klinisch gestellt, zusammen mit einer mikroskopischen Untersuchung und Kultur des Urins, der vor und nach einer Prostatamassage gewonnen wird. Ist die Ursache bakteriell, wird mit Antibiotika behandelt. Nichtbakterielle Ursachen werden mit warmen Sitzbädern, Muskelrelaxanzien, entzündungshemmenden Medikamenten, Anxiolytika, einschließlich selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), und physikalischer Therapie des Beckenbodens behandelt.
Ätiologie der Prostatitis
Die Prostatitis ist bakteriell, öfter aber nichtbakteriell bedingt. Die Differenzierung zwischen bakteriellen und nichtbakteriellen Prostatitiden kann allerdings schwierig sein, besonders bei chronischer Prostatitis.
Eine bakterielle Prostatitis kann sowohl akut als auch chronisch auftreten und ist üblicherweise durch die typischen Harnkeime (z. B. Klebsiella, Proteus, Escherichia coli), möglicherweise auch durch Chlamydien (Chlamydia) bedingt. Wie diese Erreger in die Prostata gelangen und diese entzünden, ist unbekannt. Chronische Infektionen können durch eingeschlossene Bakterien verursacht werden, die durch Antibiotika nicht vollständig eradiziert wurden – dies kann beispielsweise bei Patienten mit Prostatakalzifikationen auftreten.
Eine nichtbakterielle Prostatitis kann entzündlich oder nichtentzündlich sein. Der Entstehungsmechanismus ist unbekannt, es könnte sich aber um eine unvollständige Relaxation des Schließmuskels und eine dyssynergische Miktion handeln. Der so entstehende erhöhte Miktionsdruck könnte einen Urininflux in die Prostata bewirken (und dort eine entzündliche Reaktion auslösen) oder zu einer erhöhten autonomen Aktivität im Becken führen und ohne eine Infektion chronische Schmerzen verursachen.
Klassifikation der Prostatitis
Die Prostatitis wird in 4 Kategorien eingeteilt (siehe Tabelle NIH-Konsensklassifikationssystem für Prostatitis). Diese Kategorien unterscheiden sich durch die klinischen Befunde und das Vorhanden- bzw. Nichtvorhandensein von Anzeichen einer Entzündung in 2 Urinproben unterscheiden. Die erste Probe ist eine Mittelstrahlurinprobe. Danach wird eine digitale Prostatamassage durchgeführt und die Patienten lassen danach sofort Wasser. Die ersten 10 ml dieses Urins stellen die 2. Probe dar. Die Infektion wird durch Bakterienwachstum in der Urinkultur nachgewiesen, die Entzündung durch Leukozyten im Urin. Von der Verwendung des Begriffs Prostatodynie für Prostatitis ohne Entzündung wird abgeraten.
"NIH Consensus Classification System" für Prostatitis
Anzahl | Kategorie | Eigenschaften | Urinbefund | Vor Massage | Nach Massage |
|---|---|---|---|---|---|
I | Akute bakterielle Prostatitis | Akute Symptome einer Harnwegsinfektion | Leukozyten | +/− | + |
Bakterien | +/− | + | |||
II | Chronische bakterielle Prostatitis | Wiederkehrende Harnwegsinfektionen mit demselben Organismus | Leukozyten | +/− | + |
Bakterien | +/− | + | |||
III | Chronische abakterielle Prostatitis/"Chronic-Pelvic-Pain-Syndrom" | In erster Linie Schmerzen, Probleme bei der Blasenentleerung, sexuelle Dysfunktion | |||
IIIa | Entzündlich | Leukozyten | − | + | |
Bakterien | − | − | |||
IIIb | Nichtentzündlich* | Leukozyten | − | − | |
Bakterien | − | − | |||
IV | Asymptomatische inflammatorische Prostatitis | Wird zufällig bei der urologischen Untersuchung aufgrund anderer Krankheitsbilder (z. B. Prostata-Biopsie, Samenflüssigkeit Analyse) festgestellt. | Leukozyten | − | + |
Bakterien | − | − | |||
* Die frühere Bezeichnung war Prostatodynie. | |||||
+/− bedeutet eventuell vorhanden; + bedeutet vorhanden; − bedeutet nicht vorhanden. | |||||
NIH = National Institutes of Health | |||||
Data from Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 282:236–237, 1999. | |||||
Symptome und Anzeichen von Prostatitis
Die Symptome sind bei den einzelnen Formen unterschiedlich, zeigen aber gewöhnlich alle einen gewissen Grad von Harnwegsirritation oder Obstruktion und Schmerz. Die Reizung äußert sich durch Häufigkeit und Dringlichkeit, ein Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung, einen erneuten Miktion kurz nach der Blasenentleerung oder Nykturie. Die Schmerzen werden typischerweise in den Damm projiziert, können aber auch an der Penisspitze, im unteren Rücken oder in den Hoden empfunden werden. Manche Patienten klagen über eine schmerzhafte Ejakulation.
Eine akute bakterielle Prostatitis verursacht oft systemische Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Unpässlichkeit und Muskelschmerzen. Die Prostata fühlt sich weich und – an umschriebenen oder diffusen Stellen – geschwollen, verhärtet oder beides an. Es kann sich eine generalisierte Sepsis entwickeln, die durch Tachykardie, Tachypnoe und manchmal Hypotonie charakterisiert ist.
Die chronische bakterielle Prostatitis manifestiert sich mit rezidivierenden Episoden einer Infektion mit oder ohne eine vollständige Abheilung zwischen den jeweiligen Rückfällen. Die Symptome und Befunde sind üblicherweise schwächer als bei der akuten Prostatitis.
Chronische Prostatitis/chronisches Beckenschmerzsyndrom äußert sich in der Regel hauptsächlich durch Schmerzen, insbesondere beim Wasserlassen und bei der Ejakulation. Die Beschwerden können als stark empfunden werden und die Lebensqualität häufig erheblich beeinträchtigen. Es kann zu irritativen oder obstruktiven Symptomen kommen. Bei der Untersuchung kann die Prostata druckempfindlich sein, ist üblicherweise aber nicht pflaumenweich oder vergrößert. Klinische, inflammatorische und nichtinflammatorische Arten des Chronischen Prostatitis/Chronic-Pelvic-Pain-Syndroms sind ähnlich.
Die asymptomatische entzündliche Prostatitis verursacht keine Symptome und wird zufällig anlässlich anderer Untersuchungen auf Prostatakrankheiten gefunden, wenn Leukozyten im Urin nachweisbar sind oder bei der histologischen Untersuchung von Prostatagewebe nach einer Prostatabiopsie oder Operation.
Diagnose der Prostatitis
Urinanalyse
Prostatamassage, außer vielleicht bei akuter bakterieller Prostatitis
Oft eine Ausschlussdiagnose
Die Verdachtsdiagnose einer Prostatitis von Typ I, II oder III wird klinisch gestellt. Ähnliche Symptome können durch Urethritis, perirektalen Abszess oder Harnwegsinfektion verursacht werden. Die Palpation der Prostata bei der digitalen rektalen Untersuchung ist nur bei Typ 1 (akute bakterielle Prostatitis) diagnostisch hilfreich. Bei der rektalen Untersuchung von Patienten mit Typ II, III oder IV kann jedoch ein erhöhter Rektaltonus mit einer Unfähigkeit zur Entspannung des Analsphinkters festgestellt werden. Bei diesen Patienten kann Druck auf das Perineum ein Spannungsgefühl und Schmerzen auslösen.
Patienten mit typischen Symptomen und Beschwerden einer akuten bakteriellen Prostatitis haben häufig Leukozyten und Bakterien in einer Mittelstrahlurinprobe. Eine Prostatamassage zur Gewinnung einer Postmassageurinprobe ist überflüssig und kann für diese Patienten sogar gefährlich sein (obwohl dies nicht bewiesen ist), weil eine Bakteriämie induziert sein kann. Aus dem gleichen Grund sollte eine rektale Untersuchung vorsichtig durchgeführt werden. Bei Patienten mit Fieber und ausgeprägter Schwäche, Verwirrung, Desorientierung, Hypotonie oder kühlen Extremitäten sollten Blutkulturen angelegt werden. Bei Patienten ohne diese Befunde sind Urinproben vor und nach der Massage für die Diagnose ausreichend.
Bei Patienten mit akuter oder chronischer bakterieller Prostatitis, die nicht positiv auf Antibiotika reagieren, können eine transrektale Sonographie, eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) des Beckens und manchmal eine Zystoskopie notwendig sein, um einen Prostataabszess oder eine Zerstörung und Entzündung der Samenblasen auszuschließen.
Bei Patienten mit einer Erkrankung vom Typ II, III, und IV (nichtakute Prostatitis), können zusätzliche Tests wie Zystoskopie und Urinzytologie (wenn auch eine Hämaturie vorhanden ist) und urodynamische Messungen (wenn der Verdacht auf neurologische Anomalien oder Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie besteht) in Betracht gezogen werden.
Behandlung der Prostatitis
Entsprechend der Ätiologie ist die Behandlung unterschiedlich
Akute bakterielle Prostatitis
Patienten ohne toxische Zeichen können zu Hause mit Antibiotika, Bettruhe, Analgetika, schwachen Laxanzien und Hydratation behandelt werden. Die Therapie mit einem Fluorochinolon (z. B. Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2-mal täglich oder Ofloxacin 300 mg p.o. 2-mal täglich) ist üblicherweise wirksam und kann so lange gegeben werden, bis die Ergebnisse von Kultur und Antibiogramm vorliegen. Ist der Therapieerfolg zufrieden stellend, wird die Behandlung über 30 Tage fortgesetzt, um eine chronische bakterielle Prostatitis zu verhindern.
Besteht der Verdacht auf eine Bakteriämie oder Sepsis, muss der Patient stationär behandelt werden und ein Breitspektrumantibiotikum IV erhalten (z. B. Ampicillin plus Gentamicin). Mit Antibiotika wird begonnen nachdem die entsprechenden Kulturen entnommen wurden, und sie werden fortgesetzt, bis die Resistenzen bekannt sind. Bei gutem Therapieansprechen wird die IV Therapie so lange weitergeführt, bis der Patient für 24–48 h fieberfrei ist, danach wird die Therapie in der Regel für 4 Wochen oral fortgesetzt.
Zusätzliche Therapien umfassen nichtsteroidale Antiphlogistika und potenzielle Alphablocker (falls die Blasenentleerung schlecht ist) sowie unterstützende Maßnahmen wie Sitzbäder. In seltenen Fällen entwickelt sich ein Prostataabszess, der eine chirurgische Entlastung erforderlich macht.
Chronische bakterielle Prostatitis
Die chronische bakterielle Prostatitis wird mit oralen Antibiotika wie Fluorochinolon für mindestens 6 Wochen behandelt. Die Medikamentenwahl wird durch das Ergebnis der Kultur bestimmt. Eine empirische Antibiose hat bei Patienten mit zweifelhaften oder negativen Kulturen nur eine geringe Erfolgsquote. Andere Behandlungen umfassen entzündungshemmende Medikamente, Muskelrelaxanzien (z. B. Cyclobenzaprin, um möglicherweise Spasmen der Beckenmuskulatur zu lindern), alpha-adrenerge Blocker, Medikamente zur Schmerzbehandlung (Amitriptylin oder Gabapentin, SSRI) und andere symptomatische Maßnahmen wie Beckenboden-Physiotherapie oder Sitzbäder.
Chronische Prostatitis/Chronic-Pelvic-Pain-Syndrom
Die Behandlung ist schwierig und oft enttäuschend. Es wurden Behandlungsalgorithmen entwickelt (1), die denen für interstitielle Zystitis/Blasenschmerzsyndrom ähneln (2). Zusätzlich zu den oben genannten erwogenen Behandlungen wurden auch Anxiolytika (z. B. SSRIs, Benzodiazepine), sakrale Nervenstimulation, Biofeedback, prostatale Massage, Akupunktur, Beckenboden-Physiotherapie sowie minimalinvasive Prostataverfahren (wie Mikrowellen-Thermotherapie) mit unterschiedlichen Erfolgen angewendet. Viele Patienten können Linderung erfahren, aber die Suche nach einer wirksamen Behandlung muss individuell erfolgen und kann Zeit und Ausprobieren erfordern, bis eine geeignete Lösung gefunden ist.
Asymptomatische inflammatorische Prostatitis
Eine asymptomatische inflammatorische Prostatitis bedarf keiner Therapie.
Literatur zur Behandlung
1. Clemens JQ, Mullins C, Ackerman AL, et al. Urologic chronic pelvic pain syndrome: insights from the MAPP Research Network. Nat Rev Urol 2019;16(3):187-200. doi:10.1038/s41585-018-0135-5
2. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
Wichtige Punkte
Eine Prostatitis kann eine akute oder chronische bakterielle Infektion sein oder eine wenig bekannte Gruppe von Erkrankungen, die in der Regel durch irritative und obstruktive Beschwerden beim Wasserlassen, urogenitale Muskelkrämpfe und perineale Schmerzen gekennzeichnet ist.
Patienten, die eine chronische bakterielle Prostatitis haben und Patienten ohne toxische Zeichen mit einer akuten bakteriellen Prostatitis werden mit einem Fluorchinolon und symptomatische Maßnahmen behandelt.
Patienten mit akuter bakterieller Prostatitis und systemischen Symptomen, die auf eine Sepsis hindeuten, werden eingewiesen und erhalten Breitspektrumantibiotika wie Ampicillin zzgl. Gentamicin.
Für Männer mit chronischer Prostatitis oder chronischem Beckenschmerzsyndrom sollten Algorithmen für chronische Beckenschmerzen befolgt werden. Diese umfassen Anxiolytika (z. B. SSRIs, Benzodiazepine), sakrale Nervenstimulation, Biofeedback, Beckenboden-Physioherapie, Schmerztherapie mit Gabapentin oder Amitriptylin, prostatale Massage und minimalinvasive Prostataverfahren (z. B. Mikrowellen-Thermotherapie).
