Die Dehydratation stellt einen bedeutenden Flüssigkeitsverlust von Körperwasser und, in unterschiedlichem Ausmaß, von Elektrolyten dar. Symptome und Befunde schließen Durst, Lethargie, trockene Schleimhäute, verminderte Urinausscheidung und – bei größerem Flüssigkeitsverlust – auch Tachykardie, Hypotonie und Schock ein. Die Diagnose basiert auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Die Behandlung erfolgt durch oralen oder intravenösen Flüssigkeits- und Elektrolytersatz.
Dehydratation bleibt weltweit ein Hauptgrund für die Morbidität und Mortalität bei Säuglingen und Kindern. Dehydration ist Symptom einer anderen Erkrankung, am häufigsten der Diarrhö. Säuglinge reagieren besonders empfindlich auf die Auswirkungen einer Dehydratation, da sie einen größeren Grundbedarf an Flüssigkeit (aufgrund eines erhöhten metabolischen Umsatzes), einen höheren Verlust durch Verdunstung (wegen des Verhältnisses von Oberfläche zu Körpergewicht) haben und unfähig sind, Durst und Flüssigkeitsverlangen mitzuteilen.
Ätiologie der Dehydratation bei Kindern
Dehydration ist Folge von
Erhöhtem Flüssigkeitsverlust
Verminderter Flüssigkeitsaufnahme
Beidem
Die häufigste Ursache für einen erhöhten Flüssigkeitsverlust ist eine Krankheit des Gastrointestinaltrakts mit Erbrechen, Durchfall oder beidem (z. B. Gastroenteritis). Andere Ursachen sind renalen Ursprungs (z. B. diabetische Ketoazidose), kutanen Ursprungs (z. B. vermehrtes Schwitzen, Verbrennungen) und Verluste in den 3. Raum (z. B. bei Obstruktionen in das Darmlumen oder Ileus).
Verminderte Flüssigkeitsaufnahme ist bei leichten Erkrankungen wie Pharyngitis oder während schwerer Krankheiten jeglicher Art üblich. Verminderte Flüssigkeitsaufnahme ist besonders problematisch, wenn das Kind erbricht oder wenn Fieber, Tachypnoe, oder beides einen gefährlichen Verlust an Flüssigkeit zur Folge hat. Sie kann auch Zeichen einer Vernachlässigung sein.
Pathophysiology of Dehydration in Children
Alle Arten von Flüssigkeitsverlust betreffen in verschieden starken Konzentrationen auch Elektrolyte, sodass ein Flüssigkeitsverlust immer mit einem gewissen Grad von Elektrolytverlust einhergeht. Die genaue Menge und die Art des Verlusts von Elektrolyten variiert abhängig von der Ursache. Beispielsweise können bei Diarrhö erhebliche Mengen an Bikarbonat verloren gehen, was zu einer metabolischen Azidose führen kann; bei Erbrechen hingegen gehen Wasserstoffionen verloren, was zu einer metabolischen Alkalose führen kann. Allerdings enthält verlorene Flüssigkeit immer eine geringere Konzentration an Natrium als das Plasma. Daher steigt das Serumnatrium bei fehlendem Flüssigkeitsersatz normalerweise an (Hypernatriämie).
Hypernatriämie bewirkt, dass Wasser vom Intrazellular- und Interstitial-Raum in den Intravasalraum verschoben wird, was zumindest zeitweise hilft, das vaskuläre Volumen zu halten. Bei hypotonem Flüssigkeitsersatz (z. B. mit reinem Wasser) kann sich das Serumnatrium normalisieren, aber auch unter den Normalwert absinken (Hyponatriämie). Hyponatriämie führt zu einer gewissen Verschiebung von Flüssigkeit aus dem intravaskulären Raum in das Interstitium auf Kosten des Gefäßvolumens.
Symptome und Anzeichen von Dehydratation bei Kindern
Symptome und Befunde von Dehydration variieren je nach Grad des Defizits (siehe Tabelle Klinische Korrelationen von Dehydration) und durch das den Serum-Natrium-Spiegel.
Wegen der Verschiebung von Flüssigkeit aus dem Interstitium in den vaskulären Raum, erscheinen Kinder mit Hypernatriämie bei einem bestimmten Grad von Flüssigkeitsverlust kränker (z. B. mit sehr trockenen Schleimhäuten, teigigem Aussehen der Haut) als Kinder mit Hyponatriämie. Allerdings haben Kindern mit Hypernatriämie eine bessere Hämodynamik (z. B. weniger Tachykardie und bessere Urinausscheidung) als Kinder mit Hyponatriämie, bei denen Flüssigkeit aus dem vaskulären Raum herausgeschoben wurde.
Dehydrierte Kinder mit Hyponatriämie können nur leicht dehydriert erscheinen, sind aber tatsächlich näher an Hypotonie und kardiovaskulärem Kollaps als ebenso dehydrierte Kinder mit erhöhtem oder normalem Natriumgehalt.
Diagnose von Dehydratation bei Kindern
Klinische Bewertung
Generell wird Dehydrierung definiert wie folgt:
Leicht: Keine hämodynamischen Veränderungen (etwa 5% des Körpergewichts bei Säuglingen und 3% bei Jugendlichen)
Moderat: Tachykardie (etwa 10% des Körpergewichts bei Säuglingen und 5-6% bei Jugendlichen)
Schwer: Hypotonie mit eingeschränkter Perfusion (etwa 15% des Körpergewichts bei Säuglingen und 7-9% bei Jugendlichen)
Allerdings, mit einer Kombination von Symptomen und Zeichen, um eine Dehydratation zu beurteilen ist eine genauere Methode als mit nur einem Zeichen.
Ein anderer Weg, um das Ausmaß der Dehydrierung von Kindern mit akuter Dehydrierung zu bestimmen, ist die Veränderung des Körpergewichts; alle kurzfristigen Gewichtsverluste > 1% pro Tag stellen einen Flüssigkeitsverlust dar. Diese Methode erfordert jedoch die Kenntnis des genauen Körpergewichts kurz vor der Erkrankung. Die elterlichen Schätzungen sind meistens ungenau; ein Irrtum von 1 kg bei einem 10 kg schweren Kind kommt bei der Berechnung der prozentualen Dehydratation einem Irrtum von 10% gleich, also dem Unterschied zwischen einer leichten und einer schweren Dehydratation.
Laboruntersuchungen sind mittelschwer erkrankten und schwerkranken Kindern vorbehalten, bei denen Elektrolytstörungen (z. B. Hypernaträmie, Hypokalämie, metabolische Azidose oder metabolische Alkalose) häufig vorkommen, und Kindern, die eine IV Flüssigkeitsbehandlung brauchen. Andere pathologische Laborwerte bei Dehydratation schließen eine Polyzythämie infolge von Hämokonzentration, erhöhtem Harnstoff und erhöhtem spezifischem Gewicht des Urins ein.
Behandlung von Dehydratation bei Kindern
Ersatz von Flüssigkeit (oral, wenn möglich)
Die Behandlung der Dehydration wird am besten durch getrenntes Berücksichtigen der folgenden Punkte erreicht:
Anforderungen an den Volumenersatz
Aktuelles Defizit
Laufende Verluste
Erhaltungsbedarf
Das Volumen (z. B. die Flüssigkeitsmenge), die Zusammensetzung und die Geschwindigkeit der Zufuhr variieren jeweils. Formeln und Schätzungen, die benutzt werden, um Parameter für die Behandlung zu etablieren, sind ein guter Ausgangspunkt. Aber die Behandlung erfordert eine kontinuierliche Überwachung der Vitalzeichen, der klinischen Symptome, der Urinausscheidung, des Körpergewichts und manchmal auch der Elektrolyte.
Sowohl die American Academy of Pediatrics und die Weltgesundheitsorganisation empfehlen orale Substitutionstherapie für leichte und mittelschwere Dehydratation. Kinder mit einer schweren Dehydratation (z. B. Symptom einer Kreislaufinstabilität) sollten IV Flüssigkeiten erhalten. Bei Kindern, die nicht fähig oder unwillig sind, zu trinken oder die wiederholt erbrechen, kann die Flüssigkeitsgabe IV, durch eine transnasale Magensonde oder manchmal auch durch die wiederholte orale Gabe kleiner Mengen verabreicht werden (siehe Lösungen).
Flüssigkeitsersatz
Patienten mit Symptomen einer Minderperfusion sollten Boli einer isotonischen Flüssigkeit (z. B. 0,9%ige isotone Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat-Lösung) erhalten. Das Ziel ist ein adäquates zirkulierendes Blutvolumen, um Blutdruck und Durchblutung wiederherzustellen.
Die Flüssigkeitsgabe sollte die mittelschwere und schwere Dehydratation auf ein Flüssigkeitsdefizit von 6-8% des Körpergewichtes reduzieren. Wenn die Dehydratation mittelschwer ist, werden 20 ml/kg (2% des Körpergewichts) als Bolus intravenös über 20–30 Minuten gegeben, um das Defizit von 10% auf 8% zu reduzieren. Bei schwerer Dehydrierung können 3 Boli von 20 ml/kg (6% Körpergewicht) notwendig sein.
Der Volumenersatz ist dann ausreichend, wenn eine normale periphere Durchblutung und ein normaler Blutdruck wiederhergestellt sind und sich eine erhöhte Herzfrequenz wieder normalisiert hat.
Volumenersatz
Das fehlende Volumen wird, wie oben beschrieben, klinisch geschätzt. Natriumdefizite machen normalerweise ungefähr 60 mEq/l (60 mmol/l) des Flüssigkeitverlustes und Kaliumdefizite ungefähr 30 mEq/l (30 mmol/l) des Flüssigkeitsverlustes aus. In der Reanimationsphase sollte die mäßige oder schwere Dehydratation auf ein Defizit von etwa 6 bis 8% des Körpergewichts reduziert worden sein; dieses verbleibende Defizit wird in der Regel innerhalb der nächsten 24 Stunden ausgeglichen.
Da 0,45%ige Kochsalzlösung über 77 mEq/l (77 mmol/l), Natrium enthält, ist es in der Regel eine gute Wahl für die Flüssigkeitssubstitution, besonders bei Kindern mit Durchfall weil der Elektrolytgehalt bei Durchfall in der Regel 50–100 mEq/l (50 bis 100 mmol/l) beträgt (siehe Tabelle Geschätzte Elektrolytdefizite nach der Ursache); 0,9% Kochsalzlösung kann ebenfalls verwendet werden.
Kaliumersatz (normalerweise werden jedem Liter Ersatzflüssigkeit 20–40 mEq Kalium zugefügt [20 bis 40 mmol/l]) sollte erst gegeben werden, wenn die Urinausscheidung wieder in Gang gekommen ist.
Eine Dehydratation insbesondere mit einer signifikanten Hypernaträmie (z. B. Serumnatrium > 160 mEq/l [> 160 mmol/l]) oder Hyponaträmie (z. B. Serumnatrium < 120 [< 120 mmol/l]) erfordert besondere Sorgfalt, um Komplikationen zu vermeiden.
Laufende Verluste
Die Menge der laufenden Verluste wird direkt gemessen (z. B. transnasale Magensonde, Katheter, Stuhlgewicht) oder geschätzt (z. B. 10 ml/kg bei Durchfall). Der Volumenersatz erfolgt Milliliter für Milliliter in Zeitintervallen, die für die Geschwindigkeit und das Ausmaß des Flüssigkeitsverlustes geeignet sind.
Die laufenden Elektrolytverluste können nach ihrer Quelle oder Ursache geschätzt werden (siehe Tabelle Geschätzte Elektrolytdefizite nach der Ursache).
Die Elektrolytverluste im Urin variieren je nach Flüssigkeitsaufnahme und Krankheitsprozess, können aber gemessen werden, wenn Elektrolytanomalien nicht auf eine Ersatztherapie ansprechen.
Erhaltungsbedarf
(See also the American Academy of Pediatrics' clinical practice guideline (2018) for maintenance IV fluids in children.)
Der Flüssigkeits - und Elektrolytbedarf des Grundumsatzes muss ebenfalls berücksichtigt werden. Der Erhaltungsbedarf hängt von der Stoffwechselaktivität und der Körpertemperatur ab. Unbemerkte Verluste (Verdunstungsfreie Flüssigkeitsverluste aus der Haut und den Atemwegen) machen etwa ein Drittel der gesamten Flüssigkeitsbedarfs (etwas mehr bei Säuglingen und weniger bei Jugendlichen und Erwachsenen) aus.
Das Volumen muss selten genau berechnet werden; generell sollte jedoch eine ausreichende Wassermenge vorgesehen sein, damit die Nieren den Urin nicht konzentrieren oder verdünnen müssen. Die meisten Berechnungen ziehen das Patientengewicht heran, um die Stoffwechselrate in kcal/24 Stunden zu messen, mit der sich der Flüssigkeitsbedarf in ml/24 Stunden ziemlich genau berechnen lässt (siehe Tabelle Holliday-Segar-Formel für Flüssigkeitsbedarfe nach Gewicht). Komplexere Berechnungen (z. B. unter Berücksichtigung der Körperoberfläche) sind nur selten erforderlich.
Diese Flüssigkeitsmengen können über separate Zuleitungen verabreicht werden, damit die Infusionsrate für die Ersatzflüssigkeiten und die laufenden Verluste unabhängig von der der Erhaltungsflüssigkeit festgelegt werden kann.
Einfluss auf die Schätzung des Erhaltungsbedarfs nehmen Fieber (12% mehr für jedes Grad Celsius über 37,8° C), Hypothermie und Aktivität (z. B. erhöht für Hyperthyreoidismus und Status epilepticus, vermindert für Koma).
Der traditionelle Ansatz zur Berechnung der Zusammensetzung von Erhaltungsflüssigkeiten basierte ebenfalls auf der Holliday-Segar-Formel. Nach dieser Formel benötigen Patienten
Natrium: 3 mEq/100 kcal/24 h (3 mEq/100 ml/24 h)
Kalium: 2 mEq/100 kcal/24 h (2 mEq/100 ml/24 h)
(MERKE: 2 bis 3 mEq/100 ml entspricht 20 bis 30 mEq/l [20 bei 30 mmol/l].)
Diese Berechnung zeigt, dass die Pflegeflüssigkeit aus 0,2% bis 0,3% Kochsalzlösung mit 20 mEq/l (20 mmol/l) Kalium in einer 5%igen Dextrose-Lösung bestehen sollte. Andere Elektrolyte (z. B. Magnesium, Kalzium) werden nicht routinemäßig zugesetzt. Normalerweise steuert die Serumosmolarität die Freisetzung des antidiuretischen Hormons (ADH) von einem Moment zum anderen. Die Freisetzung von antidiuretischem Hormon (ADH) kann auch in Abhängigkeit vom Gefäßvolumen und nicht von der Osmolarität erfolgen (nichtosmotische ADH-Freisetzung). Neuere Literatur deutet darauf hin, dass hospitalisierte dehydrierte Kinder, die 0,2%ige Kochsalzlösung als Erhaltungsdosis erhalten, manchmal eine Hyponatriämie entwickeln. Diese Entwicklung ist wahrscheinlich auf die volumenbedingte ADH-Freisetzung sowie auf signifikante Mengen an stimulibedingter ADH-Freisetzung (z. B. durch Stress, Erbrechen, Dehydrierung oder Hypoglykämie) zurückzuführen. Die ADH bewirkt eine erhöhte freie Wasserretention. Iatrogene Hyponatriämie könnte ein größeres Problem für schwerer erkrankte Kinder und solche sein, die nach einer Operation ins Krankenhaus eingeliefert werden, wo Stress eine größere Rolle spielt.
Wegen dieser Möglichkeit der iatrogenen Hyponatriämie verwenden viele Zentren nun eine isotonische Flüssigkeit wie 0,45%ige oder 0,9%ige Kochsalzlösung für als Flüssigkeitsersatz bei dehydrierten Kindern. Die klinische Praxisleitlinie (2018) der American Academy of Pediatrics empfiehlt, dass alle Patienten im Alter von 28 Tagen bis 18 Jahren isotonische Lösungen mit angemessenem Kaliumchlorid und Traubenzucker als intravenöse Erhaltungsflüssigkeiten erhalten. Diese Änderung hat auch den Vorteil, dass dieselbe Flüssigkeit verwendet werden kann, um laufende Verluste zu ersetzen und den Wartungsbedarf zu decken, was das Management vereinfacht. Obwohl es in der Praxis immer noch Unterschiede bei der Auswahl geeigneter intravenöser Erhaltungsflüssigkeiten gibt, sind sich alle Ärzte einig, dass es wichtig ist, dehydrierte Patienten, die intravenöse Flüssigkeiten erhalten, genau zu überwachen, was auch die Kontrolle der Serumelektrolytwerte einschließt.
Praktisches Rehydratation-Beispiel
Ein 7 Monate altes Kind leidet seit 3 Tagen an Durchfall mit einem Gewichtsverlust von 10 auf 9 kg. Es hat im Augenblick alle 3 Stunden einen durchfallartigen Stuhlgang und weigert sich, zu trinken. Trockene Schleimhäute, schlechter Hautturgor, deutlich verminderte Urinausscheidung, Tachykardie bei normalem Blutdruck und die kapillare Füllungszeit lassen auf ein 10%iges Flüssigkeitsdefizit schließen. Die rektale Temperatur beträgt 37 °C. Die Serumwerte sind Natrium, 136 mEq/l (136 mmol/l); Kalium, 4 mEq/l (4 mmol/l); Chlorid, 104 mEq/l (104 mmol/l); und Bikarbonat, 20 mEq/l (20 mmol/l).
Das Flüssigkeitsvolumen wird anhand der bestehenden und fortgesetzten Verluste und des Erhaltungsbedarfs geschätzt.
Bei 1 kg Gewichtsverlust beträgt der gesamte Flüssigkeitsverlust 1 l.
Die laufenden (durch Durchfall bedingten) Verluste werden berechnet, indem die Windel jedes Mal nach dem Durchfall gewogen wird.
Der Erhaltungsbedarf nach der gewichtsorientierten Holliday-Segar-Formel beträgt 100 ml/kg × 10 kg = 1000 ml/Tag = 1000 mL/24 Stunden = 40 ml/Stunde.
Die durchfallbedingten Elektrolytverluste (siehe Tabelle Geschätzte Elektrolytdefizite nach der Ursache) betragen schätzungsweise ca. 80 mEq Natrium und 80 mEq Kalium.
Vorgehensweise
Flüssigkeitsauswahl
Herkömmliche Rehydrationsberechnungen zielen darauf ab, Elektrolytverluste präzise zu schätzen und Ersatzflüssigkeiten auszuwählen, die diese spezifische Menge bereitstellen. Obwohl dieser Prozess das Verständnis der Pathophysiologie des Flüssigkeitshaushalts unterstützt, berechnen in der Praxis viele Kinderzentren keine genauen Elektrolytanforderungen mehr. Stattdessen verwenden sie einfach isotonische Flüssigkeit zur Reanimation und dann eine einzige Flüssigkeit, entweder 0,9% oder 0,45% Kochsalzlösung in 5% Dextrose für Defizite, anhaltende Verluste und Wartung. Dieser einfachere Ansatz minimiert die Wahrscheinlichkeit eines arithmetischen Fehlers, ermöglicht die Verwendung einer einzelnen IV Pumpe und scheint zu ähnlichen klinischen Ergebnissen zu führen.
Flüssigkeitsersatz
Der Patient erhält den initialen Bolus einer Ringer-Laktat-Lösung von 200 ml (20 ml/kg × 10 kg) über 30 Minuten. Dadurch werden bereits 26 mEq des auf 80 mEq geschätzten Natriumdefizits ersetzt.
Bestehende Defizite
Das verbleibende akute Flüssigkeitsdefizit beträgt 800 ml (nämlich 1000 ml–200 ml Flüssigkeitsersatz zur Stabilisierung). Diese restliche Menge wird über die nächsten 24 Stunden verabreicht. Typischerweise wird die Hälfte (400ml) über die ersten 8 Stunden gegeben (400 ÷ 8 = 50 ml/Stunde) und die andere Hälfte über die nächsten 16 Stunden (25 ml/Stunde).
Das geschätzte Natrium-Restdefizit beträgt 54 mEq (80 − 26 mEq). Die verwendete Flüssigkeit ist 5% Dextrose/0,45% Kochsalzlösung oder 5% Dextrose/0,9% Kochsalzlösung. Diese Menge ersetzt das Natriumdefizit (bei Verwendung von 0,45% Kochsalzlösung 0,8 l × 77 mEq Natrium/l [77 mmol/l] = 62 mEq Natrium). Die zusätzlichen 62 mEq Natrium, die unter Verwendung von 0,9% Kochsalzlösung gegeben werden, sind klinisch nicht signifikant, solange die Nierenfunktion intakt ist.
Nach Wiedereinsetzen der Urinausscheidung wird Kalium in einer Konzentration von 20 mEq/l (20 mmol/l) hinzugefügt (aus Sicherheitsgründen wird der gesamte Kaliumverlust nicht auf einmal ausgeglichen).
Laufende Verluste
Die fortgesetzten Verluste werden durch eine 5%ige Dextrose-/0,45%ige Kochsalzlösung (oder 5% Dextrose/0,9% Kochsalzlösung) ausgeglichen; Volumen und Häufigkeit richten sich nach der Schwere des Durchfalls.
Erhaltungsbedarf
Eine 5%ige Dextrose-/0,9% Kochsalzlösung wird mit 40 ml/Stunde infundiert; 20 mEq/l (20 mmol/l) Kalium werden hinzugefügt, sobald die Urinausscheidung wieder beginnt. Wird der 24-Stunde-Erhaltungsbedarf über 16 Stunden verabreicht, verringert sich die Infusionsrate rein rechnerisch auf das 1,5-fache der normalen Erhaltungsdosis; damit erübrigt sich die Notwendigkeit zweier gleichzeitiger Infusionen (für die zwei parallel geschaltete Infusionspumpen notwendig wären). Alternativ können die Verluste in den ersten 8 Stunden ausgeglichen werden, anschließend wird über die folgenden 16 Stunden die Erhaltungsflüssigkeit für den ganzen Tag verabreicht (d. h. mit einer Infusionsrate von 60 ml/Stunde).
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline for maintenance intravenous fluids in children (2018)