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Schmerzen in mehreren Gelenken

Von

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Inhalt zuletzt geändert Nov 2017
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Quellen zum Thema

Gelenke können einfach schmerzhaft (Arthralgie) oder auch entzündet (Arthritis) sein. Bei Gelenkentzündung kommt es in der Regel zu Überwärmung, Schwellung (aufgrund intraartikulärer Flüssigkeit oder Erguss) und seltener zu Rötung. Die Schmerzen können nur bei Belastung oder auch im Ruhezustand auftreten. Das was manchmal von Patienten als Gelenkschmerzen beschrieben wird, kann eine extraartikuläre Ursache (z. B. eine periartikuläre Struktur oder Knochen) haben.

Der polyartikuläre Schmerz (Polyarthralgie) tritt in mehreren Gelenke auf (Schmerzen in einem einzelnen Gelenk werden an anderer Stelle besprochen). Polyartikuläre Gelenkerkrankungen können verschiedene Gelenke zu verschiedenen Zeitpunkten betreffen. Wenn mehrere Gelenke betroffen sind, kann die folgende Unterteilung zur Unterscheidung der verschiedenen Erkrankungen, insbesondere der Arthritiden, sinnvoll sein:

  • Oligoartikulär: betroffene Gelenke ≤ 4

  • Polyartikulär: betroffene Gelenke > 4

Pathophysiologie

Artikuläre Quellen des Schmerzes liegen im Gelenk. Periartikuläre Quellen des Schmerzes liegen in den Strukturen um das Gelenk (z. B. Sehnen, Bänder, Schleimbeutel, Muskeln).

Polyartikulärer Schmerz mit artikulärer Quelle kann die Folge sein von:

Synovialis und Gelenkkapsel sind wichtige Schmerzquellen in einem Gelenk. Die Synovialis ist die Stelle, die meist von einer Entzündung (Synovitis) betroffen ist. Schmerzen in mehreren Gelenke bei fehlender Entzündung können auf eine erhöhte Gelenkschwäche und starkes Trauma, wie beim benignen Hypermobilitätssyndrom, zurückzuführen sein.

Eine Polyarthritis kann sowohl periphere Gelenke als auch axiale Gelenke (z. B. iliosakral, apophyseal, diskovertebral, kostovertebral) betreffen.

Ätiologie

Periphere oligoartikuläre Arthritis und polyartikuläre Arthritis sind häufiger mit einer systemischen Infektion (z. B. viral) oder einer systemisch-entzündlichen Erkrankung (z. B. RA) als die monoartikuläre Arthritis assoziiert. Eine spezifische Ursache kann in der Regel identifiziert werden (siehe Tabelle: Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken* und siehe Tabelle: Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken); manchmal ist die Arthritis jedoch vorübergehend und bessert sich, bevor eine definitive Diagnose gestellt werden kann. Eine axiale Beteiligung weist auf eine seronegative Spondyloarthropathie (auch Spondyloarthritis genannt) hin, kann aber auch bei RA auftreten (die die Halswirbelsäule, aber nicht die Lendenwirbelsäule befällt).

Die akute polyartikuläre Arthritis geht meist auf folgende Ursachen zurück:

Die chronische polyartikuläre Arthritis bei Erwachsenen geht meist auf folgende Ursachen zurück:

Nichtentzündlicher polyartikulärer Schmerz bei Erwachsenen geht meist auf folgende Ursachen zurück:

Eine chronische Polyarthralgie bei Erwachsenen wird meist durch rheumatoide Arthritis und Arthrose hervorgerufen.

Die chronische polyartikuläre Arthralgie bei Kindern geht meist auf folgende Ursache zurück:

Tabelle
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Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken*

Ursache:

Verdächtige Befunde

Diagnostischer Ansatz

Starke wandernde Schmerzen, die hauptsächlich die großen Gelenke in den Beinen, Ellbogen und Handgelenken betreffen

Schmerzempfindlichkeit schwerer als Schwellung

Extraartikuläre Manifestationen wie Fieber, Symptome und Zeichen von Herzfunktionsstörungen, Chorea, subkutane Knötchen und Hautausschlag

Streptokokkenpharyngitis in der Vorgeschichte

Spezifische (Jones) klinische Kriterien

Tests auf Infektion mit Streptokokken der Gruppe A (z. B. Kultur, schneller Streptokokken-Test, Antistreptolysin-O- und Anti-DNase B-Titer)

Echokardiogramm

Hämoglobinopathien (z. B. Sichelzellanämie oder -krankheit, Thalassämie)

Schmerzen meist an, aber manchmal in den Gelenken, ggf. symmetrisch

I. d. R. Kinder oder junge Patienten afrikanischer oder mediterraner Herkunft, oft mit bekannter Diagnose

Hämoglobinelektrophorese

Hypermobilitätssyndrome (z. B. Ehlers-Danlos, Marfan, gutartige Hypermobilität)

Polyarthralgie, selten mit Arthritis

Wiederkehrende Gelenksubluxation

Gelegentlich erhöhte Hautschlaffheit

Gewöhnlich Familienanamnese mit Gelenkhypermobilität

Bei Marfan- und Ehlers-Danlos-Syndrom in der Familienanamnese ggf. Aortenaneurysma oder -dissektion in jungen Jahren oder im mittleren Lebensalter

Klinische Untersuchung

Akute Arthritis mit starken Schmerzen und Gelenkergüssen

Gelegentlich Immunosuppression oder Risikofaktoren für sexuall übertragbare Erkrankungen

Arthrozentese

Infektiöse virale Arthritis (Parvovirus B19, Hepatitis B, Hepatitis C, Enterovirus, Röteln, Mumps und HIV)

Akute Arthritis

Gelenkschmerzen und Schwellungen in der Regel weniger schwer als bei infektiöser bakterieller Arthritis

Andere systemische Symptome je nach Virus (z. B. Gelbsucht bei Hepatitis B, oft mit generalisierte Lymphadenopathie HIV)

Arthrozentese

Virale Serologie, wenn klinisch indiziert (z. B. Hepatitis-B-Oberflächenantigen und IgM-Antikörper gegen Hepatitis-B-Kern bei Verdacht auf Hepatitis B)

Beginn der Gelenkbeschwerden in der Kindheit

Manifestation mit Oligoarthritis plus Uveitis oder mit systemischen Symptomen (Morbus Still –Fieber, Hautausschlag, Lymphadenopathie, Splenomegalie, pleuraler und/oder Perikarderguss)

Klinische Untersuchung

ANA-, RF- und HLA-B27-Tests

Andere rheumatische Erkrankungen (z. B. Sjögren-Syndrom, Polymyositis/Dermatomyositis, Polymyalgia rheumatica, systemische Sklerose [Sklerodermie])

Krankheitsspezifische Manifestationen einschließlich spezifische dermatologische Manifestationen (Dermatomyositis), Dysphagie (Sklerodermie), Muskelschmerzen (Polymyalgia rheumatica) oder trockene Augen und Mundtrockenheit (Sjögren-Syndrom)

Klinische Untersuchung

Gelegentlich Röntgen und/oder serologische Tests (z. B. Anti-SSA und Anti-SSB bei Sjögren-Syndrom, Anti-Scl-70 bei systemischer Sklerose)

Gelegentlich Haut- oder Muskelbiopsie

Eines von fünf Formen einer Gelenkbeteiligung, darunter eine Polyarthritis ähnlich wie rheumatoide Arthritis und Oligoarthritis

Extraartikuläre Manifestationen wie Psoriasis, Onychodystrophie, Uveitis, Tendinitis und Daktylitis (Wurstfinger)

Klinische Abklärung

Gelegentlich Röntgen

Symmetrische Arthritis der kleinen und großen Gelenke

Gelegentlich zunächst monoartikulär oder oligoartikulär

Häufiger bei jungen Erwachsenen, kann aber in jedem Alter auftreten

Gelegentlich Gelenkdeformitäten in fortgeschrittenen Stadien

Klinische Untersuchung

RF- und Anti-CCP-Tests

Röntgenaufnahmen

Serumkrankheit

Arthralgie häufiger als Arthritis

Fieber, Lymphadenopathie und Hautausschlag

Exposition gegenüber Blutprodukten innerhalb von 21 Tagen nach Einsetzen der Symptome

Klinische Bewertung

Arthralgie häufiger als Arthritis

Systemische Manifestationen wie Hautausschlag (z. B. Schmetterlingserythem), Schleimhautläsionen (z. B. Ulzera), Serositis (z. B. Pleuritis, Perikarditis), Zeichen einer Glomerulonephritis

Häufiger bei Frauen

Klinische Untersuchung

ANA, Anti-dsDNA, Blutbild, Urinanalyse, Labor mit Nieren- und Leberenzymen

Systemische Vaskulitiden (z. B. Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis [früher Purpura Schönlein-Henoch], Polyarteriitis nodosa, Granulomatose mit Polyangiitis)

Arthralgien, insbesondere Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis

Extraartikuläre Symptome, oft mit Beteiligung mehrerer Organsysteme (z. B. Bauchschmerzen, Nierenversagen, Zeichen von Pneumonie, sinunasale Symptome, Hautläsionen, die Hautausschlag, Purpura, Knötchen und Geschwüre umfassen können)

Serologische Tests, wenn klinisch indiziert (z. B. ANCA-Tests bei Verdacht auf Granulomatose mit Polyangiitis)

Biopsie, wenn indiziert (zB aus Niere, Haut oder Lunge)

* Diese Krankheiten können sich auch als oligoartikuläre (≤ 4 betroffene Gelenke) manifestieren.

Bei Patienten mit Gelenkerguss oder Entzündung sollte eine Arthrozentese erfolgen (mit Zellzählung, Gram-Färbung, Kulturen und Kristalluntersuchung) und in der Regel eine BSG und C-reaktives Protein. Röntgenuntersuchungen sind oft überflüssig.

ANA = antinukleäre Antikörper; ANCA = antineutrophile zytoplasmatische Antikörper; Anti-CCP = Antikörper gegen zyklisches citrulliniertes Peptid; dsDNA = doppelsträngige DNA; RF = Rheumafaktor; STD = sexuell übertragbare Krankheit.

Tabelle
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Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken

Grund

Verdächtige Befunde

Diagnostisches Vorgehen*

Gewöhnlich axiale Schmerzen und Steifigheit, am Morgen schlimmer und bessert sich bei Aktivität

Gelegentlich Ergüsse in großen peripheren Gelenke

Gelegentlich extraartikuläre Manifestationen (z. B. Uveitis, Enthesitis, Aorteninsuffizienz)

Häufiger bei jungen erwachsenen Männern

Röntgen der lumbosakralen Wirbelsäule

Gelegentlich MRT oder CT, Blutuntersuchungen (BSG, CRP und Blutbild) und/oder spezifische (modifizierte New-York-) klinische Kriterien

Arthralgie oder Arthritis

Extraartikuläre Manifestationen wie rezidivierende orale und/oder Genitalläsionen oder Uveitis

Gewöhnlich Beginn in der 3. Lebensdekade

Spezifische (internationale) klinische Kriterien

Ablagerungsinduzierte Arthritis, typischerweise hervorgerufen durch Harnsäurekristalle (Gicht), Kalziumpyrophosphatkristalle (Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis oder Pseudogicht) und Kalziumhydroxyapatitkristalle.

Akuter Beginn der Arthritis mit Gelenkerwärmung und Schwellung

Kann klinisch nicht von infektiöser bakterieller (septischer) Arthritis zu unterscheiden sein

Gelegentlich Fieber

Arthrozentese

Arthralgie oder Arthritis

Systemische Symptome wie Fieber, Nachtschweiß, Hautausschlag, Gewichtsverlust, Herzgeräusche

Blutkulturen

Echokardiographie

Chronische Schmerzen betreffen häufiger die Basis von Daumen, PIP- und DIP-Gelenken, Knie und Hüften

Gelegentlich Heberden-Knoten

Röntgenaufnahmen

Reaktive Arthritis und enteropathische Arthritis

Asymmetrische Arthritis, die in den großen Gelenken der unteren Extremitäten häufiger ist

Reaktive Arthritis: gastrointestinale oder urogenitale Infektion 1–3 Wochen vor Beginn der akuten Arthritis

Enteropathische Arthritis: gemeinsames Auftreten einer gastrointestinalen Störung (z. B. entzündliche Darmerkrankung, Bypass-Operation im Darm) mit einer chronischen Arthritis

Klinische Untersuchung

Tests auf sexuell übertragbare Erkrankungen, wenn klinisch indiziert

* Bei Patienten mit Gelenkerguss oder Entzündung sollte eine Arthrozentese erfolgen (mit Zellzählung, Gram-Färbung, Kulturen und Kristalluntersuchung) und in der Regel eine BSG und C-reaktives Protein. Röntgen ist meist im frühen Verkauf der Krankheit nicht von Nutzen.

Diese Störungen können sich mit axialer Beteiligung manifestieren.

Eine kristallinduzierte Arthritis ist meist monartikulär, aber gelegentlich auch oligoartikulär.

DIP = distales Interphalangealgelenk; PIP = proximales Interphalangealgelenk; STD = sexuell übertragbare Erkrankung.

Abklärung

Die Untersuchung sollte erfassen, ob die Symptome vom Gelenk und/oder von periartikulären Strukturen ausgehen und ob sich Hinweise auf eine Entzündung finden. Nach extraartikulären Symptome und Befunden, die auf spezifische systemische entzündliche Erkrankungen hinweisen können, sollte auch gesucht und bewertet werden, insbesonder bei vorliegender Gelenkentzündung.

Anamnese

Die Anamnese der vorliegenden Krankheit sollten die Charakteristika des Gelenkschmerzes, begleitende Gelenksymptome und systemische Symptome identifizieren. Zu den wichtigen Charakteristika der Gelenksymptome gehören die Schärfe des Auftretens (z. B. abrupt, schrittweise), zeitliche Muster (z. B. Tageszeit, persistent vs intermittierend), Dauer (z. B. akut vs chronisch) sowie exazerbierende und bessernde Umstände (z. B. Ruhe, Aktivität). Patienten sollten speziell nach ungeschütztem sexuellem Kontakt (Hinweis auf Risiko für infektiöse bakterielle Arthritis mit disseminierter Gonokokken-Infektion) und Zeckenbissen oder einem Wohnsitz oder Reisen in einem Lyme-endemischen Gebiet befragt werden.

Die Überprüfung der Organsysteme sollte vollständig sein, um extraartikuläre Symptome zu identifizieren, die auf spezifische Erkrankungen hinweisen können (siehe Tabelle: Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken*, siehe Tabelle: Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken und siehe Tabelle: Verdächtige Befunde bei polyartikulären Gelenkschmerzen).

Die Anamnese und Familienanamnese sollte bekannte systemische entzündliche Erkrankungen und andere Bedingungen, die Gelenkbeschwerden verursachen können, identifizieren (siehe Tabelle: Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken* und siehe Tabelle: Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken). Einige systemische entzündliche Erkrankungen treten gehäuft bei Familien mit spezifischen genetischen Profilen auf.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung sollte verhältnismäßig vollständig durchgeführt werden, indem alle wichtigen Organsysteme (z. B. Haut und Nägel, Augen, Genitalien, Schleimhäute, Herz, Lunge, Abdomen, Nase, Hals, Lymphknoten und neurologisches System) sowie der Bewegungsapparat untersucht werden. Die Vitalparameter sind auf Fieber zu überprüfen.

Bei der Untersuchung des Kopfes sollte auf jegliche Zeichen einer Augenentzündung (z. B. Uveitis, Konjunktivitis) und nasale oder orale Läsionen geachtet werden. Die Haut sollte auf Ausschläge und Läsionen (z. B. Ekchymosen, Hautulzera, Psoriasis-Plaques, Purpura, Schmetterlingserythem) untersucht werden. Auch wird der Patient auf Lamphadenpathie sowie Splenomegalie hin untersucht.

Die kardiopulmonale Untersuchung sollte alle Anzeichen registrieren, die auf eine Pleuritis, Perikarditis oder Klappenanomalien hinweisen (z. B. Geräusch, Perikardreiben, gedämpfte Herztöne, beidseitige basale Dämpfung in Verbindung mit einem Pleuraerguss).

Die Prüfung des Genitale sollte jede Form von Ausfluss, Ulzera oder andere Befunde, die mit sexuell übertragbaren Krankheiten zusammen bestehen, bemerken.

Bei der Untersuchung des Bewegungsapparates sollte zunächst die Unterscheidung zwischen artikulärer und periartikulärer oder anderer Bindegewebs- oder muskulärer Schmerzhaftigkeit erfolgen. Die Untersuchung des Gelenks beginnt mit der Inspektion auf Deformitäten, Erythem, Schwellung oder Erguss und fährt dann fort mit der Palpation auf Gelenkerguss, Erwärmung und Punktempfindlichkeit. Passiver und aktiver Bewegungsradius sollten untersucht werden. Eine Krepitation kann während der Gelenkbeugung und/oder -streckung gefühlt werden. Ein Vergleich mit dem nicht betroffenen Gelenk der Gegenseite hilft oft, mehr subtile Veränderungen zu erkennen. Bei der Untersuchung sollte darauf geachtet weden, ob die Verteilung der betroffenen Gelenke symmetrisch oder asymmetrisch ist. Schmerzhafte Gelenke können auch ohne Beugung oder Streckung belastet werden.

Die periartikulären Strukturen sollten ebenfalls auf die Beteiligung von Sehnen, Schleimbeuteln oder Bänder wie eine diskrete, weiche Schwellung an der Stelle einer Bursa (Bursitis) oder auf Punktschmerzhaftigkeit am Sehnenansatz (Tendinitis) untersucht werden.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Gelenkerwärmung, Schwellung und Rötung

  • Extraartikuläre Symptome (z. B. Fieber, Starre, Hautausschlag, Schüttelfrost, Plaque, Mukosaulzera, Konjunktivitis, Uveitis, Geräusch, Purpura, Gewichtsverlust)

Interpretation der Befunde

Auf Basis einer gründlichen körperlichen Untersuchung ist es wichtig zu klären, ob Schmerzen ihren Ausgang vom Gelenk, anderen angrenzenden Strukturen (z. B. Knochen, Sehnen, Schleimbeuteln, Muskeln), beiden Strukturen (z. B. bei Gicht) oder anderen Strukturen nehmen. Druckschmerz und Schwellung nur an einer Stelle des Gelenks oder vom Gelenkspalt entfernt weisen auf eine extraartikuläre Ursache (z. B. ausgehend von Sehnen oder Schleimbeuteln) hin; lokale Schmerzhaftigkeit am Gelenkspalt oder diffuse Beteiligung des Gelenks ist ein Hinweis auf eine intraartikuläre Genese. Eine Belastung des Gelenks ohne Beugung oder Streckung ist bei Tendinitis oder Bursitis nicht übermäßig schmerzhaft, ist aber sehr schmerzhaft bei Arthritis. Schmerzen, die bei aktiver, aber nicht passiver Bewegung stärker verspürt werden, weisen auf eine Tendinitis oder Bursitis (extraartikulär) hin; eine intraartikuläre Entzündung reduziert sowohl die aktive als auch die passive Beweglichkeit signifikant.

Wichtig ist auch die Prüfung der Gelenke auf eine Entzündung. Ruheschmerz oder Anlaufschmerz legen eine Gelenkentzündung nahe, während Schmerzen, die bei Belastung stärker werden und in Ruhe nachlassen, eine mechanische oder nichtentzündliche degenerative Genese (z. B. Arthrose) vermuten lassen. Überwärmung und Rötung sind auch Zeichen einer Entzündung, jedoch sind diese Befunde häufig nichtsensitiv, sodass ihr Fehlen eine Entzündung nicht ausschließt.

Klinische Befunde wie verlängerte Morgensteifigkeit, Steifigkeit nach längerer Inaktivität (Gelphänomen), nichttraumatische Gelenkschwellungen und Fieber oder ungewollter Gewichtsverlust legen eine systemische entzündliche Erkrankung mit Gelenkbeteiligung nahe. Diffuse, ungenau umschriebene Schmerzen mit Beteiligung von myofaszialen Strukturen ohne Entzündungszeichen deuten auf eine Fibromyalgie hin.

Eine symmetrische Gelenkbeteiligung kann richtungsweisend sein. Die Beteiligung ist bei RA meist symmetrisch, wohingegen eine asymmetrische Beteiligung eher auf Psoriasisarthritis, Gicht und reaktive Arthritis oder enteropathische Arthritis hinweist.

Eine Untersuchung der Handgelenke kann zu anderen Hinweisen führen (siehe Tabelle: Verdächtige Befunde bei polyartikulären Gelenkschmerzen), die dabei helfen, zwischen Osteoarthritis und RA (siehe Tabelle: Unterscheidungsmerkmale der Hand bei RA und Osteoarthritis) zu unterscheiden oder die auf andere Erkrankungen hinweisen.

Rückenschmerzen bei peripherer Arthritis legt eine seronegative Spondylarthropathie (ankylosierende Spondylitis, reaktive Arthritis, Psoriasisarthritis oder enteropathische Arthritis) nahe, kann aber auch bei RA (in der Regel mit zervikalen Rückenschmerzen) auftreten. Eine neu einsetzende Oligoarthritis mit Rückenschmerzen legt insbesondere den Verdacht auf eine seronegative Spondylarthropathie bei einer auf diese Erkrankung positiven Familienanamnese. Augenrötung und -schmerzen sowie Schmerzen im unteren Rücken weisen auf eine ankylosierende Spondylitis hin. Eine vorausgehende Plaque-Psoriasis bei einem Patienten mit neu aufgetretener Oligoarthritis weist stark auf eine Psoriasisarthritis hin.

Tabelle
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Verdächtige Befunde bei polyartikulären Gelenkschmerzen

Befund

Mögliche Ursache

Allgemeine Befunde

Begleitende Tendinitis

Konjunktivitis, Diarrhö, Haut- und Genitalläsionen

Fieber

Infektiöse Arthritis, Gicht, systemische entzündliche Erkrankungen (z. B. SLE, rheumatoide Arthritis)

Unwohlsein, Gewichtsverlust und Lymphadenopathie

Orale und genitale Läsionen

Raised Silber Plaques

Aktuelle Pharyngitis und wandernde Arthritis

Kürzliche Impfung oder Verwendung eines Blutprodukts

Serumkrankheit

Hautläsionen, Bauchschmerzen, Atembeschwerden und Schleimhautläsionen

Urethritis

Asymmetrische Beteiligung von PIP- und DIP-Gelenken mit diffuser Schwellung der Finger (Daktylitis) und/oder Nagelveränderungen

Tophi und asymmetrische Beteiligung der Handgelenke

Zunahme von Knochensubstanz der PIP-Gelenke (Bouchard-Knoten) oder DIP-Gelenke (Heberden-Knoten)

Beteiligung des ersten Karpometakarpalgelenks (CMC)

Raynaud-Phänomen

Schuppender Ausschlag, oft mit Plaque-Bildung, über den Streckseiten der MCP- und PIP-Gelenke (Gottron-Papeln)

Schwäche mehrerer Fingersehnen, die zu reponiblen Fingerdeformitäten führen können (Jaccoud-Arthropathie)

SLE

Symmetrische Beteiligung der PIP- und MCP-Gelenke, vor allem mit Schwanenhals- oder Knopflochdeformität

Verdickung der Haut über den Fingern (Sklerodaktylie) und Beugekontrakturen

DIP = distales Interphalangealgelenk; MCP = Metakarpophalangealgelenk; PIP = proximales Interphalangealgelenk.

Tabelle
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Unterscheidungsmerkmale der Hand bei RA und Osteoarthritis

Kriterien

RA

Osteoarthritis

Gelenkschwellungen

Häufig

Synovia, Kapsel, Weichteile

Ungewöhnlich

Möglicherweise leichte Schwellung

Knochenhypertrophie

Nur in fortgeschrittenen Stadien

Häufig, oft mit unregelmäßigen Spornen

DIP-Beteiligung

Selten

Häufig

MCP-Beteiligung

Häufig

Außergewöhnlich

Möglicherweise signifikante MCP-Beteiligung bei Hämochromatose

PIP-Beteiligung

Häufig

Häufig

Handgelenkbeteiligung

Häufig

Selten, jedoch wird die Beteiligung des ersten Karpometakarpalgelenks (häufig) manchmal als Schmerz im Handgelenk wahrgenommen

CMC = Karpometakarpalgelenk; DIP = distales Interphalangealgelenk; MCP = Metakarpophalangealgelenk; PIP = proximales Interphalangealgelenk.

Adaptiert von Bilka PJ: Physical examination of the arthritic patient. Bulletin on the Rheumatic Diseases 20:596–599, 1970.

Tests

Die folgenden Tests sind besonders wichtig:

  • Arthrozentese

  • Gewöhnlich BSG (und CRP)

  • Serologische Tests

  • Röntgenuntersuchung bei chronischer Arthritis

Eine Arthrozentese ist obligatorisch bei den meisten Patienten mit einem neuen Erguss, um eine Infektion auszuschließen und Kristalle nachzuweisen. Sie kann auch zur Unterscheidung zwischen einem entzündlichen und nichtentzündlichen Prozess von Nutzen sein. Die Untersuchung der Synovialflüssigkeit beinhaltet die Zahl der weißen Blutkörperchen mit Differenzialverteilung, Gram-Färbung und Kulturen sowie die mikroskopische Untersuchung auf Kristalle im polarisierten Licht. Der Nachweis von Kristallen im Gelenkpunktat bestätigt eine Kristallarthropathie, schließt allerdings eine gleichzeitige Infektion nicht aus. Eine nichtentzündliche Gelenkflüssigkeit (z. B. Leukozytenzahl < 1000/µl) weist eher auf eine Osteoarthritis oder ein Trauma hin. Eine hämorrhagische Flüssigkeit passt zu einer Hämarthrose. Die Leukozytenzahl im Gelenkpunktat kann sowohl bei infektiöser als auch kristallinduzierter Arthritis sehr hoch (z. B. > 50.000/µl) sein. Die Leukozytenzahl in der Synovialflüssigkeit bei systemischen entzündlichen Erkrankungen, die eine Polyarthritis hervorrufen, liegt meist zwischen etwa 1000 und 50.000/µl.

Wenn keine exakte Diagnose auf Basis der Anamnese und der Untersuchung gestellt werden kann, können weitere Tests erforderlich sein. BSG und CRP können dazu bestimmt werden, ob eine entzündliche Arthritis vorliegt. Erhöhte BSG- und CRP-Werte weisen auf eine Entzündung hin, sind aber unspezifisch – v. a. im höheren Lebensalter. Die Befunde sind spezifischer, wenn die Werte während eines Entzündungsschubes hoch und zwischen den Schüben normal sind.

Falls die Diagnose einer systemischen entzündlichen Erkrankung klinisch vermutet wird, können ergänzende serologische Tests auf antinukleäre Antikörper, doppelsträngige DNA, Rheumafaktor, antizyklisches citrulliniertes Peptid-Antikörper und antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) bei der Diagnosestellung unterstützen. Spezifische Tests sollten nur für die Erstellung einer spezifischen Diagnose, wie SLE, ANCA-assoziierte Vasculitis oder RA, angeordnet werden.

Bei chronischer Arthritis wird in der Regel eine Röntgenuntersuchung durchgeführt, um nach Anzeichen für Gelenkschäden zu suchen.

Andere Tests sind erforderlich, um bestimmte Erkrankungen zu identifizieren (siehe Tabelle: Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken* und siehe Tabelle: Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken).

Therapie

Im Vordergrund steht wenn möglich eine Behandlung der Grunderkrankung. Systemische entzündliche Erkrankungen verlangen entweder Immunsuppression oder Antibiotika, wie durch die Diagnose bestimmt. Eine Gelenkentzündung wird symptomatisch mit NSAR behandelt. Bei Schmerzen ohne Entzündung ist Paracetamol die weniger toxische Alternative, aber nicht immer ausreichend. Auch eine Immobilisierung des Gelenks mittels Schiene oder Schlinge kann zur Schmerzlinderung beitragen. Anwendung von Wärme oder Kälte trägt zur Schmerzbekämpfung im entzündeten Gelenk bei. Da chronische Polyarthritis zu Inaktivität und sekundärer Muskelatrophie führen kann, wird eine kontinuierliche körperliche Aktivität empfohlen.

Geriatrische Grundlagen

Osteoarthritis ist bei weitem die häufigste Ursache von Arthritis bei älteren Menschen. RA beginnt am häufigsten im Alter zwischen 30 und 40 Jahren, aber bei bis zu einem Drittel der Patienten entwickelt sich die Krankheit erst im Alter von 60 Jahren. Da Krebserkrankungen eine paraneoplastische Polyarthritis verursachen können, sollte Krebs bei älteren Erwachsenen in Betracht gezogen werden, bei denen eine neu aufgetretene RA vermutet wird, insbesondere bei akutem Beginn, bei überwiegender Beteiligung der unteren Extremitäten oder bei Druckdolenz der Knochen. Eine Polymyalgia rheumatica sollte auch bei Patienten > 50 Jahren in Betracht gezogen werden, die eine Steifigkeit und Schmerzen in Hüfte und Schultergürtel haben, auch wenn eine Arthritis der peripheren Gelenke (meist der Hände) vorliegt.

Wichtige Punkte

  • Die Differenzialdiagnose polyartikulärer Gelenkschmerzen kann dadurch eingegrenzt werden, indem man bedenkt, welche und wie viele Gelenke betroffen sind und ob eine Entzündung vorliegt, die Gelenkbeteiligung symmetisch ist oder extraartikuläre Symptome oder Befunde vorhanden sind.

  • Eine chronische Polyarthritis ist meist auf eine juvenile idiopathische Arthritis bei Kindern und eine chronische Polyarthralgie auf Osteoarthritis und RA bei Erwachsenen zurückzuführen.

  • Eine akute polyartikuläre Arthritis wird meist durch eine Infektion, Gicht oder den Schub einer systemischen entzündlichen Erkrankung hervorgerufen.

  • Die Arthrozentese ist bei einem neuen Erguss in den meisten Fällen obligatorisch, um eine Infektion auszuschließen, eine kristallinduzierte Arthropathie zu diagnostizieren und bei der Unterscheidung zwischen einem entzündlichen und einem nichtentzündlichen Prozess zu helfen.

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