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Prostatitis

Von

Gerald L. Andriole

, MD, Barnes-Jewish Hospital, Washington University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Der Terminus Prostatitis fasst eine ungleiche Gruppe von Störungen zusammen, die sich in einer Kombination aus hauptsächlich irritativen oder obstruktiven Miktionssymptomen sowie perinealen Schmerzen manifestiert. Einige Fälle stammen von einer bakteriellen Infektion der Prostata, während andere, die häufiger sind, von einer nur schlecht erklärbaren Kombination nichtinfektiöser Entzündungsfaktoren, Spasmen der Muskulatur des urogenitalen Diaphragmas oder beidem herrühren. Die Diagnose wird klinisch gestellt, zusammen mit einer mikroskopischen Untersuchung und Kultur des Urins, der vor und nach einer Prostatamassage gewonnen wird. Ist die Ursache bakteriell, wird mit Antibiotika behandelt. Nichtbakterielle Prostatitiden werden mit warmen Sitzbädern, Muskelrelaxanzien und entzündungshemmenden oder anxiolytischen Medikamenten therapiert.

Ätiologie

Die Prostatitis ist bakteriell, öfter aber nichtbakteriell bedingt. Die Differenzierung zwischen bakteriellen und nichtbakteriellen Prostatitiden kann allerdings schwierig sein, besonders bei chronischer Prostatitis.

Eine bakterielle Prostatitis kann sowohl akut als auch chronisch auftreten und ist üblicherweise durch die typischen Harnkeime (z. B. Klebsiella, Proteus, Escherichia coli), möglicherweise auch durch Chlamydien bedingt. Wie diese Erreger in die Prostata gelangen und diese entzünden, ist unbekannt. Eine chronische Prostatitis kann durch abgekapselte Bakterien entstehen, die durch Antibiotika nicht eliminiert worden sind.

Eine nichtbakterielle Prostatitis kann entzündlich oder nichtentzündlich sein. Der Entstehungsmechanismus ist unbekannt, es könnte sich aber um eine unvollständige Relaxation des Schließmuskels und eine dyssynergische Miktion handeln. Der so entstehende erhöhte Miktionsdruck könnte einen Urininflux in die Prostata bewirken (und dort eine entzündliche Reaktion auslösen) oder zu einer erhöhten autonomen Aktivität im Becken führen und ohne eine Infektion chronische Schmerzen verursachen.

Klassifikation

Die Prostatitis ist in 4 Kategorien eingeteilt (siehe Tabelle: "NIH Consensus Classification System" für Prostatitis). Diese Kategorien unterscheiden sich durch die klinischen Befunde und das Vorhanden- bzw. Nichtvorhandensein von Anzeichen einer Entzündung in 2 Urinproben unterscheiden. Die erste Probe ist eine Mittelstrahlurinprobe. Danach wird eine digital-rektale Prostatamassage durchgeführt und die Patienten lassen danach sofort erneut Wasser. Die ersten 10 ml dieses Urins stellen die 2. Probe dar. Die Infektion wird durch Bakterienwachstum in der Urinkultur nachgewiesen, die Entzündung durch Leukozyten im Urin. Von der Verwendung des Begriffs Prostatodynie für Prostatitis ohne Entzündung wird abgeraten.

Tabelle
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"NIH Consensus Classification System" für Prostatitis

Anzahl

Kategorie

Charakteristika

Urinbefund

Vor Massage

Nach Massage

I

Akute bakterielle Prostatitis

Akute Symptome einer Harnwegsinfektion

Leukozyten

+/

+

Bakterien

+/

+

II

Chronische bakterielle Prostatitis

Wiederkehrende Harnwegsinfektionen mit demselben Organismus

Leukozyten

+/

+

Bakterien

+/

+

III

Chronische abakterielle Prostatitis/"Chronic-Pelvic-Pain-Syndrom"

In erster Linie Schmerzen, Probleme bei der Blasenentleerung, sexuelle Dysfunktion

IIIa

Entzündlich

Leukozyten

+

Bakterien

IIIb

Nichtentzündlich*

Leukozyten

Bakterien

IV

Asymptomatische inflammatorische Prostatitis

Wird zufällig bei der urologischen Untersuchung aufgrund anderer Krankheitsbilder (z. B. Prostata-Biopsie, Samenflüssigkeit Analyse) festgestellt.

Leukozyten

+

Bakterien

* Die frühere Bezeichnung war Prostatodynie.

+/=eventuell vorhanden; +=vorhanden; =fehlen.

Daten von Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC: NIH Konsens Definition und Klassifikation der Prostatitis. JAMA 282:236–237, 1999.

Symptome und Beschwerden

Die Symptome sind bei den einzelnen Formen unterschiedlich, zeigen aber gewöhnlich alle einen gewissen Grad von Harnwegsirritation oder Obstruktion und Schmerz. Die Irritation stellt sich in Form von häufigem Wasserlassen und Harndrang dar, während sich die Obstruktion durch das Gefühl der inkompletten Blasenentleerung und des Drangs, kurz nach erfolgter Miktion erneut Wasser lassen zu müssen, und in Nykturie äußert. Die Schmerzen werden typischerweise in den Damm projiziert, können aber auch an der Penisspitze, im unteren Rücken oder in den Hoden empfunden werden. Manche Patienten klagen über eine schmerzhafte Ejakulation.

Eine akute bakterielle Prostatitis verursacht oft systemische Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Unpässlichkeit und Muskelschmerzen. Die Prostata fühlt sich weich und – an umschriebenen oder diffusen Stellen – geschwollen, verhärtet oder beides an. Es kann sich eine generalisierte Sepsis entwickeln, die durch Tachykardie, Tachypnoe und manchmal Hypotonie charakterisiert ist.

Die chronische bakterielle Prostatitis manifestiert sich mit rezidivierenden Episoden einer Infektion mit oder ohne eine vollständige Abheilung zwischen den jeweiligen Rückfällen. Die Symptome und Befunde sind üblicherweise schwächer als bei der akuten Prostatitis.

Die chronische abakterielle Prostatitis/Chronic-Pelvic-Pain-Syndrom zeigt als Hauptcharakteristikum Schmerzen, häufig auch bei der Ejakulation. Die Beschwerden können als stark empfunden werden und die Lebensqualität häufig erheblich beeinträchtigen. Es kann zu irritativen oder obstruktiven Symptomen kommen. Bei der Untersuchung kann die Prostata druckempfindlich sein, ist üblicherweise aber nicht pflaumenweich oder vergrößert. Klinische, inflammatorische und nichtinflammatorische Arten des Chronischen Prostatitis/Chronic-Pelvic-Pain-Syndroms sind ähnlich.

Die asymptomatische entzündliche Prostatitis verursacht keine Symptome und wird zufällig anlässlich anderer Untersuchungen auf Prostatakrankheiten gefunden, wenn Leukozyten im Urin nachweisbar sind.

Diagnose

  • Urinanalyse

  • Prostatamassage, außer vielleicht bei akuter bakterieller Prostatitis

Die Verdachtsdiagnose einer Prostatitis von Typ I, II oder III wird klinisch gestellt. Ähnliche Symptome können durch Urethritis, perirektalen Abszess oder HWI verursacht werden. Eine Untersuchung ist diagnostisch nur bei akuter bakterieller Prostatitis hilfreich.

Patienten mit typischen Symptomen und Beschwerden einer akuten bakteriellen Prostatitis haben häufig Leukozyten und Bakterien in einer Mittelstrahlurinprobe. Eine Prostatamassage zur Gewinnung einer Postmassageurinprobe ist überflüssig und kann für diese Patienten sogar gefährlich sein (obwohl dies nicht bewiesen ist), weil eine Bakteriämie induziert sein kann. Aus dem gleichen Grund sollte eine rektale Untersuchung vorsichtig durchgeführt werden. Bei Patienten mit Fieber und ausgeprägter Schwäche, Verwirrung, Desorientierung, Hypotonie oder kühlen Extremitäten sollten Blutkulturen angelegt werden. Bei afebrilen Patienten reichen Urinuntersuchungen vor und nach Massage zur Diagnose aus.

Bei Patienten mit akuter oder chronischer bakterieller Prostatitis, die nicht positiv auf Antibiotika reagieren, kann eine transrektale Sonographie und manchmal eine Zystoskopie notwendig sein, um einen, Prostataabszess oder Zerstörung und Entzündung der Samenblasen auszuschließen.

Bei Patienten mit einer Erkrankung vom Typ II, III, und IV (nichtakute Prostatitis), können zusätzliche Tests wie Zystoskopie und Urinzytologie (wenn auch eine Hämaturie vorhanden ist) und urodynamische Messungen (wenn der Verdacht auf neurologische Anomalien oder Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie besteht) in Betracht gezogen werden.

Therapie

  • Entsprechend der Ätiologie ist die Behandlung unterschiedlich

Akute bakterielle Prostatitis

Patienten ohne toxische Zeichen können zu Hause mit Antibiotika, Bettruhe, Analgetika, schwachen Laxanzien und Hydratation behandelt werden. Die Therapie mit einem Fluorochinolon (z. B. Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2-mal täglich oder Ofloxacin 300 mg p.o. 2-mal täglich) ist üblicherweise wirksam und kann so lange gegeben werden, bis die Ergebnisse von Kultur und Antibiogramm vorliegen. Ist der Therapieerfolg zufrieden stellend, wird die Behandlung über 30 Tage fortgesetzt, um eine chronische bakterielle Prostatitis zu verhindern.

Liegt eine Sepsis vor, muss der Patient stationär behandelt werden und ein Breitspektrumantibiotika i.v. erhalten (z. B. Ampicillin plus Gentamicin). Mit Antibiotika wird begonnen nachdem die entsprechenden Kulturen entnommen wurden, und sie werden fortgesetzt, bis die Resistenzen bekannt sind. Bei gutem Therapieansprechen wird die i.v. Therapie so lange weitergeführt, bis der Patient für 24–48 h fieberfrei ist, danach wird die Therapie in der Regel für 4 Wochen oral fortgesetzt.

Zusätzliche Therapien umfassen NSAR und potenzielle Alphablocker (falls die Blasenentleerung schlecht ist) sowie unterstützende Maßnahmen wie Sitzbäder. In seltenen Fällen entwickelt sich ein Prostataabszess, der eine chirurgische Entlastung erforderlich macht.

Chronische bakterielle Prostatitis

Die chronische bakterielle Prostatitis wird mit oralen Antibiotika wie Fluorochinolon für mindestens 6 Wochen behandelt. Die Medikamentenwahl wird durch das Ergebnis der Kultur bestimmt. Eine empirische Antibiose hat bei Patienten mit zweifelhaften oder negativen Kulturen nur eine geringe Erfolgsquote. Weitere therapeutische Maßnahmen bestehen in der Gabe von entzündungshemmenden Medikamenten, Muskelrelaxanzien (z. B. Cyclobenzaprin, um eventuell Spasmen der Beckenmuskulatur zu lindern), alpha-adrenergen Blockern und anderen symptomatischen Maßnahmen wie etwa Sitzbädern.

Chronische Prostatitis/Chronic-Pelvic-Pain-Syndrom

Die Behandlung ist schwierig und oft enttäuschend. Neben der Berücksichtigung der oben genannten Behandlungen wurden Anxiolytika (z. B. SSRIs, Benzodiazepine), sakrale Nervenstimulation, Biofeedback, Prostatamassage und minimal-invasive Prostatabehandlungen (wie Mikrowellen-thermotherapie) mit unterschiedlichen Ergebnissen eingesetzt.

Asymptomatische inflammatorische Prostatitis

Eine asymptomatische inflammatorische Prostatitis bedarf keiner Therapie.

Wichtige Punkte

  • Eine Prostatitis kann eine akute oder chronische bakterielle Infektion sein oder eine wenig bekannte Gruppe von Erkrankungen, die in der Regel durch irritative und obstruktive Beschwerden beim Wasserlassen, urogenitale Muskelkrämpfe und perineale Schmerzen gekennzeichnet ist.

  • Patienten, die eine chronische bakterielle Prostatitis haben und Patienten ohne toxische Zeichen mit einer akuten bakteriellen Prostatitis werden mit einem Fluorchinolon und symptomatische Maßnahmen behandelt.

  • Patienten mit akuter bakterieller Prostatitis und systemischen Symptomen, die auf eine Sepsis hindeuten, werden eingewiesen und erhalten Breitspektrumantibiotika wie Ampicillin zzgl. Gentamicin.

  • Bei Männern mit chronischer Prostatitis oder chronischem Schmerzsyndrom des Beckens sollten Anxiolytika (z. B. SSRIs, Benzodiazepine), sakrale Nervenstimulation, Biofeedback, Prostatamassage und minimal-invasive Prostatabehandlungen (z. B. Mikrowellenthermotherapie) in Betracht gezogen werden.

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