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Übersicht zur Gastroenteritis

Von

Thomas G. Boyce

, MD, MPH, University of North Carolina School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mai 2017
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Quellen zum Thema

Unter einer Gastroenteritis verstehen wir eine Entzündung der Schleimhautauskleidung von Magen, Dünn- und Dickdarm. Die meisten Fälle sind infektiös, wenngleich eine Gastroenteritis auch nach Einnahme von Medikamenten und chemischen Giftstoffen (z. B. Metallen, pflanzlichen Substanzen) auftreten kann. Die Übertragung erfolgt durch Lebensmittel, Trinkwasser oder von Mensch zu Mensch. In den USA erkrankt schätzungsweise 1 von 6 Personen an Lebensmittelvergiftung pro Jahr. Symptome sind Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und Bauchschmerzen. Die Diagnose wird klinisch oder durch eine Stuhlkultur gestellt, auch PCR und Immunoassays werden zunehmend für die Diagnostik eingesetzt. Die Behandlung ist symptomatisch, parasitäre und einige bakterielle Infektionen erfordern eine gezielte Therapie.

Eine Gastroenteritis ist in der Regel unangenehm, aber sie ist selbstlimitiert. Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlust ist in der Regel kaum mehr als eine Unannehmlichkeit für einen ansonsten gesunden Erwachsenen, kann aber für sehr junge ( Dehydration bei Kindern), ältere oder immungeschwächte Menschen oder Menschen mit schweren Begleiterkrankungen schwerwiegend sein. Weltweit sterben schätzungsweise 1,5 Millionen Kinder jedes Jahr an infektiöser Gastroenteritis; obwohl diese Zahl hoch ist, steht sie doch nur für eine Hälfte bis ein Viertel der früheren Mortalität. Verbesserungen bei der Abwasserentsorgung in vielen Teilen der Welt und die adäquate Anwendung der oralen Rehydratation bei Kleinkindern mit Diarrhö sind wahrscheinlich verantwortlich für diesen Rückgang.

Ätiologie

Die infektiöse Gastroenteritis kann durch Viren, Bakterien oder Parasiten hervorgerufen werden. Viele spezifische Erreger werden weiter in § INF (s. Kap. 167) behandelt.

Virale Gastroenteritis

Folgende Viren sind am häufigsten beteiligt:

  • Norovirus

  • Rotavirus

Viren sind die häufigste Ursache von Gastroenteritiden in den USA. Sie infizieren die Enterozyten im Zottenepithel des Dünndarms. Die Folge ist eine Transsudation von Flüssigkeit und Salzen in das Darmlumen, manchmal verschlimmert die Malabsorption von Kohlenhydraten die Symptome durch eine osmotische Diarrhö. Es besteht eine wässrige Diarrhö. Eine inflammatorische Diarrhö (Dysenterie) mit weißen und roten Blutzellen oder Beimengung von Gesamtblut im Stuhl ist selten. Vier Kategorien von Viren verursachen die meisten Gastroenteritis: Norovirus und Rotavirus verursachen die Mehrheit der viralen Gastroenteritis, gefolgt von Astrovirus und enterischem Adenovirus.

Norovirus infiziert Menschen aller Altersgruppen. Seit der Einführung von Rotavirus-Impfstoffen ist das Norovirus in den USA die häufigste Ursache für akute Gastroenteritis geworden, auch bei Kindern. Infektionen treten das ganze Jahr über auf, aber 80% davon ereignen sich in den Monaten November bis April. Noroviren sind heute die Hauptursache für sporadische und epidemische virale Gastroenteritis in allen Altersgruppen; das Spitzenalter liegt jedoch zwischen 6 und 18 Monaten. Große wasser- und lebensmittelbedingte Ausbrüche treten auf. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch kommt ebenfalls vor, da das Virus hochkontagiös ist. Die meisten Gastroenteritisepidemien auf Kreuzfahrtschiffen und in Pflegeheimen sind auf dieses Virus zurückzuführen. Die Inkubationszeit beträgt 24–48 h.

Das Rotavirus ist die häufigste Ursache einer sporadischen schweren dehydrierenden Diarrhö bei jungen Kindern weltweit (Häufigkeitsmaximum 3–15 Lebensmonate). Die Inzidenz ist in den USA seit der Einführung von Routine-Rotavirus-Immunisierung um ca. 80 % zurückgegangen. Rotaviren sind hochkontagiös, der häufigste Übertragungsweg ist fäkal-oral. Erwachsene können sich durch engen Kontakt mit einem infektiösen Kind infizieren. Die Krankheit verläuft bei Erwachsenen im Allgemeinen leicht. Die Inkubationszeit beträgt 1–3 Tage. Im gemäßigten Klima treten die meisten Infektionen im Winter auf. Jedes Jahr beginnt in den USA eine Welle von Rotaviruserkrankungen im November im Südwesten und endet im März im Nordosten.

Das Astrovirus kann Menschen aller Altersgruppen befallen, am häufigsten jedoch Kleinkinder und junge Kinder. Die Infektion tritt am häufigsten in den Wintermonaten auf. Übertragung ist fäkal-oral. Die Inkubationszeit beträgt 3–4 Tage.

Adenoviren sind die vierthäufigste Ursache von viralen Gastroenteritiden in der Kindheit. Die Infektionen treten über das gesamte Jahr auf, mit einem leichten Anstieg im Sommer. Kinder < 2 Jahr sind in erster Linie betroffen. Übertragung ist fäkal-oral. Die Inkubationszeit beträgt 3–10 Tage.

Bei immunkompromittierten Patienten können auch andere Viren (z. B. Zytomegalievirus, Enterovirus) eine Gastroenteritis hervorrufen.

Bakterielle Gastroenteritis

Diese Bakterien sind am häufigsten beteiligt:

Eine bakterielle Gastroenteritis ist weniger häufig als eine virale. Bakterien verursachen eine Gastroenteritis über mehrere Mechanismen.

Enterotoxine werden von bestimmten Arten (z. B. Vibrio cholerae, enterotoxigene Stämme von E. coli) produziert, die an der Darmschleimhaut haften, ohne einzudringen. Diese Toxine verschlechtern die Darmresorption und verursachen die Freisetzung von Elektrolyten und Wasser durch die stimulierende Adenylcyclase, was zu wässriger Diarrhö führt. C. difficile produziert ein ähnliches Toxin

Exotoxine die in kontaminierten Lebensmitteln aufgenommen werden, werden von einigen Bakterien produziert (z. B. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus,Clostridium perfringensLebensmittelintoxikation durch Clostridium perfringens). Dieses Exotoxin kann eine Gastroenteritis ohne bakterielle Infektion hervorrufen. Meist erzeugen diese Toxine akute Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö innerhalb von 12 h nach Aufnahme der kontaminierten Nahrung. Die Symptome lassen innerhalb von 36 h nach.

Mukosale Invasion tritt bei anderen Bakterien auf (z.B. Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, einige Escherichia coli Subtypen), die in die Schleimhaut des Dünndarms oder Dickdarms eindringen und mikroskopische Geschwüre, Blutungen, Exsudation von proteinreicher Flüssigkeit und Sekretion von Elektrolyten und Wasser verursachen. Dieser invasive Prozess und seine Folgen entstehen unabhängig davon, ob der Erreger ein Enterotoxin produziert oder nicht. Die entstehende Diarrhö enthält weiße und rote Blutzellen und manchmal Vollblut.

Salmonella und Campylobacter sind die häufigsten bakteriellen Ursachen von Durchfallerkrankungen in den USA. Beide Infektionen werden meistens durch unvollständig gekochtes oder gebratenes Geflügel erworben; nichtpasteurisierte Milch ist ebenfalls eine mögliche Quelle. Campylobacter wird gelegentlich von Hunden und Katzen mit Diarrhö übertragen. Salmonella können durch den Verzehr von ungekochten Eiern und durch Kontakt mit Reptilien, Vögeln oder Amphibien übertragen werden. Eine Spezies der Shigella sind die dritthäufigste bakterielle Ursache von Durchfallerkrankungen in den USA und werden im Allgemeinen durch direkten Personenkontakt übertragen, obwohl auch durch Nahrungsmittel übertragene Epidemien auftreten. Shigella dysenteriae Typ 1 (kommt in den USA nicht vor) produziert das Shigatoxin, das ein hämolytisch-urämisches Syndrom hervorruft.

Mehrere verschiedene Subtypen von E. coli verursachen eine Diarrhö. Die Epidemiologie und die klinische Manifestation können abhängig vom Subtyp sehr stark variieren:

  • Enterohämorrhagisches E. coli ist der klinisch signifikanteste Subtyp in den USA. Er produziert das Shigatoxin, das eine blutige Diarrhö hervorruft. Daher werden diese Subtypen manchmal als Shiga-Toxin-produzierend bezeichnet E. coli (STEC). E. coli O157:H7 ist der häufigste Stamm dieses Subtyps in den USA. Unzureichend gekochtes Rindfleisch, nichtpasteurisierte Milch und Saft und kontaminiertes Wasser sind mögliche Infektionsquellen. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch kommt häufig in Tagesstätten vor. Ausbrüche in Verbindung mit Wasserkontakt in der Freizeit (z. B. Schwimmbäder, Badeseen, Erlebnisbäder) wurden ebenfalls berichtet. Das hämolytisch-urämische Syndrom ist eine schwere Komplikation, die bei 5 bis 10% der STEC-Fälle (und 10 bis 15% von O157:H7) auftritt, am häufigsten bei Jung und Alt.

  • Enterotoxische E. coli produzieren zwei Toxine (eines ähnlich dem Choleratoxin), die eine wässrige Diarrhö verursachen. Dieser Subtyp ist die häufigste Ursache der Reisediarrhö bei Personen, die Entwicklungsländer bereisen.

  • Enteropathogene E. coli verursachen eine wässrige Diarrhö. Früher einmal eine häufige Ursache von Ausbrüchen von Durchfall in Kindergärten, ist dieser Subtyp heute selten.

  • Enteropathogene E. coli führen zu blutigen und nichtblutigen Durchfällen, v. a. in den Entwicklungsländern. In den USA kommen sie selten vor.

  • Enteroaggregatives E. coliverursacht Durchfall von geringerer Schwere, aber länger als die anderen Subtypen. Wie bei einigen anderen Subtypen ist es in Entwicklungsländern häufiger und kann eine Ursache für Reisedurchfall sein.

Jedes von diesen E. coli Subtypen kann im Stuhl mittels PCR nachgewiesen werden, typischerweise unter Verwendung eines Multiplex-Panels. Manchmal wird gleichzeitig mehr als ein Organismus nachgewiesen, dessen klinische Bedeutung unklar ist.

In der Vergangenheit traten Infektionen mit Clostridium difficile fast ausschließlich bei hospitalisierten Patienten auf, die Antibiotika erhielten. Mit dem Aufkommen des hypervirulenten NAP1-Stamms in den USA in den späten 2000er Jahren treten jetzt viele Community-assoziierte Fälle auf.

Eine Reihe von weiteren Bakterien verursachen eine Gastroenteritis, die meisten sind in den USA jedoch selten. Yersinia enterocolitica kann eine Gastroenteritis oder ein Syndrom ähnlich einer Appendizitis auslösen. Es wird durch unzureichend gekochtes oder gebratenes Schweinefleisch, nichtpasteurisierte Milch oder durch kontaminiertes Wasser übertragen. MehrereVibrio -Spezies (z. B. V. parahaemolyticus führen zur Diarrhö nach Aufnahme von ungenügend gekochten Meeresfrüchten. V. cholerae verursacht gelegentlich schwere dehydrierende Durchfälle in der Dritten Welt und ist ein besonderes Problem nach Naturkatastrophen oder in Flüchtlingslagern. Listerien können in seltenen Fällen gastrointestinale Gastroenteritiden verursachen, verursachen aber bei Schwangeren oder älteren Menschen und Neugeborenen häufiger eine Blutbahninfektion oder Meningitis (s Neonatale Listeriose). Aeromonas wird beim Schwimmen im oder durch Trinken von kontaminiertem frischem oder Brackwasser erworben. Plesiomonas shigelloides kann Diarrhöen bei Patienten hervorrufen, die rohe Muscheln gegessen haben oder in tropische Regionen der Dritten Welt reisen.

Parasitäre Gastroenteritis

Folgende Parasiten sind am häufigsten beteiligt:

Bestimmte intestinale Parasiten, besonders Giardia intestinalis (G. lamblia), adhärieren oder dringen in die Darmmukosa ein und verursachen Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und generelles Krankheitsgefühl. Eine Giardiasis tritt in allen Regionen der USA und überall auf der Welt auf. Die Infektion kann chronisch werden und kann ein Malabsorptionssyndrom verursachen. Sie wird in der Regel via Mensch-zu-Mensch-Kontakt (oft in Kindergärten) oder über kontaminiertes Wasser erworben.

Cryptosporidium parvum verursacht wässrige Diarrhöen, manchmal begleitet von Bauchkrämpfen, Übelkeit und Erbrechen. Bei gesunden Menschen ist die Krankheit selbstlimitierend und dauert ungefähr 2 Wochen. Bei immunkompromittierten Patienten kann die Krankheit ernst sein und substanzielle Elektrolyt- und Flüssigkeitsverluste verursachen. Cryptosporidium wird in der Regel durch kontaminiertes Wasser erworben. Es ist nicht leicht durch Chlor abzutöten und ist in den USA die häufigste Ursache für Erkrankungen nach Freizeitaktivitäten auf dem Wasser, die rund drei Viertel der Ausbrüche ausmachen.

Andere Parasiten, die ähnliche Symptome wie bei einer Kryptosporidiose auslösen, sind Cyclospora cayetanensis und, bei immunkompromittierten Patienten, Cystoisospora (Isospora) belli und eine ganze Kollektion von Erregern, die als Mikrosporidien (z. B. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis) bezeichnet werden. Entamoeba histolytica (siehe Amöbiasis) ist eine häufige Ursache von subakuten blutigen Diarrhöen in der Dritten Welt, kommt in den USA aber nur selten vor.

Symptome und Beschwerden

Charakter und Schweregrad der Symptome einer Gastroenteritis variieren. In der Regel ist der Beginn plötzlich, mit Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfen und Diarrhö (mit und ohne Blut und Schleim). Krankheitsgefühl, Muskelschmerzen und Erschöpfung können ebenfalls auftreten. Das Abdomen kann gebläht und schmerzempfindlich sein, in schweren Fällen kann eine muskuläre Abwehrspannung vorliegen. Durch Luft aufgeblähte Darmschlingen können tastbar werden. Es bestehen auffällige Darmgeräusche während der Auskultation, auch ohne Diarrhö (ein bedeutendes differenzialdiagnostisches Kriterium zum paralytischen Ileus, bei dem Darmgeräusche fehlen oder verringert sein können). Dauerhaftes Erbrechen und Diarrhö führen zu einem intravaskulären Flüssigkeitsmangel mit Hypotonie und Tachykardie. In schweren Fällen tritt ein Schock mit Kreislaufkollaps und oligurischem Nierenversagen auf.

Wenn Erbrechen die Hauptursache für den Flüssigkeitsverlust ist, kann eine metabolische Alkalose mit einer Hypochlorämie auftreten. Wenn die Diarrhö im Vordergrund steht, ist eine Azidose wahrscheinlicher. Sowohl Erbrechen wie Diarrhö erzeugen eine Hypokaliämie. Gleichzeitig kann sich eine Hyponatriämie entwickeln, v. a. wenn hypotone Flüssigkeiten als Flüssigkeitsersatz eingesetzt werden.

Virale Gastroenteritis

Bei Virusinfektionen sind wässrige Diarrhöen das häufigste Symptom, der Stuhl enthält selten Schleim oder Blut.

Eine Rotavirusgastroenteritis bei Kleinkindern und jungen Kindern kann 5–7 Tage dauern. Erbrechen tritt bei 90% der Patienten auf und Fieber > 39 °C bei ungefähr 30%.

Noroviren verursachen typischerweise ein akutes Auftreten von Erbrechen, Bauchschmerzen und Diarrhö, wobei die Symptome nur 1–2 Tage andauern. Bei Kindern steht das Erbrechen gegenüber der Diarrhö im Vordergrund, während bei Erwachsenen meist die Diarrhö überwiegt. Weiterhin leiden die Patienten unter Fieber, Kopf- und Muskelschmerzen.

Das Hauptkennzeichen einer Adenovirusgastroenteritis ist eine 1–2 Wochen anhaltende Diarrhö. Befallene Kleinkinder und Kinder können mäßiges Erbrechen zeigen, das typischerweise 1–2 Tage nach dem Beginn der Diarrhö erstmalig auftritt. Gering erhöhte Temperaturen treten bei 50% der Patienten auf. Atmungssymptome können vorhanden sein. Die Symptome sind im Allgemeinen mild, können aber länger anhalten als bei anderen viralen Ursachen der Gastroenteritis.

Astroviren verursachen ein Syndrom wie bei einer leichten Rotavirusinfektion.

Bakterielle Gastroenteritis

Bakterien, die eine invasive Krankheit (z. B. Shigella,Salmonella) verursachen, führen häufiger zu Fieber, Erschöpfung und blutiger Diarrhö.

E. coli O157:H7-Infektion beginnt meist mit wässriger Diarrhö für 1–2 Tage, gefolgt von blutiger Diarrhö. Fieber ist nicht vorhanden oder ist niedrig.

Das Spektrum der Krankheit mit C. difficile-Infektion reicht von leichten Bauchkrämpfen und schleimgefülltem Durchfall bis hin zu schwerer hämorrhagischer Kolitis und Schock..

Bakterien, die ein Enterotoxin produzieren (z. B. S. aureus,B. cereus,C. perfringensLebensmittelintoxikation durch Clostridium perfringens) verursachen in der Regel wässrige Diarrhöen.

Parasitäre Gastroenteritis

Parasitäre Infektionen verursachen typischerweise subakute oder chronische Diarrhöen, die meisten machen eine nicht blutige Diarrhö, eine Ausnahme ist E. histolytica, das eine Amöbendysenterie verursacht. (siehe Amöbiasis). Müdigkeit und Gewichtsverlust sind häufig Folge einer lang andauernden Diarrhö.

Diagnose

  • Klinische Bewertung

  • Stuhluntersuchung in ausgewählten Fällen

Andere GI-Erkrankungen, die ähnliche Symptome verursachen (z. B. Appendizitis, Cholecystitis, Colitis ulcerosa) müssen ausgeschlossen werden (siehe auch Untersuchung von Diarrhoe).

Befunde, die den Verdacht auf eine Gastroenteritis lenken, sind intensive wässrige Diarrhöen, die Aufnahme von potenziell kontaminierter Nahrung (besonders während eines bekannten Ausbruchs), nicht behandeltes Oberflächenwasser oder eine bekannte, den GIT irritierende Substanz, kürzlich zurückliegende Reisen oder Kontakt mit bestimmten Tieren oder an ähnlichen Symptomen erkrankten Patienten.

E. coli -O157:H7-induzierte Diarrhö manifestiert sich typischerweise als Blutung und nicht als infektiöser Prozess, als gastrointestinale Blutung mit geringem oder fehlendem Stuhlgang. Ein hämolytisch-urämisches Syndrom kann folgen, wie durch ein Nierenversagen und eine hämolytische Anämie deutlich wird.

Wenn vor Kurzem orale Antibiotika verabreicht wurden (innerhalb von 3 Monaten), muss sich der Verdacht auf eine Infektion mit C richten. diffizile Infektion. Doch etwa ein Viertel der Patienten mit ambulant-assoziierter C. difficile-Infektion weist keine Antibiotikaanwendung in der Vorgeschichte auf.

Stuhluntersuchungen

Die Stuhluntersuchung richtet sich nach klinischen Befunden und den Organismen, die aufgrund von Anamnese und epidemiologischen Faktoren (z. B. Immunsuppression, Exposition gegenüber einem bekannten Ausbruch, kürzliche Reisen, neuerliche Antibiotika-Einnahme) verdächtigt werden. Fälle werden typischerweise in Schichten eingeteilt

  • Akute wässrige Diarrhoe

  • Subakute oder chronische wässrige Diarrhoe

  • Akuter entzündlicher Durchfall

Multiplex-PCR-Plattformen, die verursachende Organismen in jeder dieser Kategorien identifizieren können, werden häufiger verwendet. Dieses Testen ist jedoch teuer, und da die Kategorien klinisch unterscheidbar sind, ist es in Abhängigkeit vom Typ und der Dauer des Durchfalls üblicherweise kostengünstiger nach spezifischen Mikroorganismen zu suchen.

Akuter wässriger Durchfall ist wahrscheinlich viral und Tests sind nicht indiziert, es sei denn der Durchfall besteht fort. Obwohl Rotavirus- und enterische Adenovirus-Infektionen mit handelsüblichen Schnelltests, die virales Antigen im Stuhl nachweisen, diagnostiziert werden können, sind diese Tests selten indiziert.

Subakuter und chronischer wässriger Durchfall erfordert Tests für parasitäre Ursachen, typischerweise mit mikroskopischer Stuhluntersuchung für Eizellen und Parasiten. Fäkale Antigen-Tests sind verfügbar für Giardia, Kryptosporidien, und Entamoeba histolytica.

Akuter entzündlicher Durchfall ohne Blut kann durch das Vorhandensein von Leukozyten auf Stuhluntersuchung erkannt werden. Patienten sollten eine Stuhlkultur für typische enterische Pathogene haben (z. B. Salmonellen, Shigella, Campylobacter, E coli).

Eine akute entzündliche Diarrhöe mit grobem Blut sollte ebenfalls eine spezifische Untersuchung auf E. coli O157:H7 veranlassen, ebenso wie nicht-blutige Diarrhöe während eines bekannten Ausbruchs. Meistens müssen spezifische Kulturen angefordert werden, weil diese Organismen mit den Standardstuhlkulturmedien nicht nachgewiesen werden. Alternativ kann ein schneller Enzymassay für den Nachweis von Shigatoxin angefertigt werden, ein positiver Test weist auf eine Infektion mit E. coli O157:H7 oder auf einen anderen Serotyp von enterohämorrhagischen E. coli hin. (Merke: Shigella-Spezies in den USA produzieren kein Shigatoxin). Allerdings ist ein schneller Enzymtest nicht so sensitiv wie eine Kultur. In einigen Zentren wird die Polymerasekettenreaktion (PCR) eingesetzt, um Shigatoxin zu detektieren.

Bei Patienten mit blutigen Diarrhöen wird eine Sigmoidoskopie mit Biopsie und Anlegen von Kulturen durchgeführt. Das Aussehen der Kolonschleimhaut kann bei der Diagnosestellung Amöbendysenterie, Shigellosis und E. coli-O157:H7-Infektion hilfreich sein, wenngleich eine Colitis ulcerosa ähnliche Symptome haben kann.

Bei Patienten mit kürzlicher Antibiotikaanwendung in der Vorgeschichte oder anderen Risikofaktoren für eine C. difficile-Infektion (z. B. entzündliche Darmerkrankungen, Einsatz von Protonenpumpenhemmern) sollte eine Stuhluntersuchung auf C. difficile-Toxin durchgeführt werden; der Test sollte auch bei Patienten mit schwerwiegender Krankheit durchgeführt werden, auch wenn diese Risikofaktoren nicht vorhanden sind, weil etwa 25% der C. difficile-Infektionen bei Personen ohne nachgewiesenen Risikofaktoren auftreten. Ursprünglich wurden Enzymimmunoassays für die Toxine A und B zur Diagnose einer C. difficile-Infektion verwendet. Jedoch haben Nukleinsäureamplifikationtests für eines der C. difficile-Toxingene oder deren Regulator eine höhere Sensitivität gezeigt und stellen nun die Diagnostik der Wahl dar.

Allgemeine Tests

Serumelektrolyte, Harnstoff und Creatinin sollten zur Abschätzung des Hydrierungszustands und des Säure-Basen-Status bei schwerkranken Patienten erhoben werden. Ein Gesamtblutbild ist unspezifisch, allerdings kann eine Eosinophilie auf eine parasitäre Infektion hinweisen. Nierenfunktionstests und Blutbild sollten etwa eine Woche nach dem Einsetzen der Symptome bei Patienten mit E. coli O157:H7 gemacht werden, um die Frühsymptome eines hämolytisch-urämischen Syndroms zu erkennen. Es ist unklar, ob diese Untersuchung bei Patienten mit E. coli O157: H7-Shiga-Toxin-Infektion notwendig ist.

Therapie

  • Orale oder i.v. Rehydratation

  • Prüfung antidiarrhoischer Substanzen, falls kein Verdacht auf eine C. difficile- oder E. coli O157:H7-Infektion besteht

  • Antibiotika nur in ausgewählten Fällen

Eine unterstützende Therapie ist für die Mehrzahl der Patienten ausreichend. Bettruhe mit bequemem Zugang zu einer Toilette oder mit Bettpfanne ist wünschenswert. Eine orale Glukoseelektrolytlösung, Fleischbrühe oder Bouillon kann eine Dehydratation verhindern oder eine leichte behandeln. Selbst bei Erbrechen sollte der Patient häufige kleine Schlucke dieser Flüssigkeit einnehmen: Erbrechen kann unter Volumenersatz nachlassen. Bei Patienten mit E. coli O157:H7-Infektion kann eine Rehydratation mit isotonische Infusionen die Schwere einer Nierenschädigung mildern, sollte sich ein hämolytisch-urämisches Syndrom entwickeln. Kinder werden schneller dehydriert und sollten daher mit geeigneten Lösungen behandelt werden (mehrere sind kommerziell verfügbar, Orale Rehydratation). Kohlensäurehaltigen Getränken und Sportgetränken fehlt das richtige Verhältnis von Glukose zu Natrium, weshalb sie besonders für Kinder < 5 Jahren nicht geeignet sind. Wenn das Kind gestillt wird, sollte das Stillen fortgesetzt werden. Falls das Erbrechen länger anhält oder wenn eine schwere Dehydratation vorliegt, ist eine i.v. Volumen- und Elektrolytsubstitution notwendig ( Intravenöser Flüssigkeitsersatz).

Sobald der Patient Flüssigkeiten ohne zu erbrechen aufnehmen kann und der Appetit zurückkehrt, kann man langsam wieder mit dem Kostaufbau beginnen. Leichte Nahrung wird empfohlen (z. B. Getreideflocken, Gelatine, Bananen, Toast). Einige Patienten leiden vorübergehend unter einer Laktoseintoleranz.

Antidiarrhoische Substanzen sind bei Patienten > 2 Jahre mit wässrigen Diarrhöen (angezeigt durch hämnegativen Stuhl) geeignet. Andererseits können Antidiarrhoika eine Verschlechterung bei Patienten mit C. difficile oder E. coli 0157:H7-Infektion verursachen und sollten daher keinem Patienten mit vor Kurzem erfolgter Antibiotikatherapie oder hämpositivem Stuhl, bei dem die Diagnose noch aussteht, verabreicht werden. Wirkungsvolle Antidiarrhoika sind Loperamid 4 mg p.o. initial, gefolgt von 2 mg p.o. bei jeder weiteren Episode einer Diarrhö (Maximum von 6 Dosen/Tag oder 16 mg/Tag), Diphenoxylat 2,5–5 mg 3- bis 4-mal täglich, als Tabletten oder in flüssiger Form. Kindern wird Loperamid gegeben. Die Dosis für Kinder von 13 bis 21 kg beträgt 1 mg nach dem ersten weichen Stuhl und 1 mg nach jedem nachfolgenden weichen Stuhl (Höchstdosis 3 mg/Tag); für Kinder von 21 bis 28 kg, 2 mg nach dem ersten weichen Stuhl und 1 mg nach jedem nachfolgenden weichen Stuhl (Höchstdosis 4 mg/ Tag); für Kinder von 27 bis 43 kg, bis zum Alter von 12, 2 mg nach dem ersten weichen Stuhl gefolgt von 1 mg nach jedem nachfolgenden weichen Stuhl (maximale Dosis beträgt 6 mg/Tag).

Bei schwerem Erbrechen und bei Ausschluss einer operativ zu sanierenden Ursache können Antiemetika günstig sein. Wirkungsvolle Medikamente beim Erwachsenen sind Prochlorperazin 5–10 mg i.v. 3- bis 4-mal täglich oder 25 mg rektal 2-mal täglich und Promethazin 12,5–25 mg i.m. 3- bis 4-mal täglich oder 25–50 mg rektal 4-mal täglich. Diese Medikamente werden bei Kindern in der Regel vermieden, weil ihr Nutzen nicht ausreichend gezeigt wurde und eine hohe Inzidenz von dystonen Reaktionen besteht. Ondansetron ist sicher und effektiv zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Kindern und Erwachsenen, einschließlich solcher mit Gastroenteritis, und steht als Standardtablette, oral auflösende Tablette oder intravenöse Zubereitung zur Verfügung. Die Dosis für Erwachsene liegt bei 4 oder 8 mg p.o. oder i.v. 3-mal täglich. Für Kinder beträgt die i.v. Dosis 0,15 oder 0,3 mg/kg (maximal 16 mg) und die orale Dosis für Kinder von 8 bis 15 kg beträgt 2 mg, für Kinder > 15 bis 30 kg, 4 mg und für Kinder > 30 kg, 8 mg. Eine Einzeldosis Ondansetron ist normalerweise für Kinder ausreichend, aber bei Bedarf kann die Dosis für weitere zwei Dosen alle 8 Stunden wiederholt werden; Kinder, die nach 24 Stunden immer noch erbrechen, müssen erneut untersucht werden.

Obwohl Probiotika die Dauer der Diarrhö zu verkürzen scheinen, gibt es keine ausreichende Evidenz, dass sie wichtige klinische Parameter (z. B. Verringerung der Notwendigkeit für eine i.v. Flüssigkeitszufuhr und/oder Krankenhausaufenthalt) beeinflussen, weshalb ihre routinemäßige Anwendung in der Behandlung oder Prävention einer infektiösen Diarrhö nicht befürwortet werden kann.

Antimikrobielle Medikamente

Ein empirischer Antibiotikaeinsatz wird im Allgemeinen nicht empfohlen, mit Ausnahme in bestimmten Fällen einer Reisediarrhö oder bei dringendem Verdacht auf eine Shigella- oder Campylobacter-Infektion (z. B. Kontakt mit einem bekannten Fall). Ansonsten sollte man keine Antibiotika einsetzen, bis die Ergebnisse der Stuhlkultur vorliegen; dies gilt v. a. für Kinder, die eine höhere Rate an Infektionen mit E. coli O157:H7 aufweisen (Antibiotika erhöhen das Risiko eines hämolytisch-urämischen Syndroms bei Patienten, die mit E. coli O157:H7 infiziert sind).

Bei nachgewiesener bakterieller Gastroenteritis sind Antibiotika nicht immer erforderlich. Bei Salmonellen helfen sie nicht und verlängern sogar die Ausscheidung im Stuhl. Ausnahmen sind immunkompromittierte Patienten, Neugeborene und Patienten mit einer Salmonella-Bakteriämie. Auch bei toxischer Gastroenteritis (z. B. S. aureus,B. cereus,C. perfringens) sind Antibiotika nicht wirkungsvoll. Der unkritische Einsatz von Antibiotika fördert das Auftreten von medikamentenresistenten Erregern. Manche Krankheiten erfordern jedoch den Einsatz von Antibiotika (siehe Tabelle: Ausgewählte orale Antibiotika bei infektiöser Gastroenteritis a).

Die initiale Behandlung der C. difficile-Kolitis beinhaltet wenn möglich das Absetzen des verursachenden Antibiotikums. Leichte Fälle werden mit Metronidazol oral behandelt. In schwereren Fällen sollte Vancomycin oral gegeben werden. Leider sind Rezidive bei beiden Regimen verbreitet, sie treten bei ca. 20% der Patienten auf. Ein neueres Medikament, Fidaxomicin, hat eine etwas geringere Rezidivrate, ist jedoch teuer. Zahlreiche Zentren wenden die fäkale mikrobielle Transplantation bei Patienten mit multiplen C. difficile-Kolitis-Rezidiven an. Diese Behandlung hat sich als sicher und wirksam bei ERwachsenen und Kindern erwiesen ( Clostridium difficile -induzierte Diarrhö : Therapie).

Bei Kryptosporidiose kann ein 3-tägiger Nitazoxanid-Kurs bei immunkompetenten Patienten hilfreich sein. Die Dosis beträgt 100 mg p.o. 2-mal täglich für Kinder von 1–3 Jahren, 200 mg p.o. 2-mal täglich für Kinder von 4–11 Jahren und 500 mg p.o. 2-mal täglich für Kinder 12 Jahre und Erwachsene. Giardiasis wird mit Metronidazol oder Nitazoxanid behandelt.

Tabelle
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Ausgewählte orale Antibiotika bei infektiöser Gastroenteritis a

Erreger

Antibiotikum

Erwachsenendosis

Kinderdosis

Azithromycin

500 mg p. o. einmal tägl. für 3 Tage

10 mg/kg einmal tägl. für 3 Tage

Ciprofloxacinb

500 mg einmal tägl. für 5 Tage

NA

Ciprofloxacin

1 g p. o. Einzeldosis

15 mg/kg p. o. 2-mal täglich für 3 Tage

Doxycyclind

300 mg p. o. Einzeldosis

6 mg/kg p. o. Einzeldosis

Azithromycin

1 g p. o. Einzeldosis

20 mg/kg po single dose

TMP/SMX

1 DS Tablette p. o. 2-mal tägl. für 3 Tage

4 mge/kg p. o. für 5 Tage

Metronidazol

250 mg p. o. 4-mal tägl. oder 500 mg 3-mal tägl. für 10 Tage

7,5 mg/kg p. o. 4-mal tägl. für 10–14 Tage

Vancomycin

125–250 mg p. o. 4-mal tägl. für 10 Tage

10 mg/kg p. o. 4-mal tägl. für 10–14 Tage

Fidaxomicin

200 mg p. o. 2-mal tägl. für 10 Tage

NA

Metronidazolf

500–750 mg p. o. 3-mal täglich für 7–10 Tage

12–17 mg/kg p. o. 3-mal tägl. für 7–10 Tage (maximal 750 mg/Tag)

Tinidazole

2 g p. o. einmal

> 3 Jahre: 50 mg/kg p. o. einmal (maximal 2 g)

Metronidazol

250 mg p. o. 3-mal tägl. für 5–7 Tage

5 mg/kg p. o. 3-mal täglich für 5-10 Tage )

Tinidazole

2 g p. o. einmal

> 3 Jahre: 50 mg/kg p. o. einmal (maximal 2 g)

Nitazoxanid

500 mg p. o. 2-mal tägl. für 3 Tage

1–3 Jahre: 100 mg p. o. 2-mal tägl. für 3 Tage

4–11 Jahre: 200 mg p. o. 2-mal tägl. für 3 Tage

12 Jahre: 500 mg p. o. 2-mal tägl. für 3 Tage

Ciprofloxacin

500 mg p. o. 2-mal tägl. für 5 Tage

NA

Azithromycin

500 mg p.o. an Tag 1, gefolgt von 250 mg 4-mal täglich für 4 Tage

12 mg/kg p. o. am Tag 1 (maximal 500 mg/Dosis), dann 6 mg/kg p. o. einmal/Tag für die nächsten 4 Tage (maximal 250 mg/Dosis)

aAntibiotika sind in den meisten Fällen nicht indiziert, aber können unterstützend mit Infusionen eingesetzt werden, um Infektionen durch spezifische Erreger zu behandeln.

bDie Resistenz nimmt zu.

cDie Arzneimittelauswahl sollte, wenn verfügbar, durch Empfindlichkeitstests durchgeführt werden, da die Resistenz gegenüber Doxycyclin, Fluorchinolonen und TMP/SMX in bestimmten Bereichen und Belastungen zunimmt. Im Allgemeinen ist Doxycyclin das empfohlene First-Line-Medikament für nicht schwangere Erwachsene. Azithromycin ist First-Line für Kinder und schwangere Frauen und Second-Line für andere. Andere Empfehlungen variieren, aber TMP/SMX ist in der Regel ein Medikament der zweiten Wahl für Kinder, wenn die Belastung bei einem Ausbruch anfällig ist. Ciprofloxacin ist die 2. oder 3. Linie bei nicht-schwangeren Erwachsenen und kann, obwohl es bei Kindern generell vermieden wird, als zweite Linie verwendet werden, wenn Stämme gegenüber TMP/SMX resistent sind.

dDieses Medikament sollte Kindern im Alter < 8 Jahren oder schwangeren Frauen nicht gegeben werden.

eBasiert auf der Trimethoprimkomponente.

fDer Behandlung sollte eine Therapie mit Jodoquinol 10–13 mg/kg 3-mal täglich für 20 Tage oder Paromomycin 500 mg p.o. 3-mal täglich für 7 Tage folgen.

DS = doppelte Stärke; NA = nicht applizierbar; TMP/SMX = Trimethoprim/Sulfamethoxazol.

Prävention

Es stehen zwei abgeschwächte orale Rotavirusvakzinen zur Verfügung, die sicher und wirksam gegen die Mehrheit der für diese Krankheit verantwortlichen Stämme sind. Eine Rotavirusimpfung ist Teil des empfohlenen Impfschemas für Säuglinge (siehe Tabelle: Empfohlener Impfplan für das Alter von 0–6 Jahren).

Die Prävention der Infektionen wird dadurch erschwert, dass asymptomatische Infektionen häufig sind und viele Erreger, v. a. Viren, mit Leichtigkeit von Mensch zu Mensch übertragen werden. Allgemein sollte man angebrachte Regelungen für die Behandlung und Zubereitung von Nahrungsmitteln einhalten. Reisende sollten potenziell kontaminierte Speisen und Getränke vermeiden.

Um Infektionen durch Freizeitaktivitäten im Wasser zu verhindern, sollten Betroffene nicht schwimmen, wenn sie Durchfall haben. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollten die Windeln häufiger konntrolliert und im Badezimmer und nicht in der Nähe von Wasser gewechselt werden. Schwimmer sollten es vermeiden, Wasser zu schlucken, wenn sie schwimmen.

Kleinkinder und andere immungeschwächte Personen sind besonders anfällig für die Entwicklung einer schweren Salmonellose und sollten nicht mit Reptilien, Vögel oder Amphibien, die häufig Salmonella-Träger sind, in Kontakt kommen.

Stillen verleiht Neugeborenen und Kindern einen gewissen Schutz. Pflegepersonal sollte die Hände gründlich mit Seife und Wasser nach dem Wechseln von Windeln waschen und der Bereich, in dem Windeln gewechselt wurden, sollte mit einer frisch zubereiteten Lösung von 1:64 Bleichmittel (eine viertel Tasse in 3,8 l Wasser gelöst) desinfiziert werden. Kinder mit Diarrhö sollten keine Kindergärten besuchen, solange die Symptome andauern. Kinder, die mit enterohämorrhagischen E. coli oder Shigella infiziert sind, sollten zwei negative Stuhltests aufweisen, bevor sie wieder in den Kindergarten gehen.

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