Bronchoskopie

Flexible Bronchoskope erleichtern die Darstellung der Atemwege und die Dokumentation der Befunde (siehe Tabelle Indikationen für die flexible fiberoptische Bronchoskopie).

Diagnostisch ermöglicht flexible Bronchoskopie:

• Direkte Visualisierung der Atemwege bis hin zu den und einschließlich der subsegmentalen Bronchien

• Probenahme von Atemwegssekreten und -zellen über BAL, Bürstenbiopsien und Spülung der peripheren Atemwege und Alveolen

• Biopsie endobronchialer, parenchymaler und mediastinaler Strukturen

Therapeutische Anwendungen umfassen:

• Absaugen von retinierten Sekreten

• Platzieren eines endobronchialen Tubus, Stents oder Ventils

• Entfernung von Fremdkörpern

• Mit Ballondilatation Atemwegsstenosen lindern

• Führung der endotrachealen Intubation

Die starre Bronchoskopie wird nur eingesetzt, wenn eine weitere Öffnung und größere Arbeitskanäle für bessere Visualisierung und Instrumentierung benötigt werden, z. B. wenn:

• Untersuchung starker Lungenblutung (bei der das starre Bronchoskop besser die Blutungsquelle identifizieren und mit seinem größeren Ansaugkanal das Blut besser absaugen und Erstickung verhindern kann)

• Erkennen und Entfernen aspirierter Fremdkörper bei kleinen Kindern (in einigen Fällen) (1)

• Erkennen von obstruktiven endobronchialen Läsionenfür mögliche Laserdebulking oder Stentlegung.

• Behandlung einer Atemwegsobstruktion durch Dilatation

Absolute Kontraindikationen für bronchoskopische Eingriffe sind:

• Akute respiratorische Insuffizienz mit Hyperkapnie (es sei denn, der Patient ist intubiert und beatmet)

• Hochgradige tracheale Obstruktion

• Fehlende Möglichkeit, den Patienten während des Verfahrens ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen

• Unbehandelbare lebensbedrohliche Arrhythmien

Relative Kontraindikationen für die Bronchoskopie sind:

• Kürzlicher Myokardinfarkt

• Unfähigkeit oder Unwilligkeit, während des Verfahrens stillzuhalten

• Nicht korrigierbare Gerinnungsstörung

Die transbronchiale Biopsie sollte bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko mit Vorsicht durchgeführt werden. Die Inspektion der Atemwege ist bei diesen Patienten jedoch risikoarm.

Bronchoskopien sollten nur von Pneumologen oder ausgebildeten Chirurgen in einer überwachten Umgebung durchgeführt werden, typischerweise in einem Bronchoskopieraum, Operationssaal oder auf der Intensivstation.

Außer in echten Notfällen sollten Patienten vor der Bronchoskopie für einen gewissen Zeitraum (die genaue Dauer variiert je nach Zentrum) nüchtern bleiben und über einen intravenösen Zugang, eine intermittierende Blutdruckmessung sowie eine kontinuierliche Pulsoxymetrie und Herzüberwachung verfügen. Zusätzliche Gabe von Sauerstoff sollte erfolgen.

Die meisten Patienten erhalten vor dem Verfahren eine Anästhesie mit kurzwirksamen Benzodiazepinen und/oder Opioiden, um Angst, Unbehagen und Husten zu verringern. In einigen Kliniken wird allgemein eine Vollnarkose (z. B. tiefe Sedierung mit Propofol und Kontrolle der Atemwege über endotracheale Intubation oder Verwendung einer Larynxmaske) vor einer Bronchoskopie angewendet. Dexmedetomidin wurde in letzter Zeit als Sedativum für die Bronchoskopie untersucht.

Zunächst werden Rachen und Stimmlippen mit Lidocain besprüht oder vernebelt (1- oder 2%ig bis maximal 250–300 mg bei einem 70 kg wiegenden Patienten). Das Bronchoskop wird geölt und entweder durch ein Nasenloch, durch den Mund mit Hilfe eines oralen Atemwegs oder eines Aufbissbehelfs oder durch einen künstlichen Atemweg wie z. B. einen Endotrachealtubus eingeführt. Nach Inspektion von Nasopharynx und Kehlkopf führt der Kliniker das Bronchoskop während der Inspiration durch die Stimmlippen in die Trachea und dann weiter distal in die Bronchien.

Je nach Bedarf können mehrere zusätzliche Verfahren mit oder ohne fluoroskopische Führung durchgeführt werden:

• Bronchiallavagen: Kochsalzlösung wird durch das Bronchoskop injiziert und anschließend aus den Atemwegen abgesaugt.

• Bürstenbiopsie: Eine Bürste wird durch das Bronchoskop vorgeschoben und zum Abreiben verdächtiger Läsionen verwendet, um Zellen zu entnehmen.

• Bronchoalveoläre Lavage: 50–200 ml sterile Salzlösung werden in den distalen Bronchialbaum gespritzt und anschließend abgesaugt, wobei man Zellen, Proteine und Mikroorganismen aus den Alveolen erhält. Durch die Lavage verursachte lokale Ödeme können zu einer vorübergehenden Hypoxämie führen.

• Endobronchiale und transbronchiale Biopsie: Bei der endobronchialen Biopsie wird eine Gewebeprobe aus einer Läsion entnommen, die im Lumen der Atemwege zu sehen ist. Bei der transbronchialen Biopsie wird eine Zange durch das Bronchoskop und die Atemwege vorgeschoben, um Proben aus einer oder mehreren Stellen des Lungenparenchyms zu entnehmen. Transbronchiale Biopsien können ohne fluoroskopische Führung durchgeführt werden, obwohl der Einsatz der Fluoroskopie sowohl mit einer höheren diagnostischen Ausbeute als auch mit einer geringeren Inzidenz signifikanter Pneumothoraces verbunden sein kann (1, 2).

• Transbronchiale Nadelaspiration: Eine zurückziehbare Nadel wird durch das Bronchoskop eingeführt und kann verwendet werden, um einen vergrößerte Lymphknoten oder Raumforderungen abzutasten. Endobronchialer Ultraschall (EBUS) kann verwendet werden, um die Nadelbiopsie zu führen.

Nicht kritisch kranke Patienten erhalten in der Regel supplementären Sauerstoff und werden nach dem Eingriff 2 bis 4 Stunden lang beobachtet. Die Hauptzeichen der vollständigen Erholung sind wiedereinsetzender Würgereflex und ausreichende Sauerstoffsättigung ohne zusätzliche Gabe von Sauerstoff.

Die Bronchoskopie kann mit Hilfe der Navigation zu verdächtigen, peripher gelegenen Läsionen für eine Biopsie durchgeführt werden. Die Navigation kann elektromagnetisch, virtuell oder robotisch erfolgen. Bei beiden Arten werden Dünnschicht-CT-Aufnahmen verwendet, um vor der Biopsie mit Hilfe einer Software einen virtuellen bronchoskopischen Pfad zur Läsion zu erstellen.

• Virtuelle Führung: Bronchoskopische Bilder werden mit den virtuellen Bildern kombiniert, um die Bronchoskopie in Echtzeit zu steuern.

• Elektromagnetische Führung: Ein elektromagnetisches Feld, das unter dem Patienten platziert wird, liefert zusätzliche Informationen, um die Bronchoskopie in Echtzeit zu steuern (1). Dieses Verfahren wird häufiger durchgeführt als die virtuelle Bronchoskopie.

• Robotergestützte Bronchoskopie: Eine Formerfassungstechnologie und ein Controller dienen der Verbesserung der Navigation.

Die navigationsgestützte Bronchoskopie hat sich rasch weiterentwickelt, und ihre Anwendung hat zugenommen. Es zeigte sich, dass die navigierte Biopsie bei Patienten mit peripheren Lungenknoten der transthorakalen Nadelbiopsie nicht unterlegen ist und insgesamt eine höhere diagnostische Ausbeute aufweist als die standardmäßige flexible Bronchoskopie (2, 3).

Schwere Komplikationen sind selten; bei weniger als 15% der Patienten treten leichtere Blutungen aus einer Biopsieentnahmestelle und Fieber auf (1, 2, 3).

Patienten können nach bronchoalveolärer Lavage vermehrt husten.

Selten verursacht eine topische Anästhesie Laryngospasmus, Bronchospasmus, Krampfanfälle oder Herzrhythmusstörungen oder -stillstand.

Bronchoskopie selbst kann dazu führen:

• Arrhythmien (am häufigsten vorzeitige Vorhofkontraktionen, ventrikuläre Extrasystolen oder Bradykardie)

• Hypoxämie bei Patienten mit geschwächtem Gasaustausch

• Kleines Larynxödem oder Verletzung mit Heiserkeit

• Übertragung der Infektion von suboptimalen sterilisierten Geräten (sehr selten)

Die Mortalität beträgt 1 zu 7500 bis 25.000 Patienten (1, 4). Ältere Menschen und Patienten mit schweren Komorbiditäten (z. B. schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung [COPD], koronare Herzkrankheit, Lungenentzündung mit Hypoxämie, fortgeschrittene Krebserkrankungen) sind am stärksten gefährdet.

Transbronchiale Biopsie kann Pneumothorax (etwa 1% bis 6%) oder signifikante Blutung (etwa 1% bis 4%) verursachen, aber durch die Durchführung des Verfahrens wird oft eine Thorakotomie vermieden (5, 6). Im Allgemeinen sind die Komplikationsraten bei Patienten mit Komorbiditäten und bei Patienten, die sich interventionellen Verfahren mittels Bronchoskopie unterziehen, höher (7).