Schmerzen in und um ein einzelnes Gelenk

Die Anamnese des Krankheitsverlaufs sollte sich auf den Ort des Schmerzes, die Geschwindigkeit des Krankheitsbeginns (z. B. abrupt, schrittweise) fokussieren sowie darauf, ob das Problem neu oder rezidivierend ist und ob andere Gelenke in der Vergangenheit Schmerzen verursacht haben. Ebenso sollten zeitliche Muster (z. B. persistent vs. intermittierend), begleitende Symptome (z. B. Schwellung), exazerbierende und bessernde Umstände (z. B. Aktivität) und ein aktuelles oder früheres Trauma an dem Gelenk vermerkt werden. Patienten sollten auch über ungeschützten sexuellen Kontakt, der auf das Risiko für eine sexuell übertragbare Krankheit hinweist, frühere Lyme-Krankheit und mögliche Zeckenbisse in Gebieten, wo die Lyme-Krankheit endemisch ist, befragt werden.

Die Überprüfung der Organsysteme kann Hinweise auf systemische Erkrankungen liefern. Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach extraartikulären Symptome von ursächlichen Erkrankungen gesucht werden, einschließlich Fieber (Infektion, ggf. ablagerungsinduzierte Arthritis), Urethritis (Gonokokkenarthritis oder reaktive Arthritis), Hautausschlag oder Augenrötung (reaktive Arthritis, Spondylitis, Vaskulitis oder Psoriasis-Arthritis), zurückliegende Bauchschmerzen und Diarrhö (entzündliche Darmerkrankungen) sowie kürzlich aufgetretener Diarrhö oder Läsionen im Genitalbereich (reaktive Arthritis).

Die Anamnese ist sehr wahrscheinlich bei chronischen oder wiederkehrenden Schmerzen von Nutzen. Die Anamnese sollte bekannte Gelenkerkrankungen (insbesondere Gicht und Arthrose), Umstände, die monoartikuläre Gelenkschmerzen verursachen oder begünstigen können (z. B. Blutgerinnungsstörung, Bursitis, Tendinitis), und Störungen, die eine Gelenkerkrankung begünstigen können (z. B. Sichelzellenkrankheit oder chronische Anwendung von Kortikosteroiden, wodurch es zu Osteonekrose kommen kann), identifizieren. Die Medikamentenanamnese sollte besonders die Anwendung von Antikoagulanzien, Chinolonantibiotika (Tendinitis) oder Diuretika (Gicht) berücksichtigen. Eine Familienanamnese sollte ebenfalls erhoben werden (einige Spondyloarthropathien).

Eine komplette körperliche Untersuchung ist unabdingbar. Alle wichtigen Organsysteme (z. B. Haut und Nägel, Augen, Genitalien, Schleimhäute, Herz, Lunge, Abdomen, Nase, Hals, Lymphknoten, neurologisches System) sowie der Bewegungsapparat sollte untersucht werden. Bei der Überprüfung der Vitalparameter ist auf Fieber zu achten. Bei der Untersuchung von Kopf, Hals und Haut ist auf Anzeichen von Konjunktivitis, Psoriasis-Plaques, Tophi oder Ekchymosen zu achten. Bei der Untersuchung des Genitale sind Ausfluss oder andere Befunde, die auf sexuell übertragbaren Infektionen hinweisen, zu verzeichnen.

Da die Beteiligung anderer Gelenke Hinweise auf eine Polyarthritis und eine systemische Erkrankung liefern kann, sollten alle Gelenke auf Schmerzhaftigkeit, Deformitäten, Rötung und Schwellung untersucht werden.

Über eine Palpation kann die Stelle der Schmerzhaftigkeit bestimmt werden. Mittels Palpation können auch Gelenkerguss, Überwärmung und Knochenhypertrophie erkannt werden. Das Gelenk kann auch ohne Beugung und Streckung belastet werden. Die Beweglichkeit wird aktiv und passiv bewertet, es wird auf Krepitus und darauf geachtet, ob sich der Schmerz durch eine Gelenkbewegung (passive und aktive) ausgelösen lässt. Bei Verletzungen ist das Gelenk mit verschiedenen Manövern zu belasten (sofern es toleriert wird), um eine Schädigung von Knorpel oder Bändern zu erkennen (z. B. beim Knie Valgus- und Varus-Test, vorderer und hinterer Schubladentest, Lachman-Test, McMurray-Test). Die Befunde sollten mit denen des kontralateralen, nicht betroffenen Gelenks verglichen werden, um subtile Veränderungen zu detektieren. Zur Klärung, ob die Schmerzen (insbesondere bei Kniebeteiligung) artikulär oder periartikulär sind, ist es besonders hilfreich, zu überprüfen, ob die sich die Schmerzhaftigkeit direkt über dem Gelenkspalt oder in dessen Nähe oder an anderer Stelle befindet.

Große Ergüsse im Knie sind in der Regel ohne weiteres ersichtlich. Der Untersucher kann kleinere Ergüsse feststellen, indem er die suprapatellare Aussackung inferior drückt und dann medial auf der lateralen Seite der Patella bei gestrecktem Knie presst. Dieses Manöver verursacht sichtbare (oder palpable) Schwellungen oauf der medialen Seite. Große Knieergüsse bei adipösen Patienten werden am geeignetsten durch Ballottement der Kniescheibe nachgewiesen. Bei dieser Technik streicht der Untersucher mit beiden Händen aus allen vier Quadranten in Richtung der Mitte des Knies; anschließend wird die Kniescheibe mit 2 oder 3 Fingern nach unten in den Sulcus trochlearis gedrückt und dann losgelassen. Ein Klickgeräusch oder das Gefühl, dass die Kniescheibe zurückfedert, deutet auf einen Erguss hin.

Die periartikulären Strukturen sollten ebenfalls auf Punktschmerzhaftigkeit untersucht werden, wie der Sehnenansatz (Enthesitis), über einer Sehne (Tendinitis) oder über der Bursa (Bursitis). Bei einigen Bursitisformen (z. B. Olekranon, präpatellar) lassen sich eine Schwellung und manchmal ein Erythem an der Bursa lokalisieren.

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

• Rötung, Wärme, Erguss, Empfindlichkeit der Gelenkkapsel und eingeschränkter Bewegungsumfang

• Fieber mit akutem Gelenkschmerz

• Akuter Gelenkschmerz bei einem sexuell aktiven jungen Erwachsenen

• Hautläsionen mit Zeichen einer Cellulitis in der Umgebung des betroffenen Gelenks

• Zugrunde liegende Blutgerinnungsstörung oder Anwendung von Antikoagulanzien

• Systemische oder extraartikuläre Symptomatik

Ein kürzlich stattgefundenes Trauma kann auf eine Verletzung als Ursache hindeuten (z. B. Fraktur, Meniskusriss oder Hämarthros). Allerdings schließt ein Trauma nicht andere Ursachen aus, und die Patienten führen oft fälschlicherweise neu auftretende, nichttraumatische Schmerzen auf eine Verletzung zurück. Zum Ausschluss ernster Ursachen und zur Diagnosefindung sind meist Tests erforderlich.

Ein akuter Beginn ist ein wichtiges Merkmal. Massiver Gelenkschmerz, der sich innerhalb von Stunden entwickelt, lenkt den Verdacht auf eine ablagerungsinduzierte Arthritis oder, seltener, eine infektiöse Arthritis. Zurückliegende Phasen von plötzlich einsetzender Monarthritis weisen auf ein Rezidiv einer ablagerungsinduzierten Arthritis hin, vor allem, wenn die Diagnose zuvor bestätigt wurde. Ein allmähliches Einsetzen des Gelenkschmerzes ist eher typisch für rheumatoide Arthritis oder nichtinfektiöse Arthritis. Obwohl ungewöhnlich bei bakterieller infektiöser Arthritis kann ein allmählicher Beginn bei bestimmten infektiösen Arthritiden (z. B. mykobakteriell, pilzbedingt) vorkommen.

Ob die Schmerzen intraartikulär, periartikulär oder beides (z. B. bei Gicht, die intra- und extraartikuläre Strukturen betreffen kann) sind und ob eine Entzündung vorliegt, sind wichtige Erkenntnisse, die vor allem auf körperliche Befunde zurückzuführen sind. Ruheschmerz oder Anlaufschmerz legen eine Gelenkentzündung nahe, während Schmerzen, die bei Belastung stärker werden und weitgehend in Ruhe nachlassen, eine mechanische oder nichtentzündliche, degenerative Genese (z. B. Arthrose) vermuten lassen. Schmerz, der sich sowohl durch passive als auch durch aktive Bewegung des Gelenks während der Untersuchung verschlimmert und der die Beweglichkeit einschränkt, weist in der Regel auf eine Entzündung hin. Überwärmung und Rötung sind ebenfalls Zeichen einer Entzündung, jedoch sind diese Befunde oft nicht sensitiv, so dass ihr Fehlen eine Entzündung nicht ausschließt.

Schmerzen, die sich bei aktiver, aber nicht passiver Bewegung verschlimmern, können auf Tendinitis oder Bursitis hinweisen, ebenso wie Empfindlickeit oder Schwellungen, die über eine Schleimbeutel- oder Sehnenansatzstelle lokalisiert sind. Druckschmerz und Schwellung nur an einer Stelle des Gelenks oder vom Gelenkspalt entfernt weisen auf eine extraartikuläre Ursache (z. B. ausgehend von Sehnen oder Schleimbeuteln) hin; lokale Schmerzhaftigkeit am Gelenkspalt oder diffuse Beteiligung des Gelenks ist ein Hinweis auf eine intraartikuläre Genese. Eine Belastung des Gelenks ohne Beugung oder Streckung ist bei Tendinitis oder Bursitis nicht übermäßig schmerzhaft, ist aber sehr schmerzhaft bei Arthritis.

Die Beteiligung des Großzehengrundgelenks (Podagra) legt eine Gicht nahe, kann aber auch auf eine infektiöse Arthritis, reaktive Arthritis oder Psoriasisarthritis zurückzuführen sein.

Symptome, die auf eine dermatologische, kardiale oder pulmonale Beteiligung hinweisen, lassen systemische Erkrankungen vermuten und führen häufiger zu polyartikulären Gelenkschmerzen.

Gelenkaspiration (Arthrozentese) zur Untersuchung der Synovialflüssigkeit sollte bei Patienten mit Gelenkerguss erfolgen (siehe Durchführung einer Arthrozentese). Die Untersuchung der Synovialflüssigkeit beinhaltet die Zahl der weißen Blutkörperchen mit Differenzialverteilung, Gram-Färbung und Kulturen sowie die mikroskopische Untersuchung auf Kristalle im polarisierten Licht. Der Nachweis von Kristallen im Gelenkpunktat bestätigt eine ablagerungsinduzierte Arthritis, schließt allerdings eine gleichzeitige Infektion nicht aus. Eine nichtentzündliche Gelenkflüssigkeit (z. B. < 1000/mcl [< 1 × 10⁹/l] Leukozyten) lässt eher auf eine Arthrose oder ein Trauma schließen. Eine hämorrhagische Flüssigkeit passt zu einer Hämarthrose. Die Leukozytenzahl in der Gelenkflüssigkeit kann sowohl bei infektiöser und bei ablagerungsinduzierter Arthritis sehr hoch (50.000/mcl [> 50 × 10⁹/l] Leukozyten) sein. Manchmal werden molekulare Techniken wie die Polymerasekettenreaktion eingesetzt, um das Vorhandensein von Mikroorganismen nachzuweisen.

Bei einigen Patienten mit vorheriger bestätigter Gichtarthritis dürfte bei erneut auftretendem Ereignis keine weitere Untersuchung erforderlich sein. Wenn allerdings eine begründete Vermutung auf eine Infektion besteht oder wenn sich die Symptome nicht rasch nach entsprechender Behandlung auf Gichtarthritis bessern, sollte eine Arthrozentese erfolgen.

Eine Röntgenuntersuchung ändert selten die Diagnose bei akuter Monarthritis, es sei denn, es wird eine Fraktur vermutet. Röntgen kann Zeichen von Gelenkschäden bei Patienten mit einer langen Geschichte von wiederkehrender Arthritis offenbaren. Andere bildgebende Verfahren (z. B. CT, Knochenszintigraphie, aber am häufigsten MRT) sind selten im Akutzustand notwendig, können aber für die Diagnose von bestimmten spezifischen Erkrankungen (z. B. Osteonekrose, Tumor [siehe Tabelle Einige Ursachen für Schmerzen in und um ein einzelnes Gelenk], okkulte Fraktur, pigmentierte villonoduläre Synovitis) indiziert sein.

Blutuntersuchungen (z. B. Erythrozyten-Sedimantationsrate [ESR], Rheumafaktor, Anti-citrulliniertes-Peptid[Anti-CCP]-Antikörper) können bei der Diagnose einer klinisch vermuteten systemischen Entzündung (z. B. rheumatoide Arthritis) hilfreich sein, sind aber nicht spezifisch. Der Harnsäureserumspiegel sollte nicht zur Diagnose von Gicht verwendet werden, weil er weder sensitiv noch spezifisch ist und nicht unbedingt das Vorhandensein von intraartikulären Harnsäureablagerungen widerspiegelt.