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Ambulant erworbene Pneumonie

Von

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Ambulant erworbene Pneumonien entstehen bei Menschen, die kaum oder keinen Kontakt mit medizinischen Einrichtungen oder Pflegeheimen haben. Die am häufigsten identifizierten Pathogene sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, atypische Bakterien (z. B. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.) und Viren. Symptome und Beschwerden sind Fieber, Husten, Sputumproduktion, pleuritische Brustschmerzen, Dyspnoe, Tachypnoe und Tachykardie. Die Diagnose wird anhand des klinischen Befundes und des Röntgenthorax gestellt. Die Therapie erfolgt mit empirisch ausgewählten Antibiotika. Die Prognose ist bei recht jungen oder gesunden Patienten hervorragend, viele Pneumonien, insbesondere die durch S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus oder Influenzaviren verursachten, verlaufen jedoch bei älteren kränkeren Patienten letal.

Ätiologie

Ambulant erworbene Pneumonien werden durch zahlreiche Mikroorganismen, einschließlich Bakterien, Viren und Pilze, verursacht. Die pathogenen Erreger variieren in Abhängigkeit vom Patientenalter und anderen Faktoren (siehe Tabelle: Ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen). Der Stellenwert der einzelnen Erreger als Auslöser einer ambulant erworbenen Pneumonie ist jedoch unklar, da die meisten Patienten nicht gründlich mikrobiologisch untersucht werden, und da selbst bei vorliegender Testung spezifische Erreger nur in < 50% der Fälle identifiziert werden können.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae und M. pneumoniae sind die häufigsten bakteriellen Erreger. Pneumonien verursacht durch Chlamydien und Mykoplasmen können klinisch oftmals nicht von anderen Pneumonien unterschieden werden. Häufige virale Auslöser umfassen Respiratory-Syncytial-Viren (RSV), Adenoviren, Influenzaviren, Metapneumoviren und Parainfluenzaviren. Bakterielle Superinfektionen können die Unterscheidung zwischen viralen und bakteriellen Infekten erschweren.

C. pneumoniae verursacht 2–5% der ambulant erworbenen Pneumonien und stellt die zweithäufigste Ursache von Infektionen der Lunge bei ansonsten gesunden Patienten zwischen 5 und 35 Jahren dar. C. pneumoniae löst häufig respiratorische Infekte innerhalb von Familien sowie in Internaten, Schullandheimen und militärischen Einrichtungen aus. Dieser Erreger verursacht eine relativ harmlose Form der Pneumonie, die nur selten stationär behandelt werden muss. Pneumonien durch Chlamydia psittaci (Psittakose) sind selten und treten bei Patienten auf, die Vögel halten oder in Kontakt mit Vögeln kommen.

Seit dem Jahr 2000 hat sich die Inzidenz von ambulant erworbenen und nosokomialen Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) einschneidend erhöht. Dieser Erreger kann selten zu schweren, kavitierenden Lungenentzündungen führen und neigt dazu, junge Erwachsene betreffen.

P. aeruginosa ist ein besonders häufiger Grund von Pneumonien bei Patienten mit zystischer Fibrose, Neutropenie, fortgeschrittenen Stadien von AIDS und Bronchiektasen.

Eine Vielzahl von anderen Organismen verursacht eine Lungeninfektion bei immunkompetenten Patienten. Bei Patienten mit Lungenentzündung, ist eine gründliche Anamnese von Belastungen, Reisen, Haustieren, Hobbys und andere Expositionen wichtig, um den Verdacht der weniger verbreitete Organismen zu erhöhen.

Q-Fieber, Tularämie, Anthrax und die Pest sind selten vorkommende systemische bakterielle Erkrankungen, bei denen eine Pneumonie ein hervorstechendes Merkmal sein kann. Tularämie, Milzbrand und Pest sollten den Verdacht auf Bioterrorismus wecken.

Adenoviren, Epstein-Barr virus und Coxsackieviren sind weit verbreitete Viren, die jedoch nur selten Pneumonien auslösen. Saisonale Grippe kann in seltenen Fällen eine direkte virale Pneumonie verursachen, aber ist oft eine Prädisposition für die Entwicklung einer schweren sekundäre bakterielle Lungenentzündung. Varicella-Zoster-Viren (VZV) und Hantaviren verursachen Lungenentzündungen als Bestandteil einer Windpockeninfektion im Erwachsenenalter und des pulmonalen Hantavirussyndroms. Eine Coronavirus verursacht ein schweres akutes respiratorisches Syndrom (SARS) und das "Middle East Respiratory Syndrom" (MERS).

Zu den häufigsten Pilzerregern zählen Histoplasma capsulatum (Histoplasmose) und Coccidioides immitis (Kokzidioidomykose). Zu den selteneren Pilzerregern gehören Blastomyces dermatitidis (Blastomykose) und Paracoccidioides braziliensis (Parakokzidioidomykose). Pneumocystis jirovecii führt häufig zu Pneumonie bei Patienten, die eine HIV-Infektion oder Immunsuppression haben ( Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten).

Zu den Parasiten, die in Industrieländern Lungenentzündungen verursachen, gehören Toxocara canis oder T. catis (viszerale Larva-migrans-Infektion), Dirofilaria immitis (Dirofilariasis) und Paragonimus westermani (Paragonimiasis). (Zur ausführlichen Darstellung der Lungentuberkulose oder spezifischer Mikroorganismen, Mykobakterien.)

Bei Kindern hängen die häufigsten Ursachen vom Alter ab:

  • < 5 Jahre: Am häufigsten Viren; unter Bakterien,sind S. pneumoniae, S. aureus, und S. pyogenes verbreitet

  • ≥ 5 Jahre: Sind die häufigsten Bakterien S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

S. pneumoniaeS. pneumoniae und MRSA können zu nekrotisierender Pneumonie führen.

Bei Pneumonie bei Neugeborenen Pneumonie bei Neugeborenen.

Symptome und Beschwerden

Die Symptomatik umfasst Krankheitsgefühl, Schüttelfrost, Rigor, Husten, Dyspnoe und Brustschmerzen. Husten ist bei älteren Kindern und Erwachsenen typischerweise produktiv und bei Säuglingen, Kleinkindern und älteren Patienten trocken. Dyspnoe ist normalerweise mild und belastungsabhängig und nur selten bei Ruhe vorhanden. Brustschmerzen haben einen pleuritischen Charakter und sind meist dem Entzündungsherd benachbart. Eine Pneumonie kann sich in Form von Oberbauchschmerzen manifestieren, wenn Entzündungen in den Unterlappen das Zwerchfell reizen. Gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) Die Symptome verändern sich mit zunehmendem Alter. Infektionen bei Säuglingen können sich als unspezifische Reizbarkeit und Unruhe manifestieren, bei älteren Menschen als Verwirrung und Obtunation.

Zu den Beschwerden gehören Fieber, Tachypnoe, Tachikardie, RG, bronchiale Atemgeräusche, Ägophonie (E zu A Wechsel—liegt vor, wenn während der Auskultation ein vom Patienten gesprochenes „I“ durch den Untersucher als „A“ wahrgenommen wird) und Kopfschall bei Perkussion. Auch Zeichen eines Pleuraergusses können vorhanden sein. Nasenflügeln, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und Zyanose kommen bei Säuglingen häufig vor. Fieber fehlt häufig bei Älteren.

Bisher wurde angenommen, dass die Symptomatik sich je nach Art der Erreger unterscheide. Zu den Faktoren z. B., die auf virale Pneumonie hindeuten, gehören schleichender Beginn, vorangegangen Symptome einer Infektion der oberen Atemwege, diffuse Befunde über die Auskultation und Fehlen eines toxischen Aussehens. Atypische Erreger gelten als wahrscheinlicher, wenn der Beginn weniger akut war und sind wahrscheinlicher während der bekannten großer Ausbrüche. Manifestationen bei Patienten mit typischen und atypischen Pathogenen überlappen jedoch erheblich. Darüber hinaus ist kein Symptom oder klinischer Untersuchungsbefund sensibel oder spezifisch genug, um den auslösenden Erreger mit Sicherheit vorhersagen zu können. Symptome und Beschwerden sind sogar ähnlicher bei anderen nichtinfektiösen entzündlichen Lungenerkrankungen wie allergische Alveolitis und organisierende Pneumonie.

Diagnose

  • Röntgenthorax

  • Berücksichtigung alternativer Diagnosen (z. B. Herzversagen, Lungenembolie)

  • Manchmal Identifizierung der Erreger

Die Diagnose wird anhand des klinischen Bildes vermutet und durch auf dem Röntgenthorax sichtbares Infiltrat bestätigt. Bei hohem klinischen Verdacht auf Lungenentzündung und wenn der Röntgenthorax kein Infiltrat zeigt, wird eine CT oder Wiederholung des Röntgenthorax innerhalb von 24 bis 48 h empfohlen.

Zu der Differentialdiagnose bei Patienten mit pneumonieähnlichen Symptomen gehören Herzinsuffizienz und COPD Exazerbation . Andere Erkrankungen sollten in Betracht gezogen werden, vor allem, wenn Befunde inkonsistent oder nicht typisch sind. Die schwerste irrtümlicherweise Fehldiagnose ist die Lungenembolie, die bei Patienten mit nur minimalem Auswurf ohne begleitenden Infekt der oberen Atemwege und bei Vorliegen von Risikofaktoren für eine Thromboembolie (siehe Tabelle: Risikofaktoren für tiefe Venenthrombose und Lungenembolie) eher wahrscheinlich sein kann. Daher sollte eine Untersuchung auf Lungenembolie in Betracht gezogen werden.

Quantitative Kulturen der Bronchoskopie oder abgesaugt Proben, wenn sie vor der Antibiotikagabe entnommen wurden, können helfen, zwischen bakterieller Besiedelung (d. h. Anwesenheit von Mikroorganismen auf einem Niveau, das weder Symptome noch eine Immunantwort hervorruft) und Infektionen zu unterscheiden. Allerdings wird eine Bronchoskopie in der Regel nur bei Patienten durchgeführt, die eine mechanische Beatmung erhalten oder bei Menschen mit anderen Risikofaktoren für außergewöhnliche Mikroorganismen oder komplizierte Lungenentzündung aufweisen (beispielsweise Immunschwäche, Versagen empirischer Therapie).

Die Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Lungenentzündung ist eine Herausforderung. Viele Studien haben den Nutzen von klinischen, bildgebenden und routinemäßigen Blutuntersuchungen untersucht, aber kein Test ist zuverlässig genug, um diese Unterscheidung zu machen.

Bei ambulanten Patienten mit leichter oder mittelschwerer Lungenentzündung, ist keine weitere Diagnostik erforderlich (siehe Tabelle: Risikostratifizierung ambulant erworbener Pneumonie (Pneumonia Severity Index)). Bei Patienten mit moderater oder schwerer Pneumonie sind Blutbild, Elektrolyte, Harnstoff und Creatinin nützlich, um das allgemeine Risiko und die Exsikkose zu quantifizieren. Darüber hinaus sollte eine BGA durchgeführt werden, um die Oxygenierung beurteilen zu können Bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Lungenentzündung, für die ein Krankenhausaufenthalt notwendig ist, werden 2 Sets von Blutkulturen entnommen, um Bakteriämie und Sepsis zu bewerten. Die Infectious Diseases Society of America (IDSA) bietet einen Leitfaden für empfohlene Tests basierend auf demographischen und Risikofaktoren der Patienten (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Identifizierung von Erregern

Die Identifizierung des Erregers kann nützlich sein, um die Therapie zu leiten und bakterielle Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika zu überprüfen. Doch wegen der Einschränkungen der aktuellen Diagnosetests und dem Erfolg der empirische antibiotische Therapie, empfehlen Experten Begrenzungsversuche bei der mikrobiologischen Identifizierung (z. B. Kulturen, spezifische Antigentests), es sei denn die Patienten haben ein hohes Risiko oder Komplikationen (z. B. schwere Lungenentzündung, Immunschwäche, Asplenie, kein Ansprechen auf empirische Therapie). Im Allgemeinen gilt - je milder die Pneumonie, desto weniger sind diese diagnostischen Tests erforderlich. Kritisch kranken Patienten benötigen die intensivsten Tests genauso wie Patienten, bei denen eine Antibiotikaresistenz oder ungewöhnliche Organismen vermutet werden (z. B. TB, P. jirovecii) sowie bei Patienten, deren Zustand sich zunehmend verschlechtert oder die nicht innerhalb von 72 h auf die Behandlung ansprechen.

Röntgenthorax-Befunde können in der Regel nicht eine Art der Infektion von einer anderen unterscheiden, auch wenn die folgenden Erkenntnisse suggestiv sind:

  • Multilobäre Infiltrate deuten auf S. pneumoniae- oder Legionella pneumophila-Infektion hin.

  • Interstitielle Pneumonie (auf Röntgenthorax, als erhöhte interstitielle Markierungen zu erkennen, subpleurale netzartige Trübungen, die sich von der Spitze bis zur Basis der Lunge erhöhen, und Peripheriewabenbildung) legt virale oder Mycoplasma Ätiologie nahe.

  • Kavitierende Pneumonie deutet auf S. aureus oder eine Pilz- oder mykobakterielle Ätiologie hin.

Pneumonie des rechten Unterlappens
Pneumonie des rechten Unterlappens
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Pneumonie des rechten Mittellappens mit Silhouette-Zeichen
Pneumonie des rechten Mittellappens mit Silhouette-Zeichen
SCIENCE PHOTO LIBRARY

Blutkulturen, die oft Patienten bei Lungenentzündung im Krankenhaus erhalten, können ursächliche bakterielle Erreger identifizieren, wenn eine Bakteriämie vorliegt. Etwa 12% aller stationären Patienten mit Pneumonie eine Bakteriämie zeigen; S. pneumoniae ist für zwei Drittel dieser Fälle verantwortlich.

Sputum-Tests können die Verwendung von Gram-Färbungen und Kultivierung zur Erkennung des Erregers umfassen, aber der Wert dieser Tests ist unsicher, da die Proben oft mit Mundflora kontaminiert sind, und die diagnostische Ausbeute insgesamt sehr gering ist. Unabhängig davon erlaubt die Identifizierung eines bakteriellen Erregers in Sputumkulturen eine Empfindlichkeitsprüfung. Gewonnene Sputum-Proben können auch zum Testen für virale Erreger über direkte Fluoreszenzantikörpertests oder PCR dienen, aber bei der Interpretation muss Vorsicht walten, weil 15% der gesunden Erwachsenen ein Atemwegsvirus oder potenzielle bakterielle Erreger tragen. Bei Patienten, deren Zustand sich verschlechtert, und diejenigen, die nicht mehr auf Breitspektrum-Antibiotika reagieren, sollte Sputum mit Mykobakterien und Anfärbungen von Pilzen und Kulturen getestet werden.

Sputum Probenkönnen nichtinvasiv durch einfaches Sammeln nach Abhusten oder nach Verneblung mit hypertoner Kochsalzlösung (induziertem Sputum) bei Patienten, die kein Sputum produzieren können, gewonnen werden. Alternativ können Patienten bronchoskopiert oder endotracheal abgesaugt werden, was beides beim künstlich beatmeten Patienten durch den endotrachealen Tubus leicht durchzuführen ist. Andernfalls wird bronchoskopisch Material in der Regel nur bei Patienten mit anderen Risikofaktoren gewonnen (z. B. Immunschwäche, Fehlschlagen der empirischen Therapie).

Urintests für Legionella-Antigen und Pneumokokken-Antigen ist jetzt weit verbreitet. Diese Tests sind einfach und schnell und haben eine höhere Empfindlichkeit und Spezifität als Sputum-Gram-Färbung und Kulturen für diese Pathogene. Bei Patienten mit einem Risiko für Legionella -Pneumonie (z. B. schwere Krankheit, Versagen der ambulanten Antibiotikatherapie, Pleuraerguss, Alkoholnissbrauch, kürzliche Reisen) sollte das Legionella-Antigen im Urin bestimmt werden, welches noch lange nach Therapiebeginn verbleibt, wobei der Test nur L. pneumophila Serogruppe 1 (70% der Fälle) nachweisen kann.

Der Pneumokokken-Antigen-Test ist für Patienten, die schwer krank sind empfehlenswert; die eine erfolglose ambulante Behandlung mit Antibiotika hatten; oder die Pleuraerguss, aktiven Alkoholmissbrauch, schwere Leberkrankheit, oder Asplenie haben. Dieser Test ist besonders nützlich, wenn ausreichende Sputumproben oder Blutkulturen nicht vor Beginn der Antibiotika-Therapie entnommen wurden. Ein positiver Test kann verwendet werden, um die Antibiotika-Therapie anzupassen, auch wenn dieser keine antimikrobielle Suszeptibilität hat.

Infiltrat des linken Unterlappens
Infiltrat des linken Unterlappens
Mit Genehmigung des Verlags. Von Roberts R. Im Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von GL Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Multilobäre Lungenentzündung
Multilobäre Lungenentzündung
Mit Genehmigung des Verlags. Von Roberts R. Im Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von G. Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Interstitielle Opazitäten
Interstitielle Opazitäten
Mit Genehmigung des Verlags. Aus Betts R, Falsey A, Halle C, et al. Im Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von G. Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Schwere Pneumonie
Schwere Pneumonie
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Thomas M. Datei, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.

Prognose

Kurzfristige Sterblichkeit steht im Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung. Mortalität < 1% bei Patienten, die Kandidaten für die ambulante Behandlung sind. Die Mortalität bei stationären Patienten beträgt 8%. Todesfälle können durch die Pneumonie selbst, durch Progression in ein septisches Syndrom oder durch Exazerbation von Begleiterkrankungen verursacht werden. Bei Patienten, die wegen einer Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist das Sterblichkeitsrisiko im Laufe des Jahres nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erhöht.

Die Mortalität variiert in gewissem Ausmaß je nach Erreger. Die Mortalitätsraten sind am höchsten bei gramnegativen Bakterien und CA-MRSA. Da jedoch diese Erreger relativ selten Ursachen für Pneumonie sind, bleibt S. pneumoniae die häufigste Todesursache bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. Atypische Pathogene wie Mycoplasma haben eine gute Prognose. Die Mortalität ist bei Patienten, die nicht auf anfängliche empirische Antibiotika reagieren und diejenigen, deren Behandlungsschema nicht den Richtlinien entsprechen, höher.

Behandlung

  • Risikostratifizierung für die Bestimmung von Ort der Pflege

  • Antibiotika

  • Antivirale Mittel gegen Influenza oder Windpocken

  • Supportive Maßnahmen

Risikostratifizierung

Risikostratifizierung über Regeln der Risikoprognose können verwendet werden, um das Mortalitätsrisiko abzuschätzen und können helfen, Entscheidungen in Bezug auf Krankenhausaufenthalt zu leiten. Diese Regeln wurden verwendet zur Identifizierung von Patienten, die sicher ambulant behandelt werden können, und solchen, die wegen eines hohen Komplikationsrisikos stationär behandelt werden sollten (siehe Tabelle: Risikostratifizierung ambulant erworbener Pneumonie (Pneumonia Severity Index)). Allerdings sollten diese Regeln die, klinische Beurteilung ergänzen und nicht ersetzen, weil viele nicht vertretenen Faktoren, wie die Wahrscheinlichkeit der Einhaltung, die Fähigkeit, für sich selbst zu sorgen und der Wunsch, einen Krankenhausaufenthalt zu vermeiden, auch Triage-Entscheidungen beeinflussen sollten. Eine Einweisung auf die Intensivstation ist für Patienten erforderlich, die

  • Notwendigkeit maschineller Beatmung

  • Hypotonie (systolischer Blutdruck ≤ 90 mm Hg) haben, die nicht mehr auf Volumengabe reagiert

Andere Kriterien, die für eine Aufnahme auf die intensivstation sprechen, umfassen

  • Atemfrequenz > 30 min

  • Pao2/Fraktion von inspiriertem Sauerstoff (Fio2) < 250

  • Multilobäre Lungenentzündung

  • Diastolischer RR < 60 mmHg

  • Verwirrtheit

  • BUN > 19,6 mg/dl

Der "Pneumonia Severity Index (PSI)" ist die am besten untersuchte und validiert Vorhersageregel. Da jedoch der PSI komplex ist und mehrere Laboruntersuchungen erfordert, werden einfachere Regeln wie CURB-65 gewöhnlich für die klinische Anwendung empfohlen. Die Verwendung dieser Prädiktionsregeln hat zu einer Verringerung unnötiger Krankenhausaufenthalte für Patienten, die eine mildere Erkrankung haben, geführt.

In CURB-65, wird 1 Punkt für jeden der folgenden Risikofaktoren zugeordnet:

  • Verwirrtheit

  • URemia (BUN ≥19 mg/dl)

  • Atemfrequenz > 30 Atemzüge/min

  • Systolischer RR > 90 mmHg oder diastolischer Blutdruck > 60 mmHg

  • Alter ≥ 65 Jahre

Scores können wie folgt eingeteilt werden:

  • 0 oder 1 Punkte: Lebensgefahr ist < 3%. Ambulante Therapie ist in der Regel angemessen.

  • 2 Punkte: Lebensgefahr ist 9%. Krankenhausaufenthalt sollten in Betracht gezogen werden.

  • ≥ 3 Punkte: Lebensgefahr ist 15 bis 40%. Krankenhausaufenthalt ist indiziert ist und insbesondere mit 4 oder 5 Punkte, sollte eine Aufnahme auf die Intensivstation berücksichtigt werden.

Klinischer Rechner:
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Tabelle
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Risikostratifizierung ambulant erworbener Pneumonie (Pneumonia Severity Index)

Faktor

Punkte

Patientendaten

  • Männer

Alter (in Jahren)

  • Frauen

Alter (in Jahren) −10

Pflegeheimbewohner

10

Koexistierende Krankheit

Krebs

30

Lebererkrankheiten

20

Herzinsuffizienz

10

Zerebrovaskuläre Krankheit

10

Nierenerkrankung

10

Körperliche Untersuchung

Bewusstseinstrübung

20

Atemfrequenz ≥ 30 Atemzüge/min

20

Systolischer RR < 90 mmHg

20

Temperatur 40° C oder < 35°C

15

Herzfrequenz 125 Schläge/min

10

Testergebnisse

Arterielle PH < 7,35

30

BUN 30 mg/dl (11 mmol/l)

20

Natrium < 130 mmol/l

20

Glukose ≥ 250 mg/dl (14 mmol/L)

10

Hkt < 30%

10

Pao2< 60 mmHg oder

Sauerstoff-Sättigung < 90%*

10

Pleuraerguss

10

Punkte

Sterblichkeit

Empfehlung

70

< 1%

Ambulante Behandlung

71−90

<5%

Ambulante Behandlung

91−130

5−15%

Stationäre Behandlung

>130

>15%

Stationäre Behandlung

* Viele betrachten Hypoxämie als eine absolute Indikation für die Zulassung.

Zulassung für Akutversorgung, Zulassung für subakute Pflege, Beobachtungszeitraum, zu Hause verabreichte i.v. Antibiotika oder Hauskrankenpflegebesuche sollten bei Patienten bedacht werden, die gebrechlich oder isoliert sind, oder in instabilen Umgebungen leben.

Adaptiert von Pneumonie: Neues Vorhersagemodell erweist sich als vielversprechend (AHCPR Veröffentlichung Nr. 97–R031).

Antimikrobielle Medikamente

Antibiotika-Therapie ist die Hauptstütze der Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie. Eine adäquate Behandlung beinhaltet einen möglichst schnellen Beginn der empirischen Antibiotikatherapie, vorzugsweise 8 h nach Erstvorstellung. Da die Erreger schwer zu isolieren sind, richtet sich die Auswahl der empirischen Antibiotikatherapie nach dem am wahrscheinlichsten vorliegenden Erreger und dem Schweregrad der Erkrankung. Therapeutische Richtlinien sind von vielen professionellen Organisationen entwickelt worden; eine weit verbreitete wird in Ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen vorgestellt. (siehe auch die Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Die Richtlinien sollten an lokale Resistenzlagen, die zur Verfügung stehenden Medikamente und individuelle Begleitumstände des Patienten angepasst werden. Wenn ein Erreger anschließend identifiziert wird, können die Ergebnisse von antibiotischen Resistenzprüfung helfen, Änderungen in einer Antibiotika-Therapie einzuleiten.

Bei Kindern hängt die Behandlung von Alter und früheren Impfungen ab, und ob die Behandlung ambulant oder stationär ist. Für ambulante Behandlung werden Behandlungen nach Alter bestimmt:

  • < 5 Jahre: Amoxicillin oder Amoxicillin/Clavulanat ist in der Regel das Mittel der Wahl. Wenn die Epidemiologie auf einen atypischen Erreger als Ursache hinweist und klinische Befunden kompatibel sind, kann ein Makrolid (z. B. Azithromycin oder Clarithromycin) stattdessen verwendet werden. Einige Experten empfehlen nicht den Einsatz von Antibiotika, wenn klinische Merkmale auf eine virale Lungenentzündung hindeuten.

  • ≥ 5 Jahre: Amoxicillin oder (vor allem, wenn ein atypischer Erreger kann nicht ausgeschlossen werden kann) Amoxicillin plus ein Makrolid. Amoxicillin/Clavulansäure ist eine Alternative. Wenn die Ursache ein atypisches Pathogen zu sein scheint, kann ein Makrolid allein verwendet werden.

Für Kinder, die stationär behandelt werden, ist eine Breitbandantibiotika-Therapie wahrscheinlicher und hängt von früheren Impfungen des Kindes ab:

  • Vollständig geimpft (gegen S. pneumoniae und H. influenzae Typ B): Ampicillin oder Penicillin G (Alternativen sind Ceftriaxon oder Cefotaxim). Wenn MRSA vermutet wird, wird Vancomycin oder Clindamycin zugesetzt. Wenn ein atypisches Pathogen nicht ausgeschlossen werden kann, wird ein Makrolid zugegeben.

  • Nicht vollständig immunisiert: Ceftriaxon oder Cefotaxim (Alternative ist Levofloxacin). Wenn MRSA vermutet wird, wird Vancomycin oder Clindamycin zugesetzt. Wenn ein atypisches Pathogen nicht ausgeschlossen werden kann, wird ein Makrolid zugegeben.

Mit empirische Behandlung wird eine Besserung bei 90% der Patienten mit bakterieller Lungenentzündung erreicht. Eine Besserung äußert sich in der Abnahme von Husten und Dyspnoe, Entfieberung, Nachlassen des Brustschmerzes und Abnahme der Leukozytenzahlen. Eine Nichtverbesserung sollte den Verdacht erregen auf

  • Einen ungewöhnlichen Organismus

  • Resistenz gegen die antimikrobielle Behandlung

  • Empyem

  • Koinfektion oder Superinfektion mit einem zweiten Infektionserreger

  • Ein obstruktiver endobronchialer Tumor

  • Immunsuppression

  • Metastatischer Infektionsherd mit Einsaat (im Fall von Pneumokokkeninfektion)

  • Therapie-Noncompliance (im Fall von ambulanten Patienten)

Kann keine der genannten Bedingungen nachgewiesen werden, ist das Therapieversagen am ehesten auf eine inadäquate Immunabwehr des Patienten zurückzuführen. Wenn die Therapie versagt hat, ist Rücksprache mit einem Spezialisten für pulmonale Erkrankungen und/oder für Infektionskrankheiten angezeigt.

Antivirale Therapie kann für einige virale Pneumonien angezeigt sein. Ribavirin wird nicht routinemäßig für RSV- Lungenentzündung bei Kindern oder Erwachsenen verwendet, kann aber gelegentlich bei Kindern mit hohem Risiko im Alter von< 24 Monaten verwendet werden.

Oseltamivir 75 mg p.o. 2-mal täglich oder Zanamivir 10 mg inhaliert 2-mal täglich beginnend innerhalb von 48 h nach Symptombeginn und für 5 Tage reduziert die Dauer und Schwere der Symptome bei Patienten, die eine Influenza-Infektion entwickeln. Bei Krankenhauspatienten mit bestätigter Influenza-Infektion, deuten Beobachtungsstudien auf eine Verbesserung auch 48 h nach Symptombeginn hin.

Acyclovir 5–10 mg/kg i.v. alle 8 h bei Erwachsenen oder 250–500 mg/m2 Körperoberfläche i.v. alle 8 h bei Kindern wird bei Lungenentzündungen im Rahmen von Windpockeninfektionen empfohlen. Obwohl eine reine virale Pneumonie vorkommt, sind bakterielle Superinfektionen verbreitet und benötigen Antibiotika, die gegen S. pneumoniae, H. influenzae und S. aureus wirksam sind.

Röntgenthoraxkontrollen sollten bei Patienten > 35 Jahre 6 Wochen nach der Behandlung durchgeführt werden; persistiert ein Infiltrat 6 Wochen, liegt der Verdacht auf eine TB oder zugrunde liegende, möglicherweise maligne Erkrankung der Bronchien nahe.

Tabelle
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Ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen

Gruppe

Wahrscheinliche Organismen

Empirische Behandlung

I. Ambulant–keine modifizierenden Faktoren präsent

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, respiratorische Viren, sonstige Organismen (Legionella sp., Mycobacterium tuberculosis, endemische Pilze)

Makrolid (Azithromycin 500 mg p.o. einmal, dann 250 mg 1-mal täglich; Clarithromycin 250–500 mg p.o. 2-mal täglich, oder Extended-Release Clarithromycin 1 g 1-mal täglich)

oder

Doxycyclin 100 mg p.o. 2-mal täglich (bei allergischer Reaktion gegen Makrolid)

II. Ambulant–modifizierende Faktoren vorhanden

S. pneumoniae, einschließlich Antibiotika-resistente Formen; M. pneumoniae; C. pneumoniae; Mischinfektion (Bakterien + atypischer Erreger oder Virus); H. influenzae; Enterische gramnegative Organismen; Atemwegs-Viren; verschiedene Organismen (Moraxella catarrhalis, Legionella sp., Anaerobier [Aspiration], M. tuberculosis, endemische Pilze)

Beta-Lactam (Cefpodoxim 200 mg p.o. alle 12 h; Cefuroxim 500 mg p.o. alle 12 h; Amoxicillin 1 g alle 8 h; Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg alle 12 h)

zzgl.

Ein Makrolid p.o.

oder

Anti-Pneumokokken Fluorchinolon p.o. oder i.v. (alleine z. B. Moxifloxacin [400 mg p.o./i.v. alle 24 h] Gemifloxacin [320 mg p.o./i.v. alle 24 h] Levofloxacin [750 mg p.o./i.v. alle 24 h])

III. Stationär–nicht auf der Intensivstation

S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; Mischinfektion (Bakterien + atypischer Erreger oder Virus), Atemwegs-Viren; Legionella sp., sonstige Organismen (z. B. M. tuberculosis, endemische Pilze, Pneumocystis jirovecii)

Azithromycin 500 mg i.v. alle 24 h

zzgl.

Beta-Lactam i.v. (Cefotaxim 1–2 g alle 8–12 h; Ceftriaxon 1 g alle 24 h)

oder

Anti-Pneumokokken Fluorchinolone p.o. oder i.v. (allein)

IVA. Patienten auf der Intensivstation–keine Pseudomonas Risikofaktoren

S. pneumoniae, einschließlich Antibiotika-resistente Formen, Legionella sp., H. influenzae, enterische gramnegative Organismen, Staphylococcus aureus, M. pneumoniae, respiratorische Viren, sonstige Organismen (z. B. C. pneumoniae, M. tuberculosis, endemische Pilze)

Beta-Lactam i.v. (Cefotaxim 1–2 g i.v. alle 8–12 h; Ceftriaxon 1 g i.v. alle 24 h)

und entweder

Anti-Pneumokokken Fluorchinolone i.v.

oder

Azithromycin 500 mg i.v. alle 24 h

IVB. Patienten auf der Intensivstation—Pseudomonas Risikofaktoren vorhanden

Wie bei Kategorie IVA (oben) plus Pseudomonas sp

Anti-Pseudomonas Beta-Lactam oder Aztreonam (wenn allergisch oder intolerant gegen Beta-Lactame) 1–2 g alle 8 h

und entweder

Ciprofloxacin 400 mg i.v. alle 12 h oder Levofloxacin 750 mg p.o. oder i.v. alle 24 h

Alternativ:

Anti-Pseudomonas Beta-Lactam

zzgl.

Ein Aminoglykosid

und entweder

Ciprofloxacin 400 mg i.v. alle 12 h oder Levofloxacin 750 mg p.o. oder i.v. alle 24 h

* Diese Richtlinien gelten nicht für Patienten mit Immunsuppression, Influenza, Aspirationspneumonie oder Gesundheitsversorgungs-assoziierter Pneumonie.

Modifizierende Faktoren:

  • Erhöhtes Risiko für antibiotikaresistenten Organismen: Alter > 65, Alkoholismus, Antibiotikum innerhalb von 3 Monaten, Kontakt mit Kindern in der Kita, verschiedene gleichzeitig bestehende Krankheiten.

  • Erhöhtes Risiko von enterischen gramnegativen Organismen:Der Einsatz von Antibiotika innerhalb von 3 Monaten, Herz-Lungen-Krankheit (einschließlich COPD und Herzinsuffizienz), verschiedene gleichzeitig bestehende Krankheiten.

  • Erhöhtes Risiko für Pseudomonas aeruginosa: Breitspektrum-Antibiotika > 7 Tage im letzten Monat, die Anwendung von Kortikosteroiden, Mangelernährung, strukturelle Lungenerkrankung.

Antipseudomonas Beta-Lactame = Cefepim 1–2 g i.v. alle 12 h, 500 mg Imipenem i.v. alle 6 h, Meropenem 500 mg bis 1 g i.v. alle 8 h, Piperacillin/Tazobactam 3,375 g i.v. alle 4 h.

Daten aus Mandell A, Wunderink R, Azueto A, et al: Infectious Disease Society of America und American Thoracic Society Richtlinien für die Behandlung von Erwachsenen mit ambulant erworbener Pneumonie. Clinical Infectious Diseases 44: S27–S72, 2007.

Unterstützende Behandlung

Adjuvante Maßnahmen umfassen ausreichende Flüssigkeitsgabe, Antipyretika, Analgetika und Sauerstoffgabe bei hypoxämischen Patienten. Prophylaxe von thromboembolischen Erkrankungen und frühzeitige Mobilisierung verbessern die Ergebnisse bei Krankenhauspatienten mit Pneumonie. Eine Raucherberatung sollte auch für Raucher erfolgen.

Vorbeugung

Einige Formen der ambulant erworbener Pneumonie sind durch Impfung vermeidbar. Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (PCV13) ist für Kinder im Altervon 2 Monaten bis 2 Jahren empfohlen und für Erwachsene ≥ 19 Jahre mit bestimmten comorbiden (einschließlich immungeschwächten) Faktoren. Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23) wird allen Erwachsenen ≥ 65 Jahre gegeben und Patienten ≥ 2 Jahre, die Risikofaktoren für Pneumokokken-Infektionen haben, einschließlich, aber nicht begrenzt auf diejenigen, mit zugrunde liegenden Herz-, Lunge- Störungen oder Störungen des Immunsystems und diejenigen, die rauchen. (siehe Tabelle: Richtlinien zur Impfstoffverabreichung bei Erwachsenen). Die vollständige Liste der Indikationen für beide Pneumokokken-Impfstoffe können auf der CDC Website eingesehen werden. H. influenzae Typ b (Hib) Impfstoff (für Patienten < 2 Jahre), Varizellen-Impfstoff (für Patienten < 18 Monate und ein späterer Booster-Impfstoff) und Influenza-Impfstoff (jährlich für alle ≥ 6 Monate und vor allem für diejenigen mit einem höheren Risiko der Entwicklung schwerer Grippe-Komplikationen), finden Sie ebenfalls auf der CDC- Website Diese Gruppe mit höherem Risiko umfasst Personen im Alter von ≥ 65 Jahren und Personen jeden Alters mit bestimmten chronischen Erkrankungen (wie Diabetes, Asthma oder Herzerkrankungen), Schwangeren sowie Kleinkindern (siehe Tabelle: Empfohlener Impfplan für das Alter von 0–6 Jahren).

Bei Hochrisiko-Patienten, die nicht gegen Influenza geimpft sind und Kontakte mit Patienten mit Influenza haben, kann Oseltamivir 75 mg p.o. 1-mal täglich oder Zanamivir 10 p.o. mg 1-mal täglich für 2 Wochen und innerhalb von 48 Stunden nach Exposition gegeben werden und Influenza verhindert (obwohl kürzlich Resistenz gegenüber Oseltamivir beschrieben wurde).

Raucherentwöhnung kann das Risiko eine Lungenentzündung zu entwickeln reduzieren.

Wichtige Punkte

  • Ambulant erworbener Pneumonie ist eine der häufigsten Todesursachen in den USA und auf der ganzen Welt.

  • Häufige Symptome sind Husten, Fieber, Schüttelfrost, Müdigkeit, Atemnot, Schüttelfrost, Auswurf und pleuritischen Schmerzen in der Brust.

  • Patienten mit leichtem oder mittlerem Pneumonie- Risiko sollen mit empirischen Antibiotika ohne Prüfung der zugrunde liegenden Krankheitserreger behandelt werden.

  • Krankenhauspatienten mit mehreren Risikofaktoren, wie bei den Risikobewertungswerkzeugen beschrieben.

  • Betrachten Sie alternative Diagnosen, einschließlich Lungenembolie, v.a., wenn die Zeichen und Symptome der Lungenentzündung nicht typisch sind.

Weitere Informationen

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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