COVID-19

Das Risiko einer schweren Erkrankung und des Todes bei COVID-19-Fällen steigt bei Menschen über 65 Jahren, bei Menschen, die rauchen oder früher geraucht haben, und bei Menschen mit anderen schweren medizinischen Erkrankungen, wie z. B.

• Krebs

• Chronische Herz-, Lungen-, Nieren- oder Lebererkrankung

• Diabetes

• Schlaganfall oder zerebrovaskuläre Erkrankung

• Immunsupprimierende Erkrankungen

• HIV-Infektion

• Tuberkulose

• Sichelzellanämie

• Thalassämie

• Demenz

• Adipositas

• Schwangerschaft (bis zu 42 Tage nach der Schwangerschaft)

• Einige Arten von Behinderungen

• Substanzgebrauchsstörungen

• Körperliche Inaktivität

• Einige psychische Erkrankungen wie Depression und Schizophrenie

(Siehe auch CDC: COVID-19 Understanding Risk.)

Impfung drastisch senkt das Risiko schwerer Erkrankungen für alle Altersgruppen - niedrigere Impfraten in jüngeren Altersgruppen hat die Altersdemographie von hospitalisierten Patienten verschoben (siehe CDC: COVID Data Tracker).

Neben einer Atemwegserkrankung, die zum akuten Atemnotsyndrom (ARDS) und zum Tod führen kann, gibt es weitere schwere Komplikationen:

• Herzerkrankungen einschließlich Arrhythmien, Kardiomyopathie und akute Herzschädigung

• Gerinnungsstörungen einschließlich Thromboembolie und Lungenembolien, disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), Blutung und Bildung von arteriellen Blutgerinnseln

• Guillain-Barré-Syndrom (selten)

• Sepsis, Schock und Multiorganversagen

Als seltene Komplikation einer SARS-CoV-2-Infektion wurde ein postinfektiöses Entzündungssyndrom beobachtet, das als multisystemisches Entzündungssyndrom bei Kindern (MIS-C) bezeichnet wird. Es weist ähnliche Merkmale wie die Kawasaki-Krankheit oder das toxische Schocksyndrom auf. Kinder mit MIS-C stellen sich am häufigsten mit Fieber, Tachykardie, Anzeichen einer systemischen Entzündung und Multisystembeteiligung (z. B. kardial, gastrointestinal, renal) nach 2 bis 6 Monaten nach einer im Allgemeinen leichten oder sogar asymptomatischen SARS-CoV-2-Infektion vor. Fälle, die die folgenden Kriterien erfüllen, sollten den lokalen, bundesstaatlichen oder territorialen Gesundheitsämtern als MIS-C-Verdachtsfälle gemeldet werden: Personen < 21 Jahre mit Fieber > 24 Stunden, Labornachweis einer Entzündung, Anzeichen einer schweren Multisystembeteiligung (≥ 2 Organe), die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen, und eine labortechnische oder epidemiologische Verbindung zu einer kürzlich erfolgten SARS-CoV-2-Infektion (2). Die Impfung scheint einen hohen Schutz gegen die Entwicklung von MIS-C zu bieten (2). Ein ähnliches multisystemisches Entzündungssyndrom bei jungen und mittleren Erwachsenen (MIS-A) wurde ebenfalls berichtet (3).

Bei den meisten Patienten verschwinden die Symptome innerhalb von etwa einer Woche. Einige Patienten beginnen jedoch mit leichten Symptomen, die sich nach einer Woche klinisch verschlechtern und zu einer schweren Erkrankung, einschließlich ARDS, führen. Ein längerer Krankheitsverlauf scheint häufiger bei Patienten mit schwerer Krankheit aufzutreten, aber auch Patienten mit leichter Krankheit können persistierende Symptome haben, einschließlich Dyspnoe, Husten und Unwohlsein, die über Wochen oder sogar Monate anhalten. Virale PCR-Tests können bei Patienten unabhängig von den Symptomen mindestens 3 Monate lang positiv bleiben. Doch selbst Patienten mit anhaltenden Symptomen gelten im Allgemeinen nicht als infektiös, da das Virus nach 10 Tagen Krankheit selten aus den oberen Atemwegen der Patienten kultiviert werden kann.

COVID-19 kann auch mit Langzeitfolgen nach akuter Erkrankung assoziiert sein (4) und Symptome von post-COVID-19-Zuständen können monatelang anhalten. Darauf wurde unter vielen Namen hingewiesen, einschließlich Long-COVID, Long-haul COVID und postakutem COVID-19-Syndrom oder Zustand, und es wird geschätzt, dass es 25 bis 50% aller Patienten in einigen US-Umfragen betrifft. Fatigue, Schwäche, Schmerzen, Myalgien, Dyspnoe und kognitive Dysfunktion werden häufig berichtet und kann mit einer schlechteren Lebensqualität verbunden sein (5). Zu den Risikofaktoren für langfristige Folgeerscheinungen können schwerere Krankheitsbilder, höheres Alter, weibliches Geschlecht und vorbestehende Lungenerkrankungen gehören. Eine internationale Falldefinition wurde kürzlich erstellt, um die Diagnose und weitere Untersuchung dieses Zustands zu unterstützen (6).

1. 1. Jansen L, Tegomoh B, Lange K, et al: Investigation of a SARS-CoV-2 B.1.1.529 (Omicron) variant cluster - Nebraska, November-December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70(5152):1782-2784, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm705152e3

2. 2. Miller AD, Yousaf AR, Bornstein E, et al: Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) during SARS-CoV-2 Delta and Omicron variant circulation - United States, July 2021-January 2022. Clin Infect Dis Jun 10;ciac471, 2022. doi: 10.1093/cid/ciac471

3. 3. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al: Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection — United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR 69:1450–1456, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6940e1

4. 4. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27(4):601-615, 2021. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z

5. 5. Han JH, Womack KN, Tenforde MW, et al: Associations between persistent symptoms after mild COVID-19 and long-term health status, quality of life, and psychological distress. Influenza Other Respir Viruses 16(4):680-689, 2022. doi:10.1111/irv.12980

6. 6. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9

Zu den routinemäßigen Laborbefunden bei Personen mit schwererer Erkrankung gehören eine Lymphopenie sowie weniger spezifische Befunde mit erhöhten Aminotransaminase (ALT, AST)-Werten, erhöhten Laktatdehydrogenase (LDH)-Werten, D-Dimer, Ferritin und erhöhten Entzündungsmarkern wie dem C-reaktiven Protein.

Patienten mit Dyspnoe, Hypoxie bei einer zuhause durchgeführten Oxymetrie oder anderen beunruhigenden Symptomen sollten zu einer persönlichen ärztlichen Untersuchung überwiesen werden, einschließlich der Messung der Sauerstoffsättigung, und bei Anzeichen einer klinischen Verschlechterung weiter beobachtet werden.

Die Befunde der Thoraxbildgebung können bei leichter Erkrankung normal sein und sich mit zunehmendem Schweregrad der Erkrankung verschlimmern. Typische Befunde stehen im Einklang mit einer viralen Lungenentzündung und umfassen Milchglastrübungen und Konsolidierung entweder im Röntgenthorax oder im Thorax-CT. Die Thoraxaufnahme wird nicht als routinemäßiges Screeninginstrument für COVID-19 empfohlen.

1. 1. Drain PK: Rapid diagnostic testing for SARS-CoV-2. N Engl J Med 386(3):264-272, 2022. doi: 10.1056/NEJMcp2117115

2. 2. Ford L, Lee C, Pray IW, et al: Epidemiologic characteristics associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) antigen-based test results, real-time reverse transcription polymerase chain reaction (rRT-PCR) cycle threshold values, subgenomic RNA, and viral culture results from university testing. Clin Infect Dis 73(6):e1348-e1355, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab303

3. 3. Wu S, Archuleta S, Lim SM, et al: Serial antigen rapid testing in staff of a large acute hospital. Lancet Infect Dis 22(1):14-15, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00723-4

4. 4. Dinnes J, Sharma P, Berhane S: Rapid, point-of-care antigen tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Sys Rev July 22, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub3/full

Diese Behandlungen sollen bei Hochrisikopatienten die Progression zu einer schweren Erkrankung verhindern. Sie werden Patienten verabreicht, die innerhalb weniger Tage nach Beginn einer leichten bis mittelschweren COVID-19-Erkrankung ambulant (oder aus anderen Gründen als COVID-19 im Krankenhaus) behandelt werden; andere Behandlungsmöglichkeiten (als Remdesivir) wurden bei Patienten, die wegen COVID-19 im Krankenhaus behandelt werden, nicht untersucht.

Nirmatrelvir, ein orales antivirales Medikament, das in Kombination mit Ritonavir erhielt von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) die Zulassung für die Behandlung von leichter bis mittelschwerer COVID-19 bei Erwachsenen und die Notfallzulassung (Emergency Use Authorization, EUA) für Jugendliche (≥ 12 Jahre mit einem Gewicht von ≥ 40 Kilogramm), die positive Ergebnisse eines direkten SARS-CoV-2-Virustests aufweisen und bei denen ein hohes Risiko für ein Fortschreiten zu schwerer COVID-19 besteht. Die Kombination von Nirmatrelvir/Ritonavir sollte so schnell wie möglich nach der Diagnose von COVID-19 und innerhalb von 5 Tagen nach Beginn der Symptome begonnen werden. Die Dosierung beträgt zwei 150-mg-Tabletten von Nirmatrelvir und eine 100-mg-Tablette von Ritonavir, die oral zweimal täglich für 5 Tage eingenommen wird. Diese medikamentöse Behandlung ist nicht länger als 5 aufeinanderfolgende Tage zugelassen. (See also the FDA EUA Factsheet.)

Nirmatrelvir ist ein Proteaseinhibitor, der ein SARS-CoV-2-Protein spaltet und damit die Replikation des Virus hemmt. Ritonavir ist ein starker Cytochrom P450 (CYP) 3A4-Hemmer und wirkt als Verstärker; es verlangsamt den Stoffwechsel von Nirmatrelvir, sodass es in höheren Konzentrationen länger im Körper verbleibt.

Die Nirmatrelvir/Ritonavir-Kombination wurde in einer randomisierten kontrollierten Studie an 2.246 nicht hospitalisierten symptomatischen Erwachsenen im Alter von ≥ 18 Jahren mit einem vordefinierten Risikofaktor für das Fortschreiten einer schweren Erkrankung oder im Alter von ≥ 60 Jahren unabhängig von vordefinierten chronischen medizinischen Bedingungen untersucht. Alle Patienten hatten keinen COVID-19-Impfstoff erhalten, waren nicht zuvor mit COVID-19 infiziert worden und hatten eine Labor-bestätigte Diagnose einer SARS-CoV-2-Infektion. Die Nirmatrelvir/Ritonavir Kombination, die ≤ 5 Tage nach Symptombeginn verabreicht wurde, verringerte den Anteil der Personen mit COVID-19-bedingtem Krankenhausaufenthalt oder Todesfällen jeglicher Ursache bis zum Tag 28 im Vergleich zu Placebo um 88% (0,8 vs. 6,3%) (1).

Die Anwendung der Kombination Nirmatrelvir/Ritonavir bei Menschen mit unkontrollierter oder nicht diagnostizierter HIV-1-Infektion kann zu einer HIV-1-Arzneimittelresistenz führen. Die Nirmatrelvir/Ritonavir-Kombination kann Leberschäden verursachen, daher sollte bei Patienten mit vorbestehender Lebererkrankung, Leberenzymanomalien oder Hepatitis Vorsicht walten. Das Medikament wird bei Patienten mit schweren Lebererkrankungen nicht empfohlen.

Bei Patienten mit mäßiger Niereninsuffizienz, d. h. einer geschätzten Kreatinin-Clearance (auch geschätzte glomeruläre Filtrationsrate oder eGFR genannt) von 30–60 ml/Minute, wird die Dosis auf 150 mg Nirmatrelvir (eine 150-mg-Tablette) mit 100 mg Ritonavir (eine 100-mg-Tablette) reduziert, wobei beide Tabletten zusammen zweimal täglich über 5 Tage eingenommen werden. Die Nirmatrelvir/Ritonavir-Kombination wird bei Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen (eGFR < 30 ml/min) nicht empfohlen.

Bei einigen Patienten wurde nach der Einnahme von Nirmatrelvir/Ritonavir über das Wiederauftreten von Symptomen berichtet, und PCR- und Antigentests für SARS-CoV-2 können selbst bei Patienten, die asymptomatisch bleiben, wieder positiv werden. Eine zusätzliche Behandlung wird derzeit nicht empfohlen, aber die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, sich erneut zu isolieren, wenn erneute Symptome oder Tests auftreten. (See also CDC: COVID-19 Rebound After Paxlovid Treatment.)

Das Nirmatrelvir/Ritonavir-Kombinationspräparat hat eine Vielzahl von bekannten und möglichen Wechselwirkungen; Begleitmedikamente müssen vor Beginn der Behandlung auf diese untersucht werden. Für eine Liste dieser Arzneimittelwechselwirkungen siehe FDA EUA Fact Sheet.

Remdesivir, ein intravenös zu verabreichendes antivirales Arzneimittel, wird zur Behandlung von leichtem bis mittelschwerem COVID-19 bei Erwachsenen und Jugendlichen (≥ 12 Jahre alt und ≥ 40 Kilogramm schwer) eingesetzt, die ein positives Ergebnis eines direkten SARS-CoV-2-Virustests aufweisen und bei denen ein hohes Risiko für das Fortschreiten zu schwerem COVID-19 besteht. Sie sollte so schnell wie möglich und innerhalb von 7 Tagen nach Symptombeginn eingeleitet werden. Die Dosis einer 3-tägigen Behandlung mit Remdesivir beträgt 200 mg i.v. an Tag 1 und 100 mg i.v. an Tag 2 und 3. Bei Patienten, die eine schwere Erkrankung entwickeln, kann der Behandlungszeitraum auf 5 Tage verlängert werden.

Remdesivir wurde für diese Indikation in einer randomisierten kontrollierten Studie an 562 nicht hospitalisierten Patienten im Alter von ≥ 12 Jahren mit symptomatischem COVID-19 mit hohem Risiko für ein Fortschreiten der Krankheit untersucht, die noch keinen COVID-19-Impfstoff erhalten hatten. Die Verabreichung von Remdesivir über 3 Tage und der Beginn innerhalb von 7 Tagen nach Auftreten der Symptome reduzierte die Hospitalisierungs- oder Sterberate bis zum Tag 28 im Vergleich zu Placebo um 87% (0,7 vs. 5,3%) (2).

Molnupiravir, ein oral einzunehmendes antivirales Medikament, ist ein Nukleosidanalogon, das durch die Einführung von Fehlern in das SARS-CoV-2-Virusgenom wirkt und so die Virusreplikation hemmt. Es erhielt die Notfallverabreichung der FDA für die Behandlung von leichtem bis mittelschwerem COVID-19 bei nicht hospitalisierten Erwachsenen ≥ 18 Jahren, die ein positives Ergebnis eines direkten SARS-CoV-2-Virustests haben und bei denen ein hohes Risiko für das Fortschreiten der Krankheit, einschließlich Krankenhausaufenthalt oder Tod, besteht und für die alternative, von der FDA zugelassene COVID-19-Behandlungsmöglichkeiten nicht zugänglich oder klinisch nicht geeignet sind. Molnupiravir sollte so schnell wie möglich nach der Diagnose von COVID-19 und innerhalb von 5 Tagen nach Beginn der Symptome begonnen werden. Molnupiravir wird als vier 200-mg-Kapseln oral alle 12 Stunden für 5 Tage verabreicht. Molnupiravir ist nicht länger als 5 aufeinanderfolgende Tage zugelassen. (Siehe auch das FDA EUA Fact Sheet für Molnupiravir.)

Molnupiravir kann einen Effekt auf die Entstehung neuer SARS-CoV-2-Varianten basierend auf einem theoretischen Anliegen haben; jedoch wird angenommen, dass das Risiko niedrig ist, basierend auf verfügbaren Genotoxizitätsdaten und einem begrenzten 5-tägigen Behandlungsverlauf. Molnupiravir ist nicht für die Anwendung bei Patienten < 18 Jahren zugelassen, da es das Knochen- und Knorpelwachstum beeinflussen kann. Molnupiravir wird nicht für die Verwendung während der Schwangerschaft empfohlen, da Reproduktionsstudien bei Tieren nahelegen, dass Molnupiravir fetale Schäden verursachen kann, wenn es schwangeren Patientinnen verabreicht wird. Frauen im gebärfähigen Alter wird empfohlen, eine zuverlässige Methode der Geburtenkontrolle korrekt und konsequent während der Behandlung mit Molnupiravir und für 4 Tage nach der letzten Dosis anzuwenden. Männern mit reproduktivem Potenzial, die mit Frauen im gebärfähigen Alter sexuell aktiv sind, wird empfohlen, eine zuverlässige Methode der Geburtenkontrolle korrekt und konsequent während der Behandlung mit Molnupiravir und für mindestens 3 Monate nach der letzten Dosis anzuwenden.

Molnupiravir wurde in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten klinischen Studie an 1433 nicht hospitalisierten Patienten ≥ 18 Jahren mit leichtem bis mittelschwerem COVID-19 mit hohem Risiko für ein Fortschreiten zu schwerem COVID-19 und/oder Krankenhausaufenthalt untersucht, die keinen COVID-19-Impfstoff erhalten hatten. Die Verabreichung von Molnupiravir über 5 Tage und der Beginn innerhalb von 5 Tagen nach Symptombeginn verringerte die Hospitalisierungs- oder Sterberate bis Tag 29 um 30 % im Vergleich zu Placebo (6,8 gegenüber 9,7 %) (3).

Bamlanivimab/Etesevimab, Casirivimab/Imdevimab, Sotrovimab und Bebtelovimab sind neutralisierende monoklonale Antikörper (mAb) Therapien gegen SARS-CoV-2. Die FDA rät derzeit von ihrem Einsatz bei der Behandlung von COVID-19 ab, da die dominanten Omicron-Subvarianten gegen ihre neutralisierende Wirkung resistent sind (siehe NIH: Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies).

Empfohlene Behandlungsoptionen bei schweren Infektionen sind das antivirale Medikament Remdesivir, das Kortikosteroid Dexamethason und zusätzliche immunmodulatorische Medikamente wie Baricitinib, Tocilizumab und Sarilumab. Diese können in Kombination verwendet werden, und die Behandlungsentscheidungen sollten die Krankheitsphase des Patienten berücksichtigen, die oft durch den Grad der Hypoxie und der Atemunterstützung gekennzeichnet ist.

Antivirale Medikamente sind eher in der Lage, in einem früheren Stadium des Krankheitsverlaufs einen Nutzen zu bringen, wenn die Krankheit das Ergebnis einer aktiven viralen Replikation ist, wohingegen entzündungshemmende und immunmodulatorische Therapien für den späteren Verlauf besser geeignet sind, wenn die Entzündungsreaktion des Wirts und die Immundysregulation den Krankheitszustand bestimmen. (Siehe auch NIH: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19.)

Für Patienten, die zusätzlichen Sauerstoff benötigen, aber keine zusätzliche Unterstützung der Atmung, umfassen die Behandlungsoptionen:

• Remdesivir allein

• Dexamethason allein

• Remdesivir plus Dexamethason

Das antivirale Medikament Remdesivir wird zur Behandlung von erwachsenen und pädiatrischen Patienten im Alter von ≥ 28 Tagen und mit einem Gewicht von ≥ 3 kg eingesetzt, die wegen COVID-19 stationär behandelt werden müssen. Die empfohlene Dosierung für Erwachsene und pädiatrische Patienten mit einem Gewicht von ≥ 40 kg ist eine einmalige Initialdosis von 200 mg an Tag 1 über eine intravenöse Infusion, gefolgt von einmal täglichen Erhaltungsdosen von 100 mg ab Tag 2 über eine intravenöse Infusion. Die empfohlene Dosierung für pädiatrische Patienten im Alter von ≥ 28 Tagen und mit einem Gewicht von 3 kg bis weniger als 40 kg ist eine einmalige Initialdosis von 5 mg/kg an Tag 1 über eine intravenöse Infusion, gefolgt von einmal täglichen Erhaltungsdosen von 2,5 mg/kg ab Tag 2 über eine intravenöse Infusion. Die empfohlene Behandlungsdauer beträgt 5 Tage, ist aber bei Patienten, die eine invasive mechanische Beatmung und/oder extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) benötigen, für eine Anwendung von bis zu 10 Tagen zugelassen. Der Nutzen einer antiviralen Behandlung in dieser Gruppe ist jedoch nicht eindeutig.

In einer großen randomisierten klinischen Studie (ACTT-1) wurde Remdesivir mit einer früheren klinischen Verbesserung bei Patienten in Verbindung gebracht, die zusätzliche Sauerstoffgabe, aber keine mechanische Beatmung oder andere höhere Unterstützungsstufen benötigte (4). Diese verbesserte Zeit bis zur Genesung wurde auch in einer ambulanten randomisierten kontrollierten Studie (Pinetree) beobachtet (2). Allerdings wurde in 2 offenen Studien (Solidarität [5] und DisCoVeRy [6]) kein Nutzen beobachtet.

Insgesamt unterstützen Studien von Remdesivir seine Anwendung früh in der Infektion (vor den Tagen 7 bis 10), wenn die aktive Virusreplikation eher zur Krankheit beiträgt. Remdesivir kann auch bei Patienten in Betracht gezogen werden, die hospitalisiert werden, aber keinen zusätzlichen Sauerstoff benötigen, obwohl Daten für diese Population fehlen. Remdesivir wird für Patienten mit einer eGFR < 30 ml/Minute nicht empfohlen. Die Nierenfunktion sollte vor und während der Behandlung mit Remdesivir überwacht werden. (See also the NIH treatment guidelines on remdesivir.)

Das Kortikosteroid Dexamethason (in einer Dosierung von 6 mg einmal täglich für bis zu 10 Tage oder bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, je nachdem, was zuerst eintritt) wird im Allgemeinen bei Patienten mit COVID-19 empfohlen, die zusätzlichen Sauerstoff benötigen, aber nicht bei Patienten, die keinen zusätzlichen Sauerstoff benötigen. Dexamethason zeigte einen Überlebensvorteil für diejenigen, die zusätzlichen Sauerstoff oder mechanische Beatmung in der RECOVery-Studie benötigen (7). Sein Nutzen ist wahrscheinlich am größten bei Patienten, deren Krankheit durch die entzündliche Reaktion auf eine Infektion verursacht wird. Wenn Dexamethason nicht verfügbar ist, können andere Kortikosteroide (z. B. Prednison, Methylprednisolon, Hydrokortison) verwendet werden.

Die Kombination von Remdesivir und Dexamethason wird häufig bei hospitalisierten Patienten eingesetzt, die innerhalb der ersten 10 Tage der Krankheit zusätzlichen Sauerstoff benötigen, wenn sowohl die virale Replikation als auch die Entzündung des Wirtes zur klinischen Präsentation beitragen können.

Für Patienten, die eine nichtinvasive Beatmung benötigen (einschließlich High-Flow-Sauerstoffzufuhrsysteme)

• Dexamethason wird für alle Patienten empfohlen.

• Remdesivir kann unter besonderer Berücksichtigung von Patienten innerhalb von 7 bis 10 Tagen nach Symptombeginn hinzugefügt werden.

• Zusätzliche immunmodulatorische Medikamente sollten in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit schneller Verschlechterung oder Anzeichen einer systemischen Entzündung.

Weitere Immunmodulatoren sind der JAK-Inhibitor Baricitinib (oder Tofacitinib, wenn nicht verfügbar) oder der IL-6-Inhibitor Tocilizumab (oder Sarilumab, wenn nicht verfügbar). Diese Empfehlungen basieren auf Subgruppenanalysen zahlreicher randomisierter (COV-BARRIER [8], ACTT-2 [9]) und offener (REMAP-CAP [10], RECOVERY [11]) klinischer Studien, die einen Überlebensvorteil mit der Zugabe eines dieser Medikamente bei Patienten zeigen, die diese Unterstützung benötigen. Diese Medikamente sind potente Immunsuppressiva, und der potenzielle Nutzen sollte gegen das zusätzliche immunsuppressive Risiko bei Patienten mit Verdacht auf eine begleitende schwere bakterielle oder Pilzinfektion oder mit einem hohen Risiko für opportunistische Infektionen aufgrund einer zugrunde liegenden immunsuppressiven Erkrankung abgewogen werden. Weitere Einzelheiten zur Auswahl geeigneter Patienten für diese Therapien finden Sie in den NIH-Behandlungsleitlinien für Immunmodulatoren.

Bei Patienten, die eine mechanische Beatmung oder extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) benötigen, wird Dexamethason für alle Patienten empfohlen. Die Zugabe von Tociluzumab sollte für Patienten innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme auf der Intensivstation (ICU) in Betracht gezogen werden.

Viele Therapien wurden in Betracht gezogen und werden derzeit nicht empfohlen für die Behandlung oder Prävention von COVID-19:

• Vilobelimab ist ein monoklonaler Antikörper gegen Komplement (Anti-C5a), der im April 2023 eine EU-Zulassung der FDA für die Behandlung von COVID-19 bei hospitalisierten Erwachsenen erhielt, wenn die Behandlung innerhalb von 48 Stunden vor der invasiven mechanischen Beatmung oder extrakorporalen Membranoxygenierung eingeleitet wird. Die Daten über diesen Wirkstoff sind begrenzt; in einer einzigen randomisierten Studie wurde je nach Analyse eine signifikante Wirkung auf die 28-Tage-Sterblichkeit festgestellt (12). Klinische Empfehlungen für seine Verwendung sind nicht veröffentlicht worden.

• Rekonvaleszentes Plasma wird derzeit nicht für die Behandlung von Patienten empfohlen, die mit COVID-19 im Krankenhaus sind. Daten aus einer Reihe von randomisierten klinischen Studien (13) und einem großen Register, das mit einem erweiterten Zugangsprogramm assoziiert ist, zeigten keinen signifikanten Nutzen in dieser Population und deuten auf einen möglichen Zusammenhang mit einem erhöhten Bedarf an mechanischer Beatmung hin. Es kann bei nicht-hospitalisierten Patienten mit leichter bis mittelschwerer Erkrankung und hohem Risiko für das Fortschreiten zu einer schweren Erkrankung in Betracht gezogen werden, wenn keine anderen Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen.

• Unspezifisches Immunglobulin (IVIG) und mesenchymale Stammzelltherapie werden ebenfalls nicht empfohlen.

• Es wurden zusätzliche immunmodulierende Therapien eingesetzt, darunter Interferone, Kinase-Inhibitoren und Interleukin-Inhibitoren, aber es liegen keine ausreichenden Daten vor, um ihre routinemäßige Anwendung außerhalb klinischer Studien zu empfehlen.

• Auch Azithromycin und antiretrovirale Medikamente wurden bereits eingesetzt, aber es liegen keine ausreichenden Daten vor, um den Einsatz dieser Medikamente außerhalb klinischer Studien zu unterstützen.

• Mehrere klinische Studien mit dem retroviralen HIV-Medikament Lopinavir/Retonavir und den Anti-Malaria-Medikamenten Chloroquin und Hydroxychloroquin haben gezeigt, dass diese Medikamente keinen Nutzen haben (14, 15). Die Kombination aus fehlendem Nutzen und toxischen Wirkungen von Chloroquin und Hydroxychloroquin führte zu der Empfehlung, sie nicht zur Behandlung von COVID-19 einzusetzen (siehe NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Chloroquine or Hydroxychloroquine and/or Azithromycin).

• Es gibt auch keine randomisierten klinischen Studien, die die Nützlichkeit des Anti-Parasiten-Medikaments Ivermectin für die Prävention oder Behandlung von COVID-19 dokumentieren (16). Eine kürzlich durchgeführte große randomisierte, placebokontrollierte Studie zeigte keine Wirkung von Ivermectin (17). Die FDA und andere Organisationen haben vor der Toxizität bei unsachgemäßer Anwendung von Ivermectin-Präparaten für Großtiere gewarnt (siehe FDA: Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19).

• Der selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) Fluvoxamin wurde in 2 randomisierten klinischen Studien mit symptomatischen ambulanten Patienten mit COVID-19 mit unklarem Nutzen und potenziellem Trend zu erhöhtem Schaden untersucht; daher wird es nicht für die Verwendung außerhalb einer klinischen Studie empfohlen.

Ein NIH-Gremium kam zu dem Schluss, dass es keine ausreichende Evidenz gibt, um den Einsatz von ECMO bei Erwachsenen mit COVID-19 und refraktärer Hypoxämie zu empfehlen (siehe NIH COVID-19 Behandlungsleitlinien: Extrakorporale Membranoxygenierung [31. Mai 2022]).

Komplikationen der COVID-19-Erkrankung sollten behandelt werden, sobald sie auftreten. Hospitalisierte Patienten mit COVID-19 können ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse haben. Richtlinien zur Behandlung dieses erhöhten Risikos werden kontinuierlich weiterentwickelt, sobald Daten vorliegen (siehe NIH: The COVID-19 Treatment Guidelines Panel's Statement on Anticoagulation in Hospitalized Patients With COVID-19). Derzeit therapeutisch Antikoagulation sollte bei nichtschwangeren, hospitalisierten Patienten in Betracht gezogen werden, die zusätzlichen Sauerstoff benötigen, aber keine Intensivpflege, wenn sie ein erhöhtes D-Dimer und kein ernsthaftes Blutungsrisiko haben. Das Risiko unerwünschter Ereignisse durch Blutungen überwiegt den potenziellen Nutzen bei schwerkranken Patienten. Bei allen anderen hospitalisierten Patienten sollte eine pharmakologische Prophylaxe von venösen Thromboembolien in Betracht gezogen werden.

Medikamente wie Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) sollten fortgesetzt werden, wenn dies aufgrund von Begleiterkrankungen erforderlich ist, aber nicht als Behandlung für COVID-19 begonnen werden. Es gibt keine Evidenz dafür, dass die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) mit schlechteren Ergebnissen verbunden ist, und entweder Paracetamol oder NSAR können während der Behandlung von COVID-19 eingesetzt werden.

Bei der respiratorischen Behandlung des nicht intubierten und intubierten COVID-19-Patienten sollte die Tendenz zur Hypoxie berücksichtigt werden. Nichtpharmakologische Begleitmaßnahmen wie häufige Repositionierung und Mobilisierung können hilfreich sein.

1. 1. Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al: Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med 386(15):1397-1408, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2118542

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3. 3. Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, et al: Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized Patients. N Engl J Med 386(6):509-520, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116044

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12. 12. Vlaar APJ, Witzenrath M, van Paassen P, et al: Anti-C5a antibody (vilobelimab) therapy for critically ill, invasively mechanically ventilated patients with COVID-19 (PANAMO): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med 10(12):1137-1146, 2022. doi:10.1016/S2213-2600(22)00297-1

13. 13. Janiaud P, Axfors C, Schmitt AM, et al: Association of convalescent plasma treatment with clinical outcomes in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. JAMA 325(12);1185-1195, 2021, doi: 10.1001/jama.2021.2747

14. 14. Self WH, Semler MW, Leither LM, et al. Effect of hydroxychloroquine on clinical status at 14 days in hospitalized patients with COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA 324(21):2165-2176, 2020. doi:10.1001/jama.2020.22240

15. 15. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Mafham M, et al. Effect of hydroxychloroquine in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 383(21):2030-2040, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2022926

16. 16. Popp M, Stegemann M, Metzendorf MI, et al: Ivermectin for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 7(7):CD015017, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD015017.pub2

17. 17. Reis G,Silva EASM, Silva DCM, et al: Effect of early treatment with ivermectin among patients with COVID-19. N Engl J Med 386:1721-1731, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115869

1. 1. Zhong D, Xiao S, Debes AK, et al: Durability of antibody levels after vaccination with mRNA SARS-CoV-2 vaccine in individuals with or without prior infection. JAMA 326(24):2524-2526, 2021. doi:10.1001/jama.2021.19996

Eine ausführliche Erörterung der in den Vereinigten Staaten zugelassenen Impfstoffe findet sich unter COVID-19-Impfstoff.

Die Impfung ist der wirksamste Weg, um schwere Erkrankungen und Todesfälle durch COVID-19, einschließlich der Delta- und Omikron-Varianten, zu verhindern. In den Vereinigten Staaten starben im Herbst 2021 ungeimpfte Personen viel häufiger an COVID-19 als geimpfte Personen (mit Auffrischung) (1).

In den Vereinigten Staaten empfehlen die CDC nicht immunkompromittierten Personen ab 12 Jahren eine Dosis des aktualisierten mRNA-Impfstoffs von 2023–2024 gegen das SARS-CoV-2-Virus (COVID-19) von einem der beiden Hersteller (Moderna oder Pfizer-BioNTech) oder eine oder zwei Dosen (je nach Impfvorgeschichte) des aktualisierten rekombinanten Spike-Protein-Nanopartikel-Impfstoffs von 2023–2024 gegen das SARS-CoV-2-Virus (COVID-19) von Novavax (siehe CDC: Vorläufige klinische Überlegungen zur Verwendung von COVID-19-Impfstoffen in den Vereinigten Staaten). Kinder im Alter von 6 Monaten bis 4 Jahren sollten 1–3 Dosen einer mRNA-Formulierung der Jahre 2023–2024 erhalten (empfohlene Dosen und Hersteller variieren je nach Impfvorgeschichte), und Kinder im Alter von 5–11 Jahren sollten unabhängig von der Impfvorgeschichte eine Dosis einer der beiden mRNA-Formulierungen der Jahre 2023–2024 erhalten. Eine Anleitung für Menschen, die mäßig oder stark immunsupprimiert sind, findet sich auch auf der CDC-Webseite. Die aktualisierten Impfstoffe 2023–2024 zielen auf die Omikron-Variante XBB.1.5 ab. Die Formulierung 2023–2024 ersetzt die monovalenten COVID-19-Impfstoffe, die gegen den ursprünglichen SARS-CoV-2-Stamm gerichtet waren, sowie die bivalenten Impfstoffe, die sowohl gegen das ursprüngliche Virus als auch gegen die Omikron-Subvarianten BA.4/BA.5 gerichtet waren.

Mehrere COVID-19-Impfstoffe sind derzeit weltweit im Einsatz. Für weitere Informationen über globale Impfstoffzulassungen und klinische Studien, finden Sie im UNICEF COVID-19 Vaccine Market Dashboard und im COVID-19 vaccine tracker and landscape der Weltgesundheitsorganisation.

Die mRNA-Impfstoffe enthalten kein virales Antigen, sondern liefern ein kleines, synthetisches Stück mRNA, das für das gewünschte Zielantigen (das Spike-Protein) kodiert. Nach der Aufnahme in die Zellen des Immunsystems wird die Impfstoff-mRNA abgebaut, nachdem sie die Zelle angewiesen hat, virales Antigen zu produzieren. Das Antigen wird dann freigesetzt und löst die gewünschte Immunreaktion aus, um bei einem späteren Kontakt mit dem eigentlichen Virus eine schwere Infektion zu verhindern.

Adenovirus-Vektor-Impfstoffe enthalten ein Stück der DNA bzw. des genetischen Materials, das zur Herstellung des charakteristischen "Spike"-Proteins des SARS-CoV-2-Virus verwendet wird, das dann die gewünschte Immunreaktion auslöst:

Mit Proteinuntereinheiten adjuvantierte Impfstoffe enthalten ein rekombinantes SARS-COV-2-Spike-Protein zusammen mit einem Adjuvans, das die gewünschte Immunantwort auslöst. Dies ist ein klassischer Impfstoffansatz, der in den Vereinigten Staaten seit über 30 Jahren verwendet wird.

Zwei mRNA-Impfstoffe (2023–2024 Formulierungen von Moderna COVID-19 Vaccine und Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine) und ein Protein-Untereinheit-Adjuvans-Impfstoff (2023–2024 Formulierung von Novavax COVID-19 Vaccine, Adjuvants) werden in den USA verwendet (Siehe CDC: Klinische und professionelle Informationsmaterialien zur COVID-19-Impfung).. Ab dem 6. Mai 2023 ist der Adenovirus-Vektor-Impfstoff (Ad26.COV2.S) in den Vereinigten Staaten wegen des Risikos schwerwiegender unerwünschter Ereignisse nicht mehr erhältlich. Es gibt einen plausiblen kausalen Zusammenhang zwischen dem Adenovirus-Vektor-Impfstoff und einem seltenen und schwerwiegenden unerwünschten Ereignis — Blutgerinnsel mit niedrigen Thrombozyten (Impfstoff-induzierte Thrombose mit Thrombozytopenie-Syndrom oder VITTS).

Neben der Auffrischung des Impfstoffs gegen COVID-19 können Menschen eine Ansteckung mit dem Virus vermeiden, indem sie sich häufig die Hände waschen, Gesichtsmasken tragen, einen Abstand von drei Metern zu anderen Menschen einhalten, schlecht belüftete Räume und Menschenansammlungen meiden und weitere von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfohlene Maßnahmen ergreifen. Menschen sollten sich auch auf COVID-19 testen lassen, wenn sie mit einer infizierten Person in Kontakt gekommen sind oder Symptome haben. Symptomatische oder infizierte Personen sollten den Empfehlungen zur Isolierung folgen.

Die Bereiche, in denen eine anhaltende Übertragung stattfindet, sind unterschiedlich. Die CDC variieren ihre Empfehlungen zu Präventionsmaßnahmen auf der Grundlage der COVID-19 Krankenhauseinweisungsstufen. Die Werte können niedrig, mittel oder hoch sein. Für Gebiete innerhalb der USA sollten Ärzte die staatlichen oder lokalen Gesundheitsbehörden konsultieren. Die CDC weist darauf hin, dass Reisen das Risiko einer Ansteckung und Verbreitung von COVID-19 erhöht; aktuelle Informationen siehe CDC: Coronavirus Disease Information for Travel.

Um die Ausbreitung von SARS-CoV-2 bei Verdachtsfällen zu verhindern, sollten Angehörige der Gesundheitsberufe Standard-, Kontakt- und Luftübertragungsvorkehrungen mit Augenschutz treffen. Vorsichtsmaßnahmen in der Luft sind besonders relevant für Patienten, die sich aerosolerzeugenden Verfahren unterziehen.

1. 1.  Johnson AG, Amin AB, Ali AR, et al: COVID-19 incidence and death rates among unvaccinated and fully vaccinated adults with and without booster doses during periods of delta and Omicron variant emergence — 25 U.S. Jurisdictions, April 4–December 25, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71:132–138. 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7104e2