Als Hyperphosphatämie bezeichnet man eine Serum-Phosphat-Konzentration 4,5 mg/dl ( 1,46 mmol/l). Die Ursachen können eine Nierenerkrankung, ein Hypoparathyreoidismus und eine respiratorische oder metabolische Alkalose sein. Die klinischen Symptome werden durch die begleitende Hypokalzämie verursacht und können bis zur Tetanie reichen. Zur Diagnosestellung wird die Serum-Phosphat-Konzentration bestimmt. Die Therapie besteht aus einer Einschränkung der Phosphataufnahme und der Administration von phosphatbindenden Antazida wie z. B. Kalziumkarbonat.
(Siehe auch Übersicht zu Störungen der Phosphatkonzentration.)
Ätiologie der Hyperphosphatämie
Die häufigste Ursache einer Hyperphosphatämie ist
Eine verminderte renale Ausscheidung von Phosphat
Eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz (glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/min) vermindert die Ausscheidung insoweit, dass ein Anstieg der Serum-Phosphat-Spiegel auftreten kann. Störungen der renalen Ausscheidung von Phosphat ohne chronische Nierenerkrankung treten auch bei Pseudohypoparathyreoidismus, Hypoparathyreoidismus und parathyroider Unterdrückung (wie z. B. von Hyperkalzämie aufgrund von Vitamin-A- oder D-Überschuss oder granulomatöser Erkrankung) auf.
Hin und wieder entsteht eine Hyperphosphatämie bei einer transzellulären Verschiebung von Phosphat in den extrazellulären Raum, die so umfangreich ist, dass die renale Exkretionsfähigkeit überschritten wird. Diese transzelluläre Verschiebung tritt am häufigsten auf bei
Diabetischer Ketoazidose (trotz Gesamtkörperphosphatmangel)
Quetschverletzungen
Nichttraumatische Rhabdomyolyse
Überwältigende systemische Infektionen
Eine Hyperphosphatämie tritt auch bei übermäßiger oraler Phosphatadministration und in Einzelfällen auch bei übertriebenem Gebrauch phosphathaltiger Einläufe auf.
Falsch-hohe Werte für Phosphat können bei einer Hyperproteinämie (e. g. multiples Myelom oder Makroglobulinämie), Dyslipidämie, Hämolyse oder Hyperbilirubinämie auftreten.
Pathophysiology of Hyperphosphatemia
Eine Hyperphosphatämie spielt bei der Entwicklung eines sekundären Hyperparathyreoidismus und der renalen Osteodystrophie bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und bei Patienten unter Dialyse eine Rolle.
Hyperphosphatämie kann zu Kalziumpräzipitation in Weichteilgeweben führen, vor allem, wenn das Serumkalzium × Phosphatprodukt bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung dauerhaft bei > 55 mg2/dl2 (4,4 mmol2/l2) ist.
Die Verkalkung des Weichgewebes in der Haut ist eine Ursache für übermäßigen Juckreiz bei Patienten mit terminaler Nierenerkrankung, die sich einer chronischen Dialyse unterziehen. Eine Gefäßkalzifikation tritt auch bei Dialysepatienten mit chronisch erhöhtem Kalzium x Phosphatprodukt auf; die Gefäßverkalkung ist ein wichtiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Morbidität einschließlich Schlaganfall, Myokardinfarkt und Claudicatio intermittens.
Symptome und Zeichen der Hyperphosphatämie
Die meisten Patienten mit einer Hyperphosphatämie sind asymptomatisch, obwohl die Symptome einer Hypokalzämie bis hin zur Tetanie beim Vorliegen einer begleitenden Hypokalzämie auftreten können.
Weichgewebekalzifikationen treten häufig bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung auf; sie manifestieren sich als leicht tastbare, harte subkutane Knötchen, oft mit darüber liegenden Kratzern. Mittels bildgebender Verfahren können häufig vaskuläre Verkalkungen entlang der großen Arterien nachgewiesen werden.
Diagnose von Hyperphosphatämie
Phosphatkonzentration > 4,5 mg/dl (> 1,46 mmol/l)
Hyperphosphatämie wird über die Phosphatkonzentration diagnostiziert.
Wenn die Ätiologie nicht offensichtlich ist (z. B. Rhabdomyolyse, Tumorlysesyndrom, Nierenversagen, Missbrauch phosphathaltiger Laxanzien), müssen weitere Untersuchungen zum Ausschluss eines Hypoparathyreoidismus oder eines Pseudohypoparathyreoidismus, welcher durch eine Endorganresistenz gegenüber Parathormon (PTH) bedingt ist, durchgeführt werden.
Falsch-hohe Werte für Serumphosphat sollten mit Hilfe der Messung der Konzentrationen von Serumproteinen, Lipiden und Bilirubin identifiziert werden.
Behandlung der Hyperphosphatämie
Phosphatrestriktion
Phosphatbinder
Manchmal Salz-Diurese oder Hämodialyse
Das wichtigste in der Behandlung bei Patienten mit einer fortgeschrittenen chronischen Nierenerkrankung besteht in der Verringerung der Phosphataufnahme, die meistens durch die Meidung von Nahrungsmitteln mit hohem Gehalt an Phosphat und durch die Einnahme Phosphat-bindender Medikamente während der Mahlzeiten erreicht wird. Obwohl sehr effektiv, sollten aluminiumhaltige Antazida nicht als Phosphat-Bindemittel bei Patienten im Endstadium einer Nierenerkrankung verwendet werden, da die Möglichkeit von Aluminium-bezogener Demenz und Osteomalazie besteht.
Kalziumcarbonat und Kalziumacetat werden häufig als Phosphatbinder eingesetzt. Aber ihre Verwendung erfordert eine genaue Überwachung aufgrund der Möglichkeit eines übermäßigen Kalzium × Phosphat-Produkts, das bei Dialysepatienten, die kalziumhaltige Binder einnehmen, zu Gefäßverkalkungen führen kann.
Ein phosphatbindendes Harz ohne Kalzium, Sevelamer, wird häufig bei Dialysepatienten eingesetzt. Es wird in Dosen von 800–2400 mg p.o. 3-mal täglich mit den Mahlzeiten eingenommen. Lanthancarbonat ist ein weiterer Phosphatbinder ohne Kalzium und kann ebenfalls bei Dialysepatienten eingesetzt werden. Es wird in Dosen von 500–1000 mg p.o. 3-mal täglich mit den Mahlzeiten eingenommen.
Sucroferric Oxyhydroxid kombiniert elementares Eisen mit Phosphatbindung, da viele Patienten unter Dialyse beides benötigen. Es wird in Dosen von 500 mg p.o. 3-mal täglich mit den Mahlzeiten eingenommen.
Die Hämodialyse entfernt etwas Phosphat, aber nicht genug, um es den meisten Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz zu ermöglichen, eine signifikante Hyperphosphatämie ohne diätetische Maßnahmen zu vermeiden.
Kochsalzdiurese kann eingesetzt werden, um die Phosphatelimination bei Patienten mit akuter Hyperphosphatämie mit intakter Nierenfunktion zu verbessern. Hämodialyse kann die Phosphatwerte in Fällen von schwerer akuter Hyperphosphatämie senken.
Wichtige Punkte
Die häufigste Ursache einer Hyperphosphatämie ist die fortgeschrittene Niereninsuffizienz; Hypoparathyroidismus und Pseudohypoparathyreoidismus sind seltenere Ursachen.
Die meisten Patienten sind asymptomatisch; aber diejenigen, die auch hypokalzämisch sind, können eine Tetanie entwickeln.
Die Behandlung erfolgt durch eingeschränkte Phosphataufnahme mit der Nahrung und gelegentlich auch mit Phosphatbindern.
Kochsalzdiurese oder Hämodialyse können erforderlich sein.