Tularämie ist eine fieberhafte Krankheit, die durch die gram-negativen Bakterien Francisella tularensis hervorgerufen wird; sie kann eine typhusähnliche Symptomatik verursachen. Symptome sind eine primär lokale, ulzerierende Läsion, regionale Lymphadenopathie, schwere systemische Symptome und gelegentlich eine atypische Pneumonie. Die Diagnose wird primär epidemologisch und klinisch gestellt und durch serologische Testverfahren gestützt. Die Therapie erfolgt mit Streptomycin, Gentamicin, Chloramphenicol, Ciprofloxacin oder Doxyzyklin.
Es gibt 7 klinische Syndrome, die Tularämie zugeordnet sind (siehe Tabelle Arten von Tularämie); klinische Manifestationen variieren je nach Art der Exposition gegenüber dem Organismus.
Der ursächliche Erreger, F. tularensis, ist ein kleines, pleomorphes, unbewegliches, nichtsporenbildendes aerobes gramnegatives Bazillus, das in den Körper eintritt durch
Die Einnahme von kontaminierten Lebensmitteln oder Wasser
Biss eines infizierten Arthropodenvektors (Zecken, Rehe Fliegen, Flöhe)
Einatmen
Der direkte Kontakt mit infiziertem Gewebe oder Material
Tularämie wird nicht von Mensch zu Mensch übertragen.
Der Erreger kann durch offensichtlich unverletzte Haut hindurch penetrieren, wird aber eher durch Mikroläsionen eintreten.
Zwei Arten von F. tularensis verursachen die meisten Fälle von Tularämie:
Typ A: Dieser Typ ist ein bei Menschen virulenterer Serotyp, der gewöhnlich bei Kaninchen, Hasen und Nagetieren in den USA und Kanada vorkommt.
Typ B: Dieser Typ verursacht in der Regel eine leichte ulzeroglanduläre Infektion und kommt bei Nagetieren und in Gewässern auf der gesamten Nordhalbkugel, einschließlich Nordamerika, Europa und Asien, vor.
Jäger, Schlachter, Landwirte und Pelzhändler werden am ehesten infiziert. In den Wintermonaten kommen die meisten Fälle durch den Kontakt mit infizierten Wildkaninchen und Hasen zustande (insbesondere während des Enthäutens). In den Sommermonaten kommen Infektionen meist nach Kontakt zu anderen infizierten Tieren oder Vögeln vor oder durch Bisse von infizierten Zecken oder anderen Arthropoden. Nur selten kommt es durch den Verzehr von nicht vollständig durchgegartem Fleisch, das Trinken von kontaminiertem Wasser oder das Mähen von Feldern in Endemiegebieten zu Krankheitsfällen. Im Westen der USA stellen Zecken, diverse Bremsenarten und direkter Kontakt zu infizierten Tieren weitere Infektionsquellen dar. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch wurde bisher nicht beobachtet. Ein besonderes Infektionsrisiko besteht für Laborpersonal, da eine Infektion auch während des normalen Umgangs mit Probenmaterial leicht erworben werden kann.
Tularämie wird als möglicher Erreger für Bioterrorismus angesehen, denn eine Inhalation von nur 10 Organismen in Form eines Aerosols kann zu einer schweren Lungenentzündung führen.
Bei disseminierten Krankheitsfällen kommt es zu charakteristischen fokalen nekrotischen Läsionen in verschiedenen Entwicklungsstadien, die über den ganzen Körper verstreut sind. Sie haben einen Durchmesser von 1 mm bis 8 cm groß und sind weißlich-gelblich; sie werden äußerlich als Primärläsionen an Fingern, Augen oder Mund gesehen und kommen häufig in Lymphknoten, Milz, Leber, Nieren und Lungen vor. Bei einer Pneumonie kommt es zu nekrotischen Herden in der Lunge. Obwohl es zu schweren systemischen toxischen Symptomen kommen kann, wurden bisher keine Toxine nachgewiesen.
Symptome und Anzeichen von Tularämie
Der Ausbruch von Tularämie beginnt plötzlich, ca. 1–10 (meist 2–4) Tage nach dem Kontakt mit Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Fieber mit 39,5–40° C und schwerer Entkräftung. Es kommt zu extremer körperlicher Schwäche, rezidivierendem Schüttelfrost und durchnässendem Schwitzen. Klinische Manifestationen hängen zu einem gewissen Grad von der Art der Exposition ab (siehe Tabelle Arten von Tularämie).
Innerhalb von 24–48 h tritt außer bei glandulärer oder typhoidaler Tularämie an der exponierten Stelle (Finger, Arm, Auge, Gaumen) eine entzündete Papel auf. Die Papel wird rasch pustulär und ulzeriert und bildet einen sauberen ulzerösen Krater mit einem spärlichen, dünnflüssigen und farblosen Exsudat. Die Ulzera kommen an den Extremitäten meist singulär, im Mund oder an den Augen meist multipel vor. Meist ist nur ein Auge infiziert. Regionale Lymphknoten sind vergrößert und können eitern und sich massiv entleeren. Am 5. Tag kommt es häufig zu einem typhusartigen Stadium und der Patient kann eine atypische Pneumonie entwickeln, die manchmal von einem Delirium begleitet wird.
Eine pneumonische Tularämie kann nach Inhalation oder durch hämatogene Ausbreitung von einer anderen Art von Tularämie auftreten; diese entwickelt sich in 10–15% der Fälle einer ulzeroglandulären Tularämie und in etwa 50% der Fälle bei einer typhoidalen Tularämie. Obwohl häufig Anzeichen einer Lungenkonsolidierung bestehen, können abgeschwächte Atemgeräusche und gelegentlich auch Rasselgeräusche die einzigen Befunde bei der körperlichen Untersuchung eines Patienten mit einer tularämischen Pneumonie darstellen. Ein trockener, nichtproduktiver Husten geht mit einem retrosternalen brennenden Schmerzgefühl einher. Ein unspezifischer, roseolenartiger Ausschlag kann in jedem Stadium der Krankheit auftreten. Eine Splenomegalie und Perisplenitis können auftreten. In unbehandelten Fällen bleibt die Temperatur über 3–4 Wochen erhöht und fällt allmählich wieder ab. Eine Mediastinitis, Lungenabszesse und Meningitis sind seltene Komplikationen.
Diagnose von Tularämie
Kulturen
Serologische Tests und Polymerase-Kettenreaktion während der Akutphase und der Rekonvaleszenzzeit
Die Verdachtsdiagnose auf Tularämie wird gestellt aufgrund anamnestischer Hinweise auf Kontakte zu Kaninchen oder Hasen, oder Nagetieren oder Exposition gegenüber Arthropodenvektoren, aufgrund des plötzlichen Beginns der Beschwerden und der charakteristischen Primärläsionen und regionale Lymphadenopathie.
Von den Patienten sollten Blutkulturen und Kulturen von relevantem klinischen Material (z. B. Sputum, Läsionen) angelegt werden; Routinekulturen können negativ sein, und das Labor sollte darauf hingewiesen werden, dass ein Verdacht auf Tularämie besteht, sodass passende Kulturmedien verwendet werden können (und die angemessenen Sicherheitsvorkehrungen gewährleistet werden).
Akut- und Verlaufsantikörpertiter sollten im Abstand von 2 Wochen untersucht werden. Ein 4-facher Titeranstieg oder ein Einzeltiter > 1:128 ist diagnostisch beweisend. Das Serum von Brucellosepatienten kann evtl. mit dem F. tularensis-Antigen kreuzreagieren, jedoch meist in viel niedrigeren Titerhöhen. Manche Laboratorien verwenden eine Fluoreszenzfärbung mit Antikörpern oder eine immunhistochemische Färbung. Polymerase-Kettenreaktion-Tests können eine schnelle Diagnose liefern.
Häufig kommt es zu einer Leukozytose, die Gesamtleukozytenzellzahlen können aber auch unauffällig bleiben, mit einem Anstieg nur des Anteils an polymorphonukleären Zellen.
Da dieser Erreger hoch infektiös ist, sollten Proben und Kulturmedien von Patienten mit einem Verdacht auf Tularämie mit extremer Vorsicht gehandhabt werden, falls möglich nur in einem Labor der Sicherheitsstufe (BSL) 3.
Prognose bei Tularämie
Die Letalität beträgt in Fällen von ulzeroglandulärer Tularämie bei Therapie nahezu 0 und ohne Therapie ca. 6%. Die Mortalitätsraten sind höher bei Typ A-Infektion und bei typhoidaler, septikämischer und pneumonischer Tularämie; unbehandelt liegen sie bei 33%. Todesfälle sind durch eine fulminante Infektion, Pneumonie, Meningitis oder Peritonitis bedingt. Bei inadäquater Therapie kann es zu Rezidiven kommen. Eine durchgemachte Krankheit verleiht eine dauerhafte Immunität.
Behandlung von Tularämie
Streptomycin (zzgl. Chloramphenicol für Meningitis)
Das bevorzugte Medikament ist
Streptomycin 1 g i.m. alle 12 Stunden für Erwachsene und 15 mg/kg i.m. alle 12 Stunden für Kinder für 7 bis 10 Tage bei moderater oder schwerer Erkrankung.
Chloramphenicol 12,5–25 mg/kg IV alle 6 h oder Doxycyclin 100 mg po 2-mal/Tag für 14 bis 21 Tage wird hinzugefügt, wenn ein Verdacht auf Meningitis besteht.
Zu den Alternativen für Strptomycin gehören:
Gentamicin 1 bis 2 mg/kg i.m. oder IV alle 8 h (bei mittlerer bis schwerer Krankheit)
Doxycyclin 100 mg p.o. alle 12 h (bei schwacher Erkrankung)
Chloramphenicol 12,5 bis 25 mg/kg IV alle 6 h (nur bei Meningitis eingesetzt, weil es effektivere und sicherere Alternativen gibt; die orale Form ist in den USA nicht verfügbar)
Ciprofloxacin 500 mg p.o. alle 12 h (bei schwacher Erkrankung)
Wenn bei einem Massenauftreten keine parenterale Behandlung möglich ist, kann oral gegebenes Doxycyclin oder Ciprofloxacin bei Erwachsenen und Kindern verwendet werden. Jedoch treten gelegentlich mit all diesen Medikamenten Rückfälle auf, und sie können eine Lymphknoteneiterung nicht verhindern.
Bei primären Hautläsionen sind kontinuierlich mit physiologischer Kochsalzlösung angefeuchtete Verbände hilfreich und können den Schweregrad einer Lymphangitis und Lymphadenitis reduzieren. Eine chirurgische Therapie großer Abszesse ist nur selten erforderlich, sofern die Therapie nicht verzögert begonnen wird.
Bei okulärer Tularämie führt die Anwendung warmer, mit NaCl getränkter Kompressen und das Tragen dunkler Brillengläser zu einer Linderung der Beschwerden. Bei schweren Fällen kann 2% Homatropin 1–2 Tropfen alle 4 Stunden die Symptome lindern.
Starke Kopfschmerzen reagieren in der Regel auf orale Analgetika.
Prävention von Tularämie
Wenn endemischen Gebiete aufgesucht werden, sollten zeckensichere Kleidung getragen und Repellenzien aufgetragen werden. Nach dem Verlassen von zeckengefährdeten Gebieten, sollte der Körper intensiv nach Zecken abgesucht werden. Zecken sollten sofort entfernt werden (siehe Seitenleiste Zeckenstichprävention).
Beim Umgang mit Kaninchen, Hasen und anderen Nagetieren, insbesondere in Endemiegebieten, sollte Schutzkleidung wie z. B. Gummihandschuhe und ein Mund-Nasen-Schutz getragen werden, da diese Erreger im Tier und in Zeckenkot auf dem Tierfell vorhanden sein können. Wildvögel und Wildbret müssen vor dem Verzehr gut durchgegart werden.
Möglichweise kontaminiertes Wasser muss vor dem Gebrauch desinfiziert werden.
Es ist derzeit kein Impfstoff verfügbar, obwohl einer derzeit von der U.S. Food and Drug Administration geprüft wird. Eine Antibiotikaprophylaxe mit 14-tägiger oraler Anwendung von Doxyzyklin oder Ciprofloxacin wird nach einer Exposition mit hohem Risiko (z. B. ein Laborunfall) empfohlen.
Wichtige Punkte
F. tularensis ist ein hoch infektiöser Organismus; in den USA und Kanada sind die Hauptreservoire wilde Kaninchen, Hasen und Nagetiere.
Tularämie kann auf viele verschiedene Wege erworben werden, einschließlich direkten Kontakts mit infizierten Tieren (vor allem Kaninchen und Hasen) oder Vögeln, Bisse durch infizierte Arthropoden, versehentlichen Kontakts mit Laborproben oder in selten Fällen Inhalation eines infektiösen Aerosols oder Ingestion von kontaminiertem Fleisch oder Wasser.
Die Patienten haben ein Fieber von 39,5 bis 40° C und andere konstitutionelle Symptome (z. B. Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, schwere Erschöpfung) zusammen mit spezifischen Ausprägungen im betroffenen Organ; Hautläsionen und/oder eine Lymphadenitis sind am häufigsten und eine Pneumonie kann auftreten.
Die Diagnose wird mit Blutkulturen und relevanten klinischen Materialien gestellt; akute und rekonvaleszente Antikörpertiter, Polymerase-Kettenreaktionund bestimmte Färbetechniken können auch hilfreich sein.
Die Behandlung erfolgt mit Streptomycin (plus Chloramphenicol für Meningitis).
In endemischen Gebieten werden geeignete Vorsichtsmaßnahmen getroffen, einschließlich Zeckenvermeidungsstrategien, Verwendung von Schutzkleidung beim Umgang mit wilden Kaninchen, Hasen und Nagetieren und gründliches Kochen von Wildvögeln und Wild.