Das Blasenkarzinom ist meist ein Transitionalzellkarzinom (urothelial). Die meisten Patienten haben Hämaturie (am häufigsten) oder irritative Miktionssymptome wie häufiges Wasserlassen und/oder Dringlichkeit; später kann Harnstauung Schmerzen verursachen. Die Diagnose wird durch Zystoskopie und Biopsie gestellt. Die Therapie besteht in Fulguration, transurethraler Resektion, intravesikaler Instillation, radikaler Operation, Chemotherapie, externe Strahlung oder einer Kombination.
In den Vereinigten Staaten treten jedes Jahr etwa 83.190 neue Fälle von Blasenkrebs auf und es gibt etwa 16.840 Todesfälle (Schätzungen für 2024) (1). Das Blasenkarzinom ist das vierthäufigste Malignom bei Männern; bei Frauen tritt es seltener auf. Das Inzidenzverhältnis männlich:weiblich liegt etwa bei 3:1. Das Blasenkarzinom ist bei Weißen häufiger als bei Schwarzen, und die Inzidenz steigt mit dem Alter.
Zu den Risikofaktoren gehören:
Rauchen ist der häufigste Risikofaktor und für ≥ 50% der neuen Fälle verantwortlich.
Langfristiger Gebrauch von Cyclophosphamid
Chronische Reizung (z. B. bei Schistosomiasis, durch chronische Katheterisierung oder Blasensteine)
Kontakt mit Kohlenwasserstoffen, Tryptophanmetaboliten oder Industriechemikalien, insbesondere aromatischen Aminen (Anilinfarben wie Naphthylamin, die in der Farbenindustrie eingesetzt werden) und Chemikalien, die in der Kautschuk-, Elektronik-, Kabel-, Lack- und Textilindustrie verwendet werden.
Zu den Formen von Blasenkrebs gehören
Transitionalzellkarzinome (urotheliales Karzinom), zu denen > 90% der Blasenkarzinome zählen. Die meisten sind papilläre Karzinome, die dazu neigen, oberflächlich zu liegen, gut differenziert zu sein und nach außen zu wachsen. Breitbasige Tumoren sind heimtückischer, sie neigen zu frühzeitigem invasivem Wachstum und Metastasierung.
Plattenepithelkarzinome, die seltener sind, treten meist bei Patienten mit einem parasitären Blasenbefall oder einer chronischen Schleimhautirritation auf.
Adenokarzinome, die als Primärtumoren auftreten, oder selten die Metastasen eines intestinalen Karzinoms reflektieren. Eine Metastasierung in die Blase sollte ausgeschlossen werden.
Bei > 40% der Patienten rezidivieren die Tumoren an derselben oder einer anderen Stelle der Blase, insbesondere wenn die Tumoren groß oder schlecht differenziert sind, oder wenn verschiedene Tumoren vorhanden sind. Das Blasenkarzinom neigt zur Metastasenbildung in Lymphknoten, Lunge, Leber und Knochen.
In der Blase ist ein Carcinoma in situ hochgradig, aber nichtinvasiv und meist multifokal; die Rezidivhäufigkeit ist hoch.
Hinweis
1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin. 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
Symptome und Anzeichen von Blasenkrebs
Die meisten Patienten stellen sich mit einer unklaren (makroskopischen oder mikroskopischen) Hämaturie vor. Einige Patienten fallen durch Anämie auf und die Hämaturie wird bei der Abklärung entdeckt. Reizsymptome bei der Miktion (Dysurie, Brennen, Pollakisurie) und Pyurie sind bei Erstvorstellung ebenfalls häufig zu finden. Unterbauchschmerzen treten bei fortgeschrittener Tumorerkrankung auf, wenn auch eine pelvine Raumforderung tastbar sein kann.
Diagnose von Blasenkrebs
Zystoskopie mit Biopsie
Urinzytologie
Die Verdachtdiagnose eines Blasenkarzinoms wird klinisch gestellt. Wenn sich Patienten mit Hämaturie vorstellen, wird die Untersuchung risikostratifiziert und umfasst eine Kombination aus diagnostischer Zystoskopie und Bildgebung (CT-Urogramm oder Nieren-Ultraschall [1]). Auch eine Urinzytologie, die maligne Zellen erkennen kann, sollte durchgeführt werden. Zystoskopie und Biopsie von abnormalen Bereichen oder Resektion von Tumoren sind für die Diagnose und das klinische Stadium erforderlich. Harnstoffantigentests sind verfügbar, aber werden nicht routinemäßig zur Diagnosestellung benötigt. Sie werden manchmal verwendet, wenn Krebs vermutet wird, aber Zytologieergebnisse negativ sind.
Die Zystoskopie mit blauem Licht nach intravesikaler Instillation von Hexyl-Aminolaevulinat kann die erste Erkennung von Blasenkrebs sowie das rezidivfreie Überleben verbessern. Es wird erwartet, dass höhere Erkennungsraten das klinische Outcome verbessern, indem sie künftige Rezidive reduzieren und die frühzeitige Erkennung bestimmter Tumoren, die auf eine Therapie nicht ansprechen, erleichtern (und damit einigen Patienten unnötige Behandlungen ersparen).
Bei nichtmuskelinvasiven Blasenkarzinomen (Carcinoma in situ, Ta, T1), die 70 bis 80% der Blasenkarzinome ausmachen, ist eine Zystoskopie mit Biopsie (mit gleichzeitiger kompletter Resektion) für das Staging ausreichend. Wenn die Biopsie jedoch zeigt, dass der Tumor invasiver ist als ein oberflächlicher oder flacher Tumor, sollte eine erneute Resektion innerhalb von 4 bis 8 Wochen in Betracht gezogen werden, wobei darauf zu achten ist, dass Muskelgewebe einbezogen wird. Wird festgestellt, dass ein Tumor in den Detrusormuskel eingedrungen ist (≥ Stadium T2), werden Bluttests, eine CT des Abdomens und Beckens sowie eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt, um die Ausdehnung des Tumors zu bestimmen und nach Metastasen zu suchen. Die MRT kann für das lokale Staging in Betracht gezogen werden. Patienten mit invasiven Tumoren werden bimanuell untersucht (rektale Untersuchung bei Männern, rektovaginal Untersuchung bei Frauen), während sie sich bei einer Zystoskopie und Biopsie in Narkose befinden. Zum Staging wird die klassische TNM (Tumor, Knoten, Metastasen)-Stadieneinteilung verwendet (siehe Tabelle AJCC/TNM-Staging des Blasenkarzinoms und Tabelle TNM-Definitionen des Blasenkarzinoms).
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AJCC/TNM Staging* von Blasenkrebs
Stadium | Tumor | Regionale Lymphknotenmetastasen | Fernmetastasen |
|---|---|---|---|
0a | Ta | N0 | M0 |
0is | Tis | N0 | M0 |
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2a, T2b | N0 | M0 |
IIIA | T3a, T3b, T4a | N0 | M0 |
ODER | |||
T1, T2, T3, T4a | N1 | M0 | |
IIIB | T1, T2, T3, T4a | N2, N3 | M0 |
IVA | T4b | jedes N | M0 |
ODER | |||
jedes T | jedes N | M1a | |
IVB | jedes T | jedes N | M1b |
* Für AJCC/TNM-Definitionen siehe Tabelle TNM-Definitionen für Blasenkrebs. Data adapted from American Cancer Society, Bladder Cancer Stages. Accessed February 3, 2025. | |||
AJCC = Amerikanischen Joint Commission on Cancer; T = Primärtumor; N = regionale Lymphknotenmetastasen; M = entfernte Metastasen. | |||
TNM Definitionen für Blasenkrebs*
Merkmal | Definition |
|---|---|
Primärtumor | |
Ta | Nichtinvasives papilläres Karzinom |
Tis | Flache Tumoren (Karzinom in situ) |
T1 | Infiltriert subepitheliales Bindegewebe |
T2 | Infiltriert die Muskulatur |
T2a | Infiltriert die oberflächliche Muskulatur (innere Hälfte) |
T2b | Infiltriert die tiefe Muskulatur (äußere Hälfte) |
T3 | Infiltriert das perivesikale Gewebe |
T3a | Infiltriert das perivesikale Gewebe mikroskopisch |
T3b | Infiltriert das perivesikale Gewebe makroskopisch (extravesikale Masse) |
T4 | Infiltriert benachbarte Organe |
T4a | Dringt in Prostata, Samenbläschen, Uterus oder Vagina ein |
T4b | Infiltriert Becken-oder Bauchwand |
Regionale Lymphknotenmetastasen | |
NX | Ncht zu beurteilen |
N0 | Keine Lymphknotenmetastasen |
N1 | Einzelne Knoten in kleinem Becken |
N2 | ≥ 2 Knoten im kleinenmBecken |
N3 | ≥ 1 gängige iliakale Lymphknoten |
Fernmetastasen | |
M0 | Keine Fernmetastasen |
M1a | Vorhandensein von Knoten, die von den Arteriae iliacae communes weit entfernt sind |
M1b | Keine Knotenmetastasen |
* Daten angepasst nach American Cancer Society, Bladder Cancer Stages. Accessed February 3, 2025. | |
TNM = Tumor, Knoten, Metastasen. | |
Diagnosehinweis
1. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Behandlung von Blasenkrebs
Transurethrale Resektion und intravesikale Immuntherapie oder Chemotherapie (bei nichtmuskelinvasiven Blasenkarzinomen)
Zystektomie oder Bestrahlung mit Chemotherapie (bei Krebserkrankungen, die in den Muskel eindringen)
Oberflächliche Tumoren
Nichtmuskelinvasive Blasenkarzinome (NMIBC) sollten durch transurethrale Resektion oder Fulguration vollständig entfernt werden. Es hat sich gezeigt, dass die postoperative Instillation von Chemotherapeutika (Mitomycin-C und Gemcitabin) innerhalb von 24 Stunden Rezidive reduziert. Auch wiederholte ambulante Blaseninstillationen können Rezidive bei nicht-muskelinvasivem Blasenkrebs mit niedrigem Risiko verringern. Carcinoma in situ und andere hochgradige nichtmuskelinvasive urotheliale Karzinome werden mit intravesikalen Bacillus-Calmette-Guérin (BCG)-Instillationen oder radikaler Zystektomie behandelt (1). BCG-Instillationen können in Abständen von wöchentlich bis monatlich über 1 bis 3 Jahre erfolgen. Bei Patienten, bei denen BCG (Bacillus Calmette-Guérin) zu erheblichen Beschwerden wie Blasenreizung oder Dysurie führt oder bei denen das Blasenkarzinom erneut auftritt oder fortschreitet, umfassen Zweitlinienoptionen folgende Therapien: intravesikale Chemotherapie (Gemcitabin/Docetaxel), intravesikale Therapie mit Nadofaragene Firadenovec-vncg (eine nicht-replizierende adenovirale Vektor-Gentherapie), intravesikale Therapie mit Nogapendekin alfa Inbakicept (ein IL-15-Agonist) in Kombination mit BCG, intravenöse Behandlung mit Pembrolizumab, frühzeitige Zystektomie sowie die Teilnahme an klinischen Studien.
Invasive Tumoren
Tumoren, die in die Muskulatur (d. h. ≥ Stadium T2) eindringen, erfordern üblicherweise eine radikale Zystektomie (Entfernung der Harnblase und ihrer umgebenden Strukturen) mit begleitender Urinableitung; eine partielle Zystektomie ist bei < 5% der Patienten möglich. Eine neoadjuvante Chemotherapie mit einem Cisplatin-haltigen Schema vor der Zystektomie gilt als Standardbehandlung bei nicht in Frage kommenden Patienten. Die Lymphadenektomie zum Zeitpunkt der Operation ist für das Staging und einen potenziellen therapeutischen Nutzen erforderlich; das erforderliche Ausmaß ist jedoch umstritten.
Bei der Harnableitung nach einer Zystektomie wird der Urin durch ein Ileum-Conduit zu einem abdominalen Stoma geleitet und in einem externen Drainagebeutel gesammelt. Alternative Verfahren wie die orthotope Neoblase oder die kontinente kutane Harnableitung werden zunehmend häufiger angewendet und sind für ausgewählte Patienten geeignet. Bei beiden Prozeduren wird ein inneres Reservoir aus Darm konstruiert. Bei der orthotopen Neoblase wird das Reservoir mit der Urethra verbunden. Patienten leeren das Reservoir, indem sie die Beckenbodenmuskulatur entspannen und den intraabdominellen Druck erhöhen, sodass der Urin fast natürlich durch die Urethra fließt. Die meisten Patienten können tagsüber den Harnfluss gut kontrollieren, aber nachts kann eine gewisse Inkontinenz auftreten. Bei einer kontinenten katheterisierbaren Urinableitung wird das Reservoir mit einem kontinenten abdominalen Stoma verbunden. Die Patienten leeren das Reservoir tagsüber durch Selbstkatheterisierung in regelmäßigen Intervallen.
Blasenerhaltungsprotokolle, die eine aggressive transurethrale Resektion, Chemotherapie und Strahlentherapie kombinieren, können für eine Untergruppe von Patienten geeignet sein, einschließlich derjenigen, die älter sind oder eine aggressivere Operation ablehnen. Bei ausgewählten Patienten mit günstigen Krankheitsmerkmalen (keine Hydronephrose, solitäre Läsion, vollständig reseziert, keine Carcinoma-in-situ-Läsionen) können jedoch Ergebnisse erzielt werden, die mit einer Zystektomie mit blasenerhaltenden Techniken vergleichbar sind (2). Diese Protokolle können 5-Jahres-Überlebensraten von 36 bis 74% bieten, wobei 10-20% der Patienten eine Zystektomie benötigen (3, 4).
Nach einer radikalen Zystektomie sollten die Patienten für eine adjuvante Chemotherapie auf Cisplatinbasis (wenn sie keine neoadjuvante Therapie erhalten haben) oder für eine adjuvante Nivolumab-Therapie in Betracht gezogen werden, wenn sie trotz neoadjuvanter Chemotherapie eine signifikante Resterkrankung aufweisen oder eine Chemotherapie auf Cisplatinbasis nicht tolerieren.
Zum Ausschluss einer Progression oder eines Rezidivs sollten die Patienten alle 3–6 Monate untersucht werden.
Metastasen und rezidivierende Tumoren
Metastasen erfordern eine systemische Therapie, in der Regel entweder eine Chemotherapie auf Cisplatin-Basis (Gemcitabin/Docetaxel oder MVAC [Methotrexat, Vinblastinsulfat, Doxorubicin-Hydrochlorid (Adriamycin) und Cisplatin]) oder eine kombinierte Immuntherapie/Antikörper-Wirkstoff-Konjugat (Enfortumab Vedotin/Pembrolizumab), die häufig wirksam, aber selten kurativ ist, es sei denn, die Metastasen sind auf Lymphknoten beschränkt. Wenn Patienten zunächst mit Chemotherapie behandelt werden, kann anschließend eine Erhaltungstherapie mit dem Immuntherapeutikum Avelumab erfolgen. Eine systemische Therapie kann das Leben von Patientinnen und Patienten mit metastasierter Erkrankung verlängern. Die erste zielgerichtete Therapie, Erdafitinib, ist jetzt für die Behandlung von Patienten mit FGFR3- und FGFR2-Mutationen verfügbar, bei denen eine Chemotherapie versagt hat.
Die Rezidivtherapie richtet sich nach dem klinischen Stadium, dem Ort des Rezidivs und der Vortherapie. Ein lokales Rezidiv nach transurethraler Resektion oberflächlicher Tumoren wird in der Regel mit einer zweiten Resektion oder Fulguration behandelt. Eine frühe Zystektomie wird für wiederkehrende hochgradige oberflächliche Blasenkrebs empfohlen. Ferne Rezidive werden mit systemischer Therapie behandelt.
Literatur zur Behandlung
1. Lenis AT, Lec PM, Chamie K, et al: Bladder cancer: A review. JAMA. 324(19):1980-1991, 2020. doi:10.1001/jama.2020.17598
2. Ditonno F, Veccia A, Montanaro F, et al. Trimodal therapy vs radical cystectomy in patients with muscle-invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. BJU Int. 2024;134(5):684-695. doi:10.1111/bju.16366
3. Kulkarni GS, Hermanns T, Wei Y, Bhindi B, Satkunasivam R, Athanasopoulos P, Bostrom PJ, Kuk C, Li K, Templeton AJ, Sridhar SS, van der Kwast TH, Chung P, Bristow RG, Milosevic M, Warde P, Fleshner NE, Jewett MAS, Bashir S, Zlotta AR. Propensity Score Analysis of Radical Cystectomy Versus Bladder-Sparing Trimodal Therapy in the Setting of a Multidisciplinary Bladder Cancer Clinic. J Clin Oncol. 2017 Jul 10;35(20):2299-2305. doi: 10.1200/JCO.2016.69.2327. Epub 2017 Apr 14. PMID: 2841001
4. Giacalone NJ, Shipley WU, Clayman RH, et al. Long-term Outcomes After Bladder-preserving Tri-modality Therapy for Patients with Muscle-invasive Bladder Cancer: An Updated Analysis of the Massachusetts General Hospital Experience. Eur Urol. 2017;71(6):952-960. doi:10.1016/j.eururo.2016.12.020
Prognose für Blasenkrebs
Nicht-muskelinvasive Blasenkarzinome (Stadium Ta, Tis oder T1) haben eine hohe Rate an Lokalrezidiven, aber eine Untergruppe von Patienten entwickelt einen fortgeschritteneren Krebs. Niedriggradige und Stadium-Ta-Tumoren führen selten zum Tod. Hochgradige Tumoren im Stadium T1 können sich zu einem muskelinvasiven Blasenkarzinom entwickeln. Das Carcinoma in situ (Stadium Tis) kann aggressiver sein als vergleichbare papilläre Tumoren und sollte als hochgradige Tumoren behandelt werden. Bei Patienten mit einer Invasion der Blasenmuskulatur liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei etwa 50%, aber die neoadjuvante Chemotherapie verbessert diese Ergebnisse bei chemosensitiven Patienten.
Im Allgemeinen ist die Prognose für Patienten mit progressivem oder metastasiertem invasivem Blasenkrebs schlecht. Auch die Prognose von Patienten mit einem Plattenepithelzellkarzinom oder Adenokarzinom der Blase ist ungünstig, da dieser Tumor oft stark infiltrativ wächst und oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird.
Wichtige Punkte
Transitionalzellkarzinome (urothelial) sind > 90% Blasenkarzinome.
Vermuten sie Blasenkrebs bei Patienten mit ungeklärter Hämaturie oder anderen Beschwerden beim Wasserlassen (besonders bei Männern mittleren Alters oder bei älteren Männern).
Diagnose von Blasenkrebs über zystoskopische Biopsie und, wenn eine Muskelinvasion vorliegt, führen Sie bildgebende Verfahren für das Staging durch.
Entfernen Sie oberflächliche Krebserkrankungen durch transurethrale Resektion oder Fulguration, gefolgt von wiederholten Blaseninstillationen von Medikamenten.
Wenn der Krebs in den Muskel eingedrungen ist, behandeln Sie mit einer neoadjuvanten Chemotherapie auf Cisplatinbasis, in der Regel gefolgt von einer radikalen Zystektomie mit Harnableitung oder, seltener, einer Bestrahlung plus Chemotherapie.
