Das Blasenkarzinom ist meist ein Transitionalzellkarzinom (urothelial). Die meisten Patienten haben Hämaturie (am häufigsten) oder irritative Miktionssymptome wie häufiges Wasserlassen und/oder Dringlichkeit; später kann Harnstauung Schmerzen verursachen. Die Diagnose wird durch Zystoskopie und Biopsie gestellt. Die Therapie besteht in Fulguration, transurethraler Resektion, intravesikaler Instillation, radikaler Operation, Chemotherapie, externe Strahlung oder einer Kombination.
In den Vereinigten Staaten treten jedes Jahr etwa 82.290 neue Fälle von Blasenkrebs auf und es gibt etwa 16.710 Todesfälle (Schätzungen für 2023) (1). Das Blasenkarzinom ist das vierthäufigste Malignom bei Männern; bei Frauen tritt es seltener auf. Das Inzidenzverhältnis männlich:weiblich liegt etwa bei 3:1. Das Blasenkarzinom ist bei Weißen häufiger als bei Schwarzen, und die Inzidenz steigt mit dem Alter.
Zu den Risikofaktoren gehören:
Rauchen ist der häufigste Risikofaktor und für ≥ 50% der neuen Fälle verantwortlich.
Langfristiger Gebrauch von Cyclophosphamid
Chronische Reizung (z. B. bei Schistosomiasis, durch chronische Katheterisierung oder Blasensteine)
Kontakt mit Kohlenwasserstoffen, Tryptophanmetaboliten oder Industriechemikalien, insbesondere aromatischen Aminen (Anilinfarben wie Naphthylamin, die in der Farbenindustrie eingesetzt werden) und Chemikalien, die in der Kautschuk-, Elektronik-, Kabel-, Lack- und Textilindustrie verwendet werden.
Zu den Formen von Blasenkrebs gehören
Transitionalzellkarzinome (urotheliales Karzinom), zu denen > 90% der Blasenkarzinome zählen. Die meisten sind papilläre Karzinome, die dazu neigen, oberflächlich zu liegen, gut differenziert zu sein und nach außen zu wachsen. Breitbasige Tumoren sind heimtückischer, sie neigen zu frühzeitigem invasivem Wachstum und Metastasierung.
Plattenepithelkarzinome, die seltener sind, treten meist bei Patienten mit einem parasitären Blasenbefall oder einer chronischen Schleimhautirritation auf.
Adenokarzinome, die als Primärtumoren auftreten, oder selten die Metastasen eines intestinalen Karzinoms reflektieren. Metastasen sollten ausgeschlossen werden.
Bei > 40% der Patienten rezidivieren die Tumoren an derselben oder einer anderen Stelle der Blase, insbesondere wenn die Tumoren groß oder schlecht differenziert sind, oder wenn verschiedene Tumoren vorhanden sind. Das Blasenkarzinom neigt zur Metastasenbildung in Lymphknoten, Lunge, Leber und Knochen. Die Expression von Mutationen des Tumorgens p53 kann sowohl mit Progression als auch mit Resistenz gegen Chemotherapie einhergehen.
In der Blase ist ein Carcinoma in situ hochgradig, aber nichtinvasiv und meist multifokal; die Rezidivhäufigkeit ist hoch.
Allgemeiner Hinweis
1. American Cancer Society: Key statistics for bladder cancer. Aufgerufen am 10.09.23.
Symptome und Anzeichen von Blasenkrebs
Die meisten Patienten stellen sich mit einer unklaren (makroskopischen oder mikroskopischen) Hämaturie vor. Einige Patienten fallen durch Anämie auf und die Hämaturie wird bei der Abklärung entdeckt. Reizsymptome bei der Miktion (Dysurie, Brennen, Pollakisurie) und Pyurie sind bei Erstvorstellung ebenfalls häufig zu finden. Unterbauchschmerzen treten bei fortgeschrittener Tumorerkrankung auf, wenn auch eine pelvine Raumforderung tastbar sein kann.
Diagnose von Blasenkrebs
Zystoskopie mit Biopsie
Urinzytologie
Die Verdachtdiagnose eines Blasenkarzinoms wird klinisch gestellt. Wenn sich Patienten mit Hämaturie vorstellen, wird die Untersuchung risikostratifiziert und umfasst eine Kombination aus diagnostischer Zystoskopie und Bildgebung (CT-Urogramm oder Nieren-Ultraschall [1]). Auch eine Urinzytologie, die maligne Zellen erkennen kann, sollte durchgeführt werden. Zystoskopie und Biopsie von abnormalen Bereichen oder Resektion von Tumoren sind für die Diagnose und das klinische Stadium erforderlich. Harnstoffantigentests sind verfügbar, aber werden nicht routinemäßig zur Diagnosestellung benötigt. Sie werden manchmal verwendet, wenn Krebs vermutet wird, aber Zytologieergebnisse negativ sind.
Die Zystoskopie mit blauem Licht nach intravesikaler Instillation von Hexyl-Aminolaevulinat kann die erste Erkennung von Blasenkrebs sowie das rezidivfreie Überleben verbessern. Es wird erwartet, dass höhere Erkennungsraten das klinische Outcome verbessern, indem sie künftige Rezidive reduzieren und die frühzeitige Erkennung bestimmter Tumoren, die auf eine Therapie nicht ansprechen, erleichtern (und damit einigen Patienten unnötige Behandlungen ersparen).
Bei nichtmuskelinvasiven Blasenkarzinomen (Carcinoma in situ, Ta, T1), die 70 bis 80% der Blasenkarzinome ausmachen, ist eine Zystoskopie mit Biopsie (mit gleichzeitiger kompletter Resektion) für das Staging ausreichend. Wenn die Biopsie jedoch zeigt, dass der Tumor invasiver ist als ein oberflächlicher flacher Tumor, sollte die Resektion wiederholt werden, wobei darauf zu achten ist, dass Muskelgewebe einbezogen wird. Wird festgestellt, dass ein Tumor in den Detrusormuskel eingedrungen ist (≥ Stadium T2), werden Bluttests, eine CT des Abdomens und Beckens sowie eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt, um die Ausdehnung des Tumors zu bestimmen und nach Metastasen zu suchen. Die MRT kann für das lokale Staging in Betracht gezogen werden. Patienten mit invasiven Tumoren werden bimanuell untersucht (rektale Untersuchung bei Männern, rektovaginal Untersuchung bei Frauen), während sie sich bei einer Zystoskopie und Biopsie in Narkose befinden. Zum Staging wird die klassische TNM (Tumor, Knoten, Metastasen)-Stadieneinteilung verwendet (siehe Tabelle AJCC/TNM-Staging des Blasenkarzinoms und Tabelle TNM-Definitionen des Blasenkarzinoms).
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AJCC/TNM Staging* von Blasenkrebs
Stadium | Tumor | Regionale Lymphknotenmetastasen | Fernmetastasen |
|---|---|---|---|
0a | Ta | N0 | M0 |
0is | Tis | N0 | M0 |
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2a, T2b | N0 | M0 |
IIIA | T3a, T3b, T4a | N0 | M0 |
ODER | |||
T1, T2, T3, T4a | N1 | M0 | |
IIIB | T1, T2, T3, T4a | N2, N3 | M0 |
IVA | T4b | jedes N | M0 |
ODER | |||
jedes T | jedes N | M1a | |
IVB | jedes T | jedes N | M1b |
* Für AJCC/TNM-Definitionen siehe Tabelle TNM-Definitionen für Blasenkrebs. Daten angepasst nach American Cancer Society, Bladder Cancer Stages. Aufgerufen am September 10, 2023. | |||
AJCC = Amerikanischen Joint Commission on Cancer; T = Primärtumor; N = regionale Lymphknotenmetastasen; M = entfernte Metastasen. | |||
TNM Definitionen für Blasenkrebs*
Merkmal | Definition |
|---|---|
Primärtumor | |
Ta | Nichtinvasives papilläres Karzinom |
Tis | Flache Tumoren (Karzinom in situ) |
T1 | Infiltriert subepitheliales Bindegewebe |
T2 | Infiltriert die Muskulatur |
T2a | Infiltriert die oberflächliche Muskulatur (innere Hälfte) |
T2b | Infiltriert die tiefe Muskulatur (äußere Hälfte) |
T3 | Infiltriert das perivesikale Gewebe |
T3a | Infiltriert das perivesikale Gewebe mikroskopisch |
T3b | Infiltriert das perivesikale Gewebe makroskopisch (extravesikale Masse) |
T4 | Infiltriert benachbarte Organe |
T4a | Dringt in Prostata, Samenbläschen, Uterus oder Vagina ein |
T4b | Infiltriert Becken-oder Bauchwand |
Regionale Lymphknotenmetastasen | |
NX | Ncht zu beurteilen |
N0 | Keine Lymphknotenmetastasen |
N1 | Einzelne Knoten in kleinem Becken |
N2 | ≥ 2 Knoten im kleinenmBecken |
N3 | ≥ 1 gängige iliakale Lymphknoten |
Fernmetastasen | |
M0 | Keine Fernmetastasen |
M1a | Vorhandensein von Knoten, die von den Arteriae iliacae communes weit entfernt sind |
M1b | Keine Knotenmetastasen |
* Daten angepasst nach American Cancer Society, Bladder Cancer Stages. Aufgerufen am 10.09.23. | |
TNM = Tumor, Knoten, Metastasen. | |
Diagnosehinweis
1. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al: AUA/SUFU Guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Behandlung von Blasenkrebs
Transurethrale Resektion und intravesikale Immuntherapie oder Chemotherapie (bei nichtmuskelinvasiven Blasenkarzinomen)
Zystektomie oder Bestrahlung mit Chemotherapie (bei Krebserkrankungen, die in den Muskel eindringen)
Oberflächliche Tumoren
Nichtmuskelinvasive Blasenkarzinome sollten durch transurethrale Resektion oder Fulguration vollständig entfernt werden. Es hat sich gezeigt, dass die sofortige postoperative Instillation von Chemotherapeutika (Mitomycin-C und Gemcitabin) Rezidive reduziert. Auch wiederholte ambulante Blaseninstillationen können Rezidive verringern. Carcinoma in situ und andere hochgradige nichtmuskelinvasive urotheliale Karzinome werden nach transurethraler Resektion mit Bacill-Calmette-Guérin (BCG) -Instillation behandelt (1). Instillation kann in Abständen von wöchentlich bis monatlich mehr als 1 bis 3 Jahre erfolgen. Bei Patienten, bei denen BCG Symptome von Beschwerden wie Blasenreizung oder Dysurie verursacht, oder bei denen die Blasenkarzinome rezidivieren oder fortschreiten, gehören zu den Optionen eine intravesikale Chemotherapie (Gemcitabin/Docetaxel), eine intravesikale Therapie mit Nadofaragene Firadenovec-vncg (eine nichtreplizierende adenovirale Vektor-basierte Gentherapie), intravenöses Pembrolizumab, frühe Zystektomie und Einschreibung in klinische Studien.
Invasive Tumoren
Tumoren, die in die Muskulatur (d. h. ≥ Stadium T2) eindringen, erfordern üblicherweise eine radikale Zystektomie (Entfernung der Harnblase und ihrer umgebenden Strukturen) mit begleitender Urinableitung; eine partielle Zystektomie ist bei < 5% der Patienten möglich. Eine neoadjuvante Chemotherapie mit einem Cisplatin-haltigen Schema vor der Zystektomie gilt als Standardbehandlung bei nicht in Frage kommenden Patienten. Die Lymphadenektomie zum Zeitpunkt der Operation ist für das Staging und den potenziellen therapeutischen Nutzen erforderlich; das Ausmaß ist jedoch umstritten.
Bei der Harnableitung nach einer Zystektomie wird der Urin durch ein Ileum-Conduit zu einem abdominalen Stoma geleitet und in einem externen Drainagebeutel gesammelt. Kontinente Alternativen wie eine orthotope Neoblase oder ein katheterisierbares Reservoir werden häufig und sind für viele, wenn nicht die meisten Patienten, angemessen. Bei beiden Prozeduren wird ein inneres Reservoir aus Darm konstruiert. Bei der orthotopen Neoblase wird das Reservoir mit der Urethra verbunden. Patienten leeren das Reservoir, indem sie die Beckenbodenmuskulatur entspannen und den intraabdominellen Druck erhöhen, sodass der Urin fast natürlich durch die Urethra fließt. Die meisten Patienten können tagsüber den Harnfluss gut kontrollieren, aber nachts kann eine gewisse Inkontinenz auftreten. Bei einer kontinenten katheterisierbaren Urinableitung wird das Reservoir mit einem kontinenten abdominalen Stoma verbunden. Die Patienten leeren das Reservoir tagsüber durch Selbstkatheterisierung in regelmäßigen Intervallen.
Blasenkonservierungsprotokolle, die Chemotherapie und Strahlentherapie kombinieren, können für eine Untergruppe von Patienten geeignet sein, einschließlich derjenigen, die älter sind oder eine aggressivere Operation ablehnen. Diese Protokolle können 5-Jahres-Überlebensraten von 36 bis 74% bieten, wobei 10-20% der Patienten eine Zystektomie benötigen.
Zum Ausschluss einer Progression oder eines Rezidivs sollten die Patienten alle 3–6 Monate untersucht werden.
Metastasen und rezidivierende Tumoren
Metastasen erfordern eine Chemotherapie, generell Cisplatin basiert. Eine solche ist häufig effektiv, aber selten kurativ, es sei denn, die Metastasen sind auf Lymphknoten beschränkt. Danach kann eine Erhaltungsimmuntherapie mit Avelumab erfolgen. Eine Kombinationschemotherapie kann bei Patienten mit metastatischer Erkrankung lebensverlängernd wirken. Für Patienten, die für Cisplatin nicht in Frage kommen (z. B. aufgrund von Nierenfunktionsstörungen, Hörverlust usw.) oder bei denen die Behandlung mit Cisplatin fortgeschritten ist, stehen neuere Immuntherapien mit PD-1- und PD-L1-Inhibitoren zur Verfügung, wie z. B. Pembrolizumab und Atezolizumab. Die erste zielgerichtete Therapie, Erdafitinib, ist jetzt für die Behandlung von Patienten mit FGFR3- und FGFR2-Mutationen verfügbar, bei denen eine Chemotherapie versagt hat.
Die Rezidivtherapie richtet sich nach dem klinischen Stadium, dem Ort des Rezidivs und der Vortherapie. Ein Rezidiv nach transurethraler Resektion eines oberflächlichen Tumors wird in der Regel mit einer zweiten Resektion oder Fulguration behandelt. Eine frühe Zystektomie wird für wiederkehrende hochgradige oberflächliche Blasenkrebs empfohlen.
Literatur zur Therapie
1. Lenis AT, Lec PM, Chamie K, et al: Bladder cancer: A review. JAMA 324(19):1980-1991, 2020. doi:10.1001/jama.2020.17598
Prognose für Blasenkrebs
Nicht-muskelinvasive Blasenkarzinome (Stadium Ta, Tis oder T1) haben eine hohe Rate an Lokalrezidiven, aber eine Untergruppe von Patienten entwickelt einen fortgeschritteneren Krebs. Niedriggradige und Stadium-Ta-Tumoren führen selten zum Tod. Hochgradige Tumoren im Stadium T1 können sich zu einem muskelinvasiven Blasenkarzinom entwickeln. Das Carcinoma in situ (Stadium Tis) kann aggressiver sein als vergleichbare papilläre Tumoren und sollte als hochgradige Tumoren behandelt werden. Bei Patienten mit einer Invasion der Blasenmuskulatur liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei etwa 50%, aber die neoadjuvante Chemotherapie verbessert diese Ergebnisse bei chemosensitiven Patienten.
Im Allgemeinen ist die Prognose für Patienten mit progressivem oder metastasiertem invasivem Blasenkrebs schlecht. Auch die Prognose von Patienten mit einem Plattenepithelzellkarzinom oder Adenokarzinom der Blase ist ungünstig, da dieser Tumor oft stark infiltrativ wächst und oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird.
Wichtige Punkte
Transitionalzellkarzinome (urothelial) sind > 90% Blasenkarzinome.
Vermuten sie Blasenkrebs bei Patienten mit ungeklärter Hämaturie oder anderen Beschwerden beim Wasserlassen (besonders bei Männern mittleren Alters oder bei älteren Männern).
Diagnose von Blasenkrebs über zystoskopische Biopsie und, wenn eine Muskelinvasion vorliegt, führen Sie bildgebende Verfahren für das Staging durch.
Entfernen Sie oberflächlichenKrebserkrankungen durch transurethrale Resektion oder Fulguration, gefolgt von wiederholten Instillationen von Medikamenten.
Wenn der Krebs in den Muskel eingedrungen ist, behandeln Sie mit einer neoadjuvanten Chemotherapie auf Cisplatinbasis, in der Regel gefolgt von einer radikalen Zystektomie mit Harnableitung oder, seltener, einer Bestrahlung plus Chemotherapie.
