Bronchoskopie

Flexible Bronchoskope erleichtern die Darstellung der Atemwege und die Dokumentation der Befunde (siehe Tabelle Indikationen für die flexible fiberoptische Bronchoskopie).

Diagnostisch ermöglichen flexible Bronchoskopie

• Direkte Visualisierung der Atemwege bis hin zu den und einschließlich der subsegmentalen Bronchien

• Probenahme von Atemwegssekreten und -zellen über BAL, Bürstenbiopsien und Spülung der peripheren Atemwege und Alveolen

• Biopsie endobronchialer, parenchymaler und mediastinaler Strukturen

Therapeutische Anwendungen umfassen

• Absaugen von retinierten Sekreten

• Platzieren eines endobronchialen Tubus, Stents oder Ventils

• Entfernung von Fremdkörpern

• Mit Ballondilatation Atemwegsstenosen lindern

Die starre Bronchoskopie wird nur noch eingesetzt, wenn eine weitere Öffnung und größere Arbeitskanäle für bessere Visualisierung und Instrumentierung benötigt werden, z. B. wenn

• Untersuchung starker Lungenblutung (bei der das starre Bronchoskop besser die Blutungsquelle identifizieren und mit seinem größeren Ansaugkanal das Blut besser absaugen und Erstickung verhindern kann)

• Erkennen und Entfernen aspirierter Fremdkörper bei kleinen Kindern

• Erkennen von obstruktiven endobronchialen Läsionenfür mögliche Laserdebulking oder Stentlegung.

Absolute Kontraindikationen für bronchoskopische Eingriffe sind:

• Akute respiratorische Insuffizienz mit Hyperkapnie (es sei denn, der Patient ist intubiert und beatmet)

• Hochgradige tracheale Obstruktion

• Fehlende Möglichkeit, den Patienten während des Verfahrens ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen

• Unbehandelbare lebensbedrohliche Arrhythmien

Relative Kontraindikationen für die Bronchoskopie sind

• Kürzlicher Myokardinfarkt

• Unfähigkeit oder Unwilligkeit, während des Verfahrens stillzuhalten

• Nicht korrigierbare Gerinnungsstörung

Aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos sollten transbronchiale Biopsien bei Patienten mit Urämie, Obstruktion der oberen V. cava oder pulmonaler Hypertonie mit Vorsicht entnommen werden. Die Inspektion der Atemwege ist bei diesen Patienten jedoch risikoarm.

Bronchoskopien sollten nur von Pulmologen oder anderen entsprechend geschulten Personen Red.: ggf. Atemtherapeuten zur Sekretentfernung unter Überwachung des Patienten, üblicherweise in eigens dafür eingerichteten Untersuchungsräumen, OPs oder auf Intensivstationen durchgeführt werden.

Außer in wirklichen Notfällen sollten die Patienten mindestens 6 Stunden vor der Bronchoskopie nichts mehr zu sich nehmen und über einen intravenösen Zugang, eine intermittierende Blutdrucküberwachung, eine kontinuierliche Pulsoxymetrie und eine Herzüberwachung verfügen. Zusätzliche Gabe von Sauerstoff sollte erfolgen.

Die meisten Patienten erhalten vor dem Verfahren eine Anästhesie mit kurzwirksamen Benzodiazepinen und/oder Opioiden, um Angst, Unbehagen und Husten zu verringern. In einigen Kliniken wird allgemein eine Vollnarkose (z. B. tiefe Sedierung mit Propofol und Kontrolle der Atemwege über endotracheale Intubation oder Verwendung einer Larynxmaske) vor einer Bronchoskopie angewendet.

Zunächst werden Rachen und Stimmbänder mit Lidocain besprüht oder vernebelt (1- oder 2%ig bis maximal 250–300 mg bei einem 70 kg wiegenden Patienten). Das Bronchoskop wird geölt und entweder durch ein Nasenloch, durch den Mund mit Hilfe eines oralen Atemwegs oder eines Aufbissbehelfs oder durch einen künstlichen Atemweg wie z. B. einen Endotrachealtubus eingeführt. Nach Inspektion von Nasopharynx und Kehlkopf schieben die Ärzte das Endoskop während der Inspiration durch die Stimmritze in die Trachea vor und dann weiter distal in den Bronchialraum.

Je nach Bedarf können mehrere zusätzliche Verfahren mit oder ohne fluoroskopische Führung durchgeführt werden:

• Bronchiallavagen: Kochsalzlösung wird durch das Bronchoskop injiziert und anschließend aus den Atemwegen abgesaugt.

• Bürstenbiopsie: Eine Bürste wird durch das Bronchoskop vorgeschoben und zum Abreiben verdächtiger Läsionen verwendet, um Zellen zu entnehmen.

• Bronchoalveoläre Lavage: 50–200 ml sterile Salzlösung werden in den distalen Bronchialbaum gespritzt und anschließend abgesaugt, wobei man Zellen, Proteine und Mikroorganismen aus den Alveolen erhält. Durch die Lavage verursachte lokale Ödeme können zu einer vorübergehenden Hypoxämie führen.

• Endobronchiale und transbronchiale Biopsie: Bei der endobronchialen Biopsie wird eine Gewebeprobe aus einer Läsion entnommen, die im Lumen der Atemwege zu sehen ist. Bei der transbronchialen Biopsie wird eine Zange durch das Bronchoskop und die Atemwege vorgeschoben, um Proben aus einer oder mehreren Stellen des Lungenparenchyms zu entnehmen. Die transbronchiale Biopsie kann auch ohne fluoroskopischer Führung durchgeführt werden, aber es gibt Hinweise darauf, dass die diagnostische Treffsicherheit höher und die Inzidenz von Pneumothorax geringer ist, wenn eine fluoroskopische Führung eingesetzt wird.

• Transbronchiale Nadelaspiration: Eine zurückziehbare Nadel wird durch das Bronchoskop eingeführt und kann verwendet werden, um einen vergrößerte Lymphknoten oder Raumforderungen abzutasten. Endobronchialer Ultraschall (EBUS) kann verwendet werden, um die Nadelbiopsie zu führen.

Die Patienten erhalten in der Regel eine zusätzliche Gabe von Sauerstoff und werden für 2–4 Stunden nach der Behandlung beobachtet. Die beiden Hauptzeichen der vollständigen Erholung sind wiedereinsetzender Würgereflex und ausreichende Sauerstoffsättigung ohne zusätzliche Gabe von Sauerstoff.

Standardmäßig wird nach einer transbronchialen Lungenbiopsie ein posteroanteriorer Röntgenthorax angefertigt, um einen Pneumothorax auszuschließen.

Die Bronchoskopie kann mit Hilfe der Navigation zu verdächtigen, peripher gelegenen Läsionen für eine Biopsie durchgeführt werden. Die Navigation kann elektromagnetisch oder virtuell erfolgen. Bei beiden Arten werden Dünnschicht-CT-Aufnahmen verwendet, um vor der Biopsie mit Hilfe einer Software einen virtuellen bronchoskopischen Pfad zur Läsion zu erstellen.

• Virtuelle Führung: Bronchoskopische Bilder werden mit den virtuellen Bildern kombiniert, um die Bronchoskopie in Echtzeit zu steuern.

• Elektromagnetische Führung: Ein elektromagnetisches Feld, das unter dem Patienten platziert wird, liefert zusätzliche Informationen, um die Bronchoskopie in Echtzeit zu steuern (1). Dieses Verfahren wird häufiger durchgeführt als die virtuelle Bronchoskopie.

Der Nutzen der navigierten Bronchoskopie im Vergleich zur herkömmlichen flexiblen Bronchoskopie oder zum endobronchialen Ultraschall ist noch nicht erwiesen, obwohl eine Studie keinen zusätzlichen diagnostischen Nutzen gezeigt hat (2).

Schwere Komplikationen sind selten; bei 10–15% der Patienten treten leichtere Blutungen aus Biopsieentnahmestellen und Fieber auf (3).

Patienten können nach bronchoalveolärer Lavage vermehrt husten.

Selten verursacht eine topische Anästhesie Laryngospasmus, Bronchospasmus, Krampfanfälle oder Herzrhythmusstörungen oder -stillstand.

Bronchoskopie selbst kann dazu führen,

• Arrhythmien (am häufigsten vorzeitige Vorhofkontraktionen, ventrikuläre Extrasystolen oder Bradykardie)

• Hypoxämie bei Patienten mit geschwächtem Gasaustausch

• Kleines Larynxödem oder Verletzung mit Heiserkeit

• Übertragung der Infektion von suboptimalen sterilisierten Geräten (sehr selten)

Die Mortalität liegt bei 1–4/10.000 Patienten (4). Ältere Menschen und Patienten mit schweren Komorbiditäten (z. B. schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung [COPD], koronare Herzkrankheit, Lungenentzündung mit Hypoxämie, fortgeschrittene Krebserkrankungen) sind am stärksten gefährdet.

Transbronchiale Biopsie kann Pneumothorax (2–5%), signifikante Blutung (1–3,0%) verursachen, aber durch die Durchführung des Verfahrens wird oft eine Thorakotomie vermieden (5).

1. 1. Folch EE, Pritchett MA, Nead MA, et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy for Peripheral Pulmonary Lesions: One-Year Results of the Prospective, Multicenter NAVIGATE Study. J Thorac Oncol 2019 Mar;14(3):445-458. doi: 10.1016/j.jtho.2018.11.013

2. 2. Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic Yield and Complications of Bronchoscopy for Peripheral Lung Lesions. Results of the AQuIRE Registry. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(1):68-77. doi:10.1164/rccm.201507-1332OC

3. 3. Hackner K, Riegler W, Handzhiev S, et al. Fever after bronchoscopy: serum procalcitonin enables early diagnosis of post-interventional bacterial infection. BMC Pulm Med 2017;17(1):156. doi:10.1186/s12890-017-0508-1

4. 4. Jin F, Mu D, Chu D, Fu E, Xie Y, Liu T. Severe complications of bronchoscopy. Respiration 2008;76(4):429-433. doi:10.1159/000151656

5. 5. Pue CA, Pacht ER. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital. Chest 1995;107(2):430-432. doi:10.1378/chest.107.2.430