Asthma

1. 1. Pate CA, Zahrn HS, Qin X, et al: Asthma Surveillance — United States, 2006–2018. MMWR Surveill Summ 70(No. SS-5):1–32, 2021. doi: 10.15585/mmwr.ss7005a1

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention: CDC Healthy Schools: Asthma. Aktualisiert am 14. Juni 2021. Aufgerufen am 21. Januar 2022.

3. 3. Allergy and Asthma Foundation of America: Cost of asthma on society. Aufgerufen am 21. Januar 2022. https://www.aafa.org/cost-of-asthma-on-society

4. 4. Peters U, Dixon AE, Forno E: Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 141(4):1169–1179, 2018. doi: 10.1016/j.jaci.2018.02.004

Das reaktive Atemwegsdysfunktionssyndrom (RADS) bezeichnet das rasche Einsetzen (Minuten bis Stunden, aber nicht > 24 Stunden) eines asthmaähnlichen Syndroms, das

• sich bei Menschen ohne Asthmavorgeschichte entwickelt;

• nach einer einzelnen, spezifischen Inhalationsexposition gegenüber einer signifikanten Menge eines reizenden Gases oder Partikels auftritt;

• ≥ 3 Monate anhält.

Zahlreiche Substanzen sind betroffen, darunter Chlorgas, Stickoxide und flüchtige organische Verbindungen (z. B. aus Farben, Lösungsmitteln, Klebstoffen). Das Expositionsereignis ist für den Patienten in der Regel offensichtlich, insbesondere wenn die Symptome fast unmittelbar einsetzen.

Reizmittelinduziertes Asthma bezieht sich auf eine ähnliche, anhaltende asthmaähnliche Reaktion nach mehrfacher oder chronischer inhalativer Exposition gegenüber hohen Konzentrationen ähnlicher Reizstoffe. Manifestationen sind manchmal heimtückischer, und so wird der Zusammenhang mit der inhalativen Exposition nur im Nachhinein deutlich.

RADS und durch chronische Reizstoffe induziertes Asthma weisen viele klinische Ähnlichkeiten mit Asthma auf (z. B. Keuchen, Atemnot, Husten, Vorhandensein von Luftstrombeschränkungen, bronchiale Hyperreaktivität) und sprechen signifikant auf Bronchodilatatoren und häufig auf Kortikosteroide an. Anders als bei Asthma wird die Reaktion auf die eingeatmete Substanz nicht als IgE-vermittelte Allergie angesehen; niedrige Expositionen verursachen weder RADS noch durch Reizstoffe induziertes Asthma. Eine wiederholte Exposition gegenüber dem auslösenden Wirkstoff kann jedoch zusätzliche Symptome auslösen.

Häufige Auslöser eines Asthma-Exazerbation sind

• Umwelt- und berufsbedingte Allergene (zahlreich)

• Kalte, trockene Luft

• Infektionen

• Körperliche Betätigung

• Inhalative Reizstoffe

• Gefühl

• Aspirin und andere nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Zu den Infektiösen Auslösern bei Kleinkindern gehören RSV- Virus, Rhinoviren und Parainfluenza-Virusinfektion. Bei älteren Kindern und Erwachsenen sind Infekte der oberen Atemwege (insbesondere durch Rhinoviren) und Pneumonie häufige infektiöse Auslöser. Bewegung, besonders in kalter oder trockener Umgebung, und kalte Luft allein kann ebenfalls Symptome auslösen. Eingeatmete Reizstoffe wie Luftverschmutzung, Zigarettenrauch, Parfüm und Reinigungsmittel können bei Asthmapatienten ebenfalls Symptome auslösen. (Inhalierte Reizstoffe, die Asthmaexazerbationen auslösen, tun dies, indem sie eine T2-Reaktion hervorrufen, im Gegensatz zu dem, was beim Syndrom der reaktiven Atemwegsdysfunktion und beim chronischen reizstoffinduzierten Asthma geschieht). Manchmal lösen Gefühle wie Angst, Wut und Aufregung Exazerbationen aus.

ASS ist bei bis zu 30% der Patienten mit schwerem Asthma und bei < 10% aller Patienten ein Auslöser. Aspirin-sensibles Asthma wird typischerweise von einer Nasenpolypen mit Nasen- und Nasennebenhöhlenverstopfung begleitet, ein Zustand, der auch als Samter-Trias (Asthma, Nasenpolypen und Empfindlichkeit gegenüber Aspirin und NSAIDs) bekannt ist.

GERD ist ein häufiger Auslöser bei Patienten mit Asthma, möglicherweise durch ösophageale, säurebedingte reflektive Bronchokonstriktion oder durch Mikroaspiration von Magensäure. Allerdings scheint die Behandlung der asymptomatischen GERD (z. B. mit Protonenpumpenhemmern) Asthma nicht zu verbessern.

Allergische Rhinitis kommt häufig gleichzeitig mit Asthma vor; ungeklärt ist bisher, ob die beiden Erkrankungen unterschiedliche Manifestationen derselben allergischen Erkrankung darstellen oder ob der Schnupfen ein eigenständiger Asthmaauslöser ist.

Sind Auslöser vorhanden, führen diese zu einer reversible Verengung der Atemwege und unregelmäßiger Ventilation der Lungen. In Lungenabschnitten, die distal zu verengten Atemwegen liegen, übertrifft die relative Perfusion die relative Ventilation; dadurch sinkt die alveoläre Sauerstoff-Spannung, und die alveoläre Kohlenstoffdioxid-Spannung steigt. Gewöhnlich lösen eine solche regionale Hypoxie und Hyperkapnie eine kompensatorische pulmonale Vasokonstriktion aus, die der regionalen Beatmung und Perfusion entspricht; diese Kompensationsmechanismen versagen jedoch während einer Asthma-Exazerbation aufgrund der gefäßerweiternden Wirkung von Prostaglandinen, die während einer Exazerbation hochreguliert werden. Die meisten Patienten können dies durch Hyperventilieren kompensieren, aber bei schweren Exazerbationen, führt die diffuse Bronchokonstriktion zu schwerer Lungenüberblähung, wodurch die Atemmuskulatur erheblich mechanisch behindert wird, sodass die Atemarbeit zunimmt. Unter diesen Voraussetzungen verschlechtert sich die Hypoxämie weiter und der PaCO2 steigt. Daraus kann sich eine respiratorische Azidose und metabolische Azidose entwickeln, die unbehandelt zu Atem- und Herzstillstand führen kann.

Der Schweregrad ist die intrinsische Intensität des Krankheitsprozesses (d.h., wie schlimm es ist - siehe Tabelle Klassifikation des Asthma-Schweregrades). Der Schweregrad kann in der Regel nur direkt geprüft werden, bevor die Behandlung begonnen wird, weil Patienten, die gut auf die Behandlung angesprochen haben per Definition nur wenige Symptome aufweisen. Der Schweregrad von Asthma ist kategorisiert als

• Intermittierend

• Schwach persistierend

• Moderat persistierend

• Schwer persistierend

Es ist wichtig zu bemerken, dass die Kategorie des Schweregrades nicht vorhersagt, wie ernst die Verschlimmerung bei einem Patienten sein kann. Zum Beispiel kann ein Patient mit leichtem Asthma und langen Zeiträumen ohne oder mit schwachen Symptomen und normaler Lungenfunktion eine schwere, lebensbedrohliche Verschlimmerung aufweisen.

Kontrolle ist der Grad, zu dem Symptome, Beeinträchtigungen und Risiken durch die Behandlung minimiert werden. Kontrolle ist der Parameter, der bei Patienten beurteilt wird, die eine Behandlung erhalten. Das Ziel besteht für alle Patienten darin, das Asthma unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung unter Kontrolle zu haben. Kontrolle wird unterteilt in

• Gut kontrolliert

• Nicht gut kontrolliert

• Sehr schlecht kontrolliert

Schweregrad und Kontrolle werden im Hinblick auf die Beeinträchtigung und das Risiko des Patienten beurteilt (siehe Tabellen Klassifikation der Asthma-Schweregrads und Klassifizierung der Asthmakontrolle).

Beeinträchtigung bezieht sich auf die Häufigkeit und Intensität der Symptome und Funktionseinschränkungen des Patienten (siehe Tabelle Klassifikation der Asthma-Schweregrads). Die Beeinträchtigung wird anhand ähnlicher Kriterien wie der Schweregrad beurteilt, unterscheidet sich jedoch von der Schwere durch die Betonung der Symptome und funktionellen Einschränkungen anstatt durch die intrinsische Intensität des Krankheitsprozesses. Die Lungenfunktion oder physiologische, objektive Beeinträchtigung kann durch Spirometrie gemessen werden, hauptsächlich forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde (FEV1) und das Verhältnis von FEV1 zur forcierten Vitalkapazität (FVC), die stark mit subjektiven Komponenten der Asthmakontrolle korreliert, die Symptome und klinische Aspekte einschließt Funktionen wie

• Häufigkeit des Auftretens der Symptome

• Häufigkeit des Aufwachens während der Nacht

• Häufigkeit der Anwendung eines kurz wirkenden Beta-2-Agonisten zur Linderung der Symptome

• Wie oft Asthma die normale Aktivität stört

Risiko bezieht sich auf die Wahrscheinlichkeit künftiger Exazerbationen oder Abnahme der Lungenfunktion sowie das Risiko von unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Das Risiko wird durch langfristige Trends in der Spirometrie und folgende klinische Merkmale beurteilt:

• Häufigkeit des Bedarfs an oralen Kortikosteroiden

• Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts

• Notwendigkeit der Aufnahme auf einer Intensivstation

• Notwendigkeit einer Intubation

Besteht der Verdacht auf Asthma, sollten zur Diagnosesicherung, zur Einschätzung des Schweregrades und zur Reversibilitätsprüfung der Atemwegsobstruktion Lungenfunktionsprüfungen durchgeführt werden. Die Ergebnisse der Lungenfunktion sind mitarbeitsabhängig, und es ist notwendig, den Patienten vor Durchführung zu schulen. Wenn möglich, sollten Bronchodilatatoren vor der Testung pausiert werden: 8 h bei kurzwirksamen beta-2 -Agonisten wie Salbutamol; 24 h bei Ipratropiumbromid; 12–48 h bei Theophyllin; 48 h bei langwirksamen beta-2-Agonisten wie Salmeterol und Formoterol und 1 Woche bei Tiotropiumbromid.

Eine Spirometrie sollte vor und nach Inhalation kurzwirksamer Bronchodilatatoren durchgeführt werden. Zu den Anzeichen für eine Einschränkung des Luftstroms vor der Inhalation eines Bronchodilatators gehören ein vermindertes FEV1 und ein verringertes FEV1/FVC-Verhältnis. Die FVC kann auch aufgrund von Lungenüberblähung verringert sein, sodass Messungen des Lungenvolumens eine Erhöhung des Residualvolumens und/oder der funktionellen Residualkapazität zeigen. Eine Verbesserung des FEV1 von > 12% oder ein Anstieg von ≥ 10% des ermittelten FEV1 nach Spasmolytikagabe beweist die Reversibilität der Obstruktion, obwohl mangelndes Ansprechen einen Therapieversuch mit langwirkenden Bronchodilatatoren nicht ausschließen sollte.

Auch die Flussvolumenkurven sollten regelmäßig überprüft werden zur Diagnostik von Stimmbandfunktionsstörungen – einer häufigen Ursache für Obstruktionen der oberen Atemwege, die Asthma täuschend ähnlich sein können. Es ist jedoch zu beachten, dass die Stimmbandstörung intermittierend auftritt und normale Flussvolumenkurven diesen Zustand nicht ausschließen.

Ein Provokationstest, bei dem inhalatives Metacholin (oder Alternativen wie inhalatives Histamin, Adenosin, Bradykinin oder ein Belastungstest) verwendet wird, um eine Bronchokonstriktion hervorzurufen, ist bei Patienten mit Asthmaverdacht und normaler Lungenfunktion und normalen Flussvolumenkurven und bei Patienten mit Verdacht auf monosymptomatisches Asthma mit Husten, wenn keine Kontraindikationen vorliegen, indiziert. Zu den Kontraindikationen gehören FEV1 < 1 l oder < 50%, Myokardinfarkt oder Schlaganfall in der aktuellen Anamnese und schweren Bluthochdruck (systolischer RR > 200 mmHg, diastolischer RR > 100 mmHg). Ein Rückgang der FEV1 von > 20% bei einem Provokationstestprotokoll ist relativ spezifisch für die Diagnose von Asthma. Allerdings kann FEV1 als Reaktion auf Medikamente, die in provokativen Tests bei anderen Erkrankungen, wie z. B. chronischer obstruktiver Lungenerkrankung, eingesetzt werden, zurückgehen. Wenn das FEV1 um < 20% bis zum Ende des Testprotokolls zurückgeht, ist die Diagnose von Asthma weniger wahrscheinlich.

In manchen Fällen können noch weitere Untersuchungen von Nutzen sein:

• Die CO-Diffusionskapazität (DLCO)

• Röntgenthorax

• Allergietests

• Ausgeatmetes Stickstoffmonoxid (FeNO)

DLCO-Tests können helfen, Asthma von COPD zu unterscheiden. Beim Asthmatiker finden sich normale oder erhöhte Werte, bei chronischer obstruktiver Lungenerkrankung normalerweise niedrigere Werte, insb. beim Patienten mit einem Lungenemphysem.

Mit einer Röntgenthoraxaufnahme können einige Ursachen von Asthma oder andere Diagnosen wie Herzinsuffizienz oder Pneumonie ausgeschlossen werden. Beim Asthmatiker ist der Röntgenbefund üblicherweise unauffällig, Zeichen der Lungenüberblähung oder segmentale Atelektasen als Anzeichen für Sekretverhalt in den Bronchien können jedoch vorhanden sein. Infiltrate, insb. wenn sie fluktuieren und gleichzeitig mit zentralen Bronchiektasen auftreten, sind verdächtig auf eine Spirometryallergische bronchopulmonale Aspergillose.

Eine allergologische Testung kann bei Kindern durchgeführt werden, bei denen die Anamnese Hinweise auf allergische Ursachen gibt (besonders bei allergischer Rhinitis), da diese Kinder von einer Immuntherapie profitieren können. Ferner sollten alle Erwachsenen getestet werden, bei denen eine Besserung nach Allergenkarenz zu beobachten ist und bei denen ein Therapieversuch mit Anti-IgE in Frage kommt. Mittels Haut-Pricktest und Spirometry Messung von spezifischem IgE im Radioallergosorbent-Test (RAST) können spezifische allergische Auslöser diagnostiziert werden.

Blutuntersuchungen können durchgeführt werden. Erhöhte Blut-Eosinophile (> 400 Zellen/mcl [> 0,4 × 10⁹/l]) und erhöhte unspezifische IgE-Spiegel sind bezeichnend, aber weder sensitiv noch spezifisch für die Diagnose von allergischem Asthma. Darüber hinaus haben einige Studien gezeigt, dass die Eosinophilenzahl im Tagesverlauf und in Abhängigkeit von anderen Faktoren schwanken kann (1). Im Allgemeinen sind die Eosinophilenspiegel im Blut morgens höher, und es kann zu fälschlich niedrigen Eosinophilenzahlen kommen, wenn die Proben am Nachmittag entnommen werden.

Bei Patienten ≥ 5 Jahren kann fraktioniertes ausgeatmetes Stickstoffmonoxid (FeNO) zur Beurteilung herangezogen werden, wenn die Diagnose Asthma unklar ist, insbesondere bei Kindern, und es kann als Biomarker zur Überwachung des Schweregrads der Erkrankung und der therapeutischen Wirksamkeit verwendet werden (2). FeNO-Spiegel > 50 ppb entsprechen einer allergischen Entzündung der Atemwege, was die Diagnose Asthma unterstützt. Ein Wert < 25 ppb spricht eher für eine alternative Diagnose. Werte zwischen 25 und 50 ppb sind unbestimmt.

Die Messung der Eosinophilen im Sputum wird selten durchgeführt; hohe Eosinophilenzahlen sind ein Hinweis auf Asthma, aber weder ein sensitives noch ein spezifisches Kriterium.

Die Messung des exspiratorischen Spitzenflusses (PEF) mit preisgünstigen handlichen Peakflow-Metern wird zur häuslichen Überwachung des Krankheitsschweregrades und der Therapie empfohlen.

Patienten mit Asthma mit akuter Exazerbation werden nach klinischen Kriterien beurteilt, sollten aber gelegentlich auch bestimmte Untersuchungen erhalten:

• Pulsoxymetrie

• Gelegentlich Messung des exspiratorischen Peak-Flows (PEF)

• FeNO

Die Entscheidung zur Behandlung einer Exazerbation basiert in erster Linie auf einer Beurteilung der Anzeichen und Symptome. PEF-Messungen können helfen, den Schweregrad einer Exazerbation festzustellen, werden aber am häufigsten zur Überwachung des Ansprechens auf eine ambulante Behandlung eingesetzt. Die PEF-Werte werden im Hinblick auf den individuellen Höchstwert des Patienten interpretiert, der zwischen ähnlich gut eingestellten Patienten große Schwankungen zeigt. Abweichungen um 15–20% von diesem Ausgangswert sind Hinweis auf eine signifikante Exazerbation. Wenn die Ausgangswerte nicht bekannt sind, kann der prognostizierte prozentuale PEF-Wert auf der Grundlage von Alter, Größe und Geschlecht verwendet werden, aber dies ist weniger genau als ein Vergleich mit der persönlichen Bestleistung des Patienten.

Obwohl die Spirometrie (z. B. FEV1) den Luftstrom genauer widerspiegelt als der PEF, ist sie in den meisten dringenden ambulanten und Notaufnahmen unpraktisch. Sie kann für die Überwachung der Behandlung in der Praxis verwendet werden oder wenn objektive Maßnahmen erforderlich sind (z. B. wenn eine Exazerbation schwerer erscheint als vom Patienten wahrgenommen oder nicht erkannt wird).

Ein Röntgenthorax ist bei den meisten Exazerbationen nicht notwendig, sollte aber bei Patienten mit Symptomen und Beschwerden, die den Verdacht auf Pneumonie oder Pneumothorax oder Pneumomediastinum nahelegen, angefertigt werden.

Arterielle oder venöse Blutgasmessungen sollten bei Patienten mit ausgeprägter Atemnot oder Symptomen und Beschwerden eines drohenden Atemstillstands durchgeführt werden.

Die Messung des fraktionierten ausgeatmeten Stickstoffoxids wurde als Hilfsmittel bei der Bewertung der Asthmakontrolle bei Patienten mit unklarer oder verwirrender Anamnese oder klinischen Szenarien vorgeschlagen. Es wurden keine Grenzwerte festgelegt; die FeNO-gestützte Überwachung der Wirksamkeit und Einhaltung der Behandlung hat jedoch zu einer deutlichen Verringerung der Häufigkeit von Exazerbationen geführt. Es gibt nur wenige Daten zur Verwendung von FeNO bei Patienten, die immunmodulatorische Medikamente einnehmen (2).

1. 1. Gibson PG: Variability of blood eosinophils as a biomarker in asthma and COPD. Respirology 23(1):12–13, 2018. doi: 10.1111/resp.13200

2. 2. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003

IBei manchen Patienten können Auslöser durch die Verwendung synthetischer Kopfkissenfüllungen, allergendichter Matratzenbezüge und häufiges Waschen von Laken, Kissen- und Deckenbezügen in heißem Wasser reduziert werden. Im Idealfall sollten Polstermöbel, Plüschtiere, Teppiche, Vorhänge und Haustiere zumindest aus dem Schlafzimmer entfernt werden, um Hausstaubmilben und Tierhaare zu reduzieren. Luftentfeuchter sollten in Kellern und in anderen schlecht belüfteten, feuchten Räumen verwendet werden, um Schimmel zu reduzieren. Die Dampfreinigung von Wohnungen und Häusern vermindert die Belastung mit Hausstaubmilben-Allergenen. Die Reinigung des Haushalts und Vernichtung von Küchenschaben, um den Kontakt mit diesen zu vermeiden, sind besonders wichtig. Obwohl die Kontrolle der auslösende Faktoren in einer städtischen Umgebungen wesentlich schwieriger ist, bleibt die Bedeutung dieser Maßnahmen weiterhin bestehen.

Hocheffiziente Partikelvakuumpumpen und -filter (HEPA) können die Beschwerden lindern, ihre günstigen Auswirkungen auf Lungenfunktion und Medikamentenverbrauch sind jedoch nicht bewiesen worden.

Sulfitempfindliche Patienten sollten sulfithaltige Nahrungsmittel (z. B. bestimmte Wein- und Salatdressings) meiden.

Auch unspezifische Auslöser wie Zigarettenrauch, starke Gerüche, reizende Rauchgase, niedrige Temperaturen und hohe Luftfeuchtigkeit sollten möglichst vermieden oder eingeschränkt werden. Die Exposition gegenüber Menschen mit viralen Infekten der oberen Atemwege ist ebenfalls wichtig. Allerding wird bewegungsinduziertes Asthma nicht mit Bewegungsvermeidung behandelt, da Bewegung aus gesundheitlichen Gründen wichtig ist. Stattdessen wird prophylaktisch vor dem Training und bei Bedarf während oder nach dem Trainingein ein kurzwirksamer Bronchodilatator verabreicht (Notfallinhalator); mit der Controller-Therapie (Schritt 2 und höher in der Tabelle Schritte der Asthma-Behandlung) sollte begonnen werden, wenn die durch das Training verursachten Symptome nicht auf Notfallinhalatoren ansprechen oder täglich oder häufiger auftreten.

Patienten mit Aspirin-sensitives Asthma kann Paracetamol, Cholin-Magnesium-Salicylat oder hochselektive NSAR wie Celecoxib verwenden, wenn sie ein Schmerzmittel benötigen.

Asthma ist eine relative Kontraindikation für den Einsatz unselektiver Beta-Blocker (z. B. Propranolol, Timolol, Carvedilol, Nadolol, Sotalol), einschl. topisch anwendbarer Präparate. Kardioselektive Beta-Blocker (z. B. Metoprolol, Atenolol) haben vermutlich keine negativen Auswirkungen.

Zu den wichtigen Substanzklassen, die häufig in der Behandlung von Asthma und Asthma-Exazerbationen verwendet werden, gehören

• Bronchodilatatoren (beta- oder beta-2-adrenerge Rezeptoragonisten, Anticholinergika)

• Kortikosteroide

• Leukotrien-Modifikatoren

• Mastzellstabilisatoren

• Methylxanthine

• Immunmodulatoren

Medikamente dieser Klassen (siehe Tabelle Medikamentöse Behandlung von chronischem Asthma) werden inhaliert, oral eingenommen oder subkutan oder intravenös injiziert; inhaliert werden sie in aerosolisierter und pulverisierter Form. Die Anwendung von Dosieraerosolen mit Spacer oder Inhalierhilfe verbessert die Verteilung des Medikaments in tiefere Atemwege und verhindert deren Ablagerung im Rachenraum. Patienten sollten angewiesen werden, die Spacer nach jeder Anwendung zu waschen und zu trocknen, um eine bakterielle Kontamination zu verhindern. Darüber hinaus erfordern Dosieraerosole die Koordination der Betätigung des Inhalators (Medikamentenapplikation) und der Einatmung. Zur Anwendung von Pulverinhalatoren wird weniger Koordinationsvermögen benötigt, da das Medikament nur freigesetzt wird, wenn der Patient inhaliert. Für Details siehe Medikamentöse Behandlung von Asthma.

Die Bronchus-Thermoplastik ist eine bronchoskopische Technik, bei der Wärme durch ein Gerät zugeführt wird, das lokalisierte kontrollierte Hochfrequenzwellen an die Atemwege überträgt. Die Hitze verringert die Menge an glattem Muskelumbau der Atemwege (und damit die glatte Muskelmasse), die bei Asthma auftritt. In klinischen Studien bei Patienten mit schwerem Asthma, die nicht mit mehreren Therapien kontrolliert wurden, gab es eine leichte Abnahme der Exazerbationshäufigkeit und eine Verbesserung der Asthmasymptomkontrolle. Bei einigen Patienten kam es jedoch unmittelbar zu einer Verschlechterung der Symptome, sodass manchmal unmittelbar nach dem Eingriff ein Krankenhausaufenthalt erforderlich war. Experten empfehlen, die bronchiale Thermoplastie zu vermeiden, es sei denn, der Patient schätzt das Potenzial für negative Folgen gering und den kurzfristigen potenziellen Nutzen hoch ein. Wenn möglich, sollte die bronchiale Thermoplastie in Zentren durchgeführt werden, in denen sie routinemäßig durchgeführt wird (1).

Zu den Kriterien für die Berücksichtigung einer bronchialen Thermoplastik gehören schweres Asthma, das nicht mit inhalativen Kortikosteroiden und langwirksamen Beta-Agonisten kontrolliert wird, intermittierende oder kontinuierliche Anwendung von oralen Kortikosteroiden, FEV1 ≥ 50% des Vorhergesagten und keine Vorgeschichte von lebensbedrohlichen Exazerbationen. Patienten sollten das Risiko einer postoperativen Asthma-Exazerbation und die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung verstehen, bevor sie sich dem Eingriff unterziehen. Die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit der Bronchialthermoplastik ist nicht bekannt. Es liegen keine Daten bei Patienten mit > 3 Exazerbationen pro Jahr vor oder einem FEV1 < 50% des Vorhergesagten, da diese Patienten von den klinischen Studien ausgeschlossen wurden.

Leitlinien empfehlen den Einsatz der in der Praxis zu Verfügung stehenden Spirometrie (FEV1, FEV1/FVC, FVC), um die Einschränkung des Luftstroms zu messen und Beeinträchtigung sowie Risiko zu bewerten. Die Spirometrie sollte bei bekannten Asthmatikern zur Überwachung des Krankheitsverlaufs mindestens alle 1–2 Jahre wiederholt werden, und eine Intensivierung der Therapie kann erforderlich sein, wenn die Lungenfunktion nachlässt oder durch Hinweise auf eine erhöhte Behinderung des Luftstroms beeinträchtigt wird (siehe Tabelle Klassifizierung der Asthmakontrolle). Außerhalb der Praxis, ist zu Hause die Überwachung des exspiratorischen Spitzenflusses (PEF) in Verbindung mit vom Patienten geführten Symptomtagebüchern sowie die Verwendung eines Asthma-Aktionsplans besonders nützlich, um den Krankheitsverlauf und das Ansprechen auf die Therapie bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem persistierendem Asthma zu dokumentieren. Bei stabilem Asthma reicht eine morgendliche PEF-Messung aus. Fallen die PEF-Messungen auf < 80% des individuellen Höchstwertes, sollte zur Erfassung zirkadianer Schwankungen 2-mal/Tag gemessen werden. Schwankungen von > 20% im Tagesverlauf sind ein Hinweis auf Instabilität der Atemwege und erfordern ein Überdenken des Therapieregimes.

Die Wichtigkeit von Patientenschulungen kann nicht oft genug betont werden. Je mehr der Patient über Asthma weiß – was eine Exazerbation auslöst, welche Medikamente wann eingesetzt werden sollten, die korrekte Inhalationstechnik, wie man einen Spacer mit einem Dosieraerosol verwendet und wie wichtig eine frühzeitige Kortikosteroidtherapie bei Exazerbationen ist –, desto besser kann er mit seiner Krankheit umgehen. Jeder Patient sollte einen schriftlichen Therapieplan für die tägliche Behandlung und insb. für akute Exazerbationen besitzen, der statt auf den vorhergesagten Sollwerten auf dem individuellen Höchstwert des PEF basiert. Solch ein Therapieplan führt zur besseren Einstellung des Asthmas, was überwiegend auf die verbesserte Befolgung der Therapieempfehlungen durch die Patienten zurückzuführen ist.

Das Ziel der Behandlung akuter Exazerbationen besteht in der Linderung der Symptomatik und dem Erreichen der individuell besten Lungenfunktion. Die Behandlung umfasst

• Inhalative Bronchodilatatoren (Beta-Agonisten und Anticholinergika)

• Normalerweise systemische Kortikosteroide.

Einzelheiten der Behandlung von akuten Asthma-Exazerbationen, einschließlich schwerer Anfälle, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern, werden an anderer Stelle diskutiert.

Nach den aktuellen Asthma-Leitlinien basiert die empfohlene Therapie auf dem Schweregrad der Klassifizierung. Die weiterführende Therapie basiert auf der Beurteilung der Kontrolle (siehe Tabelle Klassifizierung der Asthmakontrolle). Die Therapie wird schrittweise erhöht (siehe Tabelle Schritte der Asthmabehandlung) bis die beste Kontrolle der Beeinträchtigung und des Risikos erreicht ist (step-up). Bevor die Therapie intensiviert wird, müssen die Therapietreue, die Exposition gegenüber Umweltfaktoren (z. B. Auslöser) und das Vorhandensein von Begleiterkrankungen (z. B. Fettleibigkeit, allergische Rhinitis, gastroösophageale Refluxkrankheit, chronische obstruktive Lungenerkrankung, obstruktive Schlafapnoe, Stimmbandfunktionsstörung, inhalativer Kokainkonsum) überprüft werden. Diese Faktoren sollten vor Beginn einer Behandlung beseitigt werden. Sobald das Asthma für mindestens 3 Monate unter Kontrolle ist, wird die medikamentöse Therapie wenn möglich auf ein Minimum, das eine gute Kontrolle aufrechterhält (Step-down) reduziert. Für bestimmte Medikamente und Dosierungen siehe Tabelle Medikamentöse Behandlung von chronischem Asthma.

Belastungsinduziertes Asthma kann üblicherweise durch prophylaktische Inhalation eines kurzwirksamen Beta-2-Agonisten oder eines Mastzellstabilisators vor einer geplanten körperlichen Anstrengung vermieden werden. Wenn Beta-2-Agonisten nicht wirksam sind oder wenn durch körperliche Anstrengung induziertes Asthma täglich oder häufiger Symptome verursacht, benötigt der Patient eine kontrollierte Therapie.

Die primäre Behandlung eines ASS-sensiblen Asthmas besteht in der Vermeidung von Aspirin und anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika. Celecoxib scheint kein Auslöser zu sein. Leukotrien-Modifikatoren können die Reaktion auf nichtsteroidales Antiphlogistikum dämpfen. Alternativ kann die Desensibilisierung je nach Schweregrad der Aspirin-Empfindlichkeit und des Asthmaschweregrades entweder stationär oder ambulant durchgeführt werden; die Desensibilisierung hat sich bei der Mehrzahl der Patienten, die die Desensibilisierungsbehandlung über ein Jahr lang fortsetzen können, als erfolgreich erwiesen.

Es sind verschiedene Therapieansätze entwickelt worden, die an spezifischen Komponenten der Entzündungskaskade angreifen. Therapien, die sich gegen Interleukin 6 (IL-6), thymisches stromales Lymphopoietin, Tumornekrosefaktor-alpha, andere Chemokine und Zytokine oder deren Rezeptoren richten, werden alle untersucht oder als therapeutische Ziele in Betracht gezogen.

1. 1. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003

Bei Säuglingen ist Asthma schwer zu diagnostizieren, sodass häufig weder Diagnostik noch Therapie erfolgen (siehe auch Keuchen und Asthma bei Säuglingen und Kleinkindern). Empirische Behandlungsversuche mit inhalativen Bronchodilatatoren und entzündungshemmenden Medikamenten können hilfreich sein. Die Medikamente können via Vernebler oder als Dosieraerosol mit einer Inhalierhilfe mit oder ohne Gesichtsmaske verabreicht werden. Säuglinge und Kleinkinder < 5 Jahren, die > 2-mal/Woche behandelt werden müssen, sollten täglich antiinflammatorisch mit inhalativen Kortikosteroiden (bevorzugt) oder Leukotrienrezeptor-Antagonisten behandelt werden oder Cromoglicinsäure erhalten.

Kinder > 5 Jahre und Jugendliche mit Asthma können ähnlich wie Erwachsene behandelt werden, außer dass lang wirkende Muskarinantagonisten nicht empfohlen werden. Auch sollte Zileuton nur bei Kindern ≥ 12 Jahren verwendet werden. Kinder > 5 Jahre und Jugendliche mit Asthma sollten ermutigt werden, körperliche Aktivitäten, Bewegung und sportliche Betätigung aufrechtzuerhalten. Die Sollwerte der Lungenfunktionsprüfungen von Jugendlichen entsprechen eher denen von Kindern (nicht von Erwachsenen). Jugendliche und ältere Kinder sollten in den Behandlungsplan ihrer Erkrankung einbezogen werden und zur Förderung ihrer Mitarbeit ihre eigenen Therapieziele aufstellen. Der Behandlungsplan sollte für Lehrer und Schulschwestern verständlich sein, um einen zuverlässigen und schnellen Zugriff auf die Notfallmedikamente zu gewährleisten. Cromolyn und Nedocromil werden häufig in dieser Gruppe eingesetzt, sind aber nicht so hilfreich, wie inhalative Kortikosteroide. Lang wirkende Medikamente vermeiden die Problem, die auftreten, wenn diese in der Schule eingenommen werden müssen (z. B. Unannehmlichkeiten, Peinlichkeit).

Etwa ein Drittel der Asthmatikerinnen bemerkt eine Symptombesserung während der Schwangerschaft; bei einem Drittel verschlechtert sich die Erkrankung (gelegentlich bis zu einem schwergradigen Asthma), und bei einem Drittel bleibt das Asthma unverändert. Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) kann ein wichtiger Beitrag zur symptomatischen Erkrankung in der Schwangerschaft sein. Es ist dringend erforderlich, Asthma während der Schwangerschaft unter Kontrolle zu halten, da schlecht eingestelltes Asthma der Mutter zu einer erhöhten pränatalen Mortalität des Fetus, zu Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht führen kann.

Asthmamedikamente haben keine nachteiligen Auswirkungen auf Feten gezeigt, es liegen allerdings keine Sicherheitsdaten vor. (See also guidelines from the National Asthma Education and Prevention Program, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) In der Regel stellt unkontrolliertes Asthma eher ein Risiko für Mutter und Fötus dar als schädigende Wirkungen aufgrund von Asthma- Medikamenten. Während der Schwangerschaft beträgt der normale PCO2-Spiegel im Blut etwa 32 mmHg. Deshalb tritt wahrscheinlich eine Kohlenstoffdioxyd-Retention auf, wenn sich der PCO2-Wert 40 mmHg nähert.

Bei älteren Patienten ist die Prävalenz von anderen obstruktiven Lungenerkrankungen (z. B. chronischer obstruktiver Lungenerkrankung) hoch, sodass es wichtig ist, die Größe der reversible Komponente der Atemwegsobstruktion zu bestimmen (z. B. durch die 2- bis 3-wöchige Gabe von inhalativen Kortikosteroiden oder Lungenfunktionstests mit Bronchodilatorprovikation). Älteren Menschen können empfindlicher auf Nebenwirkungen von Beta-2-Agonisten und inhalativen Kortikosteroiden reagieren. Patienten, die inhalative Kortikosteroide erhalten, insbesondere jene mit Risikofaktoren für Osteoporose, können im Hinblick auf den Erhalt der Knochendichte von diesen Maßnahmen profitieren (z. B. Kalzium- und Vitamin-D-Präparate, Bisphosphonate).