Die akute Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase, die sich innerhalb von Stunden, meist als Folge eines Zystikusverschlusses entwickelt. Die Symptome sind Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit im rechten Oberbauch. Dies wird manchmal von Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit und Brechreiz begleitet. Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens zeigt Gallensteine und manchmal eine begleitende Entzündung. Die Behandlung besteht, wenn möglich, in der frühzeitigen Cholezystektomie.
(Siehe auch Übersicht Gallenfunktion.)
Die akute Cholezystitis ist die häufigste schwere Komplikation einer Cholelithiasis. In der Tat haben ≥ 90% der Patienten mit akuter Cholezystitis eine Cholelithiasis (1). Wenn ein Stein im Ductus cysticus stecken bleibt und diesen dauerhaft verschließt, entwickelt sich eine akute Entzündung. Der Gallestau fördert die Freisetzung von entzündungsassoziierten Enzymen (z. B. Phospholipase A, das Lecithin zu Lysolecithin umwandelt, was dann eine Entzündung auslösen kann).
Die geschädigte Schleimhaut sezerniert mehr Flüssigkeit in die Gallenblase als sie absorbiert. Die resultierende Dehnung führt zur weiteren Freisetzung von Entzündungsmediatoren (z. B. Prostaglandinen) und zur Zunahme der Schleimhautschädigung und Ischämie, die die Entzündung aufrecht erhalten. Eine bakterielle Superinfektion kann hinzukommen. Der Teufelskreis von Flüssigkeitssekretion und Entzündung kann, wenn nicht kontrolliert, zu Nekrose und Perforation führen.
Wenn sich die akute Entzündung zurückbildet und dann abheilt, entsteht eine fibrotische und kontrahierte Gallenblase mit eingeschränkter Fähigkeit zur Konzentration von Galle und zur Entleerung —Zeichen einer chronischen Cholezystitis.
Akute akalkulöse Cholezystitis
Die akalkulöse Cholezystitis ist eine Cholezystitis ohne Steine. Sie ist für 5-10% der Cholezystektomien bei akuter Cholezystitis verantwortlich (1). Zu den Risikofaktoren gehören (2, 3):
Große Operationen oder kritische Erkrankungen (z. B. Verbrennungen, Sepsis, Schock oder Trauma)
Längeres Fasten oder parenterale Ernährung (beide prädisponieren zu einem Gallenstau)
Immundefizienz oder HIV-Infektion
Vaskulitis (z. B. systemischer Lupus erythematodes, Polyarthritis nodosa)
Der Mechanismus beruht wahrscheinlich auf entzündlichen Mediatoren, die bei Ischämie, Infektion oder Stase der Galle freigesetzt werden. Manchmal kann ein Erreger identifiziert werden (z. B. Salmonella Spezies oder Zytomegalievirus bei immundefizienten Patienten). Bei kleinen Kindern tritt die akalkulöse Cholezystitis häufig als Folge einer fieberhaften Erkrankung ohne identifizierbaren Erreger auf.
Allgemeine Literatur
1. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
2. Gu MG, Kim TN, Song J, et al. Risk factors and therapeutic outcomes of acute acalculous cholecystitis. Digestion. 2014;90(2):75-80. doi:10.1159/000362444
3. Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5(4):302-309. doi:10.1007/s11894-003-0067-x
Symptome und Anzeichen einer akuten Cholezystitis
Die meisten Patienten haben vorausgehende Episoden von Gallenkoliken oder akuter Cholezystitis gehabt. Der Schmerz bei einer akuten Cholezystitis ähnelt in Qualität und Lokalisation dem einer Gallenkolik, dauert jedoch länger (erreicht seinen Höhepunkt innerhalb von 15 bis 60 Minuten und hält > 6 Stunden an) und ist stärker. Häufig sind Erbrechen und Druckschmerzhaftigkeit rechts subkostal. Der Schmerz kann in das rechte Schulterblatt oder den oberen Rücken ausstrahlen. Innerhalb von Stunden entwickelt sich das sog. Murphy-Zeichen (eine tiefe Inspiration verschlimmert den Schmerz während der Palpation im rechten oberen Quadranten und stoppt die Inspiration) mit unwillkürlicher Schonhaltung der rechten oberen Bauchdeckenmuskulatur. Mäßig erhöhte Temperaturen treten häufig auf.
Bei älteren Patienten können die ersten und einzigen Symptome systemisch und nicht spezifisch sein (z. B. Appetitlosigkeit, Erbrechen, Übelkeit, Abgeschlagenheit, Fieber). Manchmal entwickelt sich kein Fieber.
Eine akute Cholezystitis beginnt nach 2 bis 3 Tagen abzuklingen und heilt bei etwa 85 % der Patienten auch ohne chirurgische Behandlung aus (1).
Komplikationen
Ohne Behandlung können etwa 10% der Patienten eine lokale oder freie Perforation und Peritonitis entwickeln (2). Eine perforierte Gallenblase weist eine Mortalitätsrate von bis zu 16 % auf. Zunehmende Bauchschmerzen, hohes Fieber, eine gespannte und berührungsempfindliche Bauchdecke oder ein Ileus sind verdächtig auf das Vorliegen eines Empyems (Eiter) in der Gallenblase, eines Gangräns oder einer Perforation. Wenn die akute Cholezystitis von Gelbsucht, acholischem Stuhl oder Cholestase begleitet ist, muss man an einen partiellen Verschluss des Ductus choledochus, z. B. durch einen Stein oder eine Entzündung, denken.
Zu den Komplikationen gehören Folgende:
Mirizzi-Syndrom: Selten bleibt ein Gallenstein im Ductus cysticus stecken und komprimiert und verschließt von dort den Gallengang, was eine Chloestase auslöst.
Gallenstein-Pankreatitis: Gallensteine passieren von der Gallenblase in die Gallenwege und blockieren den Pankreasgang.
Cholezystoenterische Fistel: Selten arrodiert ein großer Stein die Wand der Gallenblase, wodurch eine Fistel zum Dünndarm (oder anderswo in der Bauchhöhle) entsteht; der Stein kann diesen frei passieren oder den Dünndarm (Gallenstein Ileus) verschließen.
Akute akalkulöse Cholezystitis
Die Symptome ähneln denen der akuten Cholezystitis mit Gallensteinen, sind aber möglicherweise schwer zu erkennen, da die Patienten meist schwer krank sind (z. B. auf einer Intensivstation) und sich möglicherweise nicht klar ausdrücken können. Ein überblähtes Abdomen oder unerklärtes Fieber kann der einzige Anhaltspunkt sein. Unbehandelt kann sich rasch ein Gallenblasengangrän oder eine Perforation entwickeln, die zu Sepsis, Schock und Peritonitis führt.
Tipps und Risiken
|
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Loozen CS, Oor JE, van Ramshorst B, et al. Conservative treatment of acute cholecystitis: a systematic review and pooled analysis. Surg Endosc. 2017;31(2):504-515. doi:10.1007/s00464-016-5011-x
2. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. doi:10.1186/s13017-017-0141-6
Diagnose der akuten Cholezystitis
Ultraschall
Choleszintigraphie: Wenn die Ergebnisse der Sonographie nicht eindeutig sind oder der Verdacht auf eine akalkulöse Cholezystitis besteht.
Gegebenenfalls CT oder MRT mit Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP), wenn Ultraschall/Choleszintigraphie nicht aussagekräftig sind und ein hoher Verdacht auf Perforation, Abszess oder Choledocholithiasis besteht.
Technische Untersuchungen
Der Verdacht auf eine akute Cholezystitis gründet sich auf Symptome und Befunde.
Transabdominelle Sonographie ist die beste Untersuchung, um Gallensteine zu erkennen. Mit der Untersuchung lässt sich auch eine lokale abdominale Druckempfindlichkeit über der Gallenblase erkennen (sonographisches Murphy-Zeichen). Flüssigkeitsansammlung um die Gallenblase oder eine Verdickung der Gallenblasenwand sind Zeichen für eine akute Entzündung.
Choleszintigraphie ist hilfreich, wenn die Befunde nicht eindeutig sind. Wenn die Radionuklide nicht dargestellt werden, mit denen die Gallenblase gefüllt wird, besteht der Verdacht auf einen verschlossenen Gallengang (d. h. die Auswirkung eines Steins). Der Einsatz der Choleszintigraphie ist aus praktischen Gründen mitunter eingeschränkt, insbesondere bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität (z. B. auf der Intensivstation), die nicht transportiert werden können und die Dauer der Untersuchung nicht verkraften. Falsch-positive Befunde können aus Folgendem resultieren:
Schwere Grunderkrankung
Parenterale Ernährung (weil eine Gallenblasenstase die Füllung verhindert)
Schwere Lebererkrankung (weil die Leber die Radionuklide nicht absondert)
Frühere Sphinkterotomie (was den Fluss in den Zwölffingerdarm erleichtert, anstatt in die Gallenblase)
Provokation mit Morphin erhöht den Tonus des M. sphincter Oddi und unterstützt damit die Füllung, sodass ein falsch-positives Ergebnis leichter ausgeschlossen werden kann.
Die abdominelle CT und MRT identifizieren Komplikationen wie eine Gallenblasenperforation oder Pankreatitis sowie eine Choledocholithiasis und andere extrabiliäre Beteiligungen.
Labortests werden durchgeführt, führen jedoch allein nicht zu einer Diagnose. Eine Leukozytose mit Linksverschiebung ist häufig. Bei unkomplizierter akuter Cholezystitis sind die Lebertests normal oder nur leicht erhöht. Leichte Cholestase-typische Veränderungen (Bilirubin bis zu 4 mg/dl [68,4 Mikromol/l] und leicht erhöhte alkalische Phosphatase) sind häufig, reflektieren jedoch wahrscheinlich eher die Wirkung von Entzündungsmediatoren auf die Leber als direkt die mechanische Obstruktion. Deutlichere Anstiege, vor allem, wenn Lipase (Amylase ist weniger spezifisch) > 3-fach erhöht ist, deuten auf einen Verschluss des Gallengangs hin. Die Passage eines Steins durch die Gallenwege erhöht die Tansaminasen (Alanin, Aspartat).
Akute akalkulöse Cholezystitis
Akute akalkulöse Cholezystitis ist zu vermuten, wenn ein Patient keine Gallensteine hat, aber ein ultrasonographisches Murphy-Zeichen oder eine verdickte Wand der Gallenblase sowie pericholezystische Flüssigkeit. Eine aufgetriebene Gallenblase, Gallenschlamm und eine verdickte Wand der Gallenblase ohne pericholezystische Flüssigkeit (aufgrund von niedrigem Albumin oder Aszites) kann einfach von einer schweren Grunderkrankung herrühren.
Die Cholescintigraphie ist der zuverlässigste diagnostische Test für akute akalkulöse Cholezystitis (1). Was andere Ursachen einer Cholezystitis betrifft, so gelten CT und MRT im Allgemeinen als ergänzende bildgebende Verfahren, insbesondere wenn der Ultraschallbefund nicht eindeutig ist, Komplikationen vermutet werden oder bestimmte patientenspezifische Faktoren den Einsatz anderer bildgebender Verfahren einschränken.
Diagnosehinweis
1. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
Behandlung der akuten Cholezystitis
Unterstützende Maßnahmen (Flüssigkeitszufuhr, Analgetika)
Üblicherweise Antibiotika
Cholezystektomie, in der Regel laparoskopisch
Das Management umfasst Krankenhausaufnahme, intravenöse Flüssigkeitszufuhr und Analgetika (z. B. ein nichtsteroidales Antirheumatikum [NSAR] wie Ketorolac oder ein Opioid). Der Patient muss nüchtern bleiben und wenn Erbrechen ein Problem darstellt oder ein Dünndarmverschluss vorliegt, wird eine Absaugung über eine Nasensonde durchgeführt. In der Regel werden parenterale Antibiotika zur Behandlung einer möglichen Infektion eingeleitet, auch wenn der Nutzen bei Fällen von leichter akuter Cholezystitis nicht belegt ist (1). Empirische Abdeckung, gerichtet gegen gramnegative enterische Erreger, umfasst intravenöse Behandlungsschemata wie Ampicillin/Sulbactam oder Piperacillin/Tazobactam (2).
Obwohl eine Ausheilung ohne Operation auftreten kann, wird aufgrund der relativ hohen Komplikations- und Rezidivraten eine frühzeitige Cholezystektomie gegenüber einer konservativen Behandlung bevorzugt. Mit der Cholezystektomie ist die Krankheit geheilt und der biliäre Schmerz beseitigt. Eine Cholezystektomie wird sowohl bei der gallensteinbedingten als auch bei der gallensteinlosen Cholezystitis innerhalb von 7 Tagen nach der Einweisung ins Krankenhaus und innerhalb von 10 Tagen nach Auftreten der Symptome empfohlen (1). Mehrere Studien zeigen einen Nutzen, wenn die Cholezystektomie in den ersten 24 bis 48 Stunden in den folgenden Situationen durchgeführt wird (2):
Die Diagnose ist eindeutig und die Patienten haben ein niedriges Operationsrisiko.
Die Patienten sind älter oder haben Diabetes und somit ein höheres Risiko für infektiöse Komplikationen.
Die Patienten haben Empyem, Gangrän, Perforation oder akalkulöse Cholezystitis.
Die Operation kann verschoben werden, wenn Patienten eine schwere chronische Grunderkrankung haben (z. B. eine Herz-Lungen-Erkrankung oder eine schwere Lebererkrankung), die das Operationsrisiko erhöht (1, 2). Bei solchen Patienten wird die Cholezystektomie aufgeschoben, bis die Komorbiditäten stabilisert worden sind stabilisiert oder bis die Cholezystitis abgeklungen ist. Ist die Cholezystitis abgeklungen, sollte eine Cholezystektomie ≥ 6 Wochen später durchgeführt werden. Eine verzögerte Operation birgt das Risiko von wiederkehrenden biliären Komplikationen. Eine frühe Cholezystektomie wird im Allgemeinen für Patienten > 80 Jahre, schwangere Patientinnen und Patienten mit Zirrhose bevorzugt.
Die Cholezystektomie wird in der Regel laparoskopisch durchgeführt, obwohl eine offene Cholezystektomie bei technischen Schwierigkeiten oder schwerer Entzündung durchgeführt werden kann (1).
Die perkutane Cholezystostomie ist eine Alternative zur Cholezystektomie für Patienten mit sehr hohem chirurgischem Risiko, z. B. für ältere Patienten, für Patienten mit akalkulöser Cholezystitis, für Patienten mit schweren Lebererkrankungen und für Patienten, die sich aufgrund von Verbrennungen, Traumata oder Atemstillstand auf einer Intensivstation befinden.
Literatur zur Behandlung
1. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
2. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
Wichtige Punkte
Die meisten (≥ 90%) der Patienten mit einer akuten Cholezystitis haben eine Cholelithiasis.
Bei älteren Patienten können die Symptome einer Cholezystitis unspezifisch sein (z. B. Appetitlosigkeit, Erbrechen, Übelkeit, Abgeschlagenheit), und Fieber kann fehlen.
Obwohl die akute Cholezystitis spontan bei 85% der Patienten abklingt, entwickelt sich eine gedeckte Perforation oder eine andere Komplikation bei 10%.
Die Diagnose erfolgt mittels Ultraschall und, bei unklaren Befunden, Choleszintigraphie.
Die Behandlung erfolgt mittels Infusionen, Antibiotika und Analgetika; bei stabilen Patienten wird eine frühe Cholezystektomie bevorzugt.
