Viêm khớp nhiễm trùng (nhiễm trùng) cấp tính là bệnh nhiễm trùng khớp tiến triển trong vài giờ hoặc vài ngày. Nhiễm trùng ở bao hoạt dịch hoặc các mô xung quanh ổ khớp thường do vi khuẩn – ở người trưởng thành trẻ tuổi thường do Neisseria gonorrhoeae. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn không do lậu cầu cũng có thể gặp và gây phá huỷ nhanh chóng các cấu trúc của khớp. Triệu chứng bao gồm đau khớp khởi phát nhanh, tràn dịch, hạn chế vận động chủ động và thụ động, thường biểu hiện ở một khớp. Chẩn đoán xác định bằng cách xét nghiệm và nuôi cấy dịch khớp. Điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch và dẫn lưu mủ ra khỏi ổ khớp.
Viêm khớp nhiễm trùng cấp tính phổ biến nhất ở người lớn tuổi, nhưng có thể xảy ra ở trẻ em. Khoảng 50% trẻ em < 3 tuổi bị nhiễm khuẩn khớp. Tuy nhiên, việc tiêm chủng vaccin từ nhỏ cho Haemophilus influenzae và Streptococcus pneumoniae đang làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng khớp ở nhóm tuổi này.
Các yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng khớp cấp tính (xem bảng Các yếu tố nguy cơ đối với viêm khớp nhiễm trùng).
Nguy cơ nhiễm trùng khớp tăng cụ thể ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và các bệnh tổn thương khớp mạn tính, tiền sử nhiễm trùng khớp, tiêm khớp hoặc có khớp nhân tạo (xem thêm Nhiễm trùng khớp nhân tạo). Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có nguy cơ đặc biệt bị viêm khớp do vi khuẩn (tỷ lệ mắc bệnh từ 0,3 đến 3,0%; tỷ lệ mắc hàng năm 0,5%). Hầu hết trẻ em viêm khớp nhiễm trùng không xác định được các yếu tố nguy cơ.
Các yếu tố nguy cơ của viêm khớp nhiễm trùng
Cao tuổi (50% người > 60 tuổi) |
Chọc dò khớp (có rất ít nguy cơ), tiêm khớp hoặc phẫu thuật khớp |
Ung thư |
Các bệnh mạn tính (ví dụ, bệnh phổi hoặc gan) |
Tiền sử nhiễm trùng khớp trước đó |
Tình trạng suy giảm miễn dịch, bao gồm HIV |
Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, bao gồm corticosteroid |
Sử dụng thuốc tiêm |
Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lây truyền qua đường tình dục (ví dụ như nhiều bạn tình, không có biện pháp phòng ngừa) |
Nhiễm trùng da |
Căn nguyên của bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính
Vi khuẩn xâm nhập vào ổ khớp bằng cách:
Thâm nhập trực tiếp (ví dụ, chấn thương, phẫu thuật, chọc dịch khớp, côn trùng cắn)
Lan từ ổ nhiễm trùng kế cận (ví dụ, viêm tủy xương, áp xe phần mềm, vết thương nhiễm khuẩn)
Lan theo đường máu từ một ổ nhiễm khuẩn ở xa
Các tác nhân gây bệnh thường gặp được liệt kê trong bảng các tác nhân thường gặp gây nhiễm trùng khớp cấp tính.
Các tác nhân thường gặp gây viêm khớp nhiễm trùng cấp tính
Nhóm bệnh nhân | Sinh vật | Nguồn gây bệnh |
|---|---|---|
Thanh thiếu niên và người lớn | Vi khuẩn lậu (ở người trẻ trưởng thành trong độ tuổi sinh đẻ), vi khuẩn không phải lậu (tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết beta, phế cầu), não mô cầu do Neisseria meningitidis trong trường hợp không điển hình | Nhiễm khuẩn cổ tử cung, đường tiết niệu, trực tràng, vùng hầu họng (thường do lậu cầu); vãng khuẩn huyết (thường do tụ cầu, liên cầu, và phế cầu) |
Trẻ sơ sinh | Các liên cầu nhóm B, E. coli (và các vi khuẩn gram âm khác), S. aureus tụ cầu vàng | Đường truyền từ mẹ sang con Qua đường tĩnh mạch hoặc đặt catheter |
Trẻ nhỏ ≤ 3 tuổi | Streptococcus pyogenesStreptococcus pneumoniae, S. aureus, Kingella kingae | Vãng khuẩn huyết (như viêm tai giữa, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, nhiễm trùng da hay viêm màng não) |
Từ 3 tuổi đến thanh thiếu niên | S. aureus, streptococci, Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, Kingella kingae | Vãng khuẩn huyết hoặc lan truyền qua đường kế cận |
Trẻ em bị viêm màng não, vãng khuẩn huyết hoặc có ban xuất huyết dạng sẩn | N. meningitidis (ít gặp) | |
Mọi lứa tuổi | Các virus (ví dụ, parvovirus B19, viêm gan B hoặc viêm gan Cvirus rubella[nhiễm trùng hoạt động và sau khi tiêm chủng], togavirus, virus chikungunya, virus varicella, virus quai bị [ở người lớn], adenovirus, coxsackievirus A9, B2, B3, B4, và B6, retrovirus, bao gồm HIV, virus Epstein-Barr) | Nhiễm virus máu hoặc lắng đọng phức hợp miễn dịch |
Các bệnh nhân có thể tiếp xúc với bọ chét | Borrelia burgdorferi (gây ra Bệnh Lyme) | |
Bệnh nhân có các vết cắn trên da (do người, chó, mèo hoặc chuột) | Thường do nhiều loại vi khuẩn Người: Eikenella corrodens, Streptococci nhóm B, S. aureus, các vi khuẩn kỵ khí trong miệng (ví dụ, chủng Fusobacterium, peptostreptococci, Bacteroidessp) Chó hoặc mèo: S. aureus, Pasteurella multocida, chủng Pseudomonas, chủng Moraxella, chủng Haemophilus Chuột: S. aureus,Streptobacillus moniliformis,Spirillum minus | Xâm nhập trực tiếp vào ổ khớp, thường là các khớp nhỏ của bàn tay (Xem thêm: Nhiễm trùng vết thương do cắn của bàn tay) |
Người cao tuổi Bệnh nhân có chấn thương khớp nặng hoặc bệnh nghiêm trọng (ví dụ, phải điều trị các thuốc ức chế miễn dịch, lọc máu, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, ung thư) | Tụ cầu (đặc biệt là trong viêm khớp dạng thấp), vi khuẩn gram âm (ví dụ, Enterobacter,P. aeruginosa, Serratia marcescens), chủng Salmonella (đặc biệt là trong lupus ban đỏ hệ thống*) | Đường tiết niệu, da |
Bệnh nhân bị nhiễm trùng nhiều khớp | Streptococci, S. aureus | Viêm họng, viêm mô tế bào, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng đường tiêu hóa và nhiễm trùng niệu-sinh dục |
Các bệnh nhân có các vết thương thấu khớp (do chấn thương, can thiệp hoặc phẫu thuật khớp), nhiễm trùng kế cận, đái tháo đường hoặc ung thư | Streptococci, S. aureus Vi khuẩn kỵ khí (ví dụ, Cutibacterium acnes, Peptostreptococcus magnus, chủng Fusobacterium, chủng Clostridium, chủng Bacteroides); thường phối hợp với các vi khuẩn hiếu khí như S. aureus, Staphylococcus epidermidis, E. coli | Nhiễm khuẩn da, ổ bụng, cơ quan sinh dục, răng miệng, xoang, thiếu máu chi, loét do tì đè |
Bệnh nhân nhiễm HIV | S. aureus, streptococci, chủng Salmonella, mycobacteria | Da, niêm mạc, catheter |
Sử dụng thuốc tiêm, đặt catheter mạch máu (ví dụ, để lọc máu, phân tách thành phần máu, hóa trị hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch) | Vi khuẩn gram âm, S. aureus, streptococci, chủng Candida | Vãng khuẩn huyết, nấm huyết |
* Các dấu hiệu viêm có thể không rõ ràng, do đó, bác sĩ cần chỉ định hút dịch và nuôi cấy dịch khớp sớm; các bệnh nhân nặng (như bệnh nhân suy giảm miễn dịch, lọc máu, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, ung thư) có nguy cơ cao mắc các nhiễm trùng không điển hình (ví dụ như nấm, lao). | ||
sp = loài. | ||
Ở người trưởng thành, hầu hết nhiễm trùng khớp cấp tính là do vi khuẩn và được phân loại thành nhiễm khuẩn khớp do lậu cầu và nhiễm khuẩn khớp không do lậu cầu. Sự phân loại này rất quan trọng vì các trường hợp nhiễm khuẩn do lậu cầu ít gây phá hủy cấu trúc khớp hơn. Ở người lớn nói chung, Staphylococcus aureus là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm khớp nhiễm khuẩn. S. aureus kháng methicillin thường gặp hơn trước.
Neisseria gonorrhoeae đã giảm tần suất như là một nguyên nhân của viêm khớp nhiễm trùng (bây giờ chỉ hơn 1% trường hợp) nhưng nên được xem xét ở người trẻ tuổi có hoạt động tình dục(1). Nó xảy ra khi N. gonorrhoeae lây lan từ các bề mặt niêm mạc bị nhiễm bệnh mặc dù đôi khi nhiễm trùng không triệu chứng từ bề mặt niêm mạc (cổ tử cung, niệu đạo, trực tràng, họng) qua đường máu. Bệnh nhân thường có nhiễm trùng kết hợp với Chlamydia trachomatis. Các vi khuẩn Streptococcus cũng là nguyên nhân thường gặp, đặc biệt là ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nhiều khớp. Những bệnh nhân sử dụng các ức chế miễn dịch (như thuốc ức chế yếu tố hoại tử u hoặc corticosteroid) có thể bị nhiễm khuẩn khớp do các tác nhân ít gặp (như lao, nấm).
Kingella đã nổi lên như là một nguyên nhân chính của viêm khớp nhiễm trùng ở trẻ nhỏ.
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am 31(2): 203−218, 2017. Xuất bản điện tử ngày 30 tháng 3 năm 2017. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001
Sinh lý bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính
Các tác nhân gây bệnh nhân lên trong dịch khớp và bao hoạt dịch. Một số vi khuẩn (như S. aureus) sản xuất ra các yếu tố độc lực, cho phép vi khuẩn thâm nhập, tồn tại và gây nhiễm khuẩn khớp. Các sản phẩm vi khuẩn khác (ví dụ nội độc tố từ vi khuẩn Gram âm, các mảnh vỡ tế bào, các độc tố từ vi khuẩn Gram dương, các phức hợp miễn dịch được hình thành từ các kháng nguyên của vi khuẩn và các kháng thể người) làm tăng phản ứng viêm.
Bạch cầu đa nhân xâm nhập vào ổ khớp và thực bào các tổ chức nhiễm trùng. Sự thực bào vi khuẩn gây ly giải bạch cầu đa nhân dẫn đến giải phóng enzym lysosom vào khớp, gây tổn thương màng hoạt dịch, dây chằng và sụn khớp. Vì vậy, các bạch cầu đa nhân vừa là hệ thống phòng thủ chính, vừa là nguyên nhân gây ra tổn thương khớp. Sụn khớp có thể bị phá hủy trong vài giờ hoặc vài ngày.
Viêm bao hoạt dịch có thể tồn tại dai dẳng ngay cả sau khi nhiễm trùng đã được loại bỏ bằng kháng sinh. Đặc biệt trong trường hợp nhiễm khuẩn khớp do lậu cầu, các mảnh vỡ kháng nguyên từ vi khuẩn có thể làm biến đổi sụn khớp, tạo thành kháng nguyên, cùng với các thành phần của vi khuẩn và phức hợp miễn dịch - miễn dịch trung gian có thể dẫn tới viêm màng hoạt dịch mạn tính "vô khuẩn".
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính
Trong vài giờ đến vài ngày, bệnh nhân nhiễm khuẩn khớp cấp tính sẽ xuất hiện các triệu chứng như: đau khớp mức độ trung bình đến nặng, nóng, nhạy cảm với đau, tràn dịch, hạn chế cả các động tác chủ động và thụ động, đôi khi có dấu hiệu đỏ khớp. Các triệu chứng toàn thân có thể ít hoặc không có, mặc dù các dấu hiệu nhiễm trùng huyết có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị vãng khuẩn huyết, đặc biệt là với mầm bệnh độc lực như S. aureus, liên cầu tan máu beta hoặc trực khuẩn gram âm.
Trẻ sơ sinh và trẻ em có thể hạn chế vận động tự động của một chi (giả liệt), dễ bị kích thích, rối loạn ăn uống, sốt cao, hạ nhiệt độ hoặc không sốt.
Viêm khớp do lậu cầu
Viêm khớp do lậu có thể gây ra hội chứng viêm da - khớp - bao gân.
Biểu hiện điển hình là
Sốt (từ 5 đến 7 ngày)
Nhiều tổn thương da (ban xuất huyết, sẩn, mụn mủ, bọng nước hoặc bọng nước, hoại tử) trên bề mặt niêm mạc và trên da của thân mình, bàn tay hoặc các chi dưới
Đau khớp di chuyển, viêm khớp và viêm bao gân (thường liên quan đến nhiều gân), thường là các khớp nhỏ của bàn tay, cổ tay, khuỷu tay, đầu gối và mắt cá chân, và hiếm khi là khớp xương
Hình ảnh do bác sĩ S. E. Thompson và J. Pledger cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Các triệu chứng của ổ nhiễm trùng niêm mạc nguyên phát (như viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung) có thể không xuất hiện.
Viêm khớp nhiễm khuẩn không do vi khuẩn lậu
Viêm khớp nhiễm khuẩn không do vi khuẩn lậu gây đau khớp trung bình hoặc nặng, tăng dần, tăng lên khi vận động hoặc sờ nắn. Hầu hết các khớp bị nhiễm khuẩn đều sưng, đỏ và nóng. Có tới 50% bệnh nhân chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt; chỉ khoảng 20% bệnh nhân có triệu chứng ớn lạnh thoáng qua. Các vi khuẩn độc lực (ví dụ, S. aureus,Pseudomonas aeruginosa) thường gây ra viêm khớp tiến triển nhanh, trong khi các vi khuẩn ít độc lực (ví dụ, liên cầu không tan huyết, Propionibacterium acnes) gây ra viêm khớp ít dữ dội hơn.
Ở 80% người trưởng thành, viêm khớp nhiễm khuẩn không do vi khuẩn lậu thường xảy ra tại một khớp ngoại vi: khớp gối, háng, vai, cổ tay, cổ chân hoặc khuỷu tay. Ở trẻ em, ≥ 90% là viêm một khớp: khớp gối (39%), háng (26%), và cổ chân (13%).
Tổn thương nhiều khớp thường gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, những người có bệnh viêm khớp mạn tính (như viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp) hoặc những người bị nhiễm liên cầu khuẩn hoặc tụ cầu khuẩn (đặc biệt là liên cầu khuẩn tán huyết beta hoặc S. aureus). Ở bệnh nhân sử dụng thuốc tiêm truyền qua catheter nội mạch thường gặp nhiễm khuẩn các khớp trục (như khớp ức đòn, khớp sụn sườn, khớp háng, khớp vai, cột sống, khớp mu, khớp cùng chậu). H. influenza có thể gây ra hội chứng viêm da - khớp tương tự như nhiễm khuẩn do lậu cầu.
Viêm khớp nhiễm khuẩn thứ phát do vết cắn
Nhiễm khuẩn do người, chó hoặc mèo cắn (xem các vết cắn do người và động vật có vú) thường xuất hiện trong vòng 48 giờ.
Chuột cắn gây ra các triệu chứng toàn thân như sốt, phát ban, đau khớp hoặc viêm khớp thực sự kèm theo xuất hiện các hạch vùng trong khoảng 2 đến 10 ngày.
Viêm khớp do nhiễm virus
Viêm khớp do virus thường có các triệu chứng tương tự như viêm khớp cấp do vi khuẩn không phải vi khuẩn lậu và có biểu hiện viêm nhiều khớp.
Viêm khớp do Borrelia burgdorferi
Bệnh nhân viêm khớp do B. burgdorferi có thể kèm theo các triệu chứng của bệnh Lyme hoặc chỉ xuất hiện viêm một hoặc vài khớp cấp tính, bệnh nếu không được điều trị có thể tái phát. Sau khi đã điều trị thích hợp mà tình trạng đau còn tồn tại kéo dài thì thường do nguyên nhân không nhiễm trùng.
Hội chứng viêm đa khớp giống viêm khớp dạng thấp không thường gặp và có thể là một chẩn đoán khác.
Chẩn đoán bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính
Chọc dịch khớp làm xét nghiệm và nuôi cấy
Cấy máu
Thường là công thức máu toàn phần, tốc độ lắng hồng cầu tự nhiên (hoặc protein phản ứng C)
Xét nghiệm phân tử (ví dụ: phản ứng chuỗi polymerase)
Đôi khi chẩn đoán hình ảnh
Nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng ở những bệnh nhân viêm một khớp hoặc vài khớp cấp tính và những bệnh nhân có các triệu chứng đặc trưng của viêm khớp nhiễm trùng (ví dụ, viêm đa khớp di chuyển, viêm bao gân và các tổn thương da điển hình do lậu cầu; đỏ da hoặc dấu hiệu khác của Bệnh Lyme).
Những bệnh nhân đang dùng liệu pháp ức chế miễn dịch (ví dụ, corticosteroid, thuốc ức chế interleukin 6) với các yếu tố nguy cơ (ví dụ, viêm khớp dạng thấp), khớp giả, hoặc nhiễm trùng ngoài khớp có thể lan truyền sang khớp (ví dụ, nhiễm lậu ở cơ quan sinh dục, viêm phổi, vãng khuẩn huyết hay bất kỳ một nhiễm trùng kỵ khí nào) cũng cần loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn ngay cả khi triệu chứng viêm một khớp hay nhiều khớp là nhẹ.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Viêm khớp đại cương
Xét nghiệm dịch khớp là xét nghiệm nền tảng trong chẩn đoán nhiễm trùng khớp cấp tính. Dịch khớp được đánh giá sơ bộ và được gửi đi làm xét nghiệm đếm và phân tích tế bào, nhuộm Gram, nuôi cấy hiếu khí, kỵ khí và tìm các tinh thể. Dịch khớp có mùi thối gợi ý nhiễm khuẩn kỵ khí. Dịch khớp nhiễm khuẩn cấp tính thường có số lượng bạch cầu (WBC) > 20.000/mcL (đôi khi > 100.000/mcL) trong đó chứa > 95% bạch cầu đa nhân. Số lượng bạch cầu ở viêm khớp nhiễm khuẩn không do vi khuẩn lậu có xu hướng cao hơn viêm khớp nhiễm khuẩn do vi khuẩn lậu. Số lượng bạch cầu có thể thấp hơn trong giai đoạn sớm hoặc do điều trị.
Nhuộm Gram chỉ phát hiện vi khuẩn từ 50 đến 75% các khớp bị nhiễm khuẩn cấp tính, thường gặp nhất là tụ cầu. Nếu dương tính, nhuộm Gram giúp gợi ý, nhưng nuôi cấy giúp xác định chẩn đoán.
Việc tìm thấy các tinh thể không loại trừ bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn phối hợp. Xét nghiệm dịch khớp ban đầu thường không thể phân biệt được giữa viêm khớp nhiễm khuẩn và các bệnh khớp viêm khác. Có sự trùng lặp đáng kể giữa số lượng tế bào hoạt dịch trong dịch khớp của bệnh nhân mắc bệnh gút và nhiễm trùng. Nếu không thể phân biệt dựa trên lâm sàng hoặc xét nghiệm dịch khớp, cần đặt ra chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn trong khi chờ kết quả nuôi cấy. Cấy dịch khớp vào các lọ cấy máu kỵ khí có thể cải thiện việc phát hiện Kingella kingae.
Các xét nghiệm máu, như cấy máu, công thức máu và tốc độ máu lắng (hoặc protein phản ứng C) thường được thu thập. Tuy nhiên, kết quả bình thường cũng không loại trừ tình trạng nhiễm trùng. Ngoài ra, số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng hoặc protein phản ứng C có thể tăng ở các trường hợp viêm khớp không do nhiễm trùng (bao gồm cả bệnh gout). Nồng độ urat huyết thanh không nên dùng để chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh gút vì nó có thể bình thường hoặc thậm chí là thấp trong bệnh gút, và có thể cao, mặc dù không liên quan đến bệnh gút, với bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn.
Xét nghiệm phân tử (ví dụ, chuỗi phản ứng polymerase) có thể được sử dụng để phát hiện trực tiếp các vi sinh vật trong mẫu bệnh phẩm. Vi khuẩn lậu có thể được phát hiện bằng phản ứng khuếch đại axit nucleic (NAAT) từ mẫu bệnh phẩm tại cổ tử cung, niệu đạo, hầu họng hay trực tràng. Một số vi khuẩn khó nuôi cấy, chẳng hạn như Mycobacterium tuberculosis và Tropheryma whipplei, có thể được phát hiện trực tiếp trong dịch khớp bằng NAAT.
X-quang thường quy khớp có thương tổn không giúp cho việc chẩn đoán nhiễm khuẩn cấp tính nhưng đôi khi có thể loại trừ các bệnh khác (như gãy xương). Các biểu hiện ở giai đoạn sớm của viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính có thể gặp như sưng tấy phần mềm và các dấu hiệu của tràn dịch khớp. Sau 10 đến 14 ngày, nếu không được điều trị bệnh có thể gây phá hủy cấu trúc, gây hẹp khe khớp (phản ánh sự hủy hoại sụn) và sự bào mòn hoặc phù tủy xương dưới sụn. Nhìn thấy hình ảnh khí trong ổ khớp gợi ý nhiễm khuẩn do Escherichia coli hoặc các vi khuẩn kỵ khí.
© Springer Science+Business Media
MRI được chỉ định trong trường hợp thăm khám và hút dịch khớp khó thực hiện (như các khớp cột sống). MRI hoặc siêu âm giúp xác định tình trạng tràn dịch khớp hoặc các khối áp xe để thể hút hoặc dẫn lưu giúp chẩn đoán và điều trị. MRI có thể có dấu hiệu gợi ý sớm của viêm tủy xương kết hợp. Chụp xạ hình xương với technetium-99m có thể âm tính giả trong viêm khớp nhiễm khuẩn. Ngoài ra, vì chúng cho thấy tình trạng tăng hấp thu và tăng lưu lượng máu trong màng hoạt dịch khớp viêm và trong hoạt động chuyển hóa của xương, nên có thể gây dương tính giả trong trường hợp viêm khớp không do nhiễm khuẩn như trong bệnh gút. Chụp xạ hình xương và MRI không phân biệt được viêm khớp nhiễm khuẩn với viêm khớp do tinh thể.
Viêm khớp do lậu cầu
Nếu nghi ngờ viêm khớp do vi khuẩn lậu thì mẫu máu và dịch khớp nên được nuôi cấy ngay trên thạch sôcôla không chọn lọc, các mẫu bệnh phẩm từ niệu đạo, nội mạc cổ tử cung, trực tràng và họng nên được nuôi cấy trên môi trường Thayer-Martin chọn lọc. Các xét nghiệm dựa trên axit nucleic thường được dùng để chẩn đoán lậu cầu đường sinh dục cũng được thực hiện trên dịch khớp trong các phòng xét nghiệm chuyên khoa. Tiến hành nuôi cấy bệnh phẩm đường sinh dục hoặc xét nghiệm DNA. Nuôi cấy máu có thể dương tính trong tuần đầu và có thể giúp cho chẩn đoán vi sinh vật.
Nuôi cấy dịch khớp từ các khớp bị viêm mủ rõ thường dương tính và chất dịch từ các tổn thương da có thể dương tính. Ngay cả khi tất cả các mẫu bệnh phẩm nuôi cấy đều âm tính, nhiễm khuẩn do lậu cầu vẫn được nghĩ đến dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng nếu nghi ngờ nhiễm trùng do lậu cầu. Đáp ứng lâm sàng với kháng sinh (dự kiến trong vòng 5 đến 7 ngày) có thể giúp khẳng định chẩn đoán bệnh lậu.
Tiên lượng Bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính
Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp không do lậu cầu có thể phá huỷ sụn khớp, gây tổn thương khớp vĩnh viễn trong vòng vài giờ hoặc vài ngày.
Viêm khớp do lậu cầu thường không làm tổn thương khớp vĩnh viễn. Các yếu tố làm tăng tính nhạy cảm đối với viêm khớp nhiễm trùng cũng có thể làm tăng mức độ nặng của bệnh.
Ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, tiên lượng về chức năng khớp là xấu và tỷ lệ tử vong tăng lên.
Điều trị Bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính
Kháng sinh đường tĩnh mạch
Dẫn lưu mủ khỏi ổ khớp (đối với viêm khớp nhiễm khuẩn cấp không do lậu cầu hoặc bất kỳ viêm khớp nhiễm khuẩn nào có tràn dịch dai dẳng)
Liệu pháp kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh ban đầu hướng đến các nguyên nhân có khả năng nhất. Phác đồ điều trị được điều chỉnh dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.
Điều trị viêm khớp do lậu cầu:
Azithromycin 1 g uống x 1 lần cộng với ceftriaxone 1 g đường tĩnh mạch x 1 lần/ngày
Ceftriaxone đường tĩnh mạch tiếp tục dùng đến ít nhất 24 giờ sau khi các triệu chứng và dấu hiệu được giải quyết, sau đó dùng cefixime 400 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày nếu vi khuẩn được chứng minh là nhạy cảm. Hội chẩn với chuyên khoa truyền nhiễm nếu bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ này hoặc không thể dung nạp với cephalosporin. Trong những trường hợp này, các phác đồ thay thế có thể bao gồm azithromycin phối hợp với gemifloxacin hoặc gentamicin. Ciprofloxacin 750 mg uống 2 lần/ngày có thể sử dụng khi vi khuẩn khu trú và nhạy cảm. Trường hợp nhiễm khuẩn sinh dục phối hợp với C. trachomatis sẽ được điều trị đầy đủ với liều khởi đầu của azithromycin.
Trường hợp nhuộm Gram nghi ngờ nhiễm khuẩn Gram dương không do lậu ở người lớn, hoặc nếu không nhìn thấy vi khuẩn nào, thì điều trị bằng:
Penicillin bán tổng hợp (ví dụ, nafcillin 2 g truyền tĩnh mạch mỗi 4 giờ)
Cephalosporin (ví dụ, cefazolin 2 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ)
Vancomycin 1 g đường tĩnh mạch, 12 giờ một lần
Tuy nhiên, do tình trạng kháng methicillin hiện nay phổ biến ở S. aureus mắc phải trong cộng đồng, nên đối với những bệnh nhân có cầu khuẩn gram dương thành đám trên nhuộm gram hoặc nhuộm gram âm khi nghi ngờ S. aureus, vancomycin là lựa chọn theo kinh nghiệm.
Trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn Gram âm (như ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh phối hợp nghiêm trọng, tiêm chích ma túy, có nhiễm khuẩn gần đây đã dùng kháng sinh hoặc bệnh nhân có catheter thông mạch máu), điều trị theo kinh nghiệm bao gồm truyền tĩnh mạch cephalosporin thế hệ ba có hoạt tính kháng pseudomonas (ví dụ như ceftazidime 2 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ), nếu nhiễm trùng nặng, phối hợp với một aminoglycosid.
Trẻ sơ sinh nên bắt đầu điều trị với kháng sinh phổ rộng trên cả gram dương (nafcillin, vancomycin) và gram âm (như gentamicin hoặc cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxime).
Trẻ em > 3 tháng nên bắt đầu điều trị tương tự như người lớn.
Sử dụng kháng sinh đường truyền cho đến khi triệu chứng lâm sàng cải thiện (thường là 2 đến 4 tuần), kháng sinh đường uống nên dùng liều cao từ 2 đến 6 tuần tùy theo đáp ứng lâm sàng.
Nhiễm khuẩn do Streptococci và Haemophilus thường khỏi sau 2 tuần sử dụng kháng sinh đường uống sau khi điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch.
Nhiễm khuẩn do tụ cầu cần được điều trị bằng kháng sinh ít nhất 3 tuần, thường là 6 tuần hoặc lâu hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử viêm khớp từ trước, bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc chẩn đoán chậm trễ.
Các liệu pháp khác
Ngoài kháng sinh, viêm khớp cấp tính do vi khuẩn không lậu cầu đòi hỏi phải chọc hút mủ trong khớp bằng kim lớn ít nhất 1 lần/ngày, hoặc thụt rửa theo dòng chảy, nội soi khớp thụt rửa, hoặc phẫu thuật cắt bỏ khớp để loại bỏ mảnh vụn. Các khớp bị ảnh hưởng của viêm khớp dạng thấp nên được phẫu thuật làm sạch, dẫn lưu sớm và tích cực.
Trường hợp viêm khớp do lậu có tràn dịch khớp kéo dài, hút mủ có thể cần phải nhắc lại khi cần thiết.
Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính cần cố định khớp trong vài ngày đầu để giảm đau, sau đó tập các bài tập vận động thụ động và chủ động để tránh cứng khớp, tăng cơ lực sớm ngay khi có thể thích nghi được. NSAID (thuốc chống viêm không steroid) có thể giúp giảm đau và giảm viêm sau khi chẩn đoán được xác nhận. Không tiêm nội khớp corticosteroid khi bị nhiễm trùng cấp tính. Vì các xét nghiệm vi khuẩn học có thể cho kết quả âm tính giả, nên thường tránh điều trị chống viêm mạnh cho đến khi nguồn vi khuẩn đã được loại trừ hoàn toàn. Opioids có thể được sử dụng để kiểm soát cơn đau.
Viêm khớp do virus và viêm khớp thứ phát sau vết cắn
Điều trị hỗ trợ trong trường hợp viêm khớp do virus.
Vết thương do cắn được điều trị bằng kháng sinh và phẫu thuật dẫn lưu mủ khi cần thiết (xem điều trị vết cắn của người và động vật có vú).
Những điểm chính
Viêm khớp do lậu cầu biểu hiện với viêm khớp nhiễm khuẩn ít nghiêm trọng bằng viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính không do lậu càu.
Nghĩ tới viêm khớp nhiễm khuẩn nếu bệnh nhân bị viêm một khớp hay nhiều khớp cấp tính, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc phát hiện các triệu chứng đặc biệt khác của viêm khớp nhiễm khuẩn.
Xét nghiệm và nuôi cấy dịch khớp có giá trị chẩn đoán xác định hoặc loại trừ bệnh; X-quang và các xét nghiệm thường quy thường ít có giá trị.
Chẩn đoán và điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn càng sớm càng tốt, đặc biệt là viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu.
Điều trị kháng sinh tấn công trực tiếp vào nguyên nhân gây bệnh dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và nhuộm Gram.
Nhiễm trùng khớp không do lậu cầu nên được dẫn lưu; nhiễm trùng khớp do lậu cầu nên được hút dịch ra nếu chúng gây ra tràn dịch dai dẳng.
