Malignes neuroleptisches Syndrom

Viele Antipsychotika und Antiemetika können die Krankheit verursachen (siehe Tabelle Medikamente, die malignes neuroleptisches Syndrom verursachen können). Der Faktor, der allen medikamentenbedingten Ursachen gemeinsam ist, ist eine Abnahme der dopaminergen Übertragung; jedoch ist die Reaktion nicht allergisch, sondern idiosynkratisch. Die Ätiologie und der Mechanismus sind trotz der Untersuchung mehrerer genetischer Polymorphismen, die den Arzneimittelstoffwechsel beeinflussen, unbekannt (1). Risikofaktoren scheinen hohe Dosierung, schnelle Dosissteigerung, parenterale Verabreichung und das Wechseln von einem potenziell ursächlichen Medikament zu einem anderen zu sein.

Das maligne neuroleptische Syndrom kann auch beim Absetzen von Levodopa oder Dopaminagonisten vorkommen.

Die Symptome des malignen neuroleptischen Syndroms beginnen am häufigsten während der ersten 2 Wochen der Behandlung mit Neuroleptika, können aber auch früher oder nach vielen Jahren auftreten.

Die vier charakteristischen Symptome entwickeln sich in der Regel über ein paar Tage und oft in der folgenden Reihenfolge:

• Bewusstseinstrübung: Normalerweise ist die früheste Manifestation eine Veränderung des mentalen Status, oft ein bewegtes Delirium, und kann zu Lethargie oder Teilnahmslosigkeit (reflektierende Enzephalopathie) voranschreiten.

• Motorische Anomalien: Patienten können eine generalisierte schwere Muskelsteifheit haben (manchmal mit gleichzeitigem Tremor, was zu Zahnradphänomen) oder, seltener, Dystonien, Chorea oder andere Auffälligkeiten. Reflexantworten neigen dazu, verringert zu sein.

• Hyperthermie: Die Temperatur ist in der Regel > 38° C und oft > 40° C.

• Hyperaktivität zentral-autonomer Abläufe: Die autonome Aktivität erhöht sich und neigt dazu, Tachykardie, Arrhythmien, Tachypnoe und labile Hypertonie zu verursachen.

Erhöhte Kreatinkinase oder manifeste Rhabdomyolyse können aus Muskelrigidität resultieren.

• Anamnese und körperliche Untersuchung

• Ausschluss anderer Erkrankungen und Komplikationen

Ein malignes neuroleptisches Syndrom sollte aufgrund der klinischen Befunde vermutet werden. Frühe Symptome können übersehen werden, weil Veränderungen des psychischen Zustandes nicht bemerkt oder bei Patienten mit Psychose nicht anerkannt werden (1). Die Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-5-TR erfordern eine Exposition gegenüber einem Dopamin-Antagonisten oder einen Dopamin-Agonisten-Entzug innerhalb der letzten 72 Stunden, Hyperthermie und Diaphorese. Die „Bleirohr“-Rigidität ist ebenfalls ein auffälliges Merkmal und kann mit anderen neurologischen Befunden wie Tremor, Dystonie, Myoklonus, Dysarthrie, Dysphagie und verändertem mentalen Status assoziiert sein. Autonome Instabilität (z. B. Tachykardie, Blutdruckerhöhung und/oder -schwankung), Tachypnoe und Atemnot können ebenfalls beobachtet werden.

Andere Erkrankungen können ähnliche Befunde verursachen Zum Beispiel:

• Das Serotoninsyndrom neigt dazu, Steifigkeit, Hyperthermie und autonome Hyperaktivität zu verursachen, aber es wird in der Regel von selektiven Serotonin Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) oder anderen serotonergen Medikamenten verursacht, und die Patienten zeigen typischerweise Hyperreflexie und gelegentlich Myoklonie. Auch sind Temperaturerhöhungen und Muskelsteifheit meist weniger schwer als beim malignen neuroleptischen Syndrom, das Auftreten kann schnell erfolgen (z. B. < 24 Stunden) und Übelkeit und Durchfall kann einem Serotoninsyndrom vorausgehen.

• Maligne Hyperthermie und das Absetzen von intrathekalem Baclofen kann Befunde ähnlich denen des malignen neuroleptischen Syndroms erscheinen lassen, aber sie sind in der Regel durch die Anamnese leicht zu unterscheiden.

• Ein nicht konvulsiver Status epilepticus kann einen veränderten mentalen Status, Rigor und Hyperthermie verursachen. Zum Ausschluss eines Status epilepticus sollte eine Elektroenzephalographie durchgeführt werden.

• Systemische Infektionen, einschließlich Sepsis, Lungenentzündung und Infektion des Zentralnervensystems, können einen veränderten mentalen Status, Hyperthermie, Tachypnoe und Tachykardie bewirken, aber generalisierte motorische Störungen sind nicht zu erwarten. Auch bei dem malignen neuroleptischen Syndrom können, anders als bei den meisten Infektionen, Bewusstseinsstörungen und motorische Störungen einer Hyperthermie vorausgehen.

Es gibt keine bestätigenden Tests, aber die Patienten sollten auf Komplikationen getestet werden, einschließlich Serum-Elektrolyte, Harnstickstoff, Kreatinin, Glukose, Kalzium, Magnesium und Creatinphosphokinase, Urin-Myoglobin, sowie normalerweise neuroradiologische Bildgebung und Liquoruntersuchung.

• Absetzen des auslösenden Medikaments

• Schnelle Abkühlung

• Aggressives Management der Atemwege, der Sekrete, des Flüssigkeitshaushalts, des Blutdrucks und der autonomen Hyperaktivität sowie der Elektrolytanomalien

• Verabreichung von Dopaminagonisten (Bromocriptin oder Amantadin)

• Anwendung von Medikamenten gegen Muskelrigidität (Dantrolen, Lorazepam)

Bei Patienten mit malignem neuroleptischem Syndrom wird das verursachende Medikament abgesetzt und Komplikationen werden supportiv behandelt, in der Regel auf einer Intensivstation (ICU) (1). Die Korrektur von Elektrolytstörungen und des Volumenstatus kann eine Dialyse erforderlich machen. Die schwere Hyperthermie wird aggressiv behandelt, hauptsächlich mit physikalischer Kühlung (siehe Hitzschlag: Behandlung). Bei einigen Patienten kann eine tracheale Intubation (siehe Einrichtung und Kontrolle der Atemwege/Trachealintubation) und ein induziertes Koma erforderlich sein. Zur Kontrolle von Agitiertheit können Benzodiazepine oder Dexmedetomidin eingesetzt werden. Ein Alpha-2-Agonist (z.B. Clonidin) oder ein Kalziumkanalblocker (z.B. Clevidipin) kann zur Behandlung von Hypertonie eingesetzt werden. Zusätzlich kann eine medikamentöse Therapie verwendet werden, obwohl die Wirksamkeit in klinischen Studien nicht nachgewiesen wurde. Benzodiazepine können auch verwendet werden, um leichte Fälle von Muskelsteifheit zu reduzieren. Dantrolen kann bei einer Verschlechterung oder anhaltenden Muskelsteifigkeit sowie bei Hyperthermie verabreicht werden. Bromocriptin oder Amantadin können oral oder über eine nasogastrische Sonde verabreicht werden, um eine gewisse dopaminerge Aktivität wiederherzustellen. Dieser Zustand kann selbst auf rasche und aggressive Therapie nicht ansprechen, und die Mortalität beträgt bei behandelten Fällen etwa 5 % nach 30 Tagen und 15 % nach einem Jahr (2).