Bệnh Kawasaki (KD)

Nguyên nhân của bệnh Kawasaki chưa được biết, nhưng dịch tễ học và triệu chứng lâm sàng gợi ý một nhiễm trùng hoặc, nhiều khả năng hơn, phản ứng miễn dịch bất thường đối với một nhiễm trùng ở trẻ em có cơ địa từ trước.

Trẻ em gốc Nhật Bản có tỷ lệ mắc đặc biệt cao, tuy nhiên KD có thể xuất hiện trên toàn thế giới. Ở Hoa Kỳ, có từ 4000 đến 5500 trường hợp xảy ra hàng năm (1). Tỷ lệ nam:nữ là 1,5:1. Tám mươi phần trăm số bệnh nhân có độ tuổi < 5 tuổi (đỉnh điểm là từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi). Hiếm gặp các trường hợp ở thanh thiếu niên, người lớn và trẻ sơ sinh < 4 tháng.

Các trường hợp xảy ra quanh năm nhưng thường xuyên nhất vào mùa xuân hoặc mùa đông. Nhóm mắc bệnh đã được báo cáo trong các cộng đồng mà không có bằng chứng rõ ràng về sự lây lan từ người sang người. Khoảng 2% bệnh nhân tái phát, thường là vài tháng sau đó. Không có biện pháp phòng ngừa nào.

Bệnh có xu hướng tiến triển theo 3 giai đoạn: cấp tính, bán cấp tính và hồi phục.

Giai đoạn cấp tính bắt đầu bằng cơn sốt kéo dài ít nhất 5 ngày, thường ≥ 38,0°C (khoảng 100,4°F) và không thuyên giảm. Sốt có liên quan đến dễ cáu kỉnh, thỉnh thoảng ngủ lịm hoặc đau bụng quặn từng cơn. Thông thường trong vòng một hoặc hai ngày khi bắt đầu sốt, dấu hiệu viêm kết mạc xuất hiện mà không có hiện tượng tiết dịch.

Trong vòng 5 ngày, ban dạng dát đỏ, đa hình xuất hiện chủ yếu trên thân mình, thường nổi rõ ở vùng đáy chậu. Phát ban có thể là mày đay, ban đỏ dạng sẩn, hồng ba đa dạng, hoặc dạng tinh hồng nhiệt. Nó thường đi kèm nhiễm trùng vùng hầu họng; môi đỏ, khô, nứt nẻ; và lưỡi dâu tây.

Bệnh Kawasaki (Exanthem)

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Lưỡi dâu (trẻ em)

Hình ảnh

THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC

Trong tuần đầu tiên, có thể có hiện tượng nhợt của phần gần móng tay hoặc móng chân (điểm trắng ở móng tay hoặc móng chân). Ban đỏ hoặc đổi màu tím đỏ và phù nề ở lòng bàn tay và lòng bàn chân thường xuất hiện vào khoảng ngày thứ 3 đến ngày thứ 5. Mặc dù phù nề có thể nhẹ, nhưng nó thường căng, cứng và không ngứa. Giai đoạn cấp tính kết thúc khi hết sốt.

Giai đoạn bán cấp kéo dài từ khi hết sốt đến khoảng ngày 25. Bong vảy quanh móng, ở lòng bàn tay, lòng bàn tay và tầng sinh môn bắt đầu vào khoảng ngày thứ 10. Lớp bề mặt của da thỉnh thoảng bong ra trên diện lớn để lộ làn da bình thường mới. Có thể có viêm khớp, đau khớp và tăng tiểu cầu. Viêm khớp hoặc đau khớp (chủ yếu liên quan đến các khớp lớn) xảy ra ở khoảng 33% số bệnh nhân.

Các biểu hiện tim mạch thường bắt đầu ở giai đoạn cấp tính của hội chứng từ 1 đến 4 tuần sau khi khởi phát triệu chứng phát ban, sốt, và các triệu chứng lâm sàng cấp tính sớm bắt đầu giảm dần. Tuy nhiên, các biểu hiện về tim có thể xuất hiện trong giai đoạn cấp tính.

Hạch cổ nổi không mủ, mềm (≥ 1 hạch ≥ 1,5 cm đường kính) xuất hiện trong suốt quá trình ở khoảng 50% số bệnh nhân. Bệnh có thể kéo dài từ 2 đến 12 tuần hoặc lâu hơn. Các trường hợp không đầy đủ hoặc không điển hình có thể xảy ra, đặc biệt ở trẻ nhỏ, những người có nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành. Những dấu hiệu này biểu hiện ở khoảng 90% số bệnh nhân.

Các phát hiện khác ít đặc hiệu hơn cho biết sự tham gia của nhiều hệ thống.

Các đặc điểm lâm sàng khác có thể bao gồm viêm niệu đạo, viêm màng não vô trùng, viêm gan, viêm tai, nôn, tiêu chảy, tràn dịch túi mật, các triệu chứng của đường hô hấp trên và viêm màng bồ đào trước.

Giai đoạn hồi phục bắt đầu khi hết các dấu hiệu lâm sàng và tiếp tục cho đến khoảng 6 tuần đến 8 tuần sau khi bắt đầu giai đoạn cấp tính.

• Tiêu chuẩn lâm sàng (sốt ≥ 5 ngày và các dấu hiệu đặc trưng khi khám lâm sàng)

• Làm ECG và siêu âm tim

• Xét nghiệm để loại trừ các bệnh lý khác: công thức máu, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng, albumin, men gan, nuôi cấy máu và nuôi cấy dịch họng, phân tích nước tiểu, phim chụp X-quang ngực

Chẩn đoán bệnh Kawasaki dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng (xem bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki)) (1).

Các triệu chứng tương tự có thể là kết quả của bệnh sốt ban đỏ, hội chứng bong tróc do tụ cầu, bệnh sởi, phản ứng thuốc và viêm khớp tự phát ở trẻ em. Biểu hiện ít phổ biến hơn là bệnh leptospirosis và sôt đốm Rocky Mountain.

Hội chứng viêm sau nhiễm trùng được gọi là hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C) đã được quan sát thấy là một biến chứng hiếm gặp của nhiễm SARS-CoV-2. Các triệu chứng của MIS-C tương tự như các triệu chứng của bệnh Kawasaki. Những điểm tương đồng bao gồm sốc, phát ban đỏ, viêm kết mạc, thương tổn niêm mạc, bệnh hạch bạch huyết và các thay đổi ở tim. Tuy nhiên, trẻ em mắc MIS-C có xu hướng biểu hiện nhiều triệu chứng về đường tiêu hóa (tiêu chảy và nôn) và triệu chứng thần kinh (đau đầu) hơn so với trẻ em mắc bệnh Kawasaki. Ngoài ra, trẻ em mắc bệnh Kawasaki có xu hướng bị viêm kết mạc bảo tồn limbic và trẻ nhỏ hơn (thường dưới 5 tuổi) (2, 3).

Một số trẻ em bị sốt, đặc biệt là những trẻ < 1 tuổi, có ít hơn 4 trong số 5 tiêu chuẩn chẩn đoán vẫn phát triển các biến chứng viêm mạch, bao gồm phình động mạch vành. Những đứa trẻ như vậy được coi là có KD không điển hình (hoặc không đầy đủ). Cần nghĩ đến bệnh Kawasaki không điển hình và tiến hành xét nghiệm nếu trẻ sốt ≥ 5 ngày, nhiệt độ cơ thể ≥ 38,0°C (khoảng 100,4°F) cộng với ≥ 2 trong 5 tiêu chuẩn của bệnh Kawasaki.

Các xét nghiệm không phải là chẩn đoán nhưng có thể được thực hiện để loại trừ các rối loạn khác. Bệnh nhân thường được xét nghiệm công thức máu, tốc độ máu lắng (ESR), nuôi cấy máu và nuôi cấy dịch họng.

Tăng bạch cầu, thường có sự gia tăng rõ rệt tế bào chưa trưởng thành, là rất có ý nghĩa. Các dấu hiệu huyết học khác bao gồm thiếu máu nhẹ hồng cầu bình thường, tăng tiểu cầu (≥ 450.000/mcL [≥ 450.000 × 10⁹/L]) vào tuần thứ hai hoặc tuần thứ ba của bệnh và tăng ESR hoặc tăng protein C phản ứng. Kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp và nuôi cấy thường cho kết quả âm tính.

Các bất thường khác, tùy thuộc vào hệ thống cơ quan, bao gồm đái mủ vô khuẩn, men gan tăng, protein niệu, albumins huyết thanh giảm, và tăng tế bào lympho dịch não tủy.

Tham vấn với bác sĩ tim mạch nhi khoa rất quan trọng. Khi chẩn đoán, ECG và siêu âm tim được thực hiện. Bởi vì những bất thường có thể không xuất hiện cho đến sau này, các xét nghiệm này nên được lặp lại từ 2 đến 3 tuần, 6 đến 8 tuần, và có thể từ 6 đến 12 tháng sau khi khởi phát. ECG có thể cho thấy rối loạn nhịp tim, giảm điện áp, hay phì đại thất trái. Siêu âm tim sẽ phát hiện phình mạch động mạch vành, phụt ngược van tim, viêm màng ngoài tim, hoặc viêm cơ tim. Thông tim thường rất hữu ích ở những bệnh nhân phình mạch và các kết quả xét nghiệm nặng bất thường.

• Globulin miễn dịch (IVIG)

• Aspirin liều cao

• Theo dõi tim mạch thường xuyên

Trẻ em cần được điều trị bằng hoặc trong sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ tim mạch nhi khoa có kinh nghiệm, chuyên gia về bệnh truyền nhiễm nhi hoặc bác sĩ chuyên khoa khớp nhi.

Vì trẻ nhũ nhi có bệnh Kawasaki không điển hình có nguy cơ cao bị phình mạch động mạch vành nên không nên trì hoãn. Điều trị được bắt đầu càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 10 ngày đầu tiên của bệnh, kết hợp IVIG (liều duy nhất 2 g/kg trong vòng 10 giờ đến 12 giờ) và aspirin liều cao đường uống (1, 2). Chưa biết rõ hiệu quả của liệu pháp IVIG/aspirin khi bắt đầu > 10 ngày sau khi khởi phát bệnh, nhưng liệu pháp này vẫn nên được cân nhắc đến. Bệnh nhân bị rối loạn chức năng tim có thể cần một phác đồ thay thế (tốc độ truyền chậm hơn hoặc liều dùng trong 2 ngày) của IVIG do thể tích truyền lớn.

Liều dùng aspirin sẽ được giảm xuống sau khi trẻ hết sốt trong vòng 4 đến 5 ngày; một số tác giả cho rằng nên tiếp tục dùng aspirin liều cao cho đến ngày thứ 14 của bệnh. Chuyển hóa aspirin không ổn định trong giai đoạn cấp tính của bệnh Kawasaki, điều này giải thích một phần nhu cầu liều cao. Một số chuyên gia theo dõi nồng độ aspirin trong huyết thanh trong quá trình điều trị liều cao, đặc biệt nếu điều trị được thực hiện trong 14 ngày và/hoặc vẫn còn sốt mặc dù đã điều trị bằng IVIG.

Hầu hết bệnh nhân đều đáp ứng nhanh trong 24 giờ đầu của liệu pháp. Một số ít bệnh nhân vẫn tiếp tục bị sốt trong nhiều ngày và cần phải dùng lại IVIG, corticosteroid, infliximab hoặc phối hợp nhiều loại thuốc. Điều trị bệnh khó chữa cần được tiến hành với sự hỗ trợ của bác sĩ tim mạch và bác sĩ chuyên khoa thấp khớp.

Sau khi các triệu chứng của trẻ thuyên giảm trong vòng 4 ngày đến 5 ngày, tiếp tục dùng aspirin liều thấp trong ít nhất 8 tuần sau khi khởi phát cho đến khi hoàn tất việc kiểm tra lại bằng siêu âm tim. Nếu không có chứng phình động mạch vành và không có dấu hiệu viêm (thể hiện bằng ESR và tiểu cầu bình thường), có thể ngừng dùng aspirin. Do tác dụng chống huyết khối, aspirin được tiếp tục vô thời hạn cho trẻ có các bất thường ở động mạch vành. Trẻ em bị phình động mạch vành khổng lồ có thể cần điều trị chống đông máu bổ sung (ví dụ: warfarin, thuốc chống tiểu cầu).

Nếu được điều trị đầy đủ, tỷ lệ tử vong ở Hoa Kỳ là khoảng 0,17% (1). Thời gian sốt kéo dài làm tăng nguy cơ tim mạch.

Tử vong thường là do biến chứng tim và có thể xảy ra đột ngột, không thể đoán trước. Liệu pháp hiệu quả làm giảm các triệu chứng cấp tính và, quan trọng hơn, làm giảm tỷ lệ mắc chứng phình động mạch vành từ 20% xuống < 5%.

Trong trường hợp không có bệnh động mạch vành, tiên lượng phục hồi hoàn toàn rất tốt. Khoảng hai phần ba số ca phình động mạch vành sẽ thoái triển trong vòng 1 năm; tuy nhiên, người ta không biết tình trạng hẹp động mạch vành còn sót lại có còn hay không. Phình động mạch vành khổng lồ ít khi hồi phục và đòi hỏi phải theo dõi và điều trị tăng cường hơn.