Die juvenile idiopathische Arthritis bezeichnet eine Gruppe von rheumatischen Erkrankungen, die durch Arthritis gekennzeichnet sind und vor dem 16. Lebensjahr beginnen. Fieber, Hautausschlag, Adenopathie, Splenomegalie und Iridozyklitis sind Manifestationen einiger, aber nicht aller Formen. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung umfasst krankheitsmodifizierende antirheumatische Medikamente und gelegentlich Kortikosteroide.
Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) kommt nicht häufig vor. Die Ursache von JIA ist unbekannt, aber es gibt eine genetische Veranlagung sowie eine autoimmune und autoinflammatorische Pathophysiologie.
Die überwiegende Mehrheit der Kinder mit JIA hat eine Krankheit, die sich von der erwachsenen rheumatoiden Arthritis (RA) unterscheidet, aber bei etwa 5 % der Kinder mit JIA verläuft die Krankheit analog zur erwachsenen RA (1).
Allgemeine Literatur
1. Hinks A, Marion MC, Cobb J, et al. Brief Report: The Genetic Profile of Rheumatoid Factor-Positive Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis Resembles That of Adult Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2018;70(6):957-962. doi:10.1002/art.40443
Klassifikation der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA)
Die juvenile idiopathische Arthritis bezeichnet nicht eine einzelne Krankheit, sondern der Begriff bezieht sich auf eine Reihe von chronischen, nichtinfektiösen Arthritiden, die bei Kindern auftreten und bestimmte gemeinsame Merkmale haben. Die derzeitige Klassifizierung der International League of Associations for Rheumatology differenziert Kategorien der Krankheit aufgrund von klinischen und laborchemischen Befunden (1). Einige der Kategorien werden in verschiedene Formen unterteilt. Zu den Kategorien gehören die folgenden:
Oligoartikuläre JIA (persistierend oder erweitert)
Polyartikuläre JIA (Rheumafaktor [RF] negativ oder positiv)
Enthesitis-assoziierte Arthritis
Psoriasis-JIA
Undifferenzierte JIA
Systemische JIA
Viele dieser Kategorien können mehr als nur eine Krankheit einschließen, sie sind jedoch nützlich, um Kinder mit ähnlichen Prognosen zu gruppieren und gezielt zu behandeln. Auch können Kinder manchmal im Verlauf ihrer Krankheit zu anderen Kategorien wechseln.
Die oligoartikuläre JIA ist die häufigste Form und betrifft tipischerweise junge Mädchen. Sie wird durch die Beteiligung von ≤ 4 Gelenken während der ersten 6 Monate der Krankheit gekennzeichnet. Oligoartikuläre JIA wird in weitere 2 Arten unterteilt: persistierend (immer ≤ 4 betroffene Gelenke) und erweitert (≥ 5 betroffene Gelenke nach den ersten 6 Monaten der Erkrankung).
Die polyartikuläre JIA ist die zweithäufigste Form. Sie betrifft ≥ 5 Gelenke bei Einsetzen der Krankheit und wird in 2 weitere Arten unterteilt: RF-negativ und RF-positiv. Typischerweise sind junge Mädchen RF-negativ und haben eine bessere Prognose. Die RF-positive Form tritt in der Regel bei heranwachsenden Mädchen auf und ist analog zur rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen. Bei beiden Arten kann die Arthritis symmetrisch auftreten und sich auf kleine Gelenke zu beschränken.
Die Enthesitis-assoziierte Arthritis verbindet Arthritis mit Enthesitis (Entzündung an der Insertion von Sehnen und Bändern). Sie tritt häufiger bei älteren Jungen auf, und diese Patienten können später eine Arthrose des Achsenskeletts (Iliosakral- und Lendenwirbelsäule) entwickeln. Enthesitis-assoziierte Arthritis tendiert dazu, in den unteren Extremitäten aufzutreten und asymmetrisch zu sein. Die humanes Leukozytenantigen-B27-Allel ist häufiger in dieser Form der JIA.
Psoriasis JIA hat eine bimodale Altersverteilung. Ein Höhepunkt tritt bei jungen Mädchen auf und der andere bei älteren Männern und Frauen (die gleichermaßen betroffen sind). Sie ist mit Psoriasis, Daktylitis (geschwollene Finger oder Zehen), Nagelgrübchen oder Onycholyse oder einer Familienanamnese von Psoriasis bei einem Verwandten ersten Grades assoziiert. Arthritis ist häufig oligoartikulär.
Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) oder Psoriasis (Schuppenflechte) können solche Grübchen in den Nägeln verursachen.
Undifferenzierte JIA wird verwendet, um Patienten zu kategorisieren, die an JIA leiden, aber die Kriterien für keine der Kategorien oder für mehr als eine Kategorie erfüllen.
Systemische JIA (Still-Krankheit) ist durch systemische Entzündung und Arthritis gekennzeichnet. Zu den systemischen Merkmalen gehören Fieber, Hautausschlag, Hepatomegalie, Splenomegalie, Lymphadenopathie und Serositis.
Die Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO) hat neuere Klassifikationskriterien mit wenigen, homogeneren Kategorien vorgeschlagen (2); diese Kriterien wurden jedoch noch nicht allgemein übernommen und bedürfen einer weiteren Validierung.
Literatur zur Klassifikation
1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31(2):390-392.
2. Martini A, Ravelli A, Avcin T, et al. Toward New Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: First Steps, Pediatric Rheumatology International Trials Organization International Consensus. J Rheumatol. 2019;46(2):190-197. doi:10.3899/jrheum.180168
Symptome und Anzeichen von JIA
Manifestationen betreffen die Gelenke und manchmal auch die Augen und/oder die Haut; die systemische juvenile idiopathische Arthritis kann mehrere Organe betreffen.
Die JIA kann in einigen Fällen das Wachstum und die Entwicklung beeinrächtigen. Eine Mikrognathie (fliehendes Kinn) aufgrund eines vorzeitigen Schlusses der mandibulären Epiphysenfugen des Unterkiefers oder auch eine Ungleichheit der Beinlängen (in der Regel ist die betroffene Extremität länger) kann auftreten.
Zu den Gelenkanomalien bei Kindern gehören in der Regel Gelenksteifheit (insbesondere beim Aufwachen), Schwellung, Erguss, Schmerzen und Druckempfindlichkeit, aber manche Kinder haben keine Schmerzen. Gelenksymptome können symmetrisch oder asymmetrisch sein und betreffen sowohl die großen wie auch/oder die kleinen Gelenke.
Enthesitis kann Druckschmerzen an der Darmbeinkammregion und Wirbelsäule, dem Trochanter major des Oberschenkels, der Patella, der Tuberositas tibiae, der Achillessehneninsertion oder den Ansätzen der Plantarfaszie verursachen.
Augenanomalien können sich bei verschiedenen Formen der JIA entwickeln. Die häufigste Komorbidität ist die Iridozyklitis (Entzündung der vorderen Kammer und des vorderen Glaskörpers). Sie ist in der Regel asymptomatisch, kann aber manchmal unscharfes Sehen und Miosis hervorrufen. Selten treten bei Enthesitis-bedingter Arthritis auch die häufigeren Uveitis-Manifestationen wie konjunktivale Injektionen, Schmerzen und Photophobie auf. Die Iridozyklitis kann zu Vernarbungen (Synechien), Katarakten und zu einem Glaukom mit Keratophathie führen. Die Iridozyklitis tritt am häufigsten bei der oligoartikulären JIA auf. Sie entwickelt sich bei fast 20% der Patienten, vor allem dann, wenn Patienten positive antinukleare Antikörper haben. Sie kann auch bei den anderen Formen auftreten, ist aber bei der polyartikulären RF-positiven JIA und der systemischen JIA äußerst selten.
Hautveränderungen kommen vor allem bei der Psoriasis-JIA vor, die durch Psoriasis-Hautveränderungen, Daktylitis und/oder Nagel-Gruben gekennzeichnet ist, aber auch bei der systemischen JIA, bei der ein transienter Hautausschlag typisch ist und oft im Zusammenhang mit Fieber erscheint. Der Hautausschlag bei der systemischen JIA kann diffus und wandernd sein, mit Urtikaria- oder Makulaläsionen mit zentraler Abblassung
Systemische Auffälligkeiten bei der systemischen JIA sind hohes Fieber, Hautausschlag, Splenomegalie, generalisierte Lymphadenopathie (insbesondere der axillären Lymphknoten) und Serositis mit Perikarditis oder Pleuritis und Lungenerkrankung. Diese Symptome können der Entwicklung einer Arthritis vorausgehen. Tägliche Fieberschübe treten vor allem nachmittags und abends auf und können über zwei Wochen anhalten. Bei 7–10% der Patienten kann eine systemische JIA durch das Makrophagenaktivierungssyndrom, ein lebensbedrohliches Zytokinsturmsyndrom, kompliziert werden.
Diagnose der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA)
Anamnese und körperliche Untersuchung
Rheumafaktor (RF), antinukleäre Antikörper, antizyklische zitrullinierte Peptid-(Anti-CCP) Antikörper und humanes Leukozytenantigen-B27-Tests
Juvenile idiopathische Arthritis sollte bei Kindern mit Arthritis-Symptomen, Anzeichen einer Iridozyklitis, generalisierter Adenopathie, Splenomegalie oder unerklärlichem Hautausschlag oder anhaltendem Fieber (> 2 Wochen) vermutet werden, insbesondere bei quotidianem Verlauf. Die Diagnose von JIa wird primär klinisch gestellt. Es wird gemacht, wenn eine chronische nichtinfektiöse Arthritis mit mehr als 6 Wochen keine andere bekannte Ursache hat.
Patienten mit JIA sollten auf RF, anti-CCP-Antikörper, ANA und HLA-B27 getestet werden, da diese Tests bei der Unterscheidung zwischen den Formen hilfreich sein können; negative Ergebnisse bei diesen Tests schließen eine JIA jedoch nicht aus. Der antinukleär Antikörper-Test sollte durch Immunfluoreszenz erfolgen, da andere Methoden zu falsch negativen Ergebnissen führen können.
HLA-B27 ist häufiger bei Enthesitis-assoziierter Arthritis anzutreffen.
Bei systemischer JIA sind RF und antinukleärer Antikörper in der Regel nicht nachweisbar. Bei oligoartikulärer JIA sind antinukleärer Antikörper bei bis zu 75% der Patienten und RF in der Regel gar nicht vorhanden. Bei der polyartikulären Form ist der RF in einigen Fällen, vor allem bei jugendlichen Mädchen, positiv.
Bei der systemischen JIA sind Laboranomalien, die auf eine systemische Entzündung hindeuten, wie z. B. erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (ESR), Ferritin und C-reaktives Protein, zusammen mit Leukozytose, Anämie und Thrombozytose, fast immer bei der Diagnose vorhanden.
Bei systemischer JIA sollten sich die Patienten ein- bis zweimal jährlich einer Augenuntersuchung unterziehen.
Bei der Diagnose einer Iridozyklitis sollte eine Spaltlampenuntersuchung durchgeführt werden, selbst wenn keine okulären Symptome bestehen. Ein kürzlich diagnostizierter Patient mit oligoartikulärer oder polyartikulärer JIA sollte alle 3 Monate eine Augenuntersuchung durchführen lassen, wenn die antinukleärer Antikörper -Testergebnisse positiv sind und alle 6 Monate, wenn die antinukleärer Antikörper-Testergebnisse negativ sind.
Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA)
Medikamente, die ein Fortschreiten der Krankheit verzögern (insbesondere Methotrexat, Tumornekrosefaktor-[TNF]-Inhibitoren sowie Interleukin-[IL]-1- und IL-6-Inhibitoren)
Manchmal intraartikuläre oder systemische Kortikosteroide
Manchmal nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) zur Linderung der Symptome
Manchmal T-Zell-Kostimulation oder Januskinase-Inhibitoren
Ähnlich wie bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen haben krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD), insbesondere Methotrexat und Biologika (z. B. Etanercept, Anakinra, Canakinumab, Tocilizumab, Abatacept), den therapeutischen Ansatz drastisch verändert (1, 2, 3, 4).
Methotrexat ist bei oligoartikulärer, Psoriasis- und polyartikulären Formen der JIA hilfreich. Die Therapie wird ebenso überwacht wie bei Erwachsenen. Knochenmarkdepression und Lebertoxizität werden mittels Bestimmung von Blutbild, Aspartat-Aminotransferase, Alanin-Aminotransferase und Albumin überwacht.
TNF-Inhibitoren werden verwendet, wenn Methotrexat nicht wirksam ist oder wenn Patienten ein hohes Risiko für ein schlechtes Ergebnis haben. Etanercept, Adalimumab und Infliximab sind TNF-Inhibitoren, die sich als wirksam erwiesen haben.
Die Interleukin-1-Inhibitoren Anakinra und Canakinumab sind besonders wirksam bei systemischer JIA. Tocilizumab, ein IL-6-Rezeptor-Antagonist, ist auch für die Behandlung der systemischen JIA und der polyartikulären JIA angezeigt.
Abatacept, ein T-Zell-Kostimulationshemmer und ein Janus-Kinase-Inhibitor wie Tofacitinib oder Upadacitinib, sind auch Optionen für die Behandlung der polyartikulären JIA.
Außer bei schweren systemischen oder polyartikulären Erkrankungen kann in der Regel auf systemische Kortikosteroide verzichtet werden. Wenn nötig, wird die niedrigstmögliche Dosis verwendet. Wachstumshemmung, Osteoporose und Osteonekrose sind die wichtigsten Probleme einer längeren systemischen Kortikosteroidtherapie bei Kindern. Intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen können gegeben werden und helfen, die unerwünschten Wirkungen systemischer Kortikosteroide zu vermeiden. Die Dosierung für Kinder richtet sich nach dem Gewicht. Manche Kinder benötigen bei intraartikulärer Injektion eine Sedierung, vor allem dann, wenn mehrere Gelenke Injektionen erfordern.
Die Symptome der JIA können durch NSAR gelindert werden, doch diese Medikamente beeinflussen weder langfristig den Verlauf der Gelenkerkrankung noch verhindern sie Komplikationen. NSAR sind sehr nützlich bei der Enthesitis, z. B. Naproxen, Ibuprofen und Indomethacin gehören zu den nützlichsten.
Die Iridozyklitis wird mit ophthalmischen Kortikosteroiden und Mydriatika behandelt und kann eine systemische Methotrexat- und Anti-TNF-Therapie sowie gelegentlich eine Operation erfordern.
Beugekontrakturen wird durch den Einsatz von physikalischer Therapie, Bewegungsübungen, Schienen und anderen Hilfsmaßnahmen entgegengewirkt. Angepasste Hilfsmittel verbessern die Gelenkfunktion und minimieren unnötige Belastungen für entzündete Gelenke.
Literatur zur Behandlung
1. Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Therapeutic approaches for non-systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(6):846–863. doi:10.1002/art.40884
2. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, et al. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2499–2512. doi:10.1002/art.38092.2013
3. Mehta J, Beukelman T. Biologic agents in the treatment of childhood-onset rheumatic disease. J Pediatr. 2017;189:31–39. doi:10.1016/j.jpeds.2017.06.041
4. Onel KB, Horton DB, Lovell DJ, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Oligoarthritis, Temporomandibular Joint Arthritis, and Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2022;74(4):553-569. doi:10.1002/art.42037
Prognose bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA)
Bei etwa 50 % der Patienten tritt innerhalb von 5 Jahren nach der Behandlung eine Remission ein (1).
Bei RF-postitiver polyartikulärer JIA ist die Prognose weniger positiv.
Hinweis zur Prognose
1. Guzman J, Oen K, Tucker LB, et al. The outcomes of juvenile idiopathic arthritis in children managed with contemporary treatments: results from the ReACCh-Out cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1854-1860. doi:10.1136/annrheumdis-2014-205372
Wichtige Punkte
Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) umfasst eine Reihe verschiedener chronischer, nicht-infektiöser Arthritiden bei Kindern, die sich in ihren klinischen und labortechnischen Erscheinungsformen unterscheiden.
Eine JIA sollte angenommen werden, wenn bei Kindern oder Jugendlichen Arthritis, Iridozyklitis, Lymphadenopathie, Splenomegalie oder unerklärtes Fieber von mehr als ein paar Tagen Dauer oder ein Hautausschlag auftritt.
JIA wird klinisch diagnostiziert; Laboruntersuchungen (RF, anti-CCP-Antikörper, antinukleärer Antikörper und HLA-B27) werden hauptsächlich deshalb durchgeführt, um zwischen den verschiedenen Formen zu unterscheiden.
Verlangsamen Sie das Fortschreiten der Krankheit mit Methotrexat und/oder biologischen Medikamenten (z. B. Etanercept, Anakinra, Canakinumab, Tocilizumab, Abatacept, Tofacitinib) und behandeln Sie die Symptome mit systemischen oder intraartikulären Kortikosteroidinjektionen und/oder NSAR.
Die Iridozyklitis wird mit Kortikosteroidtropfen und Mydriatika behandelt oder mit einer systemischen Therapie, wenn sie refraktär ist.
