Liên cầu là các vi khuẩn Gram dương hiếu khí gây ra nhiều chứng rối loạn, bao gồm viêm họng, viêm phổi, nhiễm trùng vết thương và da, nhiễm trùng huyết, và viêm nội tâm mạc. Các triệu chứng đa dạng tuỳ cơ quan nhiễm bệnh. Hậu quả của nhiễm trùng do liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A có thể bao gồm thấp tim và viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn. Hầu hết các chủng đều nhạy cảm với penicillin; các chủng kháng macrolide đã xuất hiện.
(Xem thêm Nhiễm trùng do phế cầu khuẩn, Thấp tim, Viêm amidan họng, Viêm cầu thận sau nhiễm trùng và Hội chứng sốc nhiễm độc.)
Phân loại liên cầu
Ba loại streptococci khác nhau ban đầu được phân biệt bởi bề ngoài của chúng khi chúng được nuôi cấy trên môi trường thạch máu cừu:
Các liên cầu tan huyết beta tạo ra những vùng tan máu rõ ràng quanh mỗi khuẩn lạc.
Các liên cầu tán huyết Alpha (thường được gọi là Streptococci viridans) được bao quanh bởi sự đổi màu xanh lá cây do sự tan máu không hoàn chỉnh.
Liên cầu tán huyết-gamma không tan máu.
Phân loại tiếp theo, dựa trên carbohydrate ở thành tế bào, chia liên cầu khuẩn thành 20 nhóm Lancefield từ A đến H và từ K đến V (xem bảng ). Trong phân loại của Lancefield, cầu khuẩn đường ruột ban đầu được đưa vào nhóm liên cầu nhóm D. Gần đây hơn, cầu khuẩn đường ruột đã được phân loại như một chi riêng biệt. Nhóm Lancefield từ K đến V là các chủng liên cầu khuẩn có độc lực hạn chế có thể gây nhiễm trùng ở những người bị suy giảm miễn dịch.
Viridans streptococci tạo thành một nhóm riêng biệt được coi là khó phân loại. Một số loại liên cầu như Streptococcus pneumoniae là loại liên cầu tan máu alpha, tức là chúng là một loại liên cầu viridans nhưng không biểu hiện kháng nguyên Lancefield.
Phân loại của Lancefield*
Lancefield Group | Loài | Tan máu | Bệnh liên quan | Điều trị |
|---|---|---|---|---|
A | Streptococcus pyogenes | Beta | Viêm họng, viêm amiđan, vết thương và nhiễm trùng da, nhiễm khuẩn huyết, sốt tinh hồng nhiệt, viêm phổi, viêm khớp, viêm tiểu cầu thận | Penicillin Erythromycin, clindamycin (kháng thuốc gia tăng tại Hoa Kỳ) |
Hoại tử mô liên kết | Phẫu thuật nhanh chóng Beta-lactam (thường phổ rộng cho đến khi xác định được nguyên nhân; nếu xác nhận là có GABHS, có thể sử dụng penicillin hoặc cefazolin) kèm theo clindamycin | |||
B | S. agalactiae | Beta | Nhiễm trùng, sau sinh hoặc nhũ nhi, viêm màng não, nhiễm trùng da, viêm nội tâm mạc, viêm khớp, viêm đường tiết niệu. | Penicillin hoặc ampicillin, cephalosporin, vancomycin |
C và G | S. equi, S. equimilis, S. zooepidemicus, S. canis | Beta | Viêm họng, viêm phổi, viêm mô tế bào, viêm mủ, erysipelas (viêm quầng), chốc lở, nhiễm khuẩn vết mổ, sau đẻ, nhiễm trùng sơ sinh, viêm nội tâm mạc, viêm khớp Nhiễm trùng ở người với nhóm C ngụ ý nguồn gốc từ động vật | Penicillin, vancomycin, cephalosporin, macrolide (tính nhạy cảm đa dạng) |
D | Enterococcal:† Enterococcus faecalis, E. faecium Không Enterococcus: S. gallolyticus , S. equinus | Alpha hoặc gamma | Viêm nội tâm mạc, viêm đường tiểu, nhiễm trùng trong ổ bụng, viêm mô tế bào, nhiễm trùng vết mổ cũng như vãng khuẩn huyết | Penicillin, ampicillin, vancomycin (cộng với một aminoglycosid để điều trị nhiễm trùng nặng) Enterococci kháng vancomycin: , oxazolidinones (linezolid), lipopeptide (daptomycin) |
S. gallolyticus (trước kia S. bovis typ sinh học I) | U tuyến đại tràng hoặc ung thư, viêm nội tâm mạc | |||
Viridans‡ | S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitis, S. anginosus , S. constellatus, S. intermedius | Alpha hoặc gamma | Viêm nội tâm mạc, vãn khuẩn huyết, viêm màng não, nhiễm trùng cục bộ, áp xe (đặc biệt S. anginosus) | Penicillin, ampicillin, vancomycin (cộng với một aminoglycosid để điều trị nhiễm trùng nặng), các kháng sinh khác dựa trên tính nhạy cảm |
S. suis | Viêm màng não, đôi khi hội chứng sốc nhiễm độc | |||
S. iniae | Viêm tế bào, nhiễm trùng xâm nhập từ cá | Penicillin | ||
* Bảng này chỉ bao gồm những gì có liên quan nhất về mặt lâm sàng trong số 20 nhóm Lancefield. | ||||
† Enterococci ban đầu được bao gồm trong liên cầu khuẩn nhóm D nhưng hiện được phân loại thành một chi riêng biệt mặc dù chúng có biểu hiện các kháng nguyên nhóm D của Lancefield. | ||||
‡ Không phù hợp với các nhóm huyết thanh Lancefield cụ thể. | ||||
GABHS = nhóm liên cầu nhóm A tan máu beta. | ||||
Các yếu tố độc lực
Nhiều loại liên cầu khuẩn tạo ra các yếu tố độc lực, bao gồm streptolysin, DNAase và hyaluronidase, các chất này góp phần phá hủy mô và lây lan nhiễm trùng. Một vài chủng tạo ra ngoại độc tố kích hoạt các tế bào T nhất định, kích hoạt sự phóng thích các cytokine, bao gồm yếu tố hoại tử khối u-alpha, interleukins, và các chất điều hòa miễn dịch khác. Những cytokine kích hoạt hệ thống bổ thể, đông máu, và ly giải fibrin, dẫn đến sốc, suy cơ quan và tử vong.
Bệnh do liên cầu gây ra
Quan trọng nhất là S. pyogenes,tan máu beta và Lancefield nhóm A và do đó được biểu hiện như liên cầu nhóm A tán huyết beta (GABHS).
Các bệnh cấp tính phổ biến nhất do GABHS gây ra là:
Ngoài ra, nếu chậm trễ, các biến chứng muộn (thấp khớp, viêm cầu thận cấp) đôi khi xảy ra ≥ 2 tuần sau khi bị nhiễm trùng.
GABHS có thể lây lan qua các mô bị ảnh hưởng và dọc theo các kênh bạch huyết (gây viêm hạch bạch huyết) đến các hạch bạch huyết khu vực (gây viêm hạch bạch huyết). GABHS cũng có thể gây ra biến chứng muộn tại chỗ, như áp xe amydal, viêm tai giữa, viêm xoang và vãng khuẩn huyết. Phụ thuộc vào mức độ nhiễm trùng và độ nhạy cảm của mô.
Các bệnh nhiễm trùng do GABHS nghiêm trọng khác bao gồm nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng trong sản khoa, viêm nội tâm mạc, viêm phổi và viêm mủ màng phổi.
Bệnh do các loài liên cầu khuẩn khác gây ra ít phổ biến hơn và thường liên quan đến nhiễm trùng mô mềm hoặc viêm nội tâm mạc (xem bảng ). Một số trường hợp không nhiễm GABHS xảy ra chủ yếu ở một số quần thể nhất định (ví dụ, liên cầu nhóm B ở trẻ sơ sinh và phụ nữ sau sinh).
Viêm họng do liên cầu
GABHS là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm họng cấp tính do vi khuẩn. Các nguyên nhân vi khuẩn khác bao gồm liên cầu khuẩn nhóm C và G và Fusobacterium necrophorum. Hầu hết bệnh nhân bị viêm họng GABHS là trẻ em từ 3 tuổi đến 14 tuổi với biểu hiện khởi phát cấp tính là đau họng, sốt, hầu họng đỏ sẫm và amidan có mủ xuất tiết. Viêm họng do GABHS hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi.
Các hạch vùng cổ và dưới hàm có thể to và mềm. Viêm họng do liên cầu có thể dẫn đến áp xe quanh amydal. Ho, viêm thanh quản, và nghẹt mũi không phải là đặc trưng của nhiễm khuẩn họng liên cầu; sự hiện diện của chúng gợi ý một nguyên nhân khác (thường là virus hoặc dị ứng).
Con người là ổ chứa chính của liên cầu khuẩn nhóm A, lây lan từ người sang người qua nước bọt hoặc dịch tiết mũi của người bị nhiễm bệnh. Có thể có người mang mầm bệnh không triệu chứng ở 20% số người, đặc biệt là trẻ em trong độ tuổi đi học, vào mùa đông và mùa xuân (1).
Trong hình ảnh này, họng có màu đỏ và amidan có dịch mủ.
Sốt tinh hồng nhiệt
Sốt tinh hồng nhiệt (đôi khi được gọi là bệnh tinh hồng nhiệt), một căn bệnh chủ yếu ở trẻ em, thường xảy ra sau nhiễm trùng do liên cầu khuẩn ở họng; ít phổ biến hơn, bệnh xảy ra sau nhiễm trùng do liên cầu khuẩn ở các vị trí khác (ví dụ: da). Sự lan truyền của bệnh tinh hồng nhiệt bị tăng cường trong môi trường dẫn đến tiếp xúc gần gũi giữa mọi người (ví dụ: trong trường học hoặc trung tâm chăm sóc ban ngày).
Bệnh sốt tinh hồng nhiệt là do chủng liên cầu khuẩn nhóm A gây ra, sản sinh ra độc tố sinh hồng cầu, dẫn đến tình trạng da ửng đỏ hồng lan tỏa, thường chuyển sang màu trắng bệch khi ấn vào. Phát ban được nhìn thấy rõ nhất trên bụng hoặc ngực bên và dưới dạng các đường đỏ sẫm ở da (đường Pastia) hoặc xanh xao quanh thái dương. Phát ban bao gồm nhiều nốt sẩn nhỏ (1 đến 2 mm) đặc trưng, tạo ra chất lượng như giấy nhám cho da. Lớp trên của vùng da đỏ trước đó thường bong ra sau khi sốt giảm. Phát ban thường kéo dài từ 2 đến 5 ngày. Bệnh sốt tinh hồng nhiệt xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ em từ 5 tuổi trở lên có biểu hiện đau họng nhưng bị chậm trễ trong chẩn đoán nhiễm trùng do GABHS (2).
Bệnh tinh hồng nhiệt không còn phổ biến như trước đây, nhưng trong những năm gần đây đã có một số đợt bùng phát đáng kể ở Hoa Kỳ, Châu Âu và Trung Quốc. Ví dụ, bệnh sốt tinh hồng nhiệt ở Anh liên tục gia tăng với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong gần 50 năm. Những lý do tiềm ẩn cho tỷ lệ mắc bệnh tăng cao bao gồm tình trạng kháng thuốc macrolide, suy giảm miễn dịch cộng đồng, các yếu tố môi trường và chưa có vắc-xin phòng ngừa vi khuẩn gây bệnh (liên cầu khuẩn nhóm A). Hơn một thế kỷ trước, bệnh sốt tinh hồng nhiệt được coi là một căn bệnh có khả năng gây tử vong. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật của bệnh này giảm dần trước khi có thuốc kháng sinh. Kể từ khi có liệu pháp kháng sinh, tỷ lệ tử vong do bệnh sốt tinh hồng nhiệt được điều trị là < 1% (3).
Để giải quyết một số mối lo ngại này, Liên đoàn Vắc-xin Liên cầu khuẩn A Toàn cầu (SAVAC), phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới, hỗ trợ phát triển và cung cấp vắc-xin an toàn và hiệu quả nhắm vào các biến thể liên cầu khuẩn gây ra bệnh sốt tinh hồng nhiệt và thấp tim (4).
Phát ban sốt tinh hồng nhiệt kinh điển ban đầu xuất hiện dưới dạng những sẩn nhỏ màu đỏ trên ngực và bụng. Các sẩn sau đó có thể lan ra khắp cơ thể. Phát ban giống như bị cháy nắng, có cảm giác như giấy nhám thô ráp và kéo dài khoảng 2 đến 5 ngày.
Có thể biểu hiện lưỡi dâu tây (nhung mao mạch nhô ra qua lớp phủ màu đỏ tươi) và phân biệt với hội chứng sốc độc tố và bệnh Kawasaki.
Các triệu chứng khác cũng tương tự như ở viêm họng do liên cầu, và tiến trình và quản lý bệnh sốt tinh hồng nhiệt cũng tương tự như các trường hợp nhiễm trùng nhóm A khác.
Nhiễm trùng da do liên cầu
Nhiễm trùng da bao gồm:
Chốc lở là một nhiễm trùng da bề mặt tạo vỏ hoặc bọng nước.
Trong bệnh chốc, hình thành các cụm tổn thương mụn mủ hoặc bọng nước, vỡ và để lại vảy tiết màu mật ong.
Viêm quầng là một bệnh viêm mô tế bào bề mặt cũng liên quan đến hệ bạch huyết. Bệnh nhân có các tổn thương bóng, đỏ (màu tím ở da sẫm màu), nổi lên, cứng và có bờ viền rõ ràng. Tổn thương thường do GABHS gây ra, nhưng đôi khi có liên quan đến các tế bào liên cầu và không phải liên cầu khác.
Viêm mô tế bào liên quan đến các lớp sâu hơn của da và có thể lây lan nhanh chóng do có nhiều enzym ly giải và độc tố chủ yếu do liên cầu khuẩn nhóm A sinh ra. Viêm mô tế bào thường biểu hiện bằng tình trạng ban đỏ, đôi khi có đường phân ranh giới rõ ràng. Thường có ấm và ấn đau.
Bức ảnh này cho thấy ban đỏ và sưng khu trú, thường đi kèm với cảm giác ấm nóng và đau, đặc trưng của viêm mô tế bào khu trú. Lưu ý rằng bác sĩ lâm sàng đã đánh dấu đường viền của viêm mô tế bào bằng bút, để dễ nhận biết sự lây lan hoặc khỏi.
Bức ảnh này cho thấy ban đỏ và sưng khu trú, thường đi kèm với cảm giác ấm nóng và đau, đặc trưng của viêm mô tế bào kh
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy đỏ và sưng khu trú ở cẳng chân, thường kèm theo nóng và ấn đau, đặc trưng của viêm mô bào khu trú. Bác sĩ lâm sàng đã đánh dấu đường viền của viêm mô bào bằng bút, để dễ nhận biết mức lan ra hoặc khỏi. Lưu ý đường đỏ kéo dài lên đùi do viêm bạch huyết.
Bức ảnh này cho thấy đỏ và sưng khu trú ở cẳng chân, thường kèm theo nóng và ấn đau, đặc trưng của viêm mô bào khu trú.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy ban đỏ và sưng khu trú, thường đi kèm với cảm giác ấm nóng và đau, đặc trưng của viêm mô tế bào khu trú. Lưu ý rằng bác sĩ lâm sàng đã đánh dấu đường viền của viêm mô tế bào bằng bút, để dễ nhận biết sự lây lan hoặc khỏi.
Bức ảnh này cho thấy ban đỏ và sưng khu trú, thường đi kèm với cảm giác ấm nóng và đau, đặc trưng của viêm mô tế bào kh
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy đỏ và sưng khu trú ở cẳng chân, thường kèm theo nóng và ấn đau, đặc trưng của viêm mô bào khu trú. Bác sĩ lâm sàng đã đánh dấu đường viền của viêm mô bào bằng bút, để dễ nhận biết mức lan ra hoặc khỏi. Lưu ý đường đỏ kéo dài lên đùi do viêm bạch huyết.
Bức ảnh này cho thấy đỏ và sưng khu trú ở cẳng chân, thường kèm theo nóng và ấn đau, đặc trưng của viêm mô bào khu trú.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hoại tử mô liên kết
Viêm cân hoại tử đơn vi khuẩn (loại 2) do S. pyogenes là một bệnh nhiễm trùng da (và đôi khi là cơ) nặng lan rộng dọc theo các mặt phẳng cân (5). Lây truyền qua da hoặc ruột.
Viêm cân hoại tử do nhiều loại vi khuẩn (loại 1) có khả năng xảy ra khi nguồn gốc là ruột (ví dụ: sau phẫu thuật ruột, thủng ruột, viêm túi thừa hoặc viêm ruột thừa) (5). Trước đây được gọi là bệnh hoại thư liên cầu khuẩn và phổ biến là vi khuẩn ăn thịt người, viêm cân hoại tử đa vi khuẩn có thể liên quan đến nhiều loại vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, bao gồm cả Clostridium perfringens.
Viêm cân hoại tử phổ biến ở những người sử dụng thuốc tiêm.
Các triệu chứng của hoại tử mô liên kết bắt đầu với sốt và đau khu trú không rõ điểm đau; đau tăng nhanh theo thời gian và thường là biểu hiện đầu tiên hoặc đôi khi là duy nhất. Có thể có ban đỏ lan tỏa hoặc cục bộ. Huyết khối vi mạch là nguyên nhân hoại tử thiếu máu, dẫn đến sự lan truyền nhanh và hoại tử không đối xứng. Ở một số bệnh nhân, các cơ lân cận bị xâm lấn. Sốc và rối loạn chức năng thận thường gặp. Tỷ lệ tử vong cao, ngay cả khi điều trị.
Bức ảnh này cho thấy sự nhiễm trùng đe dọa tính mạng của mô mỡ và cơ dưới da do liên cầu (nhóm A) gây ra hoại tử lan rộng ở vùng lưng dưới.
Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu
Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu (TSS), tương tự như do S. aureus gây ra, có thể là kết quả từ các chủng sản sinh ra độc tố của GABHS và đôi khi từ các liên cầu khác.
Các biến chứng muộn của nhiễm liên cầu
Cơ chế mà một số chủng GABHS gây ra biến chứng muộn là không rõ ràng nhưng có thể liên quan tới phản ứng của các kháng thể kháng liên cầu đối với mô cơ thể.
Thấp tim, một bệnh viêm, xảy ra ở khoảng 3% số bệnh nhân trong những tuần sau khi viêm họng GABHS (xuất tiết) không được điều trị (6). Bệnh này ít phổ biến hơn nhiều ở những khu vực sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng liên cầu khuẩn, nhưng tỷ lệ mắc bệnh vẫn cao ở những khu vực không sử dụng kháng sinh rộng rãi.
Chẩn đoán đợt đầu tiên dựa trên sự kết hợp của viêm khớp, viêm tim, múa giật, các biểu hiện cụ thể ở da và kết quả xét nghiệm (Tiêu chuẩn Jones—xem bảng ).
Một trong những lý do quan trọng nhất để điều trị viêm họng GABHS (viêm họng do liên cầu) là để phòng thấp khớp.
Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn (PSGN) là hội chứng viêm thận cấp sau viêm họng hoặc nhiễm trùng da do một số chủng GABHS gây bệnh thận nhất định (ví dụ: típ huyết thanh protein M 12 và 49). Sau khi bị nhiễm trùng họng hoặc da do một trong những chủng này, khoảng 5 đến 25% số bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp tính (7). Bệnh này phổ biến nhất ở trẻ em, xảy ra từ 1 đến 3 tuần sau khi nhiễm trùng. Hầu hết trẻ em, nhưng ít hơn ở người trưởng thành, đều hồi phục mà không bị tổn thương thận vĩnh viễn. Điều trị bằng kháng sinh nhiễm trùng GABHS có ít tác dụng đối với tình trạng phát triển của viêm cầu thận (8).
Hội chứng PANDAS (bệnh tâm-thần kinh tự miễn ở trẻ em liên quan đến nhiễm trùng do liên cầu khuẩn) đề cập đến một phân nhóm các rối loạn ám ảnh ở trẻ em hoặc rối loạn tic ở trẻ em được gọi là hội chứng tâm-thần kinh khởi phát cấp tính ở trẻ em (PANS) được cho là trầm trọng hơn do nhiễm trùng do GABHS; tuy nhiên, mối liên quan này vẫn chưa có kết luận rõ ràng cho đến khi có thêm dữ liệu chất lượng cao (9, 10). Điều quan trọng là việc điều trị bằng kháng sinh kéo dài hoặc dự phòng cho bệnh PANDAS hoặc PANS chưa được chứng minh là có tác dụng đáng kể đến việc xuất hiện hoặc làm thuyên giảm các triệu chứng.
Một số hình thái bệnh vẩy nến (bệnh guttate) cũng có thể liên quan đến các bệnh nhiễm khuẩn liên cầu tan huyết beta.
Tài liệu tham khảo về các bệnh do liên cầu khuẩn gây ra
1. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America [published correction appears in Clin Infect Dis. Tháng 5 năm 2014;58(10):1496. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-e102. doi:10.1093/cid/cis629
2. Herdman MT, Cordery R, Karo B, et al. Clinical management and impact of scarlet fever in the modern era: findings from a cross-sectional study of cases in London, 2018-2019. BMJ Open. 2021;11(12):e057772. Xuất bản ngày 24 tháng 12 năm 2021. doi:10.1136/bmjopen-2021-057772
3. Lamagni T, Guy R, Chand M, et al. Resurgence of scarlet fever in England, 2014-16: a population-based surveillance study. Lancet Infect Dis. 2018;18(2):180-187. doi:10.1016/S1473-3099(17)30693-X
4. International Vaccine Institute: Strep A Vaccine Global Consortium (SAVAC). Truy cập ngày 1 tháng 8 năm 2025.
5. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
6. Hawkes MA, Ameriso SF. Neurologic complications of rheumatic fever. Handb Clin Neurol. 2021;177:23-31. doi:10.1016/B978-0-12-819814-8.00002-0
7. Anthony BF, Kaplan EL, Wannamaker LW, Briese FW, Chapman SS. Attack rates of acute nephritis after type 49 streptococcal infection of the skin and of the respiratory tract. J Clin Invest. 1969;48(9):1697-1704. doi:10.1172/JCI106135
8. Lasch EE, Frankel V, Vardy PA, Bergner-Rabinowitz S, Ofek I, Rabinowitz K. Epidemic glomerulonephritis in Israel. J Infect Dis. 1971;124(2):141-147. doi:10.1093/infdis/124.2.141
9. Board of Directors. Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS): Clinical Report. Pediatrics. 2025;155(3):e2024070334. doi:10.1542/peds.2024-070334
10. Hardin H, Shao W, Bernstein JA. An updated review of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus/pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome, also known as idiopathic autoimmune encephalitis: What the allergist should know. Ann Allergy Asthma Immunol. 2023;131(5):567-575. doi:10.1016/j.anai.2023.08.022
Chẩn đoán nhiễm trùng liên cầu
Nuôi cấy
Đôi khi xét nghiệm kháng nguyên nhanh, xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT)
Đôi khi có nồng độ kháng thể kháng liên cầu khuẩn (thường là ASO, anti-DNase B; ít phổ biến hơn là antihyaluronidase, antinicotinamide adenine dinucleotidase, antistreptokinase)
Liên cầu dễ dàng xác định được bằng cách nuôi cấy trên thạch máu cừu.
Có sẵn các xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nhanh có thể phát hiện GABHS trực tiếp từ tăm bông lấy mẫu bệnh phẩm họng (tức là để sử dụng tại giường) (1). Nhiều xét nghiệm sử dụng phương pháp miễn dịch enzyme, nhưng cũng có các xét nghiệm sử dụng phương pháp miễn dịch quang học. Các xét nghiệm nhanh này có độ đặc hiệu cao (> 95%) nhưng độ nhạy thay đổi đáng kể (70% đến 80 đến 90% đối với xét nghiệm miễn dịch quang học) (2). Do đó, kết quả dương tính có thể thiết lập chẩn đoán, nhưng kết quả âm tính, ít nhất ở trẻ em, nên được xác nhận bằng nuôi cấy. Vì viêm họng do liên cầu ít phổ biến hơn ở người lớn và ít biến chứng, nhiều bác sĩ lâm sàng không nuôi cấy khi xét nghiệm nhanh âm tính trừ khi sử dụng macrolide; trong những trường hợp như vậy, cần phải kiểm tra tính nhạy cảm để phát hiện tính kháng macrolide.
NAAT tại giường (ví dụ: phản ứng chuỗi polymerase) có thể cung cấp kết quả trong khoảng từ 15 đến 30 phút để nhanh chóng đưa ra quyết định lâm sàng; xét nghiệm này có độ nhạy được cải thiện so với các xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nhanh trong khi vẫn duy trì độ đặc hiệu (3).
Các tiêu chuẩn Centor có thể được sử dụng để dẫn hướng các quyết định về xét nghiệm GABHS hoặc lựa chọn phương pháp điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho bệnh nhân viêm họng. Các tiêu chuẩn là tuổi, có dịch tiết amiđan, hạch cổ trước, sốt > 40° C và không ho. Việc không ho thường giúp phân biệt liên cầu khuẩn với các sinh vật khác gây viêm họng.
Chứng minh kháng thể liên cầu trong huyết thanh trong thời kỳ giai đoạn hồi phục chỉ cung cấp bằng chứng gián tiếp về nhiễm trùng. Xét nghiệm kháng thể kháng liên cầu khuẩn không hữu ích trong việc chẩn đoán nhiễm trùng do GABHS cấp tính vì kháng thể xuất hiện lần đầu tiên sau vài tuần kể từ khi nhiễm trùng do GABHS bắt đầu và nồng độ kháng thể cao duy nhất có nhiều khả năng phản ánh tình trạng nhiễm trùng đã xảy ra trong quá khứ xa. Kháng thể hữu ích nhất trong việc chẩn đoán di chứng sau nhiễm liên cầu khuẩn, chẳng hạn như thấp tim và viêm cầu thận.
Hoạt độ kháng thể liên cầu O (ASO) và antidesxyribonuclease B (kháng DNase B) bắt đầu tăng lên khoảng 1 tuần sau khi nhiễm GABHS và cao nhất khoảng 1 đến 2 tháng sau khi nhiễm trùng. Cả 2 đều có thể tăng lên trong vài tháng, ngay cả sau khi nhiễm trùng không biến chứng. Chuẩn độ ASO chỉ tăng ở 75 đến 80% số trường hợp nhiễm trùng (cho thấy rằng 20% hoặc nhiều hơn số bệnh nhân bị nhiễm trùng có thể không đạt được đáp ứng có chuẩn độ ASO) (4). Để chẩn đoán trong các trường hợp khó, bất kỳ một trong các xét nghiệm khác (antihyaluronidase, antinicotinamide adenine dinucleotidase, antistreptokinase) cũng có thể được sử dụng.
Hiệu giá được đo trong giai đoạn cấp tính và trong giai đoạn nghỉ dưỡng từ 2 tuần đến 4 tuần sau đó; một kết quả dương tính được định nghĩa là tăng ≥ 2 lần về hiệu giá. Một chuẩn độ duy nhất cao hơn giới hạn trên của giá trị bình thường cho thấy tình trạng nhiễm liên cầu khuẩn trước đó hoặc có tình trạng lưu hành liên cầu khuẩn ở mức cao trong cộng đồng.
Penicillin được cho trong vòng 5 ngày đầu tiên đối với viêm họng liên cầu có thể làm chậm sự xuất hiện và giảm mức độ phản ứng ASO.
Bệnh nhân bị viêm mủ do liên cầu thường không có phản ứng ASO đáng kể nhưng có thể đáp ứng với các kháng nguyên khác (ví dụ, chống DNAase, antihyaluronidase).
Tài liệu tham khảo về chẩn đoán
1. Mustafa Z, Ghaffari M: Diagnostic Methods, Clinical Guidelines, and Antibiotic Treatment for Group A Streptococcal Pharyngitis: A Narrative Review. Front Cell Infect Microbiol. 10:563627, 2020. Xuất bản ngày 15 tháng 10 năm 2020. doi:10.3389/fcimb.2020.563627
2. Plainvert C, Duquesne I, Touak G, et al: In vitro evaluation and comparison of 5 rapid antigen detection tests for the diagnosis of beta-hemolytic group A streptococcal pharyngitis. Diagn Microbiol Infect Dis 83(2):105–111, 2015 doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2015.06.012
3. May L, Sickler J, Robbins EM, Tang S, Chugh K, Tran N: The Impact of Point-of-Care Polymerase Chain Reaction Testing on Prescribing Practices in Primary Care for Management of Strep A: A Retrospective Before-After Study. Open Forum Infect Dis. 9(5):ofac147, 2022 doi:10.1093/ofid/ofac147
4. Wannamaker LW, Ayoub EM: Antibody titers in acute rheumatic fever. Circulation. 21:598-614, 1960 doi:10.1161/01.cir.21.4.598
Điều trị nhiễm trùng liên cầu
Thông thường penicillin
Viêm họng
Nhiễm trùng do GABHS ở họng, bao gồm bệnh sốt tinh hồng nhiệt, thường tự khỏi (1). Thuốc kháng sinh (đặc biệt là penicillin) thường rút ngắn thời gian điều trị ở trẻ nhỏ, đặc biệt là những trẻ bị sốt ban đỏ, nhưng chỉ có tác dụng hạn chế đối với các triệu chứng ở thanh thiếu niên và người trưởng thành. Tuy nhiên, thuốc kháng sinh giúp ngăn ngừa các biến chứng mưng mủ tại chỗ (ví dụ: áp xe quanh amidan), viêm tai giữa và thấp tim (2, 3).
Penicillin được ưu tiên sử dụng cho các bệnh nhiễm trùng do GABHS ở họng. Không có chủng GABHS nào cho thấy kháng penicillin trên lâm sàng. Tuy nhiên, một số chủng liên cầu khuẩn dường như có khả năng dung nạp penicillin in vitro (tức là tác dụng diệt khuẩn của penicillin giảm đáng kể). Ý nghĩa in vivo (tức là lâm sàng) của khả năng kháng thuốc này vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, một đánh giá có hệ thống của Cochrane so sánh hiệu quả của các loại kháng sinh khác nhau đã kết luận rằng không có sự khác biệt có liên quan về mặt lâm sàng trong việc giải quyết các triệu chứng khi so sánh cephalosporin và macrolide với penicillin trong điều trị viêm amidan họng do GABHS (4). Không có đủ bằng chứng để đưa ra kết luận về việc rút ngắn thời gian mắc bệnh, ngăn ngừa tái phát và biến chứng.
Một lần tiêm penicillin G benzathine 600.000 đơn vị theo đường tiêm bắp cho trẻ nhỏ (< 27 kg) hoặc 1,2 triệu đơn vị theo đường tiêm bắp cho trẻ em cân nặng ≥ 27 kg, thanh thiếu niên và người trưởng thành thường là đủ.
Thuốc uống có thể được sử dụng nếu bệnh nhân có thể tin tưởng để duy trì phác đồ điều trị trong 10 ngày cần thiết. Các lựa chọn bao gồm:
Penicillin V 500 mg (250 mg cho trẻ em < 27 kg) uống, 8 đến 12 tiếng một lần
Amoxicillin 500 mg (tối đa 1 g) một hoặc hai lần mỗi ngày trong 10 ngày (là thuốc thay thế hiệu quả cho penicillin V và thường được ưa chuộng vì dễ sử dụng)
Thuốc cephalosporin phổ hẹp đường uống (ví dụ: cephalexin, cefadroxil) cũng có hiệu quả và có thể sử dụng, trừ khi bệnh nhân có phản ứng phản vệ với penicillin. Các loại thuốc thay thế bao gồm macrolide (azithromycin, clarithromycin) và clindamycin. Tuy nhiên, các lựa chọn thay thế không phải beta-lactam này có tỷ lệ kháng thuốc cao ở một số cộng đồng. Cần xác nhận mô hình nhạy cảm với kháng sinh tại địa phương trước khi sử dụng và khuyến nghị xác nhận bằng xét nghiệm độ nhạy in vitro.
Macrolide, 12 mg/kg một lần mỗi ngày (tối đa 500 mg), cũng không có tác dụng chống lại Fusobacterium necrophorum, một nguyên nhân phổ biến gây viêm họng ở thanh thiếu niên và người trưởng thành. Việc trì hoãn điều trị từ 1 đến 2 ngày cho đến khi có kết quả xét nghiệm xác nhận không làm tăng thời gian mắc bệnh cũng như tỷ lệ bị các biến chứng viêm họng do GABHS.
Amoxicillin/axit clavulanic cũng có hiệu quả.
Sulfamethoxazole/trimethoprim (TMP/SMX), một số loại fluoroquinolone và tetracycline không đáng tin cậy trong điều trị nhiễm trùng do GABHS.
Đau họng, nhức đầu, và sốt có thể được điều trị bằng thuốc giảm đau hoặc hạ sốt. Trẻ em nên tránh dùng aspirin. Nghỉ ngơi và cách ly là không cần thiết. Những người tiếp xúc gần có triệu chứng hoặc biến chứng của nhiễm liên cầu nên được khám.
Nhiễm trùng da
Viêm mô tế bào thường được điều trị mà không cần nuôi cấy vì việc phân lập các sinh vật có thể là khó khăn. Do đó, các phác đồ có hiệu quả chống lại cả liên cầu và tụ cầu đều được sử dụng; ví dụ, một trong những điều sau đây có thể được sử dụng:
Dicloxacillin hoặc cephalexin nếu Staphylococcus aureus [MRSA] không có khả năng kháng methicillin
TMP/SMX, linezolid, tedizolid, minocycline hoặc clindamycin nếu nghi ngờ MRSA (xem điều trị viêm mô tế bào)
Hoại tử mô liên kết nên được điều trị trong đơn vị hồi sức. Cần phải phẫu thuật mở (đôi khi lặp lại). Cho đến khi nguyên nhân được xác nhận bằng nuôi cấy, phác đồ kháng sinh ban đầu được khuyến nghị là beta-lactam phổ rộng (ví dụ: piperacillin/tazobactam) hoặc carbapenem (ví dụ: meropenem, imipenem) cộng với clindamycin để có tác dụng kháng độc tố. Nếu biết hoặc nghi ngờ có tình trạng kháng clindamycin, có thể sử dụng linezolid hoặc tedizolid thay thế. Vancomycin cần phải được thêm vào nếu nghi ngờ nhiễm MRSA. Việc sử dụng immunoglobulin theo đường tĩnh mạch (IVIG), đặc biệt khi dùng đồng thời với clindamycin, cũng có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh viêm cân hoại tử do GABHS (5).
Nhiễm trùng liên cầu khác
Để điều trị nhiễm trùng do nhóm B, C và G, thuốc kháng sinh được lựa chọn là:
Penicillin
Ampicillin
Vancomycin
Cephalosporin hoặc macrolide thường có hiệu quả, nhưng các xét nghiệm độ nhạy phải hướng dẫn điều trị, đặc biệt là ở những bệnh nhân nguy kịch, suy giảm miễn dịch hoặc suy nhược và ở những bệnh nhân có dị vật tại vị trí nhiễm trùng. Dẫn lưu và làm sạch vết thương giúp điều trị kháng sinh hiệu quả.
S. gallolyticus tương đối nhạy cảm với thuốc kháng sinh. Mặc dù S. bovis kháng vancomycin đã được báo cáo, vi khuẩn vẫn nhạy cảm với penicillin và aminoglycosides.
Phần lớn viridans streptococci nhạy cảm với penicillin G và beta-lactam khác. Khả năng kháng penicillin rất hiếm gặp và nếu có thì là 'kháng tương đối'. Điều trị các chủng như vậy nên được quyết định dựa trên kết quả xét nghiệm độ nhạy trong ống nghiệm hoặc kiến thức về mô hình kháng thuốc tại địa phương và có thể cần liều penicillin cao hơn. Đối với một số bệnh lý, có thể cần phải bổ sung thêm thuốc kháng khuẩn thứ hai (ví dụ: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và gentamicin).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Herdman MT, Cordery R, Karo B, et al. Clinical management and impact of scarlet fever in the modern era: findings from a cross-sectional study of cases in London, 2018-2019. BMJ Open. 2021;11(12):e057772. doi:10.1136/bmjopen-2021-057772
2. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America [published correction appears in Clin Infect Dis. Tháng 5 năm 2014;58(10):1496. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-e102. doi:10.1093/cid/cis629
3. Kumar RK, Antunes MJ, Beaton A, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Rheumatic Heart Disease: Implications for Closing the Gap: A Scientific Statement From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. Ngày 8 tháng 6 năm 2021;143(23):e1025-e1026. doi: 10.1161/CIR.0000000000000984]. Circulation. 2020;142(20):e337-e357. doi:10.1161/CIR.0000000000000921
4. Hedin K, Thorning S, van Driel ML. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11(11):CD004406. doi:10.1002/14651858.CD004406.pub6
5. Carapetis JR, Jacoby P, Carville K, Ang SJ, Curtis N, Andrews R. Effectiveness of clindamycin and intravenous immunoglobulin, and risk of disease in contacts, in invasive group a streptococcal infections. Clin Infect Dis. 2014;59(3):358-365. doi:10.1093/cid/ciu304
Những điểm chính
Căn nguyên liên cầu quan trọng nhất là S. pyogenes, được biểu hiện như liên cầu nhóm A tán huyết beta (GABHS).
2 bệnh cấp tính phổ biến nhất do GABHS là viêm họng và nhiễm trùng da.
Các biến chứng muộn, bao gồm thấp khớp và viêm tiểu cầu thận.
Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên (tức là dùng cho mục đích chăm sóc) đặc hiệu cao nhưng kém nhạy cảm; cần cấy máu, đặc biệt ở trẻ em.
NAAT mang lại phương án xét nghiệm nhanh nhạy hơn.
Một loại penicillin hoặc cephalosporin được ưu tiên cho viêm họng; vì tình trạng kháng macrolide đang gia tăng, cần phải thử nghiệm độ nhạy nếu sử dụng loại kháng sinh đó.
Đối với nhiễm trùng da, sử dụng dicloxacillin hoặc cephalexin nếu không có khả năng bị MRSA. TMP/SMX, linezolid, doxycycline hoặc clindamycin (nếu tỷ lệ kháng thuốc thấp trong cộng đồng) là những lựa chọn nếu nghi ngờ nhiễm MRSA.
Điều trị nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm B, C và G bằng cùng một loại kháng sinh được sử dụng để điều trị GABHS.
