Nhiệt độ bình thường của cơ thể khác biệt từ người này sang người khác và dao động trong ngày. Nhiệt độ cơ thể bình thường ở trẻ em cao nhất ở lứa tuổi mẫu giáo (trước khi đi học). Một số nghiên cứu đã ghi nhận rằng nhiệt độ cao nhất có xu hướng vào buổi chiều và cao nhất vào khoảng 18 đến 24 tháng tuổi khi nhiều trẻ khỏe mạnh bình thường có nhiệt độ cao tới 38,3°C (101°F). Tuy nhiên, sốt thường được định nghĩa là nhiệt độ trung tâm cơ thể (trực tràng) ≥ 38,0°C (100,4°F).
Tầm quan trọng của sốt phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng chứ không phải là nhiệt độ đỉnh điểm; một số trẻ bệnh nhẹ gây sốt cao, trong khi một số khác bệnh nghiêm trọng chỉ tăng nhiệt độ mức độ nhẹ. Mặc dù nhận định của cha mẹ thường bị ảnh hưởng bởi nỗi lo sợ do sốt, tiền sử của nhiệt độ được đo tại nhà nên được coi là tương đương khi đo nhiệt độ tại bệnh viên.
(Xem thêm Sốt ở người lớn.)
Sinh lý bệnh của sốt ở trẻ sơ sinh và trẻ em
Sốt xảy ra để đáp ứng với việc giải phóng các chất trung gian gây sốt nội sinh được gọi là cytokine (đặc biệt là interleukin-1 [IL-1]). Cytokine kích thích sản xuất prostaglandin ở vùng dưới đồi; prostaglandin điều hòa lại và làm tăng nhiệt độ.
Sốt có vai trò thiết yếu trong việc chống lại nhiễm trùng, và mặc dù nó có thể làm cơ thể không thoải mái, nhưng không nhất thiết phải điều trị sốt ở trẻ khỏe mạnh. Một số nghiên cứu thậm chí chỉ ra rằng hạ thấp nhiệt độ có thể làm bệnh kéo dài. Tuy nhiên, sốt làm tăng tỷ lệ chuyển hóa và haotj động của hệ thống hô hấp và tuần hoàn. Do đó, sốt có thể gây bất lợi cho trẻ em bị các bệnh lý suy hô hấp, tuần hoàn hay thần kinh. Nó cũng có thể là chất xúc tác cho các cơn co giật do sốt, mặc dù thường lành tính nhưng lại rất đáng lo ngại đối với các bậc cha mẹ và cũng phải được phân biệt với các rối loạn nghiêm trọng hơn (ví dụ: viêm màng não).
Căn nguyên của sốt ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ
Nguyên nhân gây sốt ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây sốt phổ biến ở trẻ em) khác nhau dựa trên việc sốt có cấp tính (≤ 14 ngày), cấp tái đi tái lại hay cấp tính theo từng giai đoạn (có giai đoạn sốt và giai đoạn hoàn toàn không sốt), hoặc mãn tính (> 14 ngày), thường được gọi là sốt không rõ nguyên nhân (FUO). Đáp ứng với thuốc hạ sốt và mức độ cao của thân nhiệt không có mối liên quan trực tiếp với nguyên nhân.
Sốt cấp tính
Hầu hết các đợt sốt cấp tính ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ đều do nguyên nhân nhiễm trùng. Phổ biến nhất là
Nhiễm trùng đường hô hấp hoặc đường tiêu hóa do vi rút (các nguyên nhân thông thường nhất)
Một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp (viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu)
Tuy nhiên, các nguyên nhân nhiễm trùng có thể gây ra sốt cấp tính khác nhau tùy theo độ tuổi của trẻ. Trẻ sơ sinh (< 28 ngày) được coi là suy giảm miễn dịch chức năng bởi vì chúng thường không có khả năng khư trú ổ nhiễm khuẩn tại chỗ, và kết quả là tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nghiêm trọng thường gây nên bởi các vi khuẩn lây nhiễm trong thời kỳ chu sinh. Các nguyên nhân nhiễm khuẩn chu sinh thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh là Streptococci nhóm B, Escherichia coli (và các vi khuẩn gram âm đường ruột khác), Listeria monocytogenes, và herpes simplex. Một số vi sinh vật có thể gây ra vãng khuẩn huyết (vi rút huyết với herpes simplex), viêm phổi, viêm đài bể thận, viêm màng não, và/hoặc nhiễm trùng huyết.
Hầu hết trẻ em sốt từ 1 tháng đến 2 tuổi thường không xác định được ổ nhiễm trùnng khi thăm khám (sốt mà không có nguyên nhân [FWS]) bệnh do virus thường tự giới hạn. Tuy nhiên, một số nhỏ (< 1% trong kỷ nguyên vắc xin sau liên hợp) bệnh nhân nhiễm khuẩn sớm với bệnh cảnh nhiễm trùng nặng (ví dụ, viêm màng não do vi khuẩn). Do đó, mối quan tâm chính ở bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân là liệu có phải tình trạng vãng khuẩn máu ẩn (vi khuẩn gây bệnh trong máu mà không có triệu chứng hay dấu hiệu khi thăm khám). Các vi khuẩn thông thường nhất hay gây vãng khuẩn huyết tiềm ẩn là Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae typs b. Việc sử dụng rộng rãi các loại vắc xin chống lại cả hai loại vi khuẩn này đã giúp cho tình trạng vãng khuẩn máu trở nên ít gặp hơn.
Các nguyên nhân không nhiễm trùng của sốt cấp tính bao gồm bệnh Kawasaki, say nắng và ăn phải chất độc (ví dụ: thuốc có tác dụng kháng cholinergic). Tiêm chủng một số vaccine có thể gây sốt trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên sau khi chủng ngừa (ví dụ, với tiêm phòng ho gà) hoặc 1-2 tuần sau khi tiêm văcxin (ví dụ, với tiêm chủng sởi). Sốt thường kéo dài từ vài giờ đến một ngày. Nếu trẻ vẫn khỏe mạnh, không cần mang trẻ đến khám lại. Mọc răng không gây ra sốt nặng hoặc kéo dài.
Sốt cấp tính tái phát và định kỳ
Sốt tái phát hoặc sốt định kỳ là các đợt sốt xen kẽ với thời kỳ nhiệt độ hoàn toàn bình thường ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây sốt phổ biến ở trẻ em).
Sốt mạn tính
Sốt xảy ra hàng ngày ≥ 2 tuần và cấy tìm nguyên nhân và các thăm dò khác đều không cho kết quả chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân (FUO).
Các nguyên nhân tiềm ẩn ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây sốt phổ biến ở trẻ em) bao gồm nhiễm trùng cục bộ hoặc toàn thân, bệnh mô liên kết và ung thư. Các nguyên nhân cụ thể khác bao gồm viêm đại tràng, đái tháo đường với mất nước, và rối loạn điều hòa thân nhiệt. Giả sốt không rõ nguyên nhân có thể phổ biến hơn nhiều so với sốt không rõ nguyên nhân vì tình trạng nhiễm virus lẻ tẻ, thường xuyên, có thể được diễn giải quá mức. Ở trẻ em, mặc dù có rất nhiều nguyên nhân, có thể sốt không rõ nguyên nhân, sốt không rõ nguyên nhân thực sự là một triệu chứng không thường gặp của một bệnh thông thường chứ không phải của một bệnh không phổ biến; nhiễm trùng hô hấp chiếm gần một nửa số trường hợp sốt không rõ nguyên nhân liên quan đến nhiễm trùng.
Đánh giá sốt ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ
Lịch sử
Bệnh sử của các bệnh hiện nay cần chú ý đến mức độ và thời gian sốt, phương pháp đo nhiệt độ, liều lượng và tần suất dùng thuốc hạ sốt (nếu có). Các triệu chứng liên quan quan trọng tiên đoán tình trạng nặng của bệnh như chán ăn, kích thích, li bì, và thay đổi cách khóc (ví dụ thời gian, tính chất). Các triệu chứng liên quan có thể giả định nguyên nhân bao gồm nôn, tiêu chảy (bao gồm cả máu hoặc nhầy trong phân), ho, khó thở, đau khớp hoặc đi lệch một bên, nước tiểu có mùi hôi hoặc nặng mùi. Tiền sử dùng thuốc nên được lưu ý để cảnh báo về sốt do thuốc gây ra.
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng cần được xác định. Ở trẻ sơ sinh, những yếu tố này bao gồm sinh non, vỡ ối kéo dài, mẹ sốt và xét nghiệm tiền sản dương tính (thường là đối với nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm B, nhiễm trùng cytomegalovirus hoặc các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục). Đối với tất cả trẻ em, các yếu tố ảnh hưởng bao gồm phơi nhiễm gần đây với nhiễm trùng (bao gồm gia đình, người chăm sóc và nhiễm trùng ở trường học hoặc nhà trẻ), các thiết bị y tế bên trong (ví dụ: ống thông, shunt não thất), phẫu thuật gần đây, du lịch và tiếp xúc với môi trường (ví dụ: đến các vùng lưu hành, đến bọ ve, muỗi, mèo, động vật trang trại hoặc bò sát) và thiếu hụt miễn dịch đã biết hoặc nghi ngờ.
Rà soát hệ thống cần lưu ý các triệu chứng gợi ý nguyên nhân có thể, bao gồm chaỷ mũi và nghẹt mũi (nhiễm khuẩn hô hấp trên do vi rút), đau đầu (viêm xoang, bệnh Lyme, viêm màng não), đau tai hoặc thức giấc vào ban đêm với các dấu hiệu khó chịu (viêm tai giữa), ho hoặc khò khè (viêm phổi, viêm tiểu phế quản), đau bụng (viêm phổi, viêm họng do liên cầu, viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng đường tiểu, áp xe bụng), đau lưng (viêm thận bể thận), và bất cứ tiền sử nào của sưng hoặc đỏ khớp (bệnh Lyme, cốt tủy viêm). Có tiền sử nhiễm trùng lặp lại (suy giảm miễn dịch) hoặc các triệu chứng gợi ý bệnh mãn tính, như chậm tăng cân hoặc sút cân (lao, ung thư). Một số triệu chứng có thể giúp đánh giá trực tiếp các nguyên nhân không nhiễm trùng; chúng bao gồm hồi hộp đánh trống ngực, đổ mồ hôi, và không dung nạp nhiệt (hội chứng cường giáp) và các triệu chứng tái phát hoặc quay vòng (thấp khớp, viêm hoặc rối loạn có tính di truyền).
Tiền sử y khoa cần lưu ý đến các đợt sốt hoặc nhiễm trùng trước đây và các yếu tố cơ địa có liên quan đến nhiễm trùng (ví dụ bệnh tim bẩm sinh, thiếu máu hồng cầu hình liềm, ung thư, suy giảm miễn dịch). Tiền sử gia đình về các bệnh tự miễn hoặc các bệnh có tính chất di truyền (ví dụ, rối loạn chức không tự chủ có tính chất gia đình, sốt Địa Trung Hả có tính chất gia đình). Tiền sử tiêm vắc xin cần được xem xét để xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm trùng mà có thể phòng ngừa bằng văcxin.
Khám thực thể
Khám các dấu hiệu sống, lưu ý các bất thường về nhiệt độ và nhịp thở. Trẻ ốm đến khám bệnh, nên đo huyết áp. Nhiệt độ nên đo ở trực tràng ở trẻ nhũ nhi thường cho kết quả chính xác. Bất kỳ trẻ nào bị ho, thở nhanh, hoặc co kéo cơ hô hấp cần đo bão hòa oxy.
Quan sát toàn diện trẻ và các đáp ứng khi khám là rất quan trọng. Một trẻ sốt mà quá tuân thủ hoặc mệt nhiều thường được quan tâm nhiều hơn trẻ không hợp tác. Tuy nhiên, khi trẻ kích thích hoặc khó hạ nhiệt độ cũng là vấn đề đáng quan tâm. Trẻ sốt thường trông rất mệt, đặc biệt khi nhiệt độ hạ xuống, đòi hỏi sự quan tâm hơn, đánh giá kỹ hơn và tiếp tục giám sát. Tuy nhiên, trẻ em có vẻ thoải mái hơn sau khi dùng thuốc hạ sốt không phải là trẻ luôn ở tình trạng nhẹ.
Cần khám lâm sàng để tìm ra các dấu hiệu chỉ ra nguyên nhân gây sốt ( xem Bảng: Khám trẻ sốt).
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Tuổi < 1 tháng
Lì bì, thờ ơ, hoặc tìh trạng nhiễm độc
Suy hô hấp
Đốm hoặc ban xuất huyết
Không hòa đồng
Giải thích các dấu hiệu
Mặc dù bệnh nghiêm trọng không phải lúc nào cũng gây sốt cao và nhiều cơn sốt cao là sốt virut có khả năng tự giới hạn, nhiệt độ ≥ 39°C ở trẻ em < 36 tháng là yếu tố nguy cơ cao bị nhiễm trùng nghiêm trọng.
Các dấu hiệu sống khác cũng rất quan trọng. Hạ huyết áp làm tăng nguy cơ về tình trạng giảm thể tích máu, nhiễm khuẩn huyết, hoặc rối loạn chức năng cơ tim. Nhịp tim nhanh khi không có hạ huyết áp có thể là do sốt (tăng 10 đến 20 lần/phút đối với tăng mỗi độ trên người bình thường) hoặc giảm thể tích máu. Nhịp thở tăng có thể là phản ứng đáp ứng với sốt, chỉ ra nguồn gốc gây bệnh từ hô hấp, hoặc là thở bù của hệ hô hấp cho tình trạng nhiễm toan chuyển hóa.
Sốt cấp l hầu hết do nhiễm khuẩn, và trong số này, hầu hết là virus. Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng đầy đủ giúp chẩn đoán ở trẻ em > 36 tháng tuổi có thể trạng tốt và không nhiễm độc. Thông thường, trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp do virut (mới tiếp xúc, chảy mũi, thở khò khè, ho) hoặc các bệnh về đường tiêu hóa (mới tiếp xúc, tiêu chảy, và nôn). Các dấu hiệu n khác cũng gợi ý các nguyên nhân đặc hiệu ( xem Bảng: Khám trẻ sốt).
Ở trẻ sơ sinh và trẻ em < 36 tháng, khả năng vãng khuẩn huyết tiềm ẩn, cộng với việc thường xuyên không có dấu hiệu khu trú ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị nhiễm khuẩn nghiêm trọng, đòi hỏi một cách tiếp cận khác. Đánh giá khác nhau theo nhóm tuổi. Các thể loại chấp nhận được là trẻ sơ sinh (≤ 28 ngày), trẻ nhỏ (từ 1 đến 3 tháng), và trẻ lớn hơn và trẻ lớn (từ 3 đến 36 tháng). Bất kể các dấu hiệu lâm sàng, trẻ sơ sinh có sốt đòi hỏi phải đến bệnh viện ngay và xét nghiệm để loại trừ tình trạng nhiễm trùng nguy hiểm. Trẻ nhỏ có thể cần phải nằm viện tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm và khả năng chúng sẽ được theo dõi tiếp.
Sốt tái phát hoặc sốt chu kỳ và sốt mạn tính (Không rõ nguyên nhân) đòi hỏi cao nghi ngờ các nguyên nhân tiềm tàng. Tuy nhiên, một số dấu hiệu có thể gợi ý rối loạn: viêm loét miệng, viêm họng và viêm hạch ịHội chứng PFAPA); nhức đầu không liên tục với sổ mũi hoặc tắc mũi (viêm xoang); sụt cân, tiếp xúc với yếu tố nguy cơ cao, và đổ mồ hôi ban đêm (Lao); giảm cân hoặc chậm tăng cân, hồi hộp đánh trống ngực, và đổ mồ hôi (cường giáp); và sụt cân, chán ăn, và ra đổ mồ hôi ban đêm (ung thư).
Xét nghiệm
Xét nghiệm dành cho sốt cấp tính
Đối với sốt cấp tính, kiểm tra nguyên nhân nhiễm khuẩn theo tuổi. Thông thường, trẻ em < 36 tháng, ngay cả những trẻ không bị bệnh nặng và những trẻ có nguồn lây nhiễm rõ ràng (ví dụ: viêm tai giữa), cần khám xét kỹ lưỡng để loại trừ các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng (ví dụ: viêm màng não, nhiễm trùng huyết/vãng khuẩn huyết, nhiễm trùng đường tiết niệu). Trong nhóm tuổi này, theo dõi sớm (qua điện thoại và/hoặc bệnh nhân ngoại trú) rất quan trọng để quản lý bệnh nhân tại nhà.
Trẻ < 1 tháng tuổi bị sốt
Tất cả trẻ sốt < 1 tháng tuổi đều cần số lượng bạch cầu (WBC) có đếm công thức bạch cầu thủ công, cấy máu, phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu (thu thập bằng cách đặt ống thông tiểu, không phải bằng túi bên ngoài) và đánh giá dịch não tủy (CSF) bằng nuôi cấy và xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) thích hợp (ví dụ: đối với herpes simplex, enterovirus) theo chỉ định của các yếu tố nguy cơ trong tiền sử. Nồng độ chất chỉ điểm về viêm (protein phản ứng C, procalcitonin hoặc cả hai) có thể được đo để hỗ trợ đánh giá nguy cơ. Chụp X-quang phổi được thực hiện ở trẻ sơ sinh có biểu hiện hô hấp. Phân được gửi để nuôi cấy hoặc xét nghiệm PCR ruột ở trẻ sơ sinh bị tiêu chảy.
Trẻ sơ sinh được nhập viện và được cho dùng kháng sinh đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm đối với các mầm bệnh phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh (ví dụ: sử dụng ampicillin và gentamicin hoặc ampicillin và cefotaxime); thuốc kháng sinh được tiếp tục cho đến khi loại trừ nhiễm trùng vi khuẩn nghiêm trọng bằng cách cấy máu, cấy nước tiểu và cấy CSF âm tính hoặc chẩn đoán cụ thể được thực hiện. Acyclovir cũng nên được dùng nếu trẻ sơ sinh có biểu hiện ốm yếu, có mụn nước ở niêm mạc, có tiền sử mẹ bị nhiễm vi rút herpes simplex sinh dục (HSV), hoặc bị co giật, hạ thân nhiệt, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu hoặc tăng alanine aminotransferase (ALT); Ngừng acyclovir nếu xét nghiệm PCR HSV trong dịch não tủy và nuôi cấy HSV từ mụn nước ở niêm mạc da (nếu được thực hiện) cho kết quả âm tính.
Trẻ từ 1 tháng đến 3 tháng tuổi bị sốt
Trẻ em từ 1 tháng đến 3 tháng tuổi bị sốt cần một cách tiếp cận khác, cách tiếp cận này đã phát triển trong vài thập kỷ qua vì số trẻ em trong độ tuổi này bị nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng đã giảm rõ rệt nhờ tiêm chủng định kỳ chống lại H. influenzae type b và S. pneumoniae. Các bác sĩ lâm sàng dù sao cũng phải duy trì cảnh giác vì mặc dù các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng đã được giảm bớt, nhưng chúng vẫn chưa được loại bỏ. Do đó, các bác sĩ lâm sàng chọn theo dõi mà không cần điều trị hoặc gửi về nhà dưới sự theo dõi của cha mẹ cần phải chắc chắn hơn về tình trạng ít nguy cơ của đứa trẻ đó so với đứa trẻ được xét nghiệm, nhập viện và điều trị.
Trẻ sơ sinh trong nhóm tuổi từ 1 đến 3 tháng tuổi này được phân biệt dựa trên
Nhiệt độ
Thể trạng trên lâm sàng (có biểu hiện ốm yếu hoặc có biểu hiện khỏe mạnh như dưới đây)
Kết quả xét nghiệm
Trẻ sơ sinh sốt, có biểu hiện ốm yếu
Trẻ sơ sinh bị sốt từ 1 tháng đến 3 tháng tuổi có biểu hiện ốm yếu (ví dụ: khóc bất thường, ngủ li bì, nhiệt độ trực tràng > 38,5°C) hoặc trẻ có các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng (ví dụ: dị tật bẩm sinh nghiêm trọng, sinh non, phụ thuộc vào công nghệ, chưa được tiêm phòng) nên được nhập viện và số lượng bạch cầu có đếm thủ công thức bạch cầu thủ công, nuôi cấy máu, phân tích nước tiểu và nuôi cấy nước tiểu (thu thập được bằng cách đặt ống thông tiểu, không phải bằng túi bên ngoài) và chọc dò tủy sống để đánh giá CSF, bao gồm cả nuôi cấy, và nếu có, bảng xét nghiệm PCR. Nồng độ chất chỉ điểm về viêm (protein phản ứng C [CRP], procalcitonin hoặc cả hai) có thể được đo để hỗ trợ đánh giá nguy cơ. Chụp X-quang ngực và bảng xét nghiệm PCR đường hô hấp nên được thực hiện ở những người có biểu hiện hô hấp và phân được gửi đi để nuôi cấy phân hoặc xét nghiệm PCR phân ở ruột ở những người bị tiêu chảy. Những trẻ này nên được điều trị bằng kháng sinh ngoài đường tiêu hóa theo kinh nghiệm cụ thể theo lứa tuổi (ví dụ: ceftriaxone) cho đến khi loại trừ được tình trạng nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng bằng nuôi cấy âm tính hoặc chẩn đoán cụ thể được thực hiện.
Trẻ sốt, có biểu hiện khỏe mạnh
Trẻ sơ sinh sốt, có biểu hiện khỏe mạnh, từ 29 ngày đến 60 ngày tuổi có tất cả các dấu hiệu sau đây ít có nguy cơ bị nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng:
Nhiệt độ trực tràng ≤ 38,5°C
Số lượng bạch cầu bình thường (5.000 đến 15.000/mcL [5 đến 15 × 109/L] và số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối ≤ 4000/mcL [≤ 4 × 109/L])
Nồng độ chất chỉ điểm viêm bình thường (procalcitonin ≤ 0,5 ng/mL [≤ 0,5 mcg/L] và/hoặc CRP ≤ 2 mg/dL [≤ 20 mg/L])
Phân tích nước tiểu bình thường (và phân tích CSF và chụp X-quang ngực, nếu được thực hiện)
Nên nuôi cấy máu và nước tiểu. Một số chuyên gia trì hoãn việc chọc dò tủy sống ở những trẻ đáp ứng các tiêu chuẩn trên, nhưng các hướng dẫn về xét nghiệm cần thiết tối thiểu ở nhóm tuổi này tiếp tục phát triển dựa trên sự thay đổi của vi khuẩn học và những tiến bộ trong xét nghiệm (ví dụ: chất chỉ điểm viêm, xác định mầm bệnh bằng xét nghiệm PCR nhanh) (1).
Ngoài ra, những trẻ sơ sinh sốt, có biểu hiện khỏe mạnh, ở nhóm tuổi này bị nhiễm vi rút hợp bào hô hấp (RSV), cúm hoặc nhiễm vi rút khác được ghi nhận bằng xét nghiệm PCR trong thời kỳ có tỷ lệ hiện hành cao theo mùa và những trẻ có kết quả phân tích nước tiểu bình thường dường như giảm rõ rệt nguy cơ nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng, mà một số chuyên gia tin rằng cho phép sửa đổi các khuyến nghị trên, có nghĩa là trẻ sơ sinh có thể không nhất thiết phải xét nghiệm máu hoặc CSF.
Những trẻ sơ sinh này có thể được xử trí như bệnh nhân ngoại trú nếu việc theo dõi đáng tin cậy được sắp xếp trong vòng 24 đến 36 giờ qua điện thoại hoặc bằng lần khám lại, ở thời điểm mà kết quả nuôi cấy sơ bộ được xem xét. Nếu hoàn cảnh xã hội của gia đình cho thấy rằng khó có thể theo dõi trong vòng 24 đến 36 giờ, trẻ nên được nhập viện và theo dõi. Nếu trẻ sơ sinh được gửi về nhà, bất kỳ tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc sốt nặng hơn, cấy máu dương tính không được coi là chất gây ô nhiễm, hoặc cấy nước tiểu dương tính ở trẻ sơ sinh vẫn còn sốt thì phải nhập viện ngay lập tức với các mẫu cấy lặp lại và điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm theo từng độ tuổi (ví dụ: ceftriaxone) cho đến khi loại trừ được tình trạng nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng bằng kết quả nuôi cấy lặp lại hoặc chẩn đoán cụ thể được thực hiện.
Ở trẻ sơ sinh trong khoảng từ 61 ngày đến 90 ngày tuổi, có biểu hiện khỏe mạnh, không bị sốt mà không có các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng, nhiều chuyên gia hoãn xét nghiệm máu và dịch não tủy để chờ kết quả phân tích nước tiểu.
Khi xét nghiệm được thực hiện ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh từ 1 tháng đến 3 tháng tuổi, trẻ sơ sinh có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây nên được nhập viện để điều trị bằng kháng sinh đường tiêm theo kinh nghiệm theo độ tuổi cụ thể như mô tả ở trên:
Chứng tăng lymphô bào dịch não tủy CSF
Phân tích nước tiểu hoặc chụp X-quang ngực bất thường
Số lượng bạch cầu ngoại vi ≤ 5.000/mcL (≤ 5 × 109/L) hoặc ≥ 15.000/mcL (≥ 15 × 109/L)
Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối > 4000/mcL (> 4 × 109/L)
Nồng độ chất chỉ điểm viêm bất thường (procalcitonin > 0,5 ng/mL [> 0,5 mcg/L] và/hoặc CRP > 2 mg/dL [> 20 mg/L])
Nếu phải dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, nên cân nhắc kỹ việc chọc dò tủy sống để phân tích CSF nếu chưa được thực hiện trước đó, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi.
Một số chuyên gia tin rằng trẻ sơ sinh khỏe mạnh từ 1 tháng đến 3 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm nước tiểu bất thường nhưng được kiểm tra và xét nghiệm đảm bảo có thể được kiểm soát an toàn bằng kháng sinh tại nhà nếu được theo dõi chặt chẽ trong vòng 24 giờ (1).
Trẻ từ 3 tháng đến 36 tháng tuổi bị sốt
Trẻ từ 3 tháng đến 36 tháng tuổi bị sốt có nguồn gốc sốt rõ ràng khi khám và không có biểu hiện ốm hoặc nhiễm độc có thể được xử trí dựa trên chẩn đoán lâm sàng. Trẻ em trong độ tuổi này có biểu hiện ốm yếu nên được đánh giá đầy đủ về tình trạng nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng bằng số lượng bạch cầu và cấy máu, nước tiểu, và khi nghi ngờ viêm màng não, CSF. Trẻ có nhịp thở nhanh hoặc số lượng bạch cầu > 20.000/mcL (> 20 × 109/L) nên chụp X-quang ngực. Những trẻ này nên được điều trị bằng kháng sinh đường tiêm (thường sử dụng ceftriaxone) để điều trị những mầm bệnh thường gặp ở lứa tuổi này (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae típ b) và cần nhập viện chờ kết quả nuôi cấy.
Trẻ em trong nhóm tuổi này khỏe mạnh có nhiệt độ > 39°C và không tìm thấy nguyên nhân gây sốt khi thăm khám (sốt không rõ nguyên nhân [FWS]) và những trẻ không được tiêm chủng đầy đủ có nguy cơ vãng khuẩn huyết cao tới 5% (tương đương nguy cơ trước khi tiêm chủng vắc xin liên hợp phế cầu và H. influenzae). Những trẻ này nên được xét nghiệm công thức máu kèm theo công thức bạch cầu, cấy máu, xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu. Chụp X-quang ngực nên được thực hiện nếu số lượng bạch cầu ≥ 20.000/mcL (≥ 20 × 109/L). Trẻ em có số lượng bạch cầu ≥ 15.000/mcL (≥ 15 × 109/L) nên được dùng kháng sinh đường tiêm trong khi chờ kết quả xét nghiệm máu và nước tiểu. Ceftriaxone (50 mg/kg tiêm bắp) nên lựa chọn vì đây là kháng sinh phổ rộng và thời gian tác dụng kéo dài. Trẻ em được điều trị kháng sinh đường tiêm cần được theo dõi trong vòng 24 giờ qua điện thoại hoặc khám lại, đó là thời gian các kết quả cấy sơ bộ được trả lời. Nếu theo dõi trẻ trong 24 giờ cho thấy có vấn đề, trẻ em nên được đưa vào bệnh viện. Trẻ em không cần điều trị bằng kháng sinh nên được tái đánh giá lại và nếu trẻ vẫn sốt (≥ 38°C) sau 48 giờ (hoặc sớm hơn nếu trẻ trở nên mệt hơn hoặc có triệu chứng hoặc dấu hiệu mới xuất triển.
Những trẻ có biểu hiện khỏe mạnh trong độ tuổi này có nhiệt độ > 39°C và sốt không xác định được nguyên nhân và đã được tiêm chủng đầy đủ có nguy cơ vãng khuẩn huyết < 0,5%. Ở mức độ nguy cơ thấp này, hầu hết các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm đều không được chỉ định hoặc không hiệu quả về chi phí. Tuy nhiên, vì nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) có thể là một nguồn lây nhiễm tiềm ẩn ở những trẻ đã được tiêm chủng đầy đủ trong nhóm tuổi này, các bé gái < 24 tháng, bé trai < 6 tháng đã cắt bao quy đầu và bé trai < 12 tháng chưa cắt bao quy đầu nên phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu (thu được bằng cách đặt ống thông, không phải túi bên ngoài) và được điều trị thích hợp nếu phát hiện nhiễm trùng tiểu. Đối với những trẻ đã được chủng ngừa đầy đủ khác, xét nghiệm nước tiểu chỉ được thực hiện khi trẻ có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của UTI, chúng có tiền sử UTI hoặc dị tật niệu sinh dục trước đó, hoặc sốt kéo dài > 48 giờ.
Đối với tất cả trẻ, người chăm sóc được hướng dẫn khi nào trẻ phải quay lại ngay để khám lại nếu trẻ sốt cao hơn, đứa trẻ trông mệt hơn, hoặc có các dấu hiệu hoặc triệu chứng mới xuất triển.
Trẻ > 36 tháng tuổi bị sốt
Đối với trẻ > 36 tháng tuổi bị sốt, xét nghiệm được chỉ định dựa trên bệnh sử và thăm khám. Trong nhóm tuổi này, đáp ứng của trẻ đối với tình trạng bệnh nặng được phát triển đầy đủ giúp biểu hiện rõ trên lâm sàng (ví dụ, cổ cứng là dấu hiệu đáng tin cậy của phản ứng màng não), do đó chỉ định xét nghiệm dựa trên kinh nghiệm (như xét nghiệm công thức máu, cấy máu và nước tiểu) là không cần thiết.
Sốt cấp tính tái phát và định kỳ
Đối với sốt cấp tính tái lại hoặc sốt chu kỳ, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cần tiến hành để hướng tới những nguyên nhân dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng. Hội chứng viêm loét miệng họng (PFAPA) nên được lưu ý ở trẻ nhỏ có sốt cao chu kỳ trong khoảng từ 3 đến 5 tuần với vết loét miệng, viêm họng, và/hoặc viêm hạch. Giữa các giai đoạn và ngay cả trong các giai đoạn bệnh, trẻ trông khỏe mạnh. Việc chẩn đoán đòi hỏi phản ứng huyết thanh trong 6 tháng, và loại trừ các nguyên nhân khác (ví dụ, các trường hợp nhiễm virut đặc hiệu). Ở những bệnh nhân bị sốt, đau khớp, tổn thương da, loét miệng và tiêu chảy, nên xác định nồng độ IgD để tìm hội chứng tăng IgD (HIDS). Đặc điểm xét nghiệm trong bệnh tăng IgD (HIDS) gồm tăng CRP và tốc độ máu lắng (ESR) và tăng rõ rết nồng độ IgD (và thường là IgA).
Có xét nghiệm di truyền cho bệnh sốt Địa Trung Hải có tính gia đình (FMF), hội chứng chu kỳ liên quan đến thụ thể TNF (TRAPS) và HIDS.
Xét nghiệm tham khảo sốt cấp tính
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021 doi: 10.1542/peds.2021-052228
Xét nghiệm dành cho sốt mạn tính
Đối với sốt mạn tính (sốt không rõ nguyên nhân [FUO]), các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh nhằm tìm ra nguyên nhân gây sốt cần dựa trên tuổi của bệnh nhân và những dấu hiệu từ bệnh sử và khám lâm sàng. Những yêu cầu về xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt thường không hữu ích và không có lợi (bởi vì các phản ứng không mong muốn của các xét nghiệm không cần thiết hoặc dương tính giả). Thời gian đánh giá được quyết định bởi thời điểm sự xuất hiện của trẻ. Thời gian đánh giá nhanh nếu trẻ đến khám khi bị ốm, nhưng có thể cần cân nhắc kỹ hơn nếu đứa trẻ đến viện trong tình trạng khỏe mạnh.
Tất cả trẻ em có sốt không rõ nguyên nhân cần làm
Công thức máu có đếm công thức bạch cầu thủ công
Tốc độ máu lắng và protein C phản ứng (CRP)
Nuôi cấy máu
Xét nghiệm phân tích nước tiểu và nuôi cấy nước tiểu
X-quang ngực
Điện giải đồ trong huyết thanh, nitơ urê máu (BUN), creatinin, albumin và các enzym gan
HIV huyết thanh
Test da tuberculin hoặc xét nghiệm phát hiện giải phóng interferon-gamma
Kết quả nghiên cứu chỉ ra kết hợp giữa bệnh sử và khám lâm sàng giúp định hướng xét nghiệm chẩn đoán chính xác hơn.
Thiếu máu có thể là dấu hiệu chỉ điểm cho bệnh sốt rét, viêm nội tâm mạc, viêm đại tràng, Lupus ban đỏ hệ thống, hoặc bệnh lao (TB). Giảm tiểu cầu là một phản ứng giai đoạn cấp không đặc hiệu. Số lượng bạch cầu toàn phần và tỷ lệ từng loại bạch cầu thường ít có ý nghĩa, mặc dù trẻ em có số lượng tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính > 10.000/mcL (> 10 × 109/L) có nguy cơ cao về nhiễm trùng do vi khuẩn nghiêm trọng. Nếu xuất hiện các tế bào lympho không điển hình, có khả năng nhiễm virut. CoCác bạch cầu chưa trưởng thành cần được đánh giá thêm về bệnh bạch cầu. Bạch cầu ái toan là gợi ý cho bệnh nhiễm ký sinh trùng, nấm, ung thư, dị ứng, hoặc suy giảm miễn dịch.
Máu lắng và CRP là các phản ứng không đặc hiệu ở giai đoạn cấp tính gợi ý tình trạng viêm; tăng máu lắng hoặc CRP giúp loại trừ ít khả năng sốt do tự tạo ra. Máu lắng hoặc CRP bình thường làm chậm quá trình đánh giá bệnh. Tuy nhiên, máu lắng hoặc CRP có thể bình thường do các nguyên nhân không viêm của sốt không rõ nguyên nhân ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây sốt không rõ nguyên nhân (FUO)).
Cấy máu nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân ít nhất một lần và thường xuyên hơn nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng. Cấy máu ba lần nên được thực hiện trong 24 giờ ở những bệnh nhân có bất kỳ biểu hiện nào của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nếu cấy máu dương tính, đặc biệt đối với tụ cầu vàng S. aureus, cần lưu ý nguy cơ nhiễm khuẩn ở xương hoặc cột sống thắt lưng hoặc viêm nội tâm mạc và dẫn đến chỉ định chụp sàng lọc xương và/hoặc siêu âm tim.
Xét nghiệm và cấy nước tiểu rất quan trọng vì nhiễm khuẩn đường tiểu là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của sốt không rõ nguyên nhân ở trẻ em. Bệnh nhân có sốt không rõ nguyên nhân nên chụp X-quang ngực để kiểm tra sự thâm nhiễm và hạch lympho ngay cả khi khám phổi là bình thường. Điện giải đồ, BUN, creatinine và men gan được xét nghiệm kiểm tra chức năng thận và gan. Xét nghiệm huyết thanh học HIV và xét nghiệm tuberculin ở da (sử dụng dẫn xuất protein tinh khiết) hoặc xét nghiệm giải phóng interferon-gamma được thực hiện vì nhiễm HIV hoặc bệnh lao nguyên phát có thể biểu hiện dưới dạng FUO.
Các xét nghiệm khác cần được thực hiện chọn lọc dựa trên các dấu hiệu:
Xét nghiệm phân
Xét nghiệm tủy xương
Xét nghiệm huyết thanh học cho các nhiễm trùng đặc hiệu
Xét nghiệm cho các bệnh rối loạn mô liên kết và suy giảm miễn dịch
Chẩn đoán hình ảnh
Việc cấy phân hoặc xét nghiệm trứng và ký sinh trùng có thể bảo đảm tìm nguyên nhân ở những bệnh nhân có phân lỏng hoặc đi du lịch gần đây. Viêm ruột do Salmonella có thể biểu hiện không thường xuyên như sốt không rõ nguyên nhân mà không tiêu chảy.
Xét nghiệm tủy xương ở trẻ em rất hữu ích trong chẩn đoán ung thư (đặc biệt là bệnh bạch cầu) hoặc các rối loạn huyết học khác (ví dụ bệnh thực bào máu) và có thể giải thích một số trường hợp như gan lách to không rõ nguyên nhân, u lympho hay suy tuỷ.
Xét nghiệm huyết thanh được chỉ định, tùy thuộc vào từng trường hợp, bao gồm nhiễm virus Epstein-Barr không giới hạn, nhiễm trùng cytomegalovirus, toxoplasmosis, bệnh mèo cào- bartonellosis, bệnh giang mai, nhiễm nấm hoặc ký sinh trùng.
Xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) nên được chỉ định ở trẻ em > 5 tuổi với tiền sử gia đình mắc các bệnh về khớp. Xét nghiệm kháng thể kháng nhân ANA dương tính giả định về rối loạn mô liên kết cơ bản, đặc biệt là Lupus ban đỏ hệ thống. Nồng độ miễn dịch (IgG, IgA và IgM) nên được định lượng ở trẻ em khi các xét nghiệm khác âm tính. Nồng độ thấp có thể cho thấy bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Nồng độ cao thường gặp trong nhiễm trùng mãn tính hoặc các rối loạn tự miễn.
Chụp xoang mũi, xương chũm và đường tiêu hoá chỉ nên tiến hành ngay khi trẻ có các triệu chứng hoặc dấu hiệu có liên quan đến những khu vực này nhưng cần lưu ý những trẻ được chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân vẫn không rõ chẩn đoán sau khi đã làm các xét nghiệm ban đầu. Trẻ em có ESR hoặc CRP cao, biếng ăn và sụt cân nên có các nghiên cứu để loại trừ bệnh viêm ruột, đặc biệt nếu chúng cũng có biểu hiện đau bụng kèm theo hoặc không kèm theo thiếu máu. Tuy nhiên, chụp đường tiêu hóa nên được thực hiện cuối cùng ở các trẻ em mà sốt vẫn tồn tại mà không thể giải thích được và có thể là do rối loạn như áp xe cơ đáy chậu hoặc bệnh mèo cào. Siêu âm, chụp CT và MRI có thể hữu ích trong việc đánh giá vùng bụng và có thể phát hiện áp xe, khối u và hạch lympho.
Chụp hệ thần kinh trung ương thường không hữu ích trong việc đánh giá trẻ sốt không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, chọc dò tủy sống cần thực hiện ở trẻ đau đầu dai dẳng, dấu hiệu thần kinh, hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng.
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, bao gồm đo mật độ xương hoặc gắn phóng xạ bạch cầu, có thể hữu ích ở một số trẻ em mà sốt dai dẳng không có giải thích được khi nghi ngờ về vị trí tổn thương có thể được phát hiện bởi các xét nghiệm này.
Khám mắt bằng đèn soi mắt có hiệu quả ở một số bệnh nhân có sốt không rõ nguyên nhân để tìm viêm màng bồ đào (ví dụ, như ở bệnh viêm khớp tự phát thanh thiếu niên) hoặc thâm nhiễm bạch cầu.
Sinh thiết (ví dụ như các hạch bạch huyết hoặc gan) nên sử dụng ở trẻ có bằng chứng về sự liên quan của các cơ quan đặc hiêu.
Điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc chống viêm hoặc thuốc kháng sinh không nên được sử dụng như một biện pháp chẩn đoán trừ khi nghi ngờ viêm khớp tự phát ở trẻ vị thành niên; trong những trường hợp như vậy, thử nghiệm thuốc chống viêm không steroid (NSAID) là liệu pháp bước đầu được khuyến nghị. Đáp ứng với thuốc chống viêm hoặc kháng sinh không giúp phân biệt giữa bệnh lý nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Ngoài ra, kháng sinh có thể làm cấy máu âm tính giả và che giấu hoặc trì hoãn việc chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng quan trọng (ví dụ viêm màng não, nhiễm trùng gần màng não, viêm nội tâm mạc,cốt tủy viêm).
Điều trị sốt ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ
Điều trị hướng trực tiếp vào bệnh lý nền.
Sốt ở trẻ khỏe mạnh khác không nhất thiết phải điều trị. Mặc dù thuốc hạ sốt có thể làm trẻ thoải mái, nhưng nó không làm thay đổi bệnh cảnh nhiễm trùng. Thực tế, sốt là một phần không thể tách rời của phản ứng viêm với nhiễm trùng và có thể giúp trẻ chống lại nhiễm trùng. Tuy nhiên, hầu hết các bác sĩ lâm sàng sử dụng thuốc hạ sốt để giảm bớt sự khó chịu và giảm mệt mỏi sinh lý ở trẻ có bệnh lý hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, hoặc có tiền sử co giật do sốt.
Thuốc hạ sốt thường được sử dụng bao gồm
Acetaminophen
Ibuprofen
Acetaminophen có xu hướng được ưu tiên hơn vì ibuprofen làm giảm tác dụng bảo vệ của prostaglandin trong dạ dày, và nếu sử dụng kéo dài, có thể dẫn đến viêm dạ dày. Các nghiên cứu dịch tễ học đã gợi ý mối liên quan có thể có giữa sự phát triển của bệnh hen suyễn và việc sử dụng acetaminophen và ibuprofen ở bà mẹ và trẻ sơ sinh. Một thử nghiệm thuốc chọn ngẫu nhiên so sánh hai loại thuốc này cho thấy rằng những loại thuốc này với liều lượng thông thường không làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn hiện có (1). Tuy nhiên, câu hỏi vẫn là liệu việc sử dụng các loại thuốc này trong thời kỳ mang thai hoặc thời thơ ấu có làm tăng nguy cơ phát triển bệnh hen suyễn hay không. Nếu được sử dụng, liều lượng của acetaminophen là 10 đến 15 mg/kg uống, đường tĩnh mạch, hoặc đặt trực tràng, 4 đến 6 giờ một lần. Liều lượng ibuprofen là 10 mg/kg uống, 6 giờ một lần. Sử dụng một loại thuốc hạ sốt mỗi lần là lựa chọn ưu tiên. Một số bác sĩ dùng xen kẽ 2 thuốc để điều trị sốt cao (ví dụ, acetaminophen lúc 6h sáng, 12h đêm, và 6h chiều và ibuprofen lúc 9h sáng, 3h chiều, và 9h tối) nhưng cách tiếp cận này không được khuyến khích vì người chăm sóc có thể bị lẫn lộn và vô tình dùng quá liều hàng ngày. Aspirin không được dùng ở trẻ em vì nó làm tăng nguy cơ Hội chứng Reye trên một số bệnh do virus như cúm và bệnh thủy đậu.
Phương pháp tiếp cận không dùng thuốc đối với sốt bao gồm đặt đứa trẻ trong bồn tắm ấm, sử dụng phương pháp nén lạnh, và cởi bỏ quần áo trẻ. Người chăm sóc cần chú ý không dùng nước tắm lạnh, điều này gây sự không thoải mái và gây run cho trẻ, hậu quả có thể làm tăng nhiệt độ cơ thể bất thường. Chừng nào nhiệt độ nước tắm thấp hơn một chút so với nhiệt độ cơ thể của trẻ, thì bồn tắm sẽ giúp giảm nhiệt độ tạm thời.
Những điều cần tránh
Chườm cơ thể trẻ bằng cồn isopropyl cần không được khuyến cáo vì cồn có thể được hấp thụ qua da và gây độc. Nhiều phương pháp hạ sốt dân gian tồn tại, từ những phương pháp vô hại (ví dụ, để củ hành hoặc khoai tây trong tất) đến việc gây khó chịu (ví dụ, cạo gió, giác hút).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 375(7):619–630, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1515990
Những điểm chính
Hầu hết các đợt sốt cấp tính là do nhiễm virus.
Nguyên nhân và đánh giá sốt cấp tính khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ; ở trẻ nhỏ, sốt có thể là dấu hiệu của một căn bệnh nghiêm trọng, đe dọa tính mạng và cần được đánh giá cẩn thận.
Một số lượng nhỏ nhưng thực tế trẻ < 36 tháng tuổi bị sốt mà không có dấu hiệu khu trú (chủ yếu là những trẻ chưa được tiêm chủng đầy đủ) có thể có vi khuẩn gây bệnh trong máu (vãng khuẩn huyết tiềm ẩn) và ở giai đoạn đầu của quá trình nhiễm trùng có khả năng đe dọa tính mạng.
Mọc răng không gây sốt cao.
Thuốc hạ sốt không làm thay đổi kết quả nhưng có thể làm cho trẻ cảm thấy dễ chịu hơn.