Bursitis

Eine Bursitis kann folgende Ursachen haben:

• Trauma

• Arthrose (z. B. Iliopsoas-Bursitis bei Hüftarthrose oder Pes-anserinus-Bursitis bei Kniearthrose)

• Chronische Überbeanspruchung und/oder Druck

• Entzündliche Arthritis (z. B. Gicht, Pseudogicht, rheumatoide Arthritis, Psoriasisarthritis, Spondylitis)

• Akute oder chronische Infektion (z. B. Staphylococcus aureus bei akuten Infektionen und Mykobakterien bei chronischen Infektionen)

Idiopathische und traumatische Ursachen sind bei weitem am häufigsten. Eine akute Bursitis kann ungewöhnlicher Belastung oder Überanstrengung folgen und führt meist zu einem bursalen Erguss. Das Olekranon und die präpatellaren Schleimbeutel sind aufgrund ihrer oberflächlichen Lage am anfälligsten für Infektionen.

Eine chronische Bursitis kann sich nach wiederkehrenden Bursitis-Episoden, durch wiederholte Traumata oder Gicht entwickeln. Die Wand der Schleimbeutel ist verdickt, mit einer Proliferation der Synovialzellen; es können Adhäsionen, Villi, Aussackungen und milchige Uratablagerungen entstehen.

Akute Bursitis verursacht Schmerzen, insbesondere wenn die Bursa während der Bewegung komprimiert oder gedehnt wird, und begrenzt oft den Bewegungsumfang. Der passive Bewegungsumfang kann noch normal sein (z. B. haben Patienten mit isolierter Olekranon-Bursitis eine normale Beugung und Streckung des Ellenbogens). Eine Schwellung, manchmal auch mit weiteren Zeichen einer Entzündung (z. B. Erythem), ist häufig, wenn die Bursa oberflächlich liegt (z. B. präpatellar oder am Olekranon). Bei der Bursitis des Olekranons kann die Schwellung mehr im Vordergrund stehen als der Schmerz. Die kristall- oder bakteriellinduzierte Bursitis geht in der Regel mit Erythem, Lochödem, Schmerzen und Wärme in dem Bereich um die Bursa einher.

Olekranon-Bursitis

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Dieses Foto eines Patienten mit Olekranon-Bursitis zeigt Anzeichen einer Entzündung mit Rötung und Schwellung des Schleimbeutels am Ellenbogen. Das klinische Problem ist eine Zellulitis mit begleitender septischer Bursitis.

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Die chronische Bursitis kann über mehrere Monate bestehen und häufig rezidivieren. Die Schübe können einige Tage bis mehrere Wochen andauern. Wenn die Entzündung nahe an einem Gelenk persistiert, kann die Beweglichkeit des Gelenks eingeschränkt sein. Eine längere Einschränkung der Beweglickkeit kann zu Muskelatrophie führen.

• Primär Anamnese und körperliche Untersuchung

• Manchmal Ultraschall oder MRT bei einer tiefen Schleimbeutelentzündung (z. B. des subakromialen Schleimbeutels in der Schulter)

• Aspiration bei Verdacht auf Infektion, Blutung (durch Trauma oder Antikoagulantien) oder kristallinduzierte Schleimbeutelentzündung

Eine oberflächliche Bursitis sollte vermutet werden, wenn eine Schwellung oder Entzündungszeichen über einer Bursa bestehen. Eine tiefe Bursitis wird bei Patienten mit ungeklärten Schmerzen vermutet, die sich durch Bewegung oder Druck bei der Palpation an einer für Bursitis typischen Stelle verschlimmern. Normalerweise kann die Diagnose einer Bursitis klinisch gestellt werden. Sonographie oder MRT können die Diagnose bestätigen helfen, wenn tiefe Schleimbeutel für eine Inspektion, Palpation oder Aspiration nicht leicht zugänglich sind. Diese Untersuchungen werden durchgeführt, um eine Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder andere Möglichkeiten auszuschließen. Die bildgebenden Verfahren erhöhen die Genauigkeit bei der Identifizierung der betroffenen Strukturen.

Wenn die Schleimbeutelschwellung besonders schmerzhaft, erythematös oder überwärmt ist und der Verdacht auf eine Infektion oder eine andere entzündliche Erkrankung wie eine kristallinduzierte Arthritis sehr groß ist, sollte eine Schleimbeutelpunktion versucht werden. Dies kann anhand der Oberflächenanatomie oder unter Röntgen- oder Ultraschallkontrolle erfolgen. Die Aspiration ist besonders wichtig bei Patienten, die immunsupprimiert sind, da die Anzeichen und Symptome einer chronischen Infektion minimal sein können. Nach Injektion eines Lokalanästhetikums wird dabei unter sterilen Kautelen Flüssigkeit aus der Bursa gewonnen. Die Analyse beinhaltet die Bestimmung der Zellzahl, eine Gram-Färbung sowie das Anlegen von Kulturen und die mikroskopische Suche nach Kristallen. Die Gram-Färbung ist, obwohl hilfreich, wenn positiv, möglicherweise nicht spezifisch, und die Leukozytenzahl in infizierten Schleimbeuteln ist in der Regel niedriger als in septischen Gelenken. Uratkristalle sind einfach mit polarisierter Lichtmikroskopie nachzuweisen, aber die Apatitkristalle, die typisch für eine kalzifizierende Tendinitis sind, zeigen sich nur als durchsichtige Bröckchen, die nicht doppelbrechend sind. Cholesterin-Plattenkristalle können bei chronisch rheumatischer Bursitis gesehen werden.

Präpatellare Bursitis

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Anzeichen einer akuten Entzündung sind im und um das linke Knie zu sehen. Bei einigen Patienten mit septischer Bursitis liegt eine darüber liegende Hautinfektion vor, bei der es sich um eine infizierte Risswunde, Abschürfung oder, wie in diesem Bild, um eine Zellulitis handeln kann.

By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.

Eine akute Bursitis muss von einer Blutung in eine Bursa unterschieden werden, die insbesondere dann in Betracht gezogen werden sollte, wenn ein Patient, der Antikoagulanzien einnimmt, eine akute Bursaschwellung entwickelt. Eine hämorrhagische Bursitis kann ähnliche Symptome verursachen, da das Blut entzündlich ist. Die Flüssigkeit bei einer traumatischen Bursitis ist in der Regel blutig-serös. Cellulitis kann Entzündungszeichen verursachen, führt jedoch normalerweise nicht zu einem Schleimbeutelerguss; eine Cellulitis über der Bursa ist eine relative Kontraindikation für eine Punktion durch die entzündete Haut, aber wenn eine septische Bursitis stark vermutet wird, muss eine Aspiration durchgeführt werden und wird wahrscheinlich eine kulturelle Identifizierung des Erregers ermöglichen.

• Ruhe, gefolgt von physikalischer Therapie

• Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)

• Behandlung der kristallinduzierten Arthritis oder Infektion

• Gelegentlich Glukokortikoid-Injektion

Zur kristallinduzierten Krankheit siehe Behandlung von Gicht und Pseudogicht.

Bei Verdacht auf eine Infektion sollten zunächst empirische, gegen S. aureus wirksame Antibiotika verabreicht werden, nachdem die Bursa aspiriert und Kulturen gewonnen wurden (siehe Behandlung der Staphylokokkeninfektion). Die spätere Wahl des Antibiotikums wird durch die Ergebnisse der Gram-Färbung und -Kultur bestimmt. Eine infektiöse Bursitis erfordert gelegentlich eine Drainage oder die Exzision zusätzlich zur antibiotischen Therapie.

Die akute nichtseptische Bursitis wird mit Aktivitätsanpassung und NSAR, manchmal auch mit anderen Analgetika behandelt. Physikalische Therapie und freiwillige Bewegung sollten je nach Verträglichkeit gesteigert werden. Dies kann die Wiederherstellung des Bewegungsumfangs beschleunigen. Pendelübungen sind für das Schultergelenk hilfreich.

Eine Glucocorticoidinjektion kann in Betracht gezogen werden, wenn die Bursitis (z. B. subakromiale Bursitis) persistiert, eine Infektion ausgeschlossen wurde und orale Medikamente und Ruhe unzureichend sind. Glucocorticoidinjektionen haben sich bei Patienten mit Bursitis der Schulter oder verwandten Erkrankungen (z. B. Tendinopathie der Rotatorenmanschette) als kurzfristig schmerzlindernd erwiesen (< 6 Wochen) (1, 2).

Die intrabursale Injektion von Depotglukokortikoiden 0,5 bis 1 ml (z. B. Triamcinolonacetonid 40 mg/ml) ist in der Regel tiefen Bursen (trochantär, subakromial oder Pes anserin) vorbehalten. Bei oberflächlichen Schleimbeuteln (z. B. Olekranon, präparatellar) wird sie seltener durchgeführt. Etwa 1 mL eines Lokalanästhetikums (z. B. 2 % Lidocain) kann vor oder zusammen mit der Glukokortikoidinjektion injiziert werden. Die Dosierung und das Volumen des Glukokortikoids sind von der Größe der Bursa abhängig. Selten kommt es innerhalb weniger Stunden nach Injektion eines Depot-Glukokortikoids zu einer Symptomexazerbation (Postinjektionsschub); die schmerzhafte lokale Reaktion wird auf eine chemisch bedingte Synovitis infolge der Kristalle in der Glukokortikoidsuspension zurückgeführt. Sie tritt in der Regel innerhalb von ≤ 24 Stunden nach der Injektion auf und dauert meist ≤ 48 Stunden an. Patienten können zur symptomatischen Linderung kalte Umschläge und Analgetika verwenden.

Die chronische Bursitis wird ebenso wie die akute Form behandelt, mit der Ausnahme, dass Schienung und Ruhe weniger hilfreich und Übungen, die die Beweglichkeit verbessern, hier besonders wichtig sind. Selten muss die Bursa herausgeschnitten werden.