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Bronchoskopie

Von

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Okt 2016
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Quellen zum Thema

Unter Bronchoskopie versteht man die endoskopische Untersuchung der Atemwege. Die starre Bronchoskopie ist inzwischen bei fast allen diagnostischen und den meisten therapeutischen Indikationen durch die flexible fiberoptische Bronchoskopie ersetzt worden.

Die starre Bronchoskopie wird heute nur noch eingesetzt, wenn eine weitere Öffnung und größere Arbeitskanäle für besseren Einblick und Instrumentierung benötigt werden.

  • Untersuchung starker Lungenblutung (bei der das starre Bronchoskop besser die Blutungsquelle identifizieren und mit seinem größeren Ansaugkanal das Blut besser absaugen und Erstickung verhindern kann)

  • Erkennen und Entfernen aspirierter Fremdkörper bei kleinen Kindern

  • Erkennen von obstruktiven endobronchialen Läsionenfür mögliche Laserdebulking oder Stentlegung.

Flexible Bronchoskope sind nahezu alle mit einem Farbvideorekorder kompatibel, was die Visualisierung und Dokumentation von Befunden vereinfacht.

Diagnostisch ermöglichen flexible Bronchoskopie

  • Direkte Visualisierung der Atemwege bis hin zu den und einschließlich der subsegmentalen Bronchien

  • Probenahme von Atemwegssekreten und -zellen über BAL, Bürstenbiopsien und Spülung der peripheren Atemwege und Alveolen

  • Biopsie endobronchialer, parenchymaler und mediastinaler Strukturen

Therapeutische Anwendungen umfassen das Absaugen von gewonnenen Sekreten, endobronchiale Stentimplantation, Entfernung von Fremdkörpern sowie Ballondilatation von Stenosen der Atemwege.

Tabelle
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Indikationen für flexible Bronchoskopie

Vorgehensweise

Indikation

Diagnostisch

Anomale Röntgenaufnahme des Thorax: Zur Diagnose der Ätiologie der Pneumonie* bei einem immungeschwächten Patienten; bei einem immunkompetenten Patienten mit rezidivierender oder anhaltender Krankheit oder bei einem Patienten mit einer paratrachealen/mediastinalen/hilären Raumforderung, parenchymalen Raumforderung oder Knoten, vor allem bei einem proximalen Lungenabschnitt

Atelektase (persistierend)*

Husten (persistierend, unerklärlich)*

Diffuser Lungenprozess (transbronchiale Lungenbiopsie)

Untersuchung der Abstoßung bei Empfängern von Lungentransplantaten

Untersuchung der Atemwege bei Patienten mit Verbrennungen

Untersuchung von bronchialen Störungen bei einem Patienten mit Thoraxtrauma

Lungenabszess bei einem zahnlosen Patienten (Verdacht auf endobronchiale Läsion)

Positive Sputumzytologie bei einem Patienten mit einer normalen Röntgenaufnahme des Thorax*

Mutmaßliche tracheoösophageale Fistel

Ungeklärte Heiserkeit oder Stimmbandparese

Giemen (lokalisiert/fixiert)

Therapeutisch

Aspiration von retinierten Sekreten*, †

Bronchopulmonale Lavage (pulmonale alveoläre Proteinose)

Laserresektion des Tumors

Behandlung bronchopleuraler Fisteln

Photodynamische Therapie

Einlegen von Atemwegsstents

Legen eines Tubus in einer schwierigen Situation (HWS-Verletzungen, annomale Anatomie)

Entfernen eines Fremdkörpers

* Flexible Bronchoskopie wird nur nach Versagen von weniger invasive Untersuchungen und Behandlungen angezeigt.

Flexible Bronchoskopie ist kein Ersatz für eine Physiotherapie des Thorax, Bronchodilatorenvernebelung und nasotracheales Absaugen. Sie sollte einer Hypoxie vorbehalten bleiben (bei einem beatmeten Patienten) und/oder lobarer Atelektase infolge von "impacted secretions refractory" gegenüber der konventionellen Therapie.

Die starre Bronchoskopie bietet mehr Kontrolle bei instrumentellen Eingriffen als die flexible Bronchoskopie und kann hilfreich sein.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen umfassen

  • Unbehandelbare lebensbedrohliche Arrhythmien

  • Fehlende Möglichkeit, den Patienten während des Verfahrens ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen

  • Akute respiratorische Insuffizienz mit Hyperkapnie (es sei denn, der Patient ist intubiert und beatmet)

  • Hochgradige tracheale Obstruktion

Relative Kontraindikationen:

  • Unkooperative Patienten

  • Kürzlicher Myokardinfarkt

  • Nicht korrigierbare Gerinnungsstörung

Aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos sollten transbronchiale Biopsien bei Patienten mit Urämie, Obstruktion der oberen V. cava oder pulmonaler Hypertonie mit Vorsicht entnommen werden. Die Inspektion der Atemwege ist bei diesen Patienten jedoch risikoarm.

Vorgehensweise

Bronchoskopien sollten nur von Pulmologen oder anderen entsprechend geschulten Personen (Ärzte anderer Fachrichtungen, Anm. d. Red.: ggf. Atemtherapeuten zur Sekretentfernung) unter Überwachung des Patienten, üblicherweise in eigens dafür eingerichteten Untersuchungsräumen, OPs oder auf ITS (bei beatmeten Patienten) durchgeführt werden.

Patienten sollte mindestens 6 h vor der Untersuchung nicht gegessen und einen i.v. Zugang haben. Intermittierende Blutdruckmessungen, kontinuierliche Pulsoxymetrie und eine Monitorüberwachung sollten erfolgen. Zusätzliche Gabe von Sauerstoff sollte erfolgen. Weit verbreitet ist eine Prämedikation mit Atropin 0,01 mg/kg i.m. oder i.v. zur Reduktion von Schleimproduktion und Vagotonus. In jüngeren Studien wurde diese Vorgehensweise jedoch in Frage gestellt.

Die meisten Patienten erhalten vor dem Verfahren eine Anästhesie mit kurzwirksamen Benzodiazepinen und/oder Opioiden, um Angst, Unbehagen und Husten zu verringern. In einigen Kliniken wird allgemein eine Vollnarkose (z. B. tiefe Sedierung mit Propofol und Kontrolle der Atemwege über endotracheale Intubation oder Verwendung einer Larynxmaske) vor einer Bronchoskopie angewendet.

Zunächst werden Rachen und Stimmbänder mit Lidocain besprüht oder vernebelt (1- oder 2%ig bis maximal 250–300 mg bei einem 70 kg wiegenden Patienten). Das Bronchoskop wird eingeschmiert und entweder durch das Nasenloch, den Mund, der durch einen Beißring oder -block offen gehalten wird oder durch einen künstlichen Beatmungsweg wie z. B. ein Endotrachealtubus eingeführt. Nach Inspektion von Nasopharynx und Kehlkopf schieben die Ärzte das Endoskop während der Inspiration durch die Stimmritze in die Trachea vor und dann weiter distal in den Bronchialraum.

Je nach Indikation können zusätzliche Maßnahmen, evtl. unter Durchleuchtung, durchgeführt werden.

  • Bronchiallavagen: Kochsalzlösung wird durch das Bronchoskop injiziert und anschließend aus den Atemwegen abgesaugt.

  • Bürstenbiopsien: Eine kleine Bürste wird durch das Bronchoskop eingeführt, mit der zur Gewinnung von Zellen verdächtige Mukosabezirke unter Sicht abgetragen werden können.

  • Bronchoalveoläre Lavage: 50–200 ml sterile Salzlösung werden in den distalen Bronchialbaum gespritzt und anschließend abgesaugt, wobei man Zellen, Proteine und Mikroorganismen aus den Alveolen erhält. Durch die Lavage verursachte lokale Ödeme können zu einer vorübergehenden Hypoxämie führen.

  • Transbronchiale Biopsie: Eine kleine Zange wird durch das Bronchoskop und die Atemwege vorgeschoben und so ein oder mehrere Proben aus dem Lungenparenchym entnommen. Transbronchiale Biopsien können ohne Röntgenkontrolle durchgeführt werden. Studien belegen jedoch unter Durchleuchtung eine höhere diagnostische Treffsicherheit und niedrigere Pneumothoraxinzidenz.

  • Transbronchiale Nadelaspiration: Eine zurückziehbare Nadel wird durch das Bronchoskop eingeführt und kann verwendet werden, um einen vergrößerte Lymphknoten oder Raumforderungen abzutasten. Endobronchialer Ultraschall (EBUS) kann verwendet werden, um die Nadelbiopsie zu führen.

Die Patienten erhalten in der Regel eine zusätzliche Gabe von Sauerstoff und werden für 2–4 h nach der Behandlung beobachtet. Die beiden Hauptzeichen der vollständigen Erholung sind wiedereinsetzender Würgereflex und ausreichende Sauerstoffsättigung ohne zusätzliche Gabe von Sauerstoff.

Eine p. a. Röntgenthoraxaufnahme zum Pneumothoraxausschluss nach transbronchialer Biopsie ist klinischer Standard.

Komplikationen

Schwere Komplikationen sind selten; bei 10–15% der Patienten treten leichtere Blutungen aus Biopsieentnahmestellen und Fieber auf. Die Prämedikation kann zu einer Übersedierung mit vermindertem Atemantrieb, Blutdruckabfall und kardialen Arrhythmien führen. Selten verursachen topisch angewandte Lokalanästhetika Laryngospasmus, Bronchospasmus, Krampfanfälle, Methämoglobinämie mit refraktärer Zyanose oder Arrhythmien bis hin zum Herzstillstand.

Bronchoskopie selbst kann dazu führen,

  • Kleines Larynxödem oder Verletzung mit Heiserkeit

  • Hypoxämie bei Patienten mit geschwächtem Gasaustausch

  • Arrhythmien (am häufigsten vorzeitige Vorhofkontraktionen, ventrikuläre Extrasystolen oder Bradykardie)

  • Übertragung der Infektion von suboptimalen sterilisierten Geräten (sehr selten)

Die Mortalität liegt bei 1–4/10.000 Patienten. Das höchste Risiko besteht bei älteren Patienten und Patienten mit vorhandenen schweren Nebenerkrankungen (schwere COPD, koronare Herzerkrankung, Pneumonie mit Hypoxämie, fortgeschrittene Tumorerkrankungen, psychiatrische Erkrankungen).

Transbronchiale Biopsie kann Pneumothorax (2–5%), signifikante Blutung (1–1,5%), oder Tod (0,1%) verursachen, aber durch die Durchführung des Verfahrens wird oft eine Thorakotomie vermieden.

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