Schmerzen in mehreren Gelenken

Die Anamnese der vorliegenden Krankheit sollten die Charakteristika des Gelenkschmerzes, begleitende Gelenksymptome und systemische Symptome identifizieren. Zu den wichtigen Charakteristika der Gelenksymptome gehören die Schärfe des Auftretens (z. B. abrupt, schrittweise), zeitliche Muster (z. B. Tageszeit, persistent vs intermittierend), Dauer (z. B. akut vs chronisch) sowie exazerbierende und bessernde Umstände (z. B. Ruhe, Aktivität). Patienten sollten speziell nach ungeschütztem sexuellem Kontakt (Hinweis auf Risiko für infektiöse bakterielle Arthritis mit disseminierter Gonokokken-Infektion) und Zeckenbissen oder einem Wohnsitz oder Reisen in einem Lyme-endemischen Gebiet befragt werden.

Die Überprüfung der Organsysteme sollte vollständig sein, um extraartikuläre Symptome zu identifizieren, die auf spezifische Erkrankungen hinweisen können (siehe Tabelle Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken, Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken und Verdächtige Befunde bei polyartikulären Gelenkschmerzen).

Die Anamnese und Familienanamnese sollte bekannte systemische entzündliche Erkrankungen und andere Bedingungen, die Gelenkbeschwerden verursachen können, identifizieren (siehe Tabelle Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken und Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken). Einige systemische entzündliche Erkrankungen treten gehäuft bei Familien mit spezifischen genetischen Profilen auf.

Die körperliche Untersuchung sollte verhältnismäßig vollständig durchgeführt werden, indem alle wichtigen Organsysteme (z. B. Haut und Nägel, Augen, Genitalien, Schleimhäute, Herz, Lunge, Abdomen, Nase, Hals, Lymphknoten und neurologisches System) sowie der Bewegungsapparat untersucht werden. Die Vitalparameter sind auf Fieber zu überprüfen.

Bei der Untersuchung des Kopfes sollte auf jegliche Zeichen einer Augenentzündung (z. B. Uveitis, Konjunktivitis) und nasale oder orale Läsionen geachtet werden. Die Haut sollte auf Ausschläge und Läsionen (z. B. Ekchymosen, Hautulzera, Psoriasis-Plaques, Purpura, Schmetterlingserythem) untersucht werden. Auch wird der Patient auf Lamphadenpathie sowie Splenomegalie hin untersucht.

Die kardiopulmonale Untersuchung sollte alle Anzeichen registrieren, die auf eine Pleuritis, Perikarditis oder Klappenanomalien hinweisen (z. B. Geräusch, Perikardreiben, gedämpfte Herztöne, beidseitige basale Dämpfung in Verbindung mit einem Pleuraerguss).

Die Prüfung des Genitale sollte jede Form von Ausfluss, Ulzera oder andere Befunde, die mit sexuell übertragbaren Infektionen zusammen bestehen, bemerken.

Bei der Untersuchung des Bewegungsapparates sollte zunächst die Unterscheidung zwischen artikulärer und periartikulärer oder anderer Bindegewebs- oder muskulärer Schmerzhaftigkeit erfolgen. Die Untersuchung des Gelenks beginnt mit der Inspektion auf Deformitäten, Erythem, Schwellung oder Erguss und fährt dann fort mit der Palpation auf Gelenkerguss, Erwärmung und Punktempfindlichkeit. Passiver und aktiver Bewegungsradius sollten untersucht werden. Eine Krepitation kann während der Gelenkbeugung und/oder -streckung gefühlt werden. Ein Vergleich mit dem nicht betroffenen Gelenk der Gegenseite hilft oft, mehr subtile Veränderungen zu erkennen. Bei der Untersuchung sollte darauf geachtet weden, ob die Verteilung der betroffenen Gelenke symmetrisch oder asymmetrisch ist. Schmerzhafte Gelenke können auch ohne Beugung oder Streckung belastet werden.

Die periartikulären Strukturen sollten ebenfalls auf die Beteiligung von Sehnen, Schleimbeuteln oder Bänder wie eine diskrete, weiche Schwellung an der Stelle einer Bursa (Bursitis) oder auf Punktschmerzhaftigkeit am Sehnenansatz (Tendinitis) untersucht werden.

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

• Gelenkerwärmung, Schwellung, Druckschmerzhaftigkeit und Rötung

• Alle extraartikulären Symptome (z. B. Fieber, Rigor, Hautausschlag, Schüttelfrost, Hautplaques oder Tüpfelnägel, Schleimhautulzera, Bindehautentzündung, Uveitis, Herzgeräusch, Purpura, Gewichtsverlust)

Auf Basis einer gründlichen körperlichen Untersuchung ist es wichtig zu klären, ob Schmerzen ihren Ausgang vom Gelenk, anderen angrenzenden Strukturen (z. B. Knochen, Sehnen, Schleimbeuteln, Muskeln), beiden Strukturen (z. B. bei Gicht) oder anderen Strukturen nehmen. Druckschmerz und Schwellung nur an einer Stelle des Gelenks oder vom Gelenkspalt entfernt weisen auf eine extraartikuläre Ursache (z. B. ausgehend von Sehnen oder Schleimbeuteln) hin; lokale Schmerzhaftigkeit am Gelenkspalt oder diffuse Beteiligung des Gelenks ist ein Hinweis auf eine intraartikuläre Genese. Eine Belastung des Gelenks ohne Beugung oder Streckung ist bei Tendinitis oder Bursitis nicht übermäßig schmerzhaft, ist aber sehr schmerzhaft bei Arthritis. Schmerzen, die bei aktiver, aber nicht passiver Bewegung stärker verspürt werden, weisen auf eine Tendinitis oder Bursitis (extraartikulär) hin; eine intraartikuläre Entzündung reduziert sowohl die aktive als auch die passive Beweglichkeit signifikant.

Wichtig ist auch die Prüfung der Gelenke auf eine Entzündung. Ruheschmerz oder Anlaufschmerz legen eine Gelenkentzündung nahe, während Schmerzen, die bei Belastung stärker werden und in Ruhe nachlassen, eine mechanische oder nichtentzündliche degenerative Genese (z. B. Arthrose) vermuten lassen. Überwärmung und Rötung sind auch Zeichen einer Entzündung, jedoch sind diese Befunde häufig nichtsensitiv, sodass ihr Fehlen eine Entzündung nicht ausschließt.

Klinische Befunde wie verlängerte Morgensteifigkeit, Steifigkeit nach längerer Inaktivität (Gelphänomen), nichttraumatische Gelenkschwellungen und Fieber oder ungewollter Gewichtsverlust legen eine systemische entzündliche Erkrankung mit Gelenkbeteiligung nahe. Diffuse, ungenau umschriebene Schmerzen mit Beteiligung von myofaszialen Strukturen ohne Entzündungszeichen deuten auf eine Fibromyalgie hin.

Das Muster der Gelenkbeteiligung hilft bei der Diagnosestellung. Auch die Symmetrie der Gelenkbeteiligung kann hinweisend sein. Die Beteiligung ist bei rheumatoider Arthritis meist symmetrisch, wohingegen eine asymmetrische Beteiligung eher auf Psoriasisarthritis, Gicht und reaktive Arthritis oder enteropathische Arthritis hinweist.

Die Untersuchung der Handgelenke kann weitere Hinweise (siehe Tabelle Einige auffällige Befunde bei polyartikulären Gelenkschmerzen) liefern, die helfen, Osteoarthritis von rheumatoider Arthritis zu unterscheiden (siehe Tabelle Unterschiedliche Merkmale der Hand bei rheumatoider Arthritis und Osteoarthritis) oder die auf andere Erkrankungen hinweisen können.

Rückenschmerzen bei peripherer Arthritis legt eine seronegative Spondylarthropathie (ankylosierende Spondylitis, reaktive Arthritis, Psoriasisarthritis oder enteropathische Arthritis) nahe, kann aber auch bei Rheumatoider Arthritis (in der Regel mit zervikalen Rückenschmerzen) auftreten. Eine neu einsetzende Oligoarthritis mit Rückenschmerzen legt insbesondere den Verdacht auf eine seronegative Spondylarthropathie bei einer auf diese Erkrankung positiven Familienanamnese. Augenrötung und -schmerzen sowie Schmerzen im unteren Rücken weisen auf eine ankylosierende Spondylitis hin. Eine vorausgehende Plaque-Psoriasis bei einem Patienten mit neu aufgetretener Oligoarthritis weist stark auf eine Psoriasisarthritis hin.

Die folgenden Tests sind besonders wichtig:

• Arthrozentese

• In der Regel Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und C-reaktives Protein

• Serologische Tests

• Bei chronischer Arthritis, Röntgenaufnahmen und/oder Ultraschall

Eine Arthrozentese ist obligatorisch bei den meisten Patienten mit einem neuen Erguss, um eine Infektion auszuschließen und Kristalle nachzuweisen (siehe Durchführung einer Arthrozentese). Sie kann auch zur Unterscheidung zwischen einem entzündlichen und nichtentzündlichen Prozess von Nutzen sein. Die Untersuchung der Synovialflüssigkeit beinhaltet die Zahl der weißen Blutkörperchen mit Differenzialverteilung, Gram-Färbung und Kulturen sowie die mikroskopische Untersuchung auf Kristalle im polarisierten Licht. Der Nachweis von Kristallen im Gelenkpunktat bestätigt eine ablagerungsinduzierte Arthritis, schließt allerdings eine gleichzeitige Infektion nicht aus. Eine nichtentzündliche Gelenkflüssigkeit (z. B. Leukozytenzahl < 1000/mcl [< 1 × 10⁹/l]) weist eher auf eine Osteoarthritis oder ein Trauma hin. Eine hämorrhagische Flüssigkeit passt zu einer Hämarthrose. Die Leukozytenzahl im Gelenkpunktat kann sowohl bei infektiöser als auch ablagerungsinduzierte Arthritis sehr hoch (z. B. > 50.000/mcl [> 50 × 10⁹/l]) sein. Die Leukozytenzahl in der Synovialflüssigkeit bei systemischen entzündlichen Erkrankungen, die eine Polyarthritis hervorrufen, liegt meist zwischen etwa 1000 und 50.000mcl (1 und 50 × 10⁹/l).

Wenn keine exakte Diagnose auf Basis der Anamnese und der Untersuchung gestellt werden kann, können weitere Tests erforderlich sein. BSG und CRP können dazu bestimmt werden, ob eine entzündliche Arthritis vorliegt. Erhöhte Erythrozytensedimentationsrate- und CRP-Werte weisen auf eine Entzündung hin, sind aber unspezifisch – v. a. im höheren Lebensalter. Die Befunde sind spezifischer, wenn die Werte während eines Entzündungsschubes hoch und zwischen den Schüben normal sind.

Falls die Diagnose einer systemischen entzündlichen Erkrankung klinisch vermutet wird, können ergänzende serologische Tests auf antinukleäre Antikörper, doppelsträngige DNA, Rheumafaktor, antizyklisches citrulliniertes Peptid-Antikörper und antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) bei der Diagnosestellung unterstützen. Spezifische Tests sollten nur zur Unterstützung einer spezifischen Diagnose angeordnet werden, wie z. B. systemischer Lupus erythematodes, ANCA-assoziierte Vaskulitis oder rheumatoide Arthritis.

Bei chronischer Arthritis werden in der Regel Röntgenaufnahmen und/oder Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, um nach Anzeichen für Gelenkschäden zu suchen. Der Gelenk-Ultraschall hat viele Vorteile gegenüber Röntgenbildern: Er ermöglicht eine bessere Identifizierung von Flüssigkeit um die Gelenke herum, die Visualisierung von Sehnen und anderen periartikulären Strukturen während der körperlichen Untersuchung sowie die Anleitung zur Arthrozentese und zu Gelenkinjektionen.

Andere Tests sind erforderlich, um bestimmte Erkrankungen zu identifizieren (siehe Tabelle Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken und Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken).