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Kokzidioidomykose

(San-Joaquin-Fieber; „Valley-Fieber“)

Von

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Nov 2017
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Quellen zum Thema

Eine Kokzidioidomykose ist eine pulmonal oder hämatogen verbreitete disseminierte Krankheit, die durch die Pilze Coccidioides immitis und C. posadasii hervorgerufen wird. Meist handelt es sich um eine akute, benigne, asymptomatische oder selbstlimitierende respiratorische Infektion. Der Erreger breitet sich gelegentlich aus und führt zu fokalen Infektionen in anderen Geweben. Wenn Symptome vorhanden sind, sind es Symptome einer Infektion der tiefen Atemwege oder einer unspezifischen disseminierten Krankheit. Die Verdachtsdiagnose wird aufgrund klinischer und epidemiologischer Charakteristika gestellt und durch ein Röntgenthorax, Kultur und Serologie bestätigt. Die Therapie, falls erforderlich, erfolgt meist mit Fluconazol, Itraconazol, neueren Triazolen oder Amphotericin B.

(Siehe auch Übersicht über Pilzinfektionen und die Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis der Infectious Diseases Society of America.)

In Nordamerika umfasst die endemischen Gebiet für Kokzidioidomykose

  • Den Südwesten der USA

  • Nordmexiko

Die betroffenen Gebiete im Südwesten der USA schließen, Arizona, das „Central Valley“ von Kalifornien, Teile New Mexikos und Texas westlich von El Paso ein. Das Gebiet dehnt sich bis in das nördliche Mexiko aus und es gibt einzelne Herde in Teilen Mittelamerikas und Argentiniens. Coccidioides kommt auch in Utah, Nevada und Süd-Zentral-Washington vor. Etwa 30 bis 60% der Personen, die in endemischen Gebieten leben, sind dem Pilz irgendwann in ihrem Leben ausgesetzt. In den USA wurden im Jahr 2015 11.027 Fälle von Kokzidioidomykose gemeldet.

Pathophysiologie

Chromoblastomykose wird durch das Einatmen sporenhaltigen Staubes erworben. Deswegen erhöhen bestimmte Berufe (z. B. Landwirtschaft, Bau) und Aktivitäten im Freien das Risiko. Epidemien können auftreten, wenn heftige Regenfälle, die das Wachstum der Myzelien fördern, von Trockenheit und Wind gefolgt sind. Bei Reisenden kann eine Infektion aufgrund des verzögerten Beginns klinischer Manifestationen auch erst außerhalb von Endemiegebieten evident werden.

Nach der Inhalation konvertieren die Sporen von C. immitis in große, gewebeinvasive Sphaerulae. Die Sphaerulae vergrößern sich und rupturieren schließlich und setzen dabei jeweils Tausende von Endosporen frei, die neue Sphaerulae bilden.

Veränderungen in der Lunge sind durch eine akute, subakute oder chronische granulomatöse Reaktion mit einer Fibrosierung variablen Ausmaßes charakterisiert. Läsionen können zu Kavernen führen oder knotenartige, münzförmige Läsionen ausbilden.

Gelegentlich entwickelt sich die Krankheit weiter, mit einer ausgedehnten Lungenbeteiligung, systemischer Dissemination oder beidem. Es können sich fokale Läsionen in nahezu allen Geweben bilden, meistens in Haut, subkutanem Gewebe, Knochen (Osteomyelitis), Gelenke und Meningen (Meningitis).

Risikofaktoren für Kokzidioidomykose

Eine progressive Kokzidioidomykose ist bei ansonsten gesunden Personen unüblich und tritt häufiger unter den folgenden Umständen auf:

  • HIV-Infektion

  • Verwendung von Immunsuppressiva

  • Höheres Alter

  • 2. Hälfte der Schwangerschaft oder nach der Geburt

  • Bestimmte ethnische Hintergründe (Filipino, Afroamerikaner, Amerikanische Ureinwohner, Lateinamerikaner und Asiaten, in absteigender Reihenfolge des relativen Risikos)

Symptome und Beschwerden

Primäre Kokzidioidomykose

Die meisten Patienten mit primärer Kokzidioidomykose sind asymptomatisch; unspezifische respiratorische Symptome, die an eine Influenza, akute Bronchitis oder seltener auch an eine akute Pneumonie oder Pleuraerguss erinnern, kommen jedoch gelegentlich vor.

Symptome der primären Kokzidioidomykose, in abnehmender Reihenfolge der Häufigkeit, sind Fieber, Husten, Brustschmerzen, Schüttelfrost, Sputumproduktion, Halsschmerzen und Bluthusten.

Körperliche Untersuchungsbefunde können fehlen oder begrenzt sein auf vereinzelte Rasselgeräusche mit oder ohne Dämpfung bei der Perkussion über Lungenfeldern. Einige Patienten entwickeln eine Hypersensitivität auf die lokalisierte respiratorische Infektion, die sich durch eine Arthritis, Konjunktivitis, Erythema nodosum oder Erythema multiforme manifestiert.

Primär pulmonale Läsionen hinterlassen gelegentlich noduläre münzenförmige Läsionen, die von Tumoren, TB oder anderen granulomatösen Infektionen unterschieden werden müssen. Gelegentlich entwickeln sich bleibende kavernöse Läsionen, die sich über die Zeit hinweg von der Größe her verändern können und oft dünnwandig erscheinen. Ein kleiner Prozentsatz dieser Kavernen schließt sich nicht spontan wieder. Eine Hämoptyse oder die Gefahr einer Ruptur in den Pleuraspalt erfordert gelegentlich einen chirurgischen Eingriff.

Progressive Kokzidioidomykose

Innerhalb weniger Wochen, Monate oder gelegentlich auch Jahre nach der Primärinfektion entwickeln sich unspezifische Symptome. Zu diesen gehören leichtes Fieber, Anorexie, Gewichtsverlust und Schwäche.

Eine ausgedehnte pulmonale Beteiligung ist bei ansonsten gesunden Personen unüblich und tritt vor allem bei immungeschwächten Patienten auf. Sie kann zu einer progressiven Zyanose, Dyspnoe und mukopurulentem oder blutigem Sputum führen.

Die Symptome extrapulmonaler Manifestationen hängen vom beteiligten Organ ab. Die Nasennebenhöhlen können sich manchmal mit tieferen Läsionen der Haut verbinden. Lokale extrapulmonale Läsionen werden oft chronisch und rezidivieren häufig, manchmal lange nach der Beendigung einer scheinbar erfolgreichen antimykotischen Therapie.

Eine unbehandelte verbreitete Kokzidioidomykose verläuft in der Regel tödlich, und führt, wenn eine Meningitis vorhanden ist, ohne verlängerte und möglicherweise lebenslange Behandlung gleichermaßen zum Tod. Die Sterblichkeit bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion beträgt mehr als 70% innerhalb des ersten Monats nach der Diagnose. Ob eine Behandlung die Sterblichkeitsrate ändern kann, ist unklar.

Diagnose

  • Kulturen (Routine oder Pilzkultur)

  • Mikroskopische Untersuchung von Proben auf C. immitis Sphaerulae

  • Serologische Tests

Eine Eosinophilie kann einen wichtigen Hinweis geben, um eineKokzidioidomykose zu diagnostizieren.

Die Diagnose von Kokzidioidomykose basiert auf der Anamnese und typischen körperlichen Befunden, wenn vorhanden. Erkenntnisse aus dem Röntgenthorax können helfen, die Diagnose zu bestätigen, die durch Pilzkulturen oder durch Darstellung von C. immitis-Sphaerulae in Sputum, Pleuraerguss, Liquor, Exsudat dränierender Läsionen oder Biopsien gestellt werden kann. Intakte Sphaerulae haben meist einen Durchmesser von 20–80 μm, sind dickwandig und gefüllt mit kleinen (2–4 μm) Endosporen. Endosporen, die aus rupturierten Sphaerulae ins Gewebe freigesetzt wurden, können fälschlicherweise für nichtsprossende Hefen gehalten werden. Da die Kultivierung von Coccidioides ein schweres biologisches Risiko für das Laborpersonal darstellen kann, sollte das Labor über die Verdachtsdiagnose informiert werden.

Die serologische Untersuchung auf antikozidioide Antikörper beinhaltet

  • Enzymimmunoassay, der sehr empfindlich ist und häufig zur Diagnose von Kokzidioidomykose eingesetzt wird

  • Immunodiffusionskit (zum Nachweis von IgM- oder IgG-Antikörpern)

  • Komplementfixierung (zum Nachweis von IgG-Antikörpern)

Titer von 1:4 sind mit einer aktuellen oder kürzlichen Infektion vereinbar und hohe Titer ( 1:32) sind ein Hinweis auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer extrapulmonalen Dissemination. Komplementfixierungstiter können verwendet werden, um die Schwere der Erkrankung abzuschätzen. Hohe Titer deuten auf eine schwerere Erkrankung hin. Immunkompromittierte Patienten können jedoch auch niedrige Titer aufweisen. Die Titer sollten während einer erfolgreichen Therapie abfallen.

Der Nachweis komplementbindender Antikörper in Liquor ist beweisend für eine Kokzidioidomeningitis und wichtig, da Liquorkulturen nur selten positiv werden.

Ein Urinantigentest kann zur Diagnose von Kokzidioidomykose bei immungeschwächten Patienten mit schweren Formen der Erkrankung, einschließlich Pneumonie und disseminierter Infektion, nützlich sein.

Eine verzögerte kutane Hypersensitivität gegen Kokzidioidin oder Sphärulin entwickelt sich meist innerhalb von 10–21 Tagen nach akuten Infektionen bei immunkompetenten Patienten, fehlt aber charakteristischerweise bei progressiver Krankheit. Da dieser Test bei den meisten Menschen in Endemiegebieten positiv ist, ist er eher für epidemiologische Zwecke als für die Diagnosestellung geeignet.

Therapie

  • Bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung Fluconazol oder Itraconazol

  • Bei schwerer Erkrankung Amphotericin B

Patienten mit einer primären Kokzidioidomykose und Risikofaktoren für eine schwere oder progressive Erkrankung sollten behandelt werden.

Die Therapie einer primären Kokzidioidomykose wird bei Patienten mit niedrigem Risiko kontrovers diskutiert. Einige Experten geben Fluconazol, weil dessen Toxizität niedrig ist und weil sogar bei Niedrigrisiko-Patienten ein geringes Risiko für eine hämatogene Streuung besteht, insbesondere in Knochen oder Gehirn. Darüber hinaus gehen die Symptome schneller bei behandelten Patienten zurück als bei denen, die nicht mit einem Antimykotikum behandelt werden. Andere denken, dass Fluconazol die Immunantwort unterbinden kann und dass das Risiko von hämatogener Aussaat in Primärinfektion zu niedrig ist, um den Einsatz von Fluconazol zu rechtfertigen. Hohe Titer in der Komplementbindungsreaktion sind ein Hinweis auf eine Ausbreitung und für die Notwendigkeit einer Therapie.

Eine leichte bis mittelgradige nichtmeningeale extrapulmonale Beteiligung sollte mit Fluconazol 400 mg p.o. 1-mal täglich oder Itraconazol 200 mg p.o. 2-mal täglich behandelt werden. Voriconazol 200 mg p.o. oder i.v. 2-mal täglich oder Posaconazol 400 mg p.o. 2-mal täglich sind Alternativen, wurden aber nicht gut untersucht.

Bei schweren Erkrankungen wird Amphotericin B 0,5–1,0 mg/kg i.v. in 2–6 Stunden 1-mal täglich für 4–12 Wochen gegeben, bis die Gesamtdosis 1–3 g erreicht, je nach dem Ausmaß der Infektion. Die liposomale Form von Amphotercin B wird gegenüber dem herkömmlichen Amphotercin B bevorzugt. Patienten können in der Regel auf ein orales Azol umsteigen, sobald sie stabilisiert wurden, normalerweise innerhalb weniger Wochen.

Patienten mit einer HIV-oder AIDS-assoziierten Kokzidioidomykose benötigen eine Erhaltungstherapie, um Rezidive zu vermeiden; Fluconazol 200 mg p.o. 1-mal täglich oder Itraconazol 200 mg p.o. 2-mal täglich, verabreicht, bis die CD4-Zellzahl > 250/μL ist, ist meist ausreichend.

Bei meningealer Kokzidioidomykose wird Fluconazol verwendet. Die optimale Dosis ist unklar. Orale Dosen von 800–1200 mg/Tag können effektiver sein als 400 mg 1-mal täglich. Die Therapie einer meningealen Kokzidioidomykose sollte lebenslang verabreicht werden.

Die chirurgische Entfernung beteiligter Knochen kann notwendig sein, um eine Ausheilung einer Osteomyelitis zu erreichen.

Wenn kavitäre Lungenläsionen Hämoptysis verursachen oder wahrscheinlich rupturieren, kann eine Operation erforderlich sein.

Wichtige Punkte

  • Die Kokzidioidomykose ist eine häufige Pilzinfektion, die durch das Einatmen sporenhaltigen Staubes erworben wird.

  • Sie ist im Südwesten der USA und Nordmexiko endemisch; die Krankheit tritt auch in einigen Teilen Mittel- und Südamerikas auf.

  • Die meisten Patienten haben eine asymptomatische oder leichte Lungeninfektion, aber diejenigen, die immungeschwächt sind oder andere Risikofaktoren haben, können eine schwere, progressive Lungenerkrankung oder eine disseminierte Infektion (in der Regel in Haut, Knochen oder Hirnhaut) entwickeln.

  • Zur Diagnosestellung werden Kultur, Färbung und/oder serologische Testverfahren angewandt.

  • Bei einer leichten bis mittelschweren Erkrankung wird Fluconazol oder Itraconazol verabreicht.

  • Bei einer schweren Erkrankung wird eine Lipidformulierung von Amphotericin B verabreicht.

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