Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Hyperkalzämie

Von

James L. Lewis, III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Quellen zum Thema

Hyperkalzämie bedeutet eine Serumkonzentration des Gesamtkalziums > 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) oder eine Konzentration des ionisierten Kalziums im Serum > 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l). Die wichtigsten Ursachen sind ein Hyperparathyreoidismus, eine Vitamin-D-Intoxikation und Malignome. Die klinischen Symptome sind Polyurie, Verstopfung, Muskelschwäche, Verwirrung und Koma. Die Diagnose wird durch Messung der Serumkonzentration an ionisiertem Kalzium und durch Bestimmung der Parathormonkonzentrationen gestellt. Die Therapie, mit der die Kalziumausscheidung gefördert und die Resorption von Kalzium aus dem Knochen reduziert werden soll, beinhaltet die Gabe von Salzlösungen, Förderung der Natriumdiurese und die Verwendung von Medikamenten wie z. B. Zoledronate.

Ätiologie

Eine Hyperkalzämie entsteht normalerweise aufgrund einer exzessiven Resorption aus dem Knochen. Es gibt viele Ursachen der Hyperkalzämie (siehe Tabelle: Wichtige Ursachen einer Hyperkalzämie), aber die häufigsten sind

  • Hyperparathyreoidismus

  • Krebs

Tabelle
icon

Wichtige Ursachen einer Hyperkalzämie

Mechanismus

Kategorie

Beispiele

Übermäßige Knochenresorption

Humorale Hyperkalzämie von Malignom

Plattenepithelkarzinom (Lunge, Kopf und Hals)

Osteolytische Hyperkalzämie von Krebs, aufgrund von Knochenmetastasen oder hämatologischem Krebs

Metastasierender Brust-, Prostata-, nicht-kleinzelliger Lungenkrebs

Erhöhte Mobilisierung von Kalzium aus den Knochen

Immobilisation (z. B. orthopädische "casting traction")

Osteoporose bei älteren Menschen

Paraplegie oder Tetraplegie

Rapides Wachstum während der Kindheit und Jugend.

Parathormonüberschuss

Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie

Parathyreoidales Karzinom

Primärer Hyperparathyreoidismus

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Vitaminvergiftung

Übermäßige Kalziumabsorption und/oder -aufnahme im Gastrointestinaltrakt

Sarkoidose andere granulomatöse Erkrankungen

TB

Andere Krankheiten:

Milch-Alkali-Syndrom

Erhöhte Plasmaproteinkonzentration: unsicherer Mechanismus

Arzneimittel

Lithiumvergiftung

Theophyllinvergiftung

Therapie mit Thiaziden

Endokrine Dysfunktion

Cushing-Krankheit, postoperative

Andere Krankheiten:

Aluminium-induzierte Osteomalazie

Idiopathische infantile Hyperkalzämie

Artefakte

Mit Blut kontaminierte Probengefäße

Lange venöse Stauung bei der Blutabnahme

Pathophysiologie

Primärer Hyperparathyreoidismus

Der primäre Hyperparathyreoidismus führt zu einer generalisierten Störung des Elektrolyt- und Knochenstoffwechsels, die durch eine exzessive Sekretion von PTH aus einem oder mehreren Epithelkörperchen hervorgerufen wird. Dies ist wahrscheinlich die häufigste Ursache einer Hyperkalzämie, vor allem bei Patienten, die nicht in ein Krankenhaus eingeliefert werden. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu und ist bei postmenopausalen Frauen höher. Die Krankheit tritt auch mit zunehmender Häufigkeit 3 Jahrzehnte nach Bestrahlung der Halsregion auf. Es gibt familiäre und sporadische Formen.

PTH erhöht das Kalzium im Serum, indem es die renale und intestinale Resorption von Calcium erhöht; mobilisiert schnell Kalzium und Phosphat aus dem Knochen (Knochenresorption); Verbesserung der distalen tubulären Kalziumreabsorption; und stimulierende Umwandlung von Vitamin-D zu seiner aktivsten Form, Calcitriol (Dies erhöht den prozentualen Anteil von Kalzium, das vom Darm aufgenommen wird).

Familiäre Formen aufgrund parathyreoidaler Adenome treten bei Patienten zusammen mit anderen endokrinen Tumoren auf ( Übersicht über Multiple endokrine Neoplasien (MEN)). Ein primärer Hyperparathyreoidismus verursacht eine Hypophosphatämie und exzessive Knochenresorption. Obwohl eine asymptomatische Hyperkalzämie die häufigste Form der Erstmanifestation ist, kann eine Nephrolithiasis Erstsymptom einer lange bestehenden Hyperkalzämie und Hyperkalzurie sein. Die histologische Untersuchung zeigt bei 85% der Patienten mit einem primären Hyperparathyreoidismus ein parathyreoidales Adenom. Gelegentlich kann es sehr schwer sein, ein Adenom von normalem Drüsengewebe zu unterscheiden. Ungefähr 15% der Fälle werden durch eine Hyperplasie von 2 Drüsen verursacht. Ein parathyreoidales Malignom tritt in < 1% der Fälle auf.

Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie

Das Syndrom der familiären hypokalzurischen Hyperkalzämie (FHH) wird autosomal-dominant vererbt. In den meisten Fällen tritt eine inaktivierende Mutation des Gens für den kalziummessenden Rezeptor auf, was zu einer Anhebung der Serumkalziumkonzentration, ab der die Sekretion von Parathormon inhibiert wird, führt. Die nachfolgende PTH-Sekretion verursacht eine renale Phosphatausscheidung. Es treten persistierende Hyperkalzämie (gewöhnlich asymptomatisch) und bereits häufig in frühen Jahren normale bis leicht erhöhte Parathormonkonzentrationen, Hypokalzurie und Hypermagnesiämie auf. Die Nierenfunktion ist normal und eine Nephrolithiasis ungewöhnlich. Hin und wieder tritt eine schwere Pankreatitis auf. Dieses Syndrom, das mit einer parathyreoidalen Hyperplasie assoziiert ist, bessert sich nach einer subtotalen Parathyreoidektomie nicht.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus tritt am häufigsten bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung auf, wenn eine verminderte Bildung von aktivem Vitamin D in den Nieren und andere Faktoren zu Hypokalzämie und chronischer Stimulation der PTH-Sekretion führen. Hyperphosphatämie, die sich als Folge einer chronischen Nierenerkrankung entwickelt, trägt ebenfalls dazu bei. Sobald der Hyperparathyreoidismus festgestellt ist, kann es zu Hyperkalzämie oder Normokalzämie kommen. Die Sensitivität der Nebenschilddrüse gegenüber Kalzium kann aufgrund der deutlichen glandulären Hyperplasie reduziert sein und zu einer Erhöhung des Grenzwerts für Kalzium führen, ab dem die Sekretion von Parathormon gehemmt wird.

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Ein tertiärer Hyperparathyreoidismus beruht auf einer sekundär autonomen Hypersekretion von PTH, die sich nicht an Serumkalziumkonzentrationen orientiert. Ein tertiärer Hyperparathyreoidismus tritt üblicherweise bei Patienten mit einem lange bestehenden sekundären Hyperparathyreoidismus auf, z. B. bei Patienten mit einer seit mehreren Jahren bestehenden terminalen Niereninsuffizienz.

Krebs

Malignome können ein Grund für eine Hyperkalzämie, insbesondere bei Krankenhauspatienten, sein. Es gibt verschiedene Ursachen, aber in letzter Konsequenz beruhen die erhöhten Serumkalziumwerte auf einer exzessiven Knochenresorption.

Die humorale Hyperkalzämie bei Malignomen (z. B. Hyperkalzämie ohne oder bei sehr kleinen Knochenmetastasen) tritt meistens bei Plattenepithelkarzinomen, Nierenzellkarzinomen, Mammakarzinomen, Prostatakarzinom und Ovarialkarzinomen auf. Viele Fälle einer humoralen Hyperkalzämie bei Malignomen wurden früher einer ektopen PTH-Produktion zugeschrieben. Einige dieser Tumoren sezernieren ein PTH-ähnliches Peptid, das an PTH-Rezeptoren in der Niere und im Knochen bindet und viele Effekte des Hormons, einschließlich der osteoklastischen Knochenresorption, imitiert.

Osteolytische Hyperkalzämie kann durch metastatische solide Tumoren (z. B. Brust- und Prostatatumoren, nicht-kleinzelliger Lungenkrebs) oder hämatologische Krebserkrankungen, meistens multiple Myelome, aber auch bestimmte Lymphome und Lymphosarkomen verursacht werden. Eine Hyperkalzämie kann von einer lokalen Freisetzung Osteoklasten-aktivierender Zytokine oder Prostaglandine, die die Osteoklasten stimuliert um Knochen zu resorbieren, direkte Knochenresorption der Tumorzellen oder beidem verursacht sein. Diffuse Osteopenie kann auch auftreten.

Vitamin-D-Vergiftung

Eine Vitamin-D-Vergiftung kann durch eine hohe Konzentrationen an endogenem 1,25(OH)2D verursacht werden. Obwohl die Serumkonzentrationen bei den meisten Patienten mit soliden Tumoren niedrig ist, haben Patienten mit Lymphom oder T-Zell-Leukämie aufgrund einer Fehlregulation des 1-Alpha-Hydroxylase-Enzym in den Tumorzellen manchmal erhöhte Konzentrationen. Exogenes Vitamin D in pharmakologischen Dosen verursacht sowohl eine exzessive Knochenresorption als auch eine erhöhte intestinale Kalziumesorption, was zu einer Hyperkalzämie und Hyperkalzurie führt.

Granulomatöse Erkrankungen

Granulomatöse Krankheiten wie z. B. eine Sarkoidose, Tuberkulose, Lepra, Berylliose, Histoplasmose und Kokzidioidomykosen erzeugen eine Hyperkalzämie und Hyperkalzurie. Bei der Sarkoidose scheinen Hyperkalzämie und Hyperkalzurie aufgrund einer unregulierten Konversion von 25(OH)D zu 1,25(OH)2D zu entstehen. Vermutlich ist der Grund die Expression des 1-Alpha-Hydroxylase-Enzyms in den mononukleären Zellen der Sarkoidosegranulome. Ebenso wurden erhöhte Serumkonzentrationen von 1,25(OH)2D berichtet bei Patienten mit Hyperkalzämie und TB oder Silikose berichtet. In anderen Fällen müssen andere Mechanismen zur Hyperkalzämie führen, da bei einigen Patienten mit Hyperkalzämie und Lepra erniedrigte Konzentrationen für 1,25(OH)2D gefunden wurden.

Immobilisation

Immobilisation, insbesondere eine lang andauernde komplette Bettruhe bei prädisponierten Patienten (siehe Tabelle: Wichtige Ursachen einer Hyperkalzämie), kann zu Hyperkalzämie und beschleunigter Knochenresorption führen. Die Hyperkalzämie entwickelt sich innerhalb von Tagen oder Wochen nach Beginn der Bettruhe. Die Hyperkalzämie bessert sich prompt, wenn die Bettruhe aufgehoben wird. Junge Erwachsene mit mehreren Knochenbrüchen und Personen mit Morbus Paget des Knochens sind während der Bettruhe besonders anfällig für Hyperkalzämie.

Idiopathische infantile Hyperkalzämie

Die idiopathische infantile Hyperkalzämie (Williams-Syndrom—siehe Tabelle: Beispiele von Mikrodeletionssyndromen) ist eine sehr seltene, sporadisch auftretende Störung mit Gesichtsdysmorphien, kardiovaskulären Veränderungen, renaler Hypertonie und Hyperkalzämie. PTH- und Vitamin-D-Stoffwechsel sind normal, aber die Reaktion von Calcitonin auf eine Kalziuminfusion kann pathologisch sein.

Milch-Alkali-Syndrom

Beim Milch-Alkali-Syndrom werden sehr große Mengen an Kalzium und absorbierbarem Alkali aufgenommen, und zwar meistens im Rahmen einer selbstverordneten Therapie gegen Dyspepsie mit Kalziumkarbonat-Antazida oder um einer Osteoporose vorzubeugen. Dies führt zu Hyperkalzämie, metabolischer Alkalose und Niereninsuffizienz. Die Verfügbarkeit effektiver Medikamente gegen peptische Ulzera und Osteoporose hat zu einer deutlichen Reduktion der Inzidenz des Syndroms geführt.

Symptome und Beschwerden

Während einer geringgradigen Hyperkalzämie sind viele Patienten asymptomatisch. Die klinischen Manifestationen einer Hyperkalzämie sind Verstopfung, Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen und Ileus. Eine Beeinträchtigung der renalen Konzentrationsfähigkeit führt zu Polyurie, Nykturie und Polydipsie. Eine Erhöhung des Serumkalziums > 12 mg/dl (> 3,00 mmol/l) kann emotionale Labilität, Verwirrung, Delirium, Psychose, Stupor und Koma verursachen. Eine Hyperkalzämie kann neuromuskuläre Symptome einschließlich einer Schwäche skelettaler Muskeln verursachen. Eine Hyperkalzurie mit Nephrolithiasis ist häufig.

Weniger häufig kommt es bei lang andauernder oder schwerer Hyperkalzämie zu einem reversiblen akuten Nierenversagen oder einem irreversiblen Nierenschaden im Rahmen einer Nephrokalzinose (Präzipitation von Kalziumsalzen innerhalb des Nierenparenchyms).

Bei schwerer Hyperkalzämie ist ein verkürztes QTc-Intervalls auf dem EKG zu sehen, und es können Arrhythmien auftreten, insbesondere bei Digoxin-Patienten. Eine Hyperkalzämie > 18 mg/dl (> 4,50 mmol/l) kann zum Kreislaufschock, zum Nierenversagen und schließlich zum Tod führen.

Diagnose

  • Totale Serum(und manchmal ionisiert)-Kalzium-Konzentration

  • Röntgenthorax; Bestimmung von Elektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Phosphat, PTH, alkalischer Phosphatase sowie Serumprotein-Immunoelektrophorese, um die Ursache zu ermitteln

  • Gelegentlich renale Ausscheidung von Kalzium mit oder ohne Phosphat

Eine Hyperkalzämie wird durch eine Konzentration des Serumkalziums von > 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) oder des ionisierten Serumkalziums von > 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l) diagnostiziert. Die Hyperkalzämie wird häufig durch eine Routinelaboruntersuchung entdeckt.

Die Erhöhung des Serumkalziums kann ein Artefakt sein (siehe Tabelle: Labor- und klinische Befunde bei Erkrankungen, die eine Hyperkalzämie verursachen). Eine echte ionisierte Hyperkalzämie kann auch durch niedrige Serumproteine maskiert sein. Wenn Protein und Albumin pathologisch sind und wenn ionisierte Hyperkalzämie aufgrund der klinischen Befunde (z. B. wegen der Symptome einer Hyperkalzämie) vermutet wird, sollte ionisiertes Serumkalzium bestimmt werden.

Erstuntersuchung

Initiale Untersuchungen sollten umfassen

  • Überprüfung der Anamnese, vor allem der letzten Serumkalziumkonzentration

  • Körperliche Untersuchung

  • Röntgenthorax

  • Laboruntersuchungen, einschließlich Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, ionisiertes Kalzium, Phosphat, PTH, alkalische Phosphatase und Serumprotein-Immunoelektrophorese wird

Bei ≥ 95% der Patienten lässt sich die Ursache der Hyperkalzämie durch die Klinik und die Testergebnisse identifizieren. Bei Patienten, bei denen nach diesen Untersuchungen keine Ursache für eine Hyperkalzämie gefunden werden konnte, sollten die Werte für intaktes Nebenschilddrüsenhormon und Kalzium im 24-h-Urin bestimmt werden. Falls keine Ursache offensichtlich ist, weist Serumkalzium < 11 mg/dl (< 2,75 mmol/l) auf einen Hyperparathyreoidismus oder andere nichtmaligne Ursachen hin, während Serumkalzium > 13 mg/dl (> 3,25 mmol/l) ein Malignom wahrscheinlich macht.

Asymptomatische Hyperkalzämie, die seit Jahren besteht oder in mehreren Familienmitgliedern auftritt, erhöht die Möglichkeit einer familiären hypocalciurischen Hyperkalzämie. Ein primärer Hyperparathyreoidismus zeigt sich meist erst später im Leben, kann aber bereits über viele Jahre bestehen, bevor er symptomatisch wird.

Die Bestimmung der Spiegel des intakten PTH kann bei Unterscheidung der PTH-vermittelten Hyperkalzämie (z. B. aufgrund eines Hyperparathyreoidismus oder einer familiären hypokalzurischen Hyperkalzämie), bei der die PTH-Spiegel hoch oder normal-hoch sind, von den meisten anderen (PTH-unabhängigen) Ursachen hilfreich sein. Bei PTH-unabhängigen Ursachen liegen die Werte meist < 20 pg/ml.

Der Röntgenthorax ist bei der Ursachenabklärung deshalb von Nutzen, da sich hier die meisten granulomatösen Krankheiten wie z. B. Tuberkulose, Sarkoidose und Silikose, aber auch primäre Malignome der Lunge, lytische Läsionen oder Läsionen durch einen Morbus Paget an Schulter, Rippen und thorakaler Wirbelsäule erkennen lassen.

Im Röntgenbild von Thorax und Knochen (z. B. Schädel, Extremitäten) können sich auch die knöchernen Veränderungen eines sekundären Hyperparathyreoidismus, meistens bei seit Jahren dialysepflichtigen Patienten, zeigen. Bei der Osteitis fibrosa cystica im Rahmen eines primären Hyperparathyreoidismus verursacht eine durch Parathormonüberstimulation bedingte erhöhte osteoklastische Aktivität eine Abnahme der Knochenmasse mit fibröser Degeneration und zystischer und fibröser Knotenbildung. Da nur bei bereits weit fortgeschrittener Krankheit charakteristische Knochenläsionen auftreten, wird nur bei symptomatischen Patienten eine Röntgenuntersuchung der Knochen empfohlen. Röntgenaufnahmen zeigen typischerweise Knochenzysten in den proximalen Diaphysen der Röhrenknochen, heterogene Veränderungen des Schädels und subperiostale Knochenresorptionszonen an den Phalangen und distalen Schlüsselbeinen.

Hyperparathyreoidismus

Beim Hyperparathyreoidismus beträgt das Serumkalzium nur selten > 12 mg/dl (> 3,00 mmol/l), jedoch ist das ionisierte Serumkalzium so gut wie immer erhöht. Eine niedrige Serumphosphatkonzentration deutet auf einen Hyperparathyreoidismus hin, insbesondere in Verbindung mit einer erhöhten renalen Ausscheidung von Phosphat. Wenn ein Hyperparathyreoidismus zu einem erhöhten Knochenumsatz führt, ist auch meistens die alkalische Phosphatase im Serum erhöht. Erhöhtes intaktes PTH, besonders bei unerwarteter Erhöhung (d. h. eine hohe Konzentration bei fehlender Hypokalzämie), oder eine unangemessen normal hohe Konzentration (d. h. trotz Hyperkalzämie) ist diagnostisch zielführend.

Die Kalziumausscheidung über den Urin ist in der Regel normal oder hoch bei Hyperparathyreoidismus. Eine chronische Nierenkrankheit macht einen sekundären Hyperparathyreoidismus wahrscheinlich, dennoch kann aber auch ein primärer Hyperparathyreoidismus auftreten. Bei Patienten mit einer chronischen Nierenkrankheit weisen ein hohes Serumkalzium und normale Werte für Serumphosphat auf einen primären Hyperparathyreoidismus hin, während ein erhöhtes Serumphosphat einen sekundären Hyperparathyreoidismus vermuten lässt.

Die Notwendigkeit der Lokalisation von parathyreoidalem Gewebe vor der Operation an den Nebenschilddrüsen wird unterschiedlich beurteilt. Hochauflösende CT mit oder ohne CT-gesteuerte Biopsie und Immunoassay der Schilddrüsenvenendrainage, MRT, hochauflösende Ultraschalluntersuchung, digitale Subtraktionsangiographie und Thallium-201-Technetium-99-Scanning wurden alle verwendet und sind hochpräzise, aber sie haben die meist hohe Heilungsrate der Parathyreoidektomie durch erfahrene Chirurgen nicht verbessert. Technetium-99-Sestamibi, ein Radionuklid für die Darstellung parathyreoidalen Gewebes, ist sensitiver und spezifischer als ältereSubstanzen, kann bei der Identifizierung solitärer Adenome hilfreich sein und ermöglicht heute minimalinvasive Operationstechniken.

Besteht nach der Operation weiterhin ein Hyperparathyreoidismus oder tritt er wieder auf, wird der Einsatz bildgebender Verfahren erneut notwendig und zeigt auch häufig eine pathologische Aktivität parathyreoidalen Drüsengewebes an ungewöhnlichen Stellen des Halses und des Mediastinums. Technetium-99-Sestamibi ist vermutlich das sensitivste bildgebende Verfahren. Gelegentlich kann auch die Verwendung mehrerer bildgebender Verfahren (MRT, CT oder hochauflösender Ultraschall zusätzlich zur Untersuchung mit Technetium-99-Sestamibi) vor dem erneuten Versuch einer Parathyreoidektomie indiziert sein.

Malignome

Eine Serumkalziummessung > 13 mg/dl (> 3,00 mmol/l) weist auf andere Ursachen für eine Hyperkalzämie als einen Hyperparathyreoidismus hin. Die Kalziumausscheidung über den Urin ist in der Regel normal oder hoch bei Malignomen. Bei der humoralen Hyperkalzämie bei Malignomen ist das PTH sehr oft erniedrigt oder nicht messbar. Phosphat ist meistens vermindert, und eine metabolische Alkalose, eine Hypochlorämie und eine Hypoalbuminämie können gefunden werden. Ein supprimiertes PTH unterscheidet eine humorale Hyperkalzämie bei Malignomen von einem primären Hyperparathyreoidismus. Die humorale Hyperkalzämie bei Malignomen kann auch durch den Nachweis von PTH-ähnlichen Peptiden im Serum diagnostiziert werden.

Ein multiples Myelom wird durch gleichzeitige Anämie, Azotämie und Hyperkalzämie oder durch monoklonale Gammopathie angenommen. Durch Knochenmarkuntersuchung wird ein Myelom bestätigt.

Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie

Eine familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie (FHH) ist sehr selten, aber sollte bei Patienten mit Hyperkalzämie und erhöhten oder normal-hohen intakten PTH-Spiegeln in Betracht gezogen werden. FHH unterscheidet sich vom primären Hyperparathyreoidismus durch das

  • Frühes Manifestationsalter

  • Fehlen von Symptomen

  • Häufiges Auftreten von Hypermagnesiämie

  • Vorhandensein von Hyperkalzämie ohne Hyperkalzurie bei Patienten und Angehörigen

  • Geringe fraktionierte Ausscheidung von Kalzium, d. h. das Verhältnis von Kalzium- zu Kreatininin-Clearance (< 1% in FHH; 1 bis 4% bei primärem Hyperparathyreoidismus).

  • Erhöhter oder normaler intakter PTH

Eine veränderte Rückkopplungsregulierung der Nebenschilddrüsen könnte für den erhöhten oder normalen intakten PTH-Spiegel verantwortlich sein.

Milch-Alkali-Syndrom

Zusätzlich zur Anamnese einer erhöhten Einnahme von Kalzium-Antazida ist für das Milch-Alkali-Syndrom eine Kombination aus Hyperkalzämie, metabolischer Alkalose und gelegentlich auch das Auftreten einer Azotämie mit Hypokalzurie charakteristisch. Die Diagnose gilt als bestätigt, wenn nach der Beendigung der Kalzium- und Alkaliaufnahme die Serumkalziumkonzentration rasch wieder auf Normalwert zurückgeht. Falls eine Nephrokalzinose vorliegt, kann die Niereninsuffizienz fortbestehen. Die Werte für zirkulierendes PTH sind normalerweise supprimiert.

Andere Gründe

Eine Vitamin-D-Intoxikation ist durch erhöhte 1,25(OH)2D-Konzentration charakterisiert. Bei einer Hyperkalzämie aufgrund einer Sarkoidose, anderer granulomatöser Krankheiten oder bei einigen Lymphomen können die Serumkonzentrationen von 1,25(OH)2D erhöht sein. Bei anderen endokrinen Ursachen einer Hyperkalzämie, wie z. B. einer Thyreotoxikose und einem Morbus Addison, sind die typischen Laborveränderungen der Grunderkrankung bei der Diagnosestellung entscheidend. Besteht Verdacht auf Mobus Paget der Knochen, wird zunächst eine Röntgenübersichtsaufnahme angefertigt, die charakteristische Auffälligkeiten aufweisen kann.

Tabelle
icon

Labor- und klinische Befunde bei Erkrankungen, die eine Hyperkalzämie verursachen

Ursache

Befund

Primärer Hyperparathyreoidismus

Serumkalzium erhöht, aber < 12 mg/dl

Ionisiertes Serumkalzium > 5,2 mg/dl

Niedriges Serum-PO4 (besonders bei hoher PO4-Ausscheidung über die Niere)

Hohe alkalische Phosphatase (häufig)

Unerwartet hohes PTH

Normale oder hohe Kalziumausscheidung über den Urin

Keine endokrinen Neoplasien in der Familienanamnese, keine Bestrahlung der Halsregion während der Kindheit, keine andere offensichtliche Ursachen für Hyperparathyreoidismus (meistens)

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

Serum-Ca niedrig, normal oder hoch, aber < 12 mg/dl

Ionisiertes Serumkalzium > 5,2 mg/dl

Hohes Serum-PO4 (besonders bei hohe PO4-Ausscheidung über die Niere)

Hohe alkalische Phosphatase (häufig)

Unerwartet hohes PTH

Normale oder hohe Kalziumausscheidung über den Urin

Chronische Nierenerkrankungen (meistens)

Humorale Hyperkalzämie von Malignom

Serumkalzium > 12 mg/dl

Niedriges PTH

Normales oder niedriges PO4

Erhöhtes PTH-verwandtes Peptid

Ggf. metabolische Alkalose, Hypochlorämie und Hypoalbuminämie

Familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie

Verhältnis von Kalzium-Clearance zu Kreatinin-Clearance < 1%

Hypermagnesiämie (häufig)

Hohes oder normales PTH

Lebenslange und asymptomatische Hyperkalzämie

Hyperkalzämie ohne Hyperkalzurie bei Patienten und Angehörigen

Milch-Alkali-Syndrom

Keine Hyperkalzurie

Metabolische Alkalose

Azotämie (gelegentlich)

Niedriges PTH (meistens)

Normalisierung des Serumkalziums, wenn die Kalzium- und Alkali-Einnahme beendet wird

Hohe Aufnahme von Kalzium-Antazida (meistens)

Ca = Kalzium; PO4= Phosphat, PTH = Parathormon.

Behandlung

  • Orales Phosphat bei Serumkalzium < 11,5 mg/dl mit leichter Symptomatik und ohne Nierenerkrankung

  • Intravenös Kochsalzlösung und Furosemid für eine schnellere Korrektur bei erhöhtem Serumkalzium < 18 mg/dl

  • Bisphosphonate oder andere kalziumsenkende Arzneimittel bei Serumkalzium 11,5 - 18 mg/dl und/oder mäßig schwerer Symptomatik

  • Hämodialyse bei Serumkalzium > 18 mg/dl

  • Chirurgische Entfernung der Nebenschilddrüsen bei mäßig schwerem, progressivem primären Hyperparathyreoidismus und gelegentlich bei leichter Erkrankung

  • Phosphatbeschränkung und -Bindern und gelegentlich Calcitriol bei sekundärem Hyperparathyreoidismus

Es gibt 4 grundlegende Möglichkeitn zur Senkung des Serumkalziums:

  • Verringerung der intestinalen Kalziumabsorption

  • Erhöhung der Kalziumausscheidung über den Urin

  • Verringerung der Knochenresorption

  • Entfernung überschüssigen Kalziums durch Dialyse

Die angewendete Therapie richtet sich nach Schweregrad und Ursache der Hyperkalzämie. Volumenersatz mit Kochsalzlösung ist ein wesentliches Element der Versorgung.

Geringgradige Hyperkalzämie

Bei geringgradiger Hyperkalzämie (Serumkalzium <11,5 mg/dl [< 2,88 mmol/l]) mit diskreten Symptomen wird die Behandlung bis zur Diagnosestellung aufgeschoben. Nach der Diagnosestellung wird die Grunderkrankung behandelt.

Wenn die Symptome bereits ausgeprägt sind, ist eine Therapie zur Serumkalziumsenkung erforderlich. Orale Phosphatgabe kann versucht werden. Wenn Phosphat zusammen mit den Mahlzeiten eingenommen wird, bindet es Kalzium und verhindert so die Resorption. Die Dosis zu Beginn beträgt 250 mg Phosphat (als Natrium- oder Kaliumsalz) 4-mal täglich. Die Dosis kann bis auf 500 mg 4-mal täglich nach Bedarf bis zum Auftreten einer Diarrhö gesteigert werden.

Eine andere Therapieoption wäre die Erhöhung der Kalziumausscheidung im Urin mittels der gemeinsamen Applikation einer isotonischen Salzlösung und eines Schleifendiuretikums. Zu Therapiebeginn werden, falls keine Herzinsuffizienz vorliegt, 1–2 l Kochsalzlösung gegeben, da fast alle Patienten mit einer relevanten Hyperkalzämie hypovolämisch sind. Furosemid in einer Dosierung von 20–40 mg i.v. alle 2–4 Stunden wird nach Bedarf verabreicht, um eine Diurese von ungefähr 250 ml/Stunde (stündlich gemessen) aufrechtzuhalten. Ein Volumenmangel muss unbedingt vermieden werden. Um eine Hypokaliämie und eine Hypomagnesiämie zu verhindern, werden die Konzentrationen von Kalium und Magnesium während der Behandlung alle 4 Stunden gemessen und, falls notwendig, intravenös substituiert. Das Serumkalzium beginnt innerhalb von 2–4 Stunden abzufallen und erreicht innerhalb von 24 Stunden fast normale Werte.

Mittelgradige Hyperkalzämie

Eine mittelgradige Hyperkalzämie (Serumkalzium > 11,5 mg/dl [> 2,88 mmol/l] und < 18 mg/dl [< 4,51 mmol/l]) kann mit einer isotonischen Kochsalzlösung und einem Schleifendiuretikum wie bei leichtgradiger Hyperkalzämie behandelt werden. In Abhängigkeit von der Ursache können auch Substanzen verwendet werden, die die Knochenresorption vermindern (gewöhnlich Bisphosphonate, Calcitonin oder eher selten Plicamycin oder Galliumnitrat). Auch Kortikosteroide oder Chloroquin werden verabreicht.

Bisphosphonate inhibieren Osteoklasten. Sie sind normalerweise die Medikamente der Wahl in der Therapie der malignomassoziierten Hyperkalzämie. Zoledronat kann in einer Dosierung von 4–8 mg i.v. verwendet werden und senkt die Serumkalziumspiegel sehr wirksam im Durchschnitt > 40 Tage.

Pamidronat kann bei der malignomassoziierten Hyperkalzämie als Einmaldosis von 30–90 mg i.v. mit einer Wiederholungsdosis nach 7 Tagen gegeben werden. Es senkt das Serumkalzium für 2 Wochen.

Ibandronat 4–6 mg i.v. kann bei malignomassoziierter Hyperkalzämie gegeben werden; es ist für ca. 14 Tage wirksam.

Etidronat 7,5 mg/kg i.v. 1-mal täglich für 3–5 Tage wird bei der Therapie des Morbus Paget und der malignomassoziierten Hyperkalzämie angewendet. Die Erhaltungsdosis beträgt 20 mg/kg p.o. 1-mal/Tag; ist die GFR niedrig, muss die Dosis reduziert werden.

Eine wiederholte intravenöse Gabe von Bisphosphonaten zur Behandlung von Hyperkalzämie, die mit Knochenmetastasen oder Myelom assoziiert ist, ist mit einer Osteonekrose des Kiefers in Verbindung gebracht worden. Einige Berichte deuten darauf hin, dass dies häufiger mit Zoledronat auftritt. Bei Patienten, die Zoledronat einnehmen, wurde von renale Toxizität berichtet. Orale Bisphosphonate (z. B. Alendronat oder Risedronat) können versucht werden, um Kalzium im Normalbereich zu halten, werden jedoch nicht allgemein zur akuten Behandlung von Hyperkalzämie verwendet.

Denosumab, 120 mg s.c. alle 4 Wochen mit zusätzlichen Dosen an den Tagen 8 und 15 des ersten Behandlungsmonats, ist ein monoklonaler Antikörper-Inhibitor der Osteoklastenaktivität, der für die Krebs-assoziierte Hyperkalzämie verwendet werden kann, die nicht auf Bisphosphonate reagiert. Kalzium und Vitamin D werden nach Bedarf gegeben, um Hypokalzämie abzuwenden.

Calcitonin (Thyreocalcitonin) ist ein schnellwirkendes Peptidhormon, das normalerweise als Reaktion auf hohe Kalziumspiegel von den C-Zellen der Schilddrüse sezerniert wird. Calcitonin scheint die Serumkalziumspiegel durch eine Inhibierung der osteoklastischen Aktivität zu senken. Eine Dosis von Lachscalcitonin im Bereich von 4–8 I.E./kg s.c. alle 12 Stunden gilt als eine sichere Therapie. Calcitonin kann Serumkalziumspiegel innerhalb weniger Stunden um 2 mg/dl senken. Seine Wirksamkeit in der Therapie der malignomassoziierten Hyperkalzämie wird durch die kurze Wirkdauer, die Entwicklung einer Tachyphylaxie (häufig nach etwa 48 Stunden) und das mangelnde Ansprechen von 40% der Patienten auf die Calcitoningabe limitiert. Dennoch kann die Kombination von Lachscalcitonin und Prednison bei einigen Patienten mit einem Malignom die Serumkalziumspiegel für einige Monate unter Kontrolle halten. Wenn die Calcitoninwirkung nachlässt, sollte für 2 Tage pausiert (während die Prednisontherapie weiterläuft) und dann wieder angesetzt werden.

Kortikosteroide(z. B. Prednison 20–40 mg p.o. 1-mal täglich) können als adjuvante Behandlung bei den meisten Patienten mit einer Vitamin-D-Intoxikation, einer idiopathischen Hyperkalzämie der Kindheit oder einer Sarkoidose eine Hyperkalzämie durch eine Verminderung der Calcitriol produktion und nachfolgend verminderter intestinaler Kalziumabsorption kontrollieren. Einige Patienten mit einem Myelom, einem Lymphom, einer Leukämie oder einem metastasierenden Malignom brauchen 40–60 mg Prednison 1-mal täglich. Dennoch sprechen > 50% solcher Patienten nicht auf Kortikosteroide an, und falls sich doch eine Wirkung einstellt, bedarf es dazu mehrerer Tage. Deshalb ist in der Regel der Einsatz weiterer Therapieformen notwendig.

Chloroquinphosphat 500 mg p.o. 1-mal täglich inhibiert die 1,25(OH)2D-Synthese und reduziert die Serumkalziumkonzentrationen bei Patienten mit Sarkoidose. Eine regelmäßige ophthalmologische Überwachung (z. B. eine Untersuchung der Retina alle 6–12 Monate) ist zwingend, um eine dosisabhängige retinale Schädigung rechtzeitig zu erkennen.

Plicamycin 25 mcg/kg i.v., 1-mal täglich in 50 ml einer 5%igen Dextroselösung über 4–6 Stunden appliziert, wirkt bei Patienten mit einer Hyperkalzämie im Rahmen einer malignen Erkrankung, wird aber nur noch selten angewendet, da andere Therapieoptionen sicherer sind.

Galliumnitrat wirkt ebenfalls sehr gut, wird aber aufgrund seiner renalen Toxizität und der nur begrenzt vorliegenden klinischen Erfahrungen selten verwendet.

Schwere Hyperkalzämie

Bei der schweren Hyperkalzämie (Serumkalzium > 18 mg/dl [> 4,50 mmol/l] oder bei gravierenden Symptomen) kann die Durchführung einer Hämodialyse mit einem kalziumarmen Dialysat zusätzlich zu anderen Therapiemöglichkeiten notwendig werden. Obwohl es bei Patienten mit einem Nierenversagen keinen umfassend zufrieden stellenden Therapieansatz hinsichtlich einer Hyperkalzämie gibt, ist die Hämodialyse vermutlich die sicherste und effektivste Möglichkeit einer kurzfristigen Behandlung.

Intravenöses Phosphat (Disodiumphosphat oder Kaliumphosphat) sollte nur gegeben werden, wenn die Hyperkalzämie lebensbedrohlich ist, auf andere Therapiemaßnahmen nicht anspricht und eine kurzfristige Hämodialyse nicht durchführbar ist. Innerhalb von 24 Stunden sollte nicht mehr als 1 g i.v. verabreicht werden. Normalerweise erfolgt die Gabe in 1 oder 2 Einzeldosen und erniedrigt das Serumkalzium für 10–15 Tage. Eine Kalzifizierung von Weichteilen und ein akutes Nierenversagen können auftreten. (Beachte: Die i.v. Infusion von Natriumsulfat ist nebenwirkungsreicher und weniger effektiv als eine Phosphatinfusion und sollte deshalb nicht durchgeführt werden.)

Hyperparathyreoidismus

Die Behandlung von Hyperparathyreoidismus richtet sich nach der Schwere der Erkrankung.

Patienten mit einem asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus, bei denen keine Indikation für einen operativen Eingriff besteht, können konservativ mit Methoden behandelt werden, die sicher stellen, dass die Serumkalziumkonzentrationen niedrig bleiben. Die Patienten sollten aktiv bleiben (z. B. ist eine Immobilisierung, die zur Exazerbation einer Hyperkalzämie führen kann, unbedingt zu vermeiden), eine kalziumarme Diät einhalten und viel Flüssigkeit zu sich nehmen, um das Risiko einer Nephrokalzinose möglichst klein zu halten. Auch sollten Medikamente, die die Serumkalziumspiegel erhöhen könnten, wie z. B. Thiaziddiuretika, nicht eingenommen werden. Die Serumkalziumspiegel und die Nierenfunktion werden alle 6 Monate überprüft. Die Knochendichte wird alle 12 Monate bestimmt. Allerdings bestehen Bedenken hinsichtlich subklinischer Knochenkrankheiten, Hypertonie und Lebenserwartung. Osteoporose wird mit Bisphosphonaten behandelt.

Bei Patienten mit symptomatischem oder progressivem Hyperparathyreoidismus ist eine Operation angezeigt. Über die Indikationen für die Operation eines asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus besteht keine Einigkeit. Eine chirurgische Parathyreoidektomie erhöht die Knochendichte und kann bescheidene Auswirkungen auf die Lebensqualität haben, aber die meisten Patienten haben keine progressive Verschlechterung der biochemischen Anomalien oder Knochendichte. Dennoch bleiben Bedenken hinsichtlich Bluthochdruck und Lebenserwartung. Häufig wird eine chirurgische Intervention in den folgenden Fällen empfohlen:

  • Serumkalzium 1 mg/dl (0,25 mmol/l) oberhalb des Normalbereichs

  • Kalzurie > 400 mg/Tag (> 10 mmol/Tag)

  • Kreatinin-Clearance < 60 ml/min

  • Höchste Knochendichte an der Hüfte, der lumbalen Wirbelsäule oder am Radius von 2,5 Standardabweichung unter den Kontrollen (T-Score =2,5)

  • Alter < 50 Jahre

  • Wahrscheinlichkeit einer schlechten Compliance hinsichtlich der weiteren Kontrolluntersuchungen

Die Operation besteht in der Entfernung der adenomatösen Drüsen. Die Nebenschilddrüsenhormon-Konzentration kann mittels Schnelltests vor und nach dem Entfernen der mutmaßlich anomalen Drüsen gemessen werden. Ein Rückgang um 50% oder mehr 10 Minuten nach dem Entfernen des Adenoms weist den Erfolg der Behandlung nach. Bei Patienten, bei denen mehr als eine Drüse betroffen ist, werden mehrere Drüsen entfernt und häufig ein kleiner normal erscheinender Rest parathyreoidalen Drüsengewebes in den Muskelbauch des M. sternocleidomastoideus oder ins Unterhautfettgewebe am Unterarm implantiert, um einem Hypoparathyreoidismus vorzubeugen. Parathyreoidales Gewebes wird gelegentlich mittels Kryokonservierung aufgehoben, um im Falle eines persistierenden Hypoparathyreoidismus die Möglichkeit zur autologen Transplantation zu haben.

Wenn der Hyperparathyreoidismus geringgradig ist, fallen die Serumkalziumkonzentrationen innerhalb von 24–48 Stunden nach der Operation auf Werte gerade unterhalb des Normbereichs ab. Die Serumkalziumwerte müssen daher überwacht werden. Bei Patienten mit einer schweren Osteitis fibrosa cystica kann postoperativ eine prolongierte symptomatische Hypokalzämie auftreten, wenn nicht bereits in den Tagen vor der Operation 10–20 g Kalzium gegeben wurden. Trotz der präoperativen Kalziumgabe kann es notwendig werden, auch postoperativ große Dosen Kalzium und Vitamin D zu ersetzen ( Hypokalzämie : Behandlung), während der Knochenkalziumspeicher wieder aufgefüllt wird.

Hyperparathyreoidismus bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist in der Regel sekundär. Die Verfahren, die zur Behandlung verwendet werden, können auch in der Vorbeugung eingesetzt werden. Ein Ziel besteht darin, Hyperphosphatämie zu verhindern. Die Behandlung besteht aus der Kombination einer Restriktion von Nahrungsphosphat und aus Phosphatbindern, wie zum Beispiel Kalziumkarbonat oder Sevelamer. Ungeachtet der Verwendung von Phosphatbindern ist es wichtig, auch eine Restriktion von Nahrungsphosphat durchzuführen. Aluminiumhaltige Substanzen wurden zur Begrenzung der Phosphatkonzentration verwendet; sie sollten aber vermieden werden, insbesondere bei Patienten, die auch auf lange Sicht eine Dialyse benötigen, um eine Aluminiumakkumulation im Knochen, die zu schwerer Osteomalazie führen kann, zu verhindern. Eine Vitamin-D-Gabe ist bei Nierenversagen potenziell gefährlich, weil sie die Phosphatabsorption erhöhen und zur Hyperkalzämie beitragen kann; die Behandlung erfordert eine enge Überwachung der Kalzium- und Phosphatwerte. Die Behandlung sollte Patienten mit folgenden Erkrankungen vorbehalten bleiben:

  • Symptomatische Osteomalazie (nicht durch Aluminium verursacht)

  • Sekundärer Hyperparathyreoidismus

  • Hypokalzämie nach Parathyreoidektomie

Obwohl orales Calcitriol häufig zusammen mit oralem Kalzium gegeben wird, um einem sekundären Hyperparathyreoidismus vorzubeugen, sind die Ergebnisse bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz sehr unterschiedlich. Mit der parenteralen Form von Calcitriol oder Vitamin-D-Analoga wie Paricalcitol können in der Prävention eines sekundären Hyperparathyreoidismus bei diesen Patienten bessere Ergebnisse erzielt werden, da die so erreichte höhere Serumkonzentration von 1,25(OH)2D die PTH-Ausschüttung direkt supprimieren. Die einfache Osteomalazie spricht auf Calcitriol in Dosierungen von 0,25–0,5 μg/Tag p.o. an, während die Korrektur der Hypokalzämie nach Parathyreoidektomie die langfristige Gabe von bis zu 2 μg Calcitriol/Tag p.o. und 2 g Kalzium/Tag notwendig macht.

Das Kalzimimetikum Cinacalcet moduliert den Sollwert des kalziummessenden Rezeptors auf den Zellen der Nebenschilddrüse und senkt die PTH-Konzentration bei Dialysepatienten, ohne das Serumkalzium zu erhöhen. Bei Patienten mit Osteomalazie, die durch große Mengen an aluminiumhaltigem Phosphatbindern verursacht wurde, ist die Entfernung von Aluminium mit Deferoxamin notwendig, bevor eine Calcitriol-Gabe Knochenläsionen reduziert.

Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie

Obwohl eine familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie (FHH) durch histologisch auffälliges parathyreoidales Gewebe hervorgerufen wird, ist das Ansprechen auf eine subtotale Parathyreoidektomie nicht zufrieden stellend. Da deutliche klinische Manifestationen in der Regel fehlen, ist eine Arzneimitteltherapie routinemäßig nicht indiziert.

Wichtige Punkte

  • Die häufigsten Ursachen einer Hyperkalzämie sind Hyperparathyreoidismus und Malignom.

  • Klinische Merkmale sind Polyurie, Verstopfung, Appetitlosigkeit und Hyperkalzurie mit Nierensteinen; Patienten mit hohen Kalziumkonzentrationen können Muskelschwäche, Verwirrung und Koma entwickeln.

  • Ein Röntgenthorax wird durchgeführt; Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, ionisiertes Kalzium, Phosphat, PTH und alkalische Phosphatase werden bestimmt und eine Serumprotein-Immunoelektrophorese wird durchgeführt.

  • Neben der Behandlung der Ursache wird eine leichte Hyperkalzämie (Serumkalzium < 11,5 mg/dl [< 2,88 mmol/l]) mit oralem Phosphat oder isotonischer Kochsalzlösung sowie einem Schleifendiuretikum behandelt.

  • Bei mäßig schwerer Hyperkalzämie (Serumkalzium > 11,5 mg/dl [< 2,88 mmol/l] und < 18 mg/dl [< 4,51 mmol/l]) werden Bisphosphonat, Kortikosteroide und gelegentlich Calcitonin hinzugefügt.

  • Bei schwerer Hyperkalzämie kann eine Hämodialyse erforderlich sein.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

3D-Modelle
Alle anzeigen
Endokrines System der Frau
3D-Modell
Endokrines System der Frau

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN