Eine ambulant erworbene Pneumonie ist definiert als eine Pneumonie, die außerhalb des Krankenhauses erworben wird. Die am häufigsten identifizierten Pathogene sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, atypische Bakterien (z. B. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella species) und Viren. Symptome und Beschwerden sind Fieber, Husten, Sputumproduktion, pleuritische Brustschmerzen, Dyspnoe, Tachypnoe und Tachykardie. Die Diagnose wird anhand des klinischen Befundes und des Röntgenthorax gestellt. Die Therapie erfolgt mit empirisch ausgewählten Antibiotika. Die Prognose ist bei recht jungen oder gesunden Patienten hervorragend, viele Pneumonien, insbesondere die durch S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus oder Influenzaviren verursachten, verlaufen jedoch bei älteren kränkeren Patienten letal.
(Siehe auch Übersicht über Pneumonie.)
Ätiologie der ambulant erworbenen Pneumonie
Ambulant erworbene Pneumonien werden durch zahlreiche Mikroorganismen, einschließlich Bakterien, Viren und Pilze, verursacht. Die pathogenen Erreger variieren in Abhängigkeit vom Patientenalter und anderen Faktoren (siehe Tabelle Ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen). Der Stellenwert der einzelnen Erreger als Auslöser einer ambulant erworbenen Pneumonie ist jedoch unklar, da die meisten Patienten nicht gründlich mikrobiologisch untersucht werden, und da selbst bei vorliegender Testung spezifische Erreger nur in < 50% der Fälle identifiziert werden können.
Bakterielle Ursachen
Die häufigsten bakteriellen Ursachen sind:
Pneumonien verursacht durch Chlamydien und Mykoplasmen können klinisch oftmals nicht von anderen Pneumonien unterschieden werden.
C. pneumoniae verursacht 2–5% der ambulant erworbenen Pneumonien und stellt die zweithäufigste Ursache von Infektionen der Lunge bei ansonsten gesunden Patienten zwischen 5 und 35 Jahren dar. C. pneumoniae löst häufig respiratorische Infekte innerhalb von Familien sowie in Internaten, Schullandheimen und militärischen Einrichtungen aus. Dieser Erreger verursacht eine relativ harmlose Form der Pneumonie, die nur selten stationär behandelt werden muss. Pneumonien durch Chlamydia psittaci (Psittakose) sind selten und treten bei Patienten auf, die Psittacidae (d. h. Papageien, Sittiche, Aras) besitzen oder diesen häufig ausgesetzt sind.
Seit dem Jahr 2000 hat sich die Inzidenz von ambulant erworbenen und nosokomialen Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) einschneidend erhöht. Dieser Erreger kann selten zu schweren, kavitierenden Lungenentzündungen führen und neigt dazu, junge Erwachsene betreffen.
S. pneumoniae und MRSA können zu nekrotisierender Pneumonie führen.
P. aeruginosa ist ein besonders häufiger Grund von Pneumonien bei Patienten mit zystischer Fibrose, Neutropenie, fortgeschrittenen Stadien des erworbenen Immun-Defizienz-Syndroms (AIDS) und/oder Bronchiektasen. Ein weiterer Risikofaktor für eine P. aeruginosa-Pneumonie ist ein Krankenhausaufenthalt mit Erhalt von i.v. Antibiotika innerhalb der letzten 3 Monate
Eine Vielzahl von anderen Organismen verursacht eine Lungeninfektion bei immunkompetenten Patienten.
Q-Fieber, Tularämie, Anthrax und die Pest sind selten vorkommende systemische bakterielle Erkrankungen, bei denen eine Pneumonie ein hervorstechendes Merkmal sein kann. Tularämie, Milzbrand und Pest sollten den Verdacht auf Bioterrorismus wecken.
Virale Ursachen
Bakterielle Superinfektionen können die Unterscheidung zwischen viralen und bakteriellen Infekten erschweren.
Häufige virale Ursachen sind:
Coronaviren (seit 2020 in erster Linie SARS-CoV-2)
Epstein-Barr virus und Coxsackieviren sind weit verbreitete Viren, die jedoch nur selten Pneumonien auslösen. Saisonale Grippe kann in seltenen Fällen eine direkte virale Pneumonie verursachen, aber ist oft eine Prädisposition für die Entwicklung einer schweren sekundäre bakterielle Lungenentzündung. Das Varicella-Zoster-Virus (VZV) und das Hantavirus verursachen eine Lungeninfektion im Rahmen der Erwachsenen-Windpocken und des Hantavirus-assoziierten pulmonalen Syndroms. Coronaviren verursachen das schwere akute respiratorische Syndrom (SARS), das Middle East Respiratory Syndrom (MERS) und COVID-19.
Andere Ursachen
Zu den häufigsten Pilzerregern zählen Histoplasma capsulatum (Histoplasmose) und Coccidioides immitis (Kokzidioidomykose). Zu den selteneren Pilzerregern gehören Blastomyces dermatitidis (Blastomykose) und Paracoccidioides braziliensis (Parakokzidioidomykose). Pneumocystis jirovecii führt häufig zu Pneumonie bei Patienten, die eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) haben oder immunsupprimiert sind (siehe Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten).
Zu den Parasiten, die in Industrieländern Lungenentzündungen verursachen, gehören Toxocara canis oder T. catis (Toxocariasis), Dirofilaria immitis (Dirofilariasis) und Paragonimus westermani (Paragonimiasis).
Pulmonale Tuberkulose und nichttuberkulöse mykobakterielle Infektionen werden an anderer Stelle diskutiert.
Pneumonie bei Kindern
Bei Kindern hängen die häufigsten Ursachen vom Alter ab:
< 5 Jahre: Am häufigsten Viren; unter den Bakterien sind S. pneumoniae, S. aureus und S. pyogenes verbreitet
≥ 5 Jahre: Am häufigsten sind die Bakterien S. pneumoniae, M. pneumoniae oder Chlamydia pneumoniae
Die Pneumonie bei Neugeborenen wird an anderer Stelle behandelt.
Symptome und Anzeichen einer ambulant erworbenen Pneumonie
Die Symptomatik umfasst Krankheitsgefühl, Schüttelfrost, Rigor, Husten, Dyspnoe und Brustschmerzen. Husten ist bei älteren Kindern und Erwachsenen typischerweise produktiv und bei Säuglingen, Kleinkindern und älteren Patienten trocken. Dyspnoe ist normalerweise mild und belastungsabhängig und nur selten bei Ruhe vorhanden. Brustschmerzen haben einen pleuritischen Charakter und sind meist dem Entzündungsherd benachbart. Eine Pneumonie kann sich in Form von Oberbauchschmerzen manifestieren, wenn Entzündungen in den Unterlappen das Zwerchfell reizen. Gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall)
Die Symptome verändern sich mit zunehmendem Alter. Infektionen bei Säuglingen können sich als unspezifische Reizbarkeit und Unruhe manifestieren. Bei älteren Erwachsenen kann sich die Infektion als Verwirrtheit und Verminderung der Aufmerksamkeit manifestieren.
Zu den Anzeichen gehören Fieber, Tachypnoe, Tachykardie, Knistern, bronchiale Atemgeräusche, Egophonie (Wechsel von E zu A, wenn der Patient während der Auskultation den Buchstaben "E" sagt und der Untersucher durch das Stethoskop den Buchstaben "A" hört) und Dumpfheit bei Perkussion. Auch Zeichen eines Pleuraergusses können vorhanden sein. Nasenflügeln, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und Zyanose kommen bei Säuglingen häufig vor. Fieber fehlt häufig bei Älteren.
Bisher wurde angenommen, dass die Symptomatik sich je nach Art der Erreger unterscheide. Faktoren, von denen man annahm, dass sie auf eine virale Lungenentzündung hindeuten, waren zum Beispiel ein allmählicher Ausbruch, vorhergehende Symptome einer Infektion der oberen Atemwege, diffuse Befunde bei der Auskultation und das Fehlen eines toxischen Erscheinungsbildes. Atypische Erreger gelten als wahrscheinlicher, wenn der Beginn weniger akut war und sind wahrscheinlicher während der bekannten großer Ausbrüche. Manifestationen bei Patienten mit typischen und atypischen Pathogenen überlappen jedoch erheblich. Darüber hinaus ist kein Symptom oder klinischer Untersuchungsbefund sensibel oder spezifisch genug, um den auslösenden Erreger mit Sicherheit vorhersagen zu können. Bei anderen nichtinfektiösen entzündlichen Lungenerkrankungen wie hypersensitive Pneumonitis und kryptogene organisierende Pneumonie sind die Symptome und Anzeichen sogar ähnlich.
Diagnose von ambulant erworbener Pneumonie
Röntgenthorax
Erwägung alternativer Diagnosen (z. B. Herzinsuffizienz, Lungenembolie, entzündliche Lungenerkrankungen)
Manchmal Identifizierung der Erreger
Bewertung des Schweregrads und Risikostratifizierung
Die Diagnose einer Pneumonie wird anhand des klinischen Bildes vermutet und durch auf dem Röntgenthorax sichtbares Infiltrat bestätigt. Bei hohem klinischem Verdacht auf Lungenentzündung und wenn der Röntgenthorax kein Infiltrat zeigt, wird eine Computertomographie (CT) oder Wiederholung des Röntgenthorax innerhalb von 24 bis 48 Stunden empfohlen. Der Schweregrad der Pneumonie wird anhand einer Vielzahl von klinischen und labortechnischen Faktoren (siehe Risikostratifizierung) eingeschätzt, die manchmal mithilfe quantitativer Scoringsysteme organisiert werden. In der Regel werden die Sauerstoffsättigung, das vollständige Blutbild und ein grundlegendes oder vollständiges Stoffwechselprofil untersucht.
Die Differenzialdiagnose bei Patienten mit pneumonieähnlichen Symptomen umfasst eine akute Bronchitis und die Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), die sich von einer Lungenentzündung durch das Fehlen von Infiltraten auf dem Thoraxröntgenbild unterscheiden lässt. Andere Erkrankungen sollten in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn die Befunde inkonsistent oder nicht typisch sind, wie z. B. Herzinsuffizienz, organisierende Pneumonie und hypersensitive Pneumonitis. Die schwerwiegendste häufige Fehldiagnose ist die Lungenembolie, die bei Patienten mit akuter Dyspnoe, minimaler Sputumproduktion, ohne begleitenden Infekt der oberen Atemwege oder systemische Symptome und Risikofaktoren für Thromboembolien wahrscheinlicher ist (siehe Tabelle Risikofaktoren für tiefe Venenthrombosen); daher sollte die Untersuchung auf Lungenembolie bei Patienten mit solchen Symptomen und Risikofaktoren in Erwägung gezogen werden.
Quantitative Kulturen von bronchoskopischen oder abgesaugten Proben, die vor der Verabreichung von Antibiotika gewonnen werden, können helfen, zwischen einer bakteriellen Besiedlung (d. h. dem Vorhandensein von Mikroorganismen in einer Konzentration, die weder Symptome noch eine Entzündungsreaktion hervorruft) und einer Infektion zu unterscheiden. Allerdings wird eine Bronchoskopie in der Regel nur bei Patienten durchgeführt, die eine mechanische Beatmung erhalten oder bei Menschen mit anderen Risikofaktoren für außergewöhnliche Mikroorganismen oder komplizierte Lungenentzündung aufweisen (beispielsweise Immunschwäche, Versagen empirischer Therapie).
Die Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Lungenentzündung ist eine Herausforderung. Viele Studien haben den Nutzen von klinischen, bildgebenden und routinemäßigen Blutuntersuchungen untersucht, aber kein Test ist zuverlässig genug, um diese Unterscheidung zu machen. Selbst der Nachweis eines Virus schließt eine gleichzeitige Infektion mit einem Bakterium nicht aus; daher sind Antibiotika bei fast allen Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie indiziert.
Bei ambulanten Patienten mit leichter Lungenentzündung sind keine weiteren diagnostischen Tests erforderlich (siehe Tabelle Risikostratifizierung für ambulant erworbene Pneumonie). Bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Lungenentzündung sind eine Zählung der weißen Blutkörperchen und die Messung von Elektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) und Kreatinin nützlich, um das Risiko und den Hydratationsstatus zu klassifizieren. Zur Beurteilung der Oxygenierung sollte auch eine Pulsoxymetrie oder eine arterielle Blutgasanalyse (ABG) durchgeführt werden. Bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Lungenentzündung, für die ein Krankenhausaufenthalt notwendig ist, werden 2 Sets von Blutkulturen entnommen, um Bakteriämie und Sepsis zu bewerten. Die Infectious Diseases Society of America (IDSA) bietet einen Leitfaden für empfohlene Tests basierend auf demographischen und Risikofaktoren der Patienten (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).
Identifizierung von Erregern
Die Diagnose der Ätiologie kann schwierig sein. Eine gründliche Anamnese von Belastungen, Reisen, Haustieren, Hobbys und andere Expositionen ist wichtig, um den Verdacht der weniger verbreitete Organismen zu erhöhen. So kann beispielsweise der Kontakt mit Nutztieren auf Q-Fieber hindeuten, und ein kürzlicher Aufenthalt in einem Hotel oder auf einem Kreuzfahrtschiff kann auf eine Infektion mit Legionellen hindeuten.
Die Identifizierung des Erregers kann nützlich sein, um die Therapie zu leiten und bakterielle Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika zu überprüfen. Doch wegen der Einschränkungen der aktuellen Diagnosetests und dem Erfolg der empirische antibiotische Therapie, empfehlen Experten Begrenzungsversuche bei der mikrobiologischen Identifizierung (z. B. Kulturen, spezifische Antigentests), es sei denn die Patienten haben ein hohes Risiko oder Komplikationen (z. B. schwere Lungenentzündung, Immunschwäche, Asplenie, kein Ansprechen auf empirische Therapie). Im Allgemeinen gilt - je milder die Pneumonie, desto weniger sind diese diagnostischen Tests erforderlich. Kritisch kranke Patienten benötigen die intensivsten Tests, ebenso wie Patienten, bei denen der Verdacht auf einen antibiotikaresistenten oder ungewöhnlichen Organismus besteht (z. B. Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) und Patienten, deren Zustand sich verschlechtert oder die nicht innerhalb von 72 Stunden auf die Behandlung ansprechen.
Röntgenthorax-Befunde können in der Regel nicht eine Art der Infektion von einer anderen unterscheiden, auch wenn die folgenden Erkenntnisse suggestiv sind:
Multilobäre Infiltrate deuten auf S. pneumoniae- oder Legionella pneumophila-Infektion hin.
Eine interstitielle Pneumonie (im Thoraxröntgenbild als vermehrte interstitielle Markierungen und subpleurale retikuläre Trübungen, die vom Apex bis zu den Lungenbasen zunehmen) deutet auf eine virale oder mykoplastische Ätiologie hin.
Kavitierende Pneumonie deutet auf S. aureus oder eine Pilz- oder mykobakterielle Ätiologie hin.
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LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. Von Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von GL Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. Von Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von GL Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. Aus Betts R, Falsey A, Halle C, et al. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von G. Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
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By permission of the publisher. Von Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von GL Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. Von Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von GL Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. Aus Betts R, Falsey A, Halle C, et al. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von G. Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Blutkulturen, die oft Patienten bei Lungenentzündung im Krankenhaus erhalten, können ursächliche bakterielle Erreger identifizieren, wenn eine Bakteriämie vorliegt. Etwa 12% aller stationären Patienten mit Pneumonie eine Bakteriämie zeigen; S. pneumoniae ist für zwei Drittel dieser Fälle verantwortlich.
Sputum-Tests können die Verwendung von Gram-Färbungen und Kultivierung zur Erkennung des Erregers umfassen, aber der Wert dieser Tests ist unsicher, da die Proben oft mit Mundflora kontaminiert sind, und die diagnostische Ausbeute insgesamt sehr gering ist. Unabhängig davon erlaubt die Identifizierung eines bakteriellen Erregers in Sputumkulturen eine Empfindlichkeitsprüfung. Die Entnahme von Sputumproben ermöglicht auch die Untersuchung auf virale Krankheitserreger durch direkte Fluoreszenz-Antikörpertests oder die Polymerase-Kettenreaktion (PCR), doch ist bei der Interpretation Vorsicht geboten, da 15% der gesunden Erwachsenen ein Atemwegsvirus oder einen potenziellen bakteriellen Krankheitserreger in sich tragen. Bei Patienten, deren Zustand sich verschlechtert, und diejenigen, die nicht mehr auf Breitspektrum-Antibiotika reagieren, sollte Sputum mit Mykobakterien und Anfärbungen von Pilzen und Kulturen getestet werden.
Sputum Probenkönnen nichtinvasiv durch einfaches Sammeln nach Abhusten oder nach Verneblung mit hypertoner Kochsalzlösung (induziertem Sputum) bei Patienten, die kein Sputum produzieren können, gewonnen werden. Alternativ können Patienten bronchoskopiert oder endotracheal abgesaugt werden, was beides beim künstlich beatmeten Patienten durch den endotrachealen Tubus leicht durchzuführen ist. Andernfalls wird bronchoskopisch Material in der Regel nur bei Patienten mit anderen Risikofaktoren gewonnen (z. B. Immunschwäche, Fehlschlagen der empirischen Therapie).
Urintests für Legionella-Antigen und Pneumokokken-Antigen ist jetzt weit verbreitet. Diese Tests sind einfach und schnell und haben eine höhere Empfindlichkeit und Spezifität als Sputum-Gram-Färbung und Kulturen für diese Pathogene. Bei Patienten mit einem Risiko für Legionella -Pneumonie (z. B. schwere Krankheit, Versagen der ambulanten Antibiotikatherapie, Pleuraerguss, Alkoholnissbrauch, kürzliche Reisen) sollte das Legionella-Antigen im Urin bestimmt werden, welches noch lange nach Therapiebeginn verbleibt, wobei der Test nur L. pneumophila Serogruppe 1 (70% der Fälle) nachweisen kann.
Der Pneumokokken-Antigen-Test ist für Patienten, die schwer krank sind empfehlenswert; die eine erfolglose ambulante Behandlung mit Antibiotika hatten; oder die Pleuraerguss, aktiven Alkoholmissbrauch, schwere Leberkrankheit, oder Asplenie haben. Dieser Test ist besonders nützlich, wenn ausreichende Sputumproben oder Blutkulturen nicht vor Beginn der Antibiotika-Therapie entnommen wurden. Ein positiver Test kann verwendet werden, um die Antibiotika-Therapie anzupassen, auch wenn dieser keine antimikrobielle Suszeptibilität hat.
Ein COVID-19-Test mittels Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) von respiratorischen Sekreten (nasopharyngeale Proben werden bevorzugt) wird bei Patienten empfohlen, die sich während der aktuellen Pandemie mit Pneumonie vorstellen.
Procalcitonin im Serum kann helfen, bakterielle Infektionen von anderen Infektions- oder Entzündungsursachen zu unterscheiden. Die Verwendung des Procalcitoninspiegels im Serum als Kriterium für die Einleitung einer Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Pneumonie wird jedoch nicht empfohlen. Er kann zusammen mit der klinischen Beurteilung als Richtschnur für ein frühzeitiges Absetzen von Antibiotika bei Infektionen der unteren Atemwege dienen.
Prognose für ambulant erworbene Pneumonie
Kurzfristige Sterblichkeit steht im Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung. Mortalität < 1% bei Patienten, die Kandidaten für die ambulante Behandlung sind. Die Mortalität bei stationären Patienten beträgt 8%. Todesfälle können durch die Pneumonie selbst, durch Progression in ein septisches Syndrom oder durch Exazerbation von Begleiterkrankungen verursacht werden. Bei Patienten, die wegen einer Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist das Sterblichkeitsrisiko im Laufe des Jahres nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erhöht.
Die Mortalität variiert in gewissem Ausmaß je nach Erreger. Die Mortalitätsraten sind am höchsten bei gramnegativen Bakterien und CA-MRSA. Da diese Erreger jedoch relativ selten die Ursache einer ambulant erworbenen Pneumonie sind, bleibt S. pneumoniae die häufigste Todesursache bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. Atypische Pathogene wie Mycoplasma haben eine gute Prognose. Die Mortalität ist bei Patienten, die nicht auf anfängliche empirische Antibiotika reagieren und diejenigen, deren Behandlungsschema nicht den Richtlinien entsprechen, höher.
Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie
Risikostratifizierung für die Bestimmung von Ort der Pflege
Antibiotika
Antivirale Mittel gegen Influenza oder Windpocken
Supportive Maßnahmen
Risikostratifizierung
Risikostratifizierung über Regeln der Risikoprognose können verwendet werden, um das Mortalitätsrisiko abzuschätzen und damit helfen, Entscheidungen in Bezug auf Krankenhausaufenthalt zu leiten. Diese Regeln wurden verwendet, um Patienten zu identifizieren, die sicher ambulant behandelt werden können, und solche, die wegen eines hohen Komplikationsrisikos ins Krankenhaus eingewiesen werden müssen (siehe Tabelle Risikostratifizierung für ambulant erworbene Pneumonie). Allerdings sollten diese Regeln die klinische Beurteilung ergänzen und nicht ersetzen, weil viele nicht vertretenen Faktoren, wie die Wahrscheinlichkeit der Einhaltung, die Fähigkeit, für sich selbst zu sorgen, die Fähigkeit, die orale Aufnahme aufrechtzuhalten, auch Triage-Entscheidungen beeinflussen sollten.
Einweisung auf die Intensivstation ist für Patienten erforderlich, die
Notwendigkeit maschineller Beatmung
eine Hypotonie (systolischer Blutdruck ≤ 90 mmHg) haben, die nicht mehr auf Volumengabe reagiert
Weitere Kriterien, insbesondere wenn ≥ 3 vorhanden sind, die eine Einweisung auf die Intensivstation erforderlich machen, sind
Hypotonie, die Flüssigkeitszufuhr erfordert
Atemfrequenz > 30 min
PaO2/Fraktion von inspiriertem Sauerstoff (FiO2) < 250
Multilobäre Lungenentzündung
Verwirrtheit
Blut-Harnstoff-Stickstoff > 19,6 mg/dl (> 7 mmol/l)
Leukozytenzahl < 4000 Zellen/mcl (< 4 × 109/l)
Thrombozytenzahl < 100.000/mcl (< 100 × 109/l)
Temperatur < 36° C
Der "Pneumonia Severity Index (PSI)" ist die am besten untersuchte und validiert Vorhersageregel. Da jedoch der PSI komplex ist und mehrere Laboruntersuchungen erfordert, werden einfachere Regeln wie CURB-65 gewöhnlich für die klinische Anwendung empfohlen. Die Verwendung dieser Prädiktionsregeln hat zu einer Verringerung unnötiger Krankenhausaufenthalte für Patienten, die eine mildere Erkrankung haben, geführt.
In CURB-65 wird für jeden der folgenden Risikofaktoren 1 Punkt vergeben:
Verwirrtheit
Urämie (BUN ≥ 19 mg/dl [6,8 mmol/l])
Atemfrequenz > 30 Atemzüge/min
Systolischer Blutdruck > 90 mmHg oder diastolischer Blutdruck > 60 mmHg
Alter ≥ 65 Jahre
Scores können wie folgt eingeteilt werden:
0 oder 1 Punkte: Lebensgefahr ist < 3%. Ambulante Therapie ist in der Regel angemessen.
2 Punkte: Lebensgefahr ist 9%. Krankenhausaufenthalt sollten in Betracht gezogen werden.
≥ 3 Punkte: Lebensgefahr ist 15 bis 40%. Krankenhausaufenthalt ist indiziert ist und insbesondere mit 4 oder 5 Punkte, sollte eine Aufnahme auf die Intensivstation berücksichtigt werden.
In klinischen Umgebungen, in denen eine Messung von Blut-Harnstoff-Stickstoff nicht ohne Weiteres möglich ist, kann stattdessen ein CRB-65-Score verwendet werden. Der CRB-65-Score wird ähnlich wie der CURB-65-Score verwendet: 0 Punkte: ambulante Behandlung angemessen; 1-2 Punkte: Krankenhauseinweisung in Betracht ziehen; ≥ 3 Punkte: Einweisung auf die Intensivstation in Betracht ziehen.
Antimikrobielle Medikamente
Antibiotika-Therapie ist die Hauptstütze der Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie. Eine adäquate Behandlung beinhaltet einen möglichst schnellen Beginn der empirischen Antibiotikatherapie, vorzugsweise ≤ 4 Stunden nach Erstvorstellung. Da die Identifizierung von Krankheitserregern schwierig ist und Zeit in Anspruch nimmt, wird das empirische Antibiotikaregime auf der Grundlage der wahrscheinlichen Krankheitserreger und der Schwere der Erkrankung ausgewählt. Konsensus-Leitlinien wurden von vielen Berufsverbänden entwickelt; ein weit verbreiteter Ansatz ist in der Tabelle Ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen aufgeführt (siehe auch die Klinische Leitlinie der Infectious Diseases Society of America zur ambulant erworbenen Pneumonie [Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia]). Die Richtlinien sollten an lokale Resistenzlagen, die zur Verfügung stehenden Medikamente und individuelle Begleitumstände des Patienten angepasst werden. Wenn ein Erreger anschließend identifiziert wird, können die Ergebnisse von antibiotischen Resistenzprüfung helfen, Änderungen in einer Antibiotika-Therapie einzuleiten. Omadacyclin und Lefamulin können in Betracht gezogen werden, insbesondere in Situationen, in denen die normalerweise empfohlenen Mittel nicht geeignet sind.
Bei Kindern hängt die Behandlung von Alter und früheren Impfungen ab, und ob die Behandlung ambulant oder stationär ist.
Bei ambulant behandelten Kindern richtet sich die Behandlung nach dem Alter:
< 5 Jahre: Amoxicillin oder Amoxicillin/Clavulanat ist in der Regel das Mittel der Wahl. Wenn die Epidemiologie auf einen atypischen Erreger als Ursache hinweist und klinische Befunden kompatibel sind, kann ein Makrolid (z. B. Azithromycin, Clarithromycin) stattdessen verwendet werden. Einige Experten empfehlen nicht den Einsatz von Antibiotika, wenn klinische Merkmale auf eine virale Lungenentzündung hindeuten.
≥ 5 Jahre: Amoxicillin oder (vor allem, wenn ein atypischer Erreger nicht ausgeschlossen werden kann) Amoxicillin plus ein Makrolid. Amoxicillin/Clavulansäure ist eine Alternative. Wenn die Ursache ein atypisches Pathogen zu sein scheint, kann ein Makrolid allein verwendet werden.
Bei Kindern, die stationär behandelt werden, erfolgt die Antibiotikatherapie in der Regel mit einem breiteren Spektrum und hängt von den vorangegangenen Impfungen des Kindes ab:
Vollständig geimpft (gegen S. pneumoniae und H. influenzae Typ B): Ampicillin oder Penicillin G (Alternativen sind Ceftriaxon oder Cefotaxim). Wenn MRSA vermutet wird, wird Vancomycin oder Clindamycin zugesetzt. Wenn ein atypisches Pathogen nicht ausgeschlossen werden kann, wird ein Makrolid zugegeben.
Nicht vollständig immunisiert: Ceftriaxon oder Cefotaxim (Alternative ist Levofloxacin). Wenn MRSA vermutet wird, wird Vancomycin oder Clindamycin zugesetzt. Wenn ein atypisches Pathogen nicht ausgeschlossen werden kann, wird ein Makrolid zugegeben.
Alle Details sind beschriebenen in der Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Mit empirische Behandlung wird eine Besserung bei 90% der Patienten mit bakterieller Lungenentzündung erreicht. Eine Besserung äußert sich in der Abnahme von Husten und Dyspnoe, Entfieberung, Nachlassen des Brustschmerzes und Abnahme der Leukozytenzahlen. Eine Nichtverbesserung sollte den Verdacht erregen auf
Einen ungewöhnlichen Organismus
Resistenz gegen die antimikrobielle Behandlung
Empyem
Koinfektion oder Superinfektion mit einem zweiten Infektionserreger
Ein obstruktiver endobronchialer Tumor
Immunsuppression
Metastatischer Infektionsherd mit Einsaat (im Fall von Pneumokokkeninfektion)
Therapie-Noncompliance (im Fall von ambulanten Patienten)
Falsche Diagnose (d. h. eine nichtinfektiöse Ursache der Erkrankung z. B. akute Hypersensitivitätspneumonitis)
Wenn die üblicheTherapie versagt hat, ist Rücksprache mit einem Spezialisten für pulmonale Erkrankungen und/oder für Infektionskrankheiten angezeigt.
Antivirale Therapie kann für einige virale Pneumonien angezeigt sein. Ribavirin wird nicht routinemäßig bei respiratorischer Synzytial-Viren-Pneumonie bei Kindern oder Erwachsenen eingesetzt, kann aber gelegentlich bei Kindern mit hohem Risiko im Alter von < 24 Monaten verwendet werden.
Bei Influenzae, Oseltamivir 75 mg 2-mal täglich oral oder Zanamivir 10 mg 2-mal täglich inhaliert, das innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn begonnen und 5 Tage lang verabreicht wird, reduziert die Dauer und Schwere der Symptome bei Patienten, die eine Influenza-infektion entwickeln. Alternativ kann Baloxavir, das innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn begonnen wird, in einer Einzeldosis von 40 mg für Patienten mit einem Gewicht von 40 bis 79 kg verabreicht werden; 80 mg wird für Patienten ≥ 80 kg verwendet. Bei Krankenhauspatienten mit bestätigter Influenza-Infektion deuten Beobachtungsstudien auf eine Verbesserung auch 48 Stunden nach Symptombeginn hin.
Acyclovir 10 mg/kg IV alle 8 Stunden bei Erwachsenen oder 250–500 mg/m2 Körperoberfläche IV alle 8 Stunden bei Kindern wird bei Lungenentzündungen im Rahmen von Windpockeninfektionen empfohlen.
Obwohl eine reine Viruspneumonie vorkommt, sind überlagernde bakterielle Infektionen häufig und erfordern Antibiotika gegen S. pneumoniae, H. influenzae und S. aureus.
Follow-up-Röntgenaufnahmen werden in der Regel nicht bei Patienten empfohlen, deren Pneumonie wie erwartet klinisch abklingt. Die Auflösung der röntgenologischen Anomalien kann der klinischen Auflösung um mehrere Wochen hinterherhinken. Bei Patienten mit Symptomen einer Pneumonie, die nicht abklingen oder sich mit der Zeit verschlimmern, sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax in Betracht gezogen werden.
Unterstützende Behandlung
Die unterstützende Behandlung umfasst Flüssigkeit, fiebersenkende Mittel (je nach Bedarf bei hohem Fieber), Analgetika und bei Patienten mit Hypoxämie auch Sauerstoff. Prophylaxe von thromboembolischen Erkrankungen und frühzeitige Mobilisierung verbessern die Ergebnisse bei Krankenhauspatienten mit Pneumonie. Eine Raucherberatung sollte auch für Raucher erfolgen.
Mit dem Gesundheitswesen assoziierte Pneumonie
Die Kategorie der mit dem Gesundheitswesen assoziierten Pneumonie wurde in den Leitlinien der Infectious Diseases Society of America von 2016 für im Krankenhaus erworbene Pneumonie als separate Kategorie von Pneumonie gestrichen. Zur mit dem Gesundheitswesen assoziierten Pneumonie gehören ambulante Patienten, die erst kürzlich Kontakt mit dem Gesundheitssystem hatten, z. B. solche, die in Pflegeheimen oder anderen Langzeitpflegeeinrichtungen wohnen oder Dialyse- und Infusionszentren besuchen. Diese Kategorie wurde eingeführt, um Patienten mit erhöhtem Risiko für antibiotikaresistente Bakterien zu identifizieren. Die IDSA-Leitlinien von 2016 sahen jedoch zunehmende Evidenz dafür, dass sich viele Patienten mit einer mit dem Gesundheitswesen assoziierten Lungenentzündung nicht mit antibiotikaresistenten Bakterien sich infiziert haben. Vielmehr kann das Risiko für antibiotikaresistente Bakterien bei diesen Patienten auf validierten Risikofaktoren beruhen, die für Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie beschrieben werden.
Prävention von ambulant erworbener Pneumonie
Einige Formen der ambulant erworbener Pneumonie sind durch Impfung vermeidbar. Die Pneumokokkenimpfung wird für alle gesunden Erwachsenen ≥ 65 Jahre und für Erwachsene im Alter von 19 bis 64 Jahren mit chronischen Erkrankungen, immunsupprimierenden Krankheiten, Asplenie oder erhöhtem Meningitisrisiko empfohlen. Mehrere Pneumokokken-Impfstoffe stehen zur Verfügung:
Der 20-valente Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (PCV20) wird als Einzelimpfstoff empfohlen.
Alternativ kann auch eine Kombination aus einem 15-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (PCV15) und einem 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23) mindestens ein Jahr später verwendet werden. Der Abstand zwischen den beiden Impfungen kann bei bestimmten Risikopatienten, z. B. bei immunsupprimierten Personen, auf 8 Wochen oder mehr verkürzt werden.
A Serie des 13-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoffs (PCV13) wird für Kinder im Alter von 2 Monaten bis 2 Jahren empfohlen. Zusätzliche Dosen von PPSV23 werden für Kinder im Alter von 2 bis 18 Jahren empfohlen, die ein erhöhtes Risiko für invasive Pneumokokkenerkrankungen haben.
Die vollständige Liste der Indikationen für beide Pneumokokken-Impfstoffe können auf der CDC Website gefunden werden. Empfehlungen für andere Impfstoffe, wie z. B. für einen Impfstoff gegen H. influenzae Typ b (Hib) (für Patienten < 2 Jahre), einen Varizellen-Impfstoff (für Patienten < 18 Monate und einen späteren Booster-Impfstoff) und einen Influenza-Impfstoff (jährlich für alle ≥ 6 Monate und vor allem für diejenigen, die ein höheres Risiko haben, schwere grippebedingte Komplikationen zu entwickeln), sind ebenfalls auf der CDC-Website zu finden. Diese Gruppe mit höherem Risiko umfasst Personen im Alter von ≥ 65 Jahren und Personen jeden Alters mit bestimmten chronischen Erkrankungen (wie Diabetes, Asthma oder Herzerkrankungen), Schwangere sowie Kleinkinder.
Bei Hochrisikopatienten, die nicht gegen Grippe geimpft sind, und bei Haushaltskontakten von Grippepatienten kann Oseltamivir 75 mg einmal täglich oral oder Zanamivir 10 mg einmal täglich oral über 2 Wochen verabreicht werden. Wenn sie innerhalb von 48 Stunden nach der Exposition eingesetzt werden, können diese Virostatika die Grippe verhindern (obwohl für Oseltamivir eine Resistenz beschrieben wurde).
Raucherentwöhnung kann das Risiko eine Lungenentzündung zu entwickeln reduzieren.
Wichtige Punkte
Die ambulant erworbene Lungenentzündung ist eine der häufigsten Todesursachen in den Vereinigten Staaten und auf der ganzen Welt.
Häufige Symptome sind Husten, Fieber, Schüttelfrost, Müdigkeit, Atemnot, Schüttelfrost, Auswurf und pleuritischen Schmerzen in der Brust.
Patienten mit leichtem oder mittlerem Pneumonie- Risiko sollen mit empirischen Antibiotika ohne Prüfung der zugrunde liegenden Krankheitserreger behandelt werden.
Nehmen Sie Patienten mit hohem Risiko in ein Krankenhaus auf, wie es in den Risikobewertungsinstrumenten beschrieben ist.
Betrachten Sie alternative Diagnosen, einschließlich Lungenembolie, v.a., wenn die Zeichen und Symptome der Lungenentzündung nicht typisch sind.
Weitere Informationen
Die folgenden sind englischsprachigen Quellen, die nützlich sein können. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.